Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos Presentación de un caso y revisión de la literatura

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1 Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos Presentación de un caso y revisión de la literatura Mario A. Marini1, Luz Stella Parra2, Alejandra Baldrich3 y José G. Casas4 RESUMEN: La dermatosis neutrofílica del dorso de las manos es una nueva entidad dermatológica, descrita por Strutton y col. en Parecería ser una variante localizada del síndrome de Sweet, caracterizada por una erupción cutánea restringida al dorso de las manos y/o de los dedos y que histopatológicamente presenta un infiltrado neutrofílico con o sin vasculitis. Responde adecuadamente al tratamiento con corticoides y dapsona. Se presenta una paciente de 59 años con antecedente de colitis ulcerosa, que consultó por una placa de 3 cm de diámetro, dolorosa, de superficie erosiva, de 3 semanas de evolución. Luego del tratamiento local con antisépticos, la lesión curó espontáneamente, sin recidivas hasta la fecha. El diagnóstico definitivo de dermatosis neutrofílica del dorso de las manos se hizo en base a la clínica, la biopsia y la evolución. Se hace una exhaustiva revisión de la literatura que incluye 19 casos publicados, a los cuales le agregamos el nuestro. Palabras claves: vasculitis pustulosa - síndrome de Sweet - dermatosis neutrofílicas. ABSTRACT: Neutrophilic dermatosis of the dorsum of the hands is a new dermatological entity described by Strutton et al in lt seems to be a localized variant of Sweet syndrome, characterized by a cutaneous eruption, limited to the dorsal aspect of the hands and/or lateral aspect of the fingers. A neutrophilic infiltrate with or without vasculitis is seen in the histopathology. lt responds adequately to systemic corticoids and dapsone. We present a 59-year-old woman, with ulcerative colitis, who presented a painful, erosive plaque, 3 cm of diameter, three weeks of evolution, localized to the dorsum of the left hand. The lesion healed spontaneously without scarring. After a follow-up of 7 months, there's no evidence of new lesions. We review the literature and add our patient to the 19 published cases found in the literature. Key words: pustular vasculitis - Sweet syndrome - neutrophilic dermatosis. Arch. Argent. Dermatol. 54: , 2004 INTRODUCCION La dermatosis neutrofílica del dorso de las manos parecería ser una forma localizada del síndrome de Sweet. El concepto original fue introducido por Strutton y col. en 1995 bajo el nombre de vasculitis pustulosa del dorso de las manos 1. Posteriormente, Galaria y col. 2 propusieron el término vigente. En la actualidad sólo hemos podido recoger 19 casos publicados en la literatura a nuestro alcance, al que le agregamos el nuestro. Se trata de una erupción cutánea, restringida al dorso de las manos y/o de los dedos, con una morfología similar al síndrome de Sweet o al pioderma gangrenoso. Los hallazgos histopatológicos corresponden a una infiltración neutrofílica con o sin vasculitis. La presencia de vasculitis leucocitoclásica en algunos casos sería un epifenómeno, más que una vasculitis mediada por complejos inmunes. Esta enfermedad responde eficazmente al tratamiento con corticoides y dapsona. CASO CLINICO Hospital Británico de Buenos Aires. Perdriel 74 (1280) Buenos Aires. ' Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Británico y Profesor Titular de Dermatología, Facultad de Medicina, UBA. 2 Fellow asistencial del Servicio de Dermatología del Hospital Británico. 3 Médica Dermatóloga de planta del Hospital Británico. ' Jefe del Servicio de Patología del Hospital Británico y Profesor Titular de Patología, Facultad de Medicina, UBA. Paciente de sexo femenin o. argentina, casada, profesional. Antecedentes personales: colitis ulcerosa diagnosticada en abril de 1999 bajo control. Hipertensión arterial. Hipersensibilidad a las picaduras de insectos. Refiere que 20 días previos a la primera consulta, notó el desarrollo de una pápula pruriginosa que atribuyó a una picadura. La misma se extendió en forma de placa, mien- Recibido: Aceptado para publicación:

2 Mario A. Marini y colaboradores matosis remite espontáneamente no dejando cicatrices y sin recurrencias en estos 6 meses (Fig. 4). DISCUSION En 1995, Strutton, Weedon y Robertson1 publicaron 6 pacientes que venían siendo observados desde 1977 y que presentaban episodios recurrentes de lesiones cutáneas limitadas al dorso de las manos y de los dedos (Tabla l. Pacientes 1-6 ). Clínicamente las lesiones tenían alguna semejanza con las del síndrome de Sweet (SS), pero lo que llamaba la atención era la severa vasculitis leucocitoclásica que se evidenciaba en todas las biopsias; por tal motivo sugirieron el nombre de vasculitis pustulosa de las manos. Describiremos el concepto general de vasculitis pustulosa para luego retomar el tema. El término vasculitis pustulosa había sido mencionado en 1988 por Jorizzo y Fig. 1: Placa con fondo erosivo, conservando el aspecto de despegamiento en los bordes. col.3, en una revisión de las reacciones vasculares neutrofílicas, para referirse a una entidad clínico-patológica distintiva que se caracterizaba por lesiones pustulosas que asentaban sobre una base purpúrica. Su presencia hizo sospechar firmemente a los autores en la enfermedad de Behcet, el síndrome dermatosis-artritis asociado al intestino, la gonococcemia, la meningococcemia crónica o la erupción cutánea primaria idiopática. Los hallazgos histopatológicos eran variables según el síndrome subyacente e iban desde una vasculitis leucocitoclásica bien desarrollada, hasta una reacción vascular neutrofílica con cambios vasculares observados en el SS, donde el daño vascular dérmico no era tan severo como en una verdadera vasculitis leucocitoclásica4 6. Retomando la publicación original de Strutton y col.1, los autores hacen hincapié en que los pacientes observados guardaban una estrecha semejanza con el SS, tan Fig. 2: Hiperqueratosis, neutrófilos en la capa córnea, exocitosis leucocitaria, espongiosis y elongación de redes de crestas (HE X125). to por la clínica de las lesiones como por la tras que en su superficie desarrollaba lesiones ampollares que luego se destechaban dejando un fondo erosivo, conservando el aspecto de despegamiento en los bordes (Fig. 1 ). La lesión se localizaba en dorso de mano izquierda, a nivel de la tabaquera anatómica, medía 3 cm de diámetro y era dolorosa. Se realizó una biopsia para estudio histopatológico, en el cual se observó una epidermis con hiperqueratosis, presencia de neutrófilos en la capa córnea, exocitosis leucocitaria, espongiosis y elongación de redes de crestas (Fig. 2). La dermis papilar era edematosa con moderado infiltrado mono y polimorfonuclear predominantemente neutrofílico (Fig. 3). Si bien la biopsia no fue lo suficientemente profunda, se observaron imágenes de vasculitis. Se le indicó tratamiento local con antisépticos. La der- asociación con un estado febril y una leucocitosis neutrofílica que estaba presente en la mayoría de los enfermos, además de la predilección por el sexo femenino y la falta de respuesta a los antibióticos, resolviéndose rápidamente con la corticoterapia. Debido a la localización exclusiva de las lesiones en el dorso de las manos y la semejanza histológica con una vasculitis pustulosa, introdujeron esta entidad con la denominación de vasculitis pustulosa de las manos, como una enfermedad con características clínico-patológicas distintivas. A la vez, dejaban la inquietud que podía tratarse de una variedad inusual y localizada del SS; significando ésto que el SS tendría un espectro de hallazgos histológicos que podrían ir desde un denso infiltrado neutrofílico acompañado de edema y sin injuria vascular, 154 Arch. Argent. Dermatol.

3 Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos tidad. La observación de vasculitis en las biopsias avalaba el diagnóstico de vasculitis pustulosa y a la vez mencionaban que el SS no debía excluirse. En 1999 Hall y col.8 describieron otro paciente con esta patología (Tabla 1, paciente 9), que aparte de las lesiones en manos, presentaba una pústula costrosa en el labio superior. El diagnóstico de vasculitis pustulosa de las manos fue basado en las manifestaciones clínicas, la descripción histopatológica y la respuesta a la terapia con corticoides. La lesión del labio superior fue interpretada como parte del mismo proceso, apoyándose en un citodiagnóstico de Tzanck negativo, en búsqueda de infección viral y en la rápida regresión con el tratamiento. Sin embargo, la propuesta de esta nueva enfermedad no tuvo mucho apoyo y una Fig. 3: Dermis papilar edematosa con moderado infiltrado mono y polimorfonuclear predominantemente neutrofílico (HE X312.5). de las críticas más frecuentes fue que la vasculitis pustulosa de las manos era simplemente una forma de SS, con una vasculitis-like en el 30% de los casos de SSª 9. Cabe mencionar que tanto las publicaciones originales del SS como las siguientes demostraron una ausencia de vasculitis leucocitoclásica1011, característica definitoria de esta entidad, que permitía diferenciarla de otras dermatosis neutrofílicas como la vasculitis leucocitoclásica y el eritema elevatum diutinum. Sin embargo, en 1989, en una de las revisiones histopatológicas más grandes de SS, Jordan12 encontró necrosis fibrinoide en el 18,4% de los 37 pacientes con SS y concluyó que la vasculitis no sería un proceso primario y que la necrosis fibrinoide representaba el depósito pasivo de fibrina y otras proteínas, secundario al daño vascular causado por la presencia masiva de neutrófilos y de sus enzimas. Otras publicaciones confirmaron estos hallazgos13 y recalcaron que la vasculitis presente en el SS representaría un epifenómeno secundario a la liberación de enzimas por parte de los neutrófilos activados, más que una injuria mediada por complejos inmunes. Fig. 4: Control evolutivo sin cicatriz hasta una condición que se asemeja a una vasculitis leucocitoclásica. En 1998, Curcó y col.7 publicaron 2 enfermos de sexo masculino (Tabla 1, pacientes 7 y 8) con esta misma en- En el 2000, Galaria y col.2 describieron 3 pacientes (Tabla 1, pacientes 10, 11 y 12) con una clínica e histopatología similar al trabajo original de Strutton1 y de Curco7, pero con la diferencia que en estos 3 pacientes presentados no hubo síntomas sistémicos ni vasculitis leucocitoclásica. Por tal motivo propusieron el término de dermatosis neutrofílica del dorso de las manos (DNDM) y la consideraron como una variedad localizada de SS. Recientemente, DiCaudo y col.14 aportaron 7 nuevos casos de DNDM a la literatura (Tabla 1, pacientes 13-19) e hicieron una revisión del tema. Con posterioridad Cohen, en una editorial de Archives of Dermatology15 da su opinión acerca de esta nue- Tomo 54 nº 4, Julio-Agosto

4 Mario A. Marini y colaboradores TABLA 1 Pte/Edad Sexo Episodios Revisión Historia Tipo de Ubicación Otros Laboratorio Vasculitis Tratamiento previos de sistema Médica lesiones de lesiones sitios 1n6 F No Fiebre Negativo Nódulos y Dorso de No Leucocitos is Si Prednisona placas manos y neutrofílica dolorosas dedos violáceas 2149 F Si Negativo Negativo Pápulas Dorso de No Si Prednisona dolorosas manos eritematosas 3/69 F No Fiebre Carcinoma Pápulas y Dorso de No Leucocitosis Si Prednisona de mama placas manos neutrofílica eritematovioláceas 4/79 F Si Fiebre Enfermedad Gran úlcera Dorso de No Si Prednisona cardíaca manos isquémica 5/41 F No Fiebre Mastectomía Ampolla Dorso de No Leucocitos is Si Antibióticos por carcinoma hemorrágica manos neutrofílica sistémicos mama Antihista mínicos 6/56 F Fiebre, Negativo Pústulas Dorso de Ulceración Leucocitos is Si Prednisona dolor de hemorrágicas manos y labio inferior neutrofílica pecho y dedos abdomen 7176 M No Negativo Faringitis 2 Pústulas y Dorso de No Leucocitos is Si Prednisona semanas placas manos neutrofílica 20 mg/día previas ampollares tratada con asociado a roxitromicina edema. Ampollas de contenido purulento 8176 M No Negativo Adenocarcinoma Fiebre 11 Dorso de No Si Prednisona renal con días antes manos y 20 mg/día metástasis de lesiones dedos hígado y pulmón. Edema y Tumor de Warthin pústulas parótida izq. 9/61 F No Fiebre Odinofagia 2,5 Ampollas Dorso de No Leucocitosis Si Prednisona semanas antes 1 grandes manos y neutrofílica mg/día asociada a dolor tensas de dedos de espalda contenido purulento 1Q/59 M Si Negativo Negativo Pústulas Dorso de No No Prednisona dolorosas manos 11/49 F Si Negativo Enfermedad Ulcera 3 cm Dorso de No Leucocitosis Si Prednisona de Raynaud. rodeada por manos 60 mg/día Oli_gc:>artritis intenso edema, Dapsona cronica no borde pustuloso 75 mg/día clasificable y base rojo purpúrica 12/47 F Si Negativo Adicción Pápulas que Dorso de No Leucocitos is No Prednisona endovenosa se ulceran manos 80 mg/día Alcohólica con borde Dapsona Anemia pustuloso, 100 mg/día perniciosa rodeada de edema. 13/78 F No Fiebre Hemodiálisis Pústulas Dorso de Pápula Si Vancomi por falla renal hemorrágicas manos labio. cina y crónica idiopática Nódulos Nódulo gentamicina Desorden pustuloso Fallece al convulsivo antebrazo discontinuar Cardiomiopatía izquierdo hemodiálisis 156 Arch. Argent. Dermatol.

5 Dermatosis neutrofilica del dorso de las manos TABLA 1 (Continuación) Pte/Edad Sexo Episodios Revisión Historia Tipo de Ubicación Otros Laboratorio Vasculitis Ir rata miento previos de sistema Médica lesiones de lesiones sitios 14/69 F No Fiebre, Fiebre reumática Nódulos Dorso de Máculas Bacteriuria Si P rednisona sangrado infancia. pustulosos manos eritematosas y leucocituria o mg/día rectal espalda. ntibiótico Mastectomía Petequias en para por cambios tobillos nfección precancerosos Nódulo urinaria rosado rodilla izquierda 15/82 F No Parche DBT Placa ulcerada Dorso de Eritema Leve Si Minociclina eritema- Estenosis amarillenta manos difuso neutrofilia 200 mg/día toso en arteria renal. en gingiva y linfopenia gingiva Resección superior derecha intestinal por izquierda diverticulitis, obstrucción intestino delgado. Gastroparesia diabética. HTA. 16/55 F Si Fiebre IAM Placas rojas Dorso de Dos Si Papsona Dolor de HTA y pápulas manos cicatrices codos Pielonefritis en tobillo durante izquierdo episodios 17n3 F Si Negativo HTA Ulcera y Dorso de No Neutrofilia, nódulo dedos trombocitosis Si P rednisona o mg/día vesiculoso 18/44 F No Negativo Neumonía Cicatriz Dorso de Cicatriz Hipogamma- Si Minociclina Hepatitis atrófica dedos atrófica globulinemia 00 mg/día antebrazo izquierdo 19/46 F Si Negativo Dolor espalda Placa ulcerada Dorso de Nódulo Si Dicloxacilina HTA purulenta manos y pustuloso P rednisona Neumonía hemorrágica dedos muñeca 40 mg/día izquierda. Pápula transitoria mejilla IAM: infarto agudo de miocardio. HTA: hipertensión arterial. DBT: Diabetes mellitus. va entidad, estando de acuerdo que podría tratarse de una variante localizada de SS y apoya que la vasculitis presente en estas lesiones sería una vasculitis leucocitoclásica secundaria. En el 2003, James16 informó en una carta el editor que la DNDM será incluida dentro de los desórdenes neutrofílicos reactivos en la próxima edición de Andrews' Diseases of the Skin y no estará en el capítulo de las vasculitis primarias vasocéntricas, vasodestructivas. Estuvo de acuerdo con los argumentos de los autores previos e hizo hincapié en que las lesiones cicatrizales de los pacientes 16 y 18 presentados por DiCaudo y Connoll no deberían estar incluidos en esta condición, ya que ni las lesi? nes del SS ni las de la DNDM dejan cicatrices. Por último, Ayoub y Tomb17 en otra carta al editor criticaron la publicación de DiCaudo y Connolly y las conclusiones de Cohen e hipotetizan en que las descripcio- nes de la DNDM, desde el punto de visto histopatológico y clínico, encuadran mejor en el diagnóstico de eritema elevatum diutinum. Analizando los pacientes publicados (Tabla 11) y comparándolos con el SS, todos ellos presentaban lesiones con una localización exclusiva en el dorso de las manos o el dorso de los dedos. En el SS se han observado lesiones en manos, pero la mayoría de los enfermos presentaban manifestaciones en otras áreas del tegumento 1. Hay un predominio por el sexo femenino similar al SS (16/19); 9/19 desarrollaron fiebre; 8/19 presentaron neutrofilia periférica; los hallazgos histopatológicos eran versátiles e iban desde una infiltración neutrofílica sin vasculitis hasta una vasculitis leucocitoclásica con severidad variable y todos los pacientes que recibieron corticoides sistémicos respondieron rápidamente. Cabe mencionar que 7/19 pacientes tuvieron lesiones aparte de las manos en: mucosa oral (pacientes 6, 13 y 15), Tomo 54 nº 4, Julio-Agosto

6 Mario A. Marini y colaboradores Edad Sexo Fiebre Neutrofilia periférica Presencia vasculitis TABLA años edad media 62 años 16 mujeres 3 hombres 9/19 8/19 16/19 brazos (pacientes 13, 18 y 19), piernas (pacientes 14 y 16), espalda (paciente 14) y cara (paciente 19). Uno de los enfermos presentados por DiCaudo y Connolly14, el paciente numero 14, presentaba una lesión de SS en la espalda, la cual fue confirmada con la biopsia. Si la DNDM se trata de una variante limitada de SS, al igual que en éste la etiopatogenia es desconocida. El estímulo de la diapédesis de los neutrófilos y su activación en el SS aún es un misterio. Se ha postulado que los antígenos virales, bacterianos, tumorales, los autoanticuerpos, los complejos inmunes y las citoquinas, podrían tener alguna participación en el proceso13. El fármaco que con más frecuencia se asocia a SS es el factor estimulante de colonia granulocítica (G-CSF), sugiriendo ésto un cierto papel protagónico de las citoquinas en la patogénesis del SS1819. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta con lesiones de aparición aguda, dolorosas, recurrentes, con aspecto de pápulas, nódulos, placas eritematosas, pústulas o ampollas hemorrágicas, que pueden evolucionar hacia la ulceración, con bordes elevados cubiertos por pústul'as y de fondo rojo purpúrico, con un intenso edema perilesional. Las lesiones tienen una distribución limitada al dorso de las manos y/o dedos1. Pueden o no acompañarse de manifestaciones sistémicas. Los diagnósticos diferenciales incluyen el SS, el pioderma gangrenoso, infección (impétigo ampollar), toxidermia pustulosa, EM ampollar, fitofotodermatosis y vasculitis pustulosa. Las tinciones negativas en búsqueda de gérmenes, la ausencia de cultivos positivos de piel, más la falta de una respuesta a los antibióticos, excluyen la causa infecciosa. Lesiones ulcerativas y erupciones pustulosas pueden aparecer en reacciones secundarias a medicamentos, pero generalmente son más extendidas2. El eritema elevatum diutinum es uno de los diagnósticos diferenciales histopatológicos de la DNDM, pero la presencia de signos específicos de vasculitis leucocitoclásica como la tumefacción de células endoteliales y la necrosis fibrinoide de la pared vascular está ausente en la DNDM2. Esto reafirma que se trataría más de un epifenómeno que de una verdadera vasculitis. El reconocimiento de esta entidad permite la instauración de un tratamiento adecuado, evitando el uso de antibióticos de amplio espectro e intervenciones quirúrgicas agresivas innecesarias11. La DNDM puede responder a muchos de los tratamientos utilizados para el SS. La utilidad de los corticoides127 8 y la dapsona ha sido informada previamente20. La dapsona, a dosis bajas, podría ser el fármaco de primera línea para aquellos pacientes con episodios frecuentes de recurrencia2. El uso de la minociclina no ha sido publicado previamente y los 2 pacientes que la recibieron (pacientes 15 y 18) experimentaron recaídas durante su administración. Además se ha comunicado SS desencadenado por drogas por la administración de la minociclina Es razonable postular tratamientos alternativos con yoduro de potasio o colchicina, para pacientes que tienen contraindicada la administración de los corticoides, ya que se ha documentado la mejoría de lesiones de SS con estas medicaciones15. Es importante recordar que en los trabajos originales de SS observaron la asociación con infecciones del tracto respiratorio superior10. Posteriormente se documentaron vinculaciones con enfermedades mieloproliferativas, leucemia mielocítica, neoplasias viscerales, enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedades del tejido conectivo, embarazo, infecciones, drogas y otros desórdenes22. Sin embargo, la presencia de enfermedades sistémicas con la DNDM no ha sido bien establecida23. Dentro de los antecedentes médicos de los pacientes publicados con esta enfermedad se mencionan: carcinoma de mama (pacientes 3, 5 y 14), faringitis (pacientes 7 y 9), carcinoma renal metastásico (paciente 8), enfermedad de Raynaud y artritis (paciente 11 ), desórdenes intestinales ( diverticulosis, diverticulitis, proctitis aguda, adenoma túbulovelloso, obstrucción de intestino delgado} (paciente 15). De esta manera se ha realizado una exhaustiva revisión del tema y de los pacientes publicados según la bibliografía a nuestro alcance, considerando que aún estamos en los albores de la DMND y que se necesitan mayores aportes para poder definir la adecuada ubicación nosológica de esta entidad. BIBLIOGRAFIA 1. Strutton, G.: Weedon, D.: Robertson, l.: Pustular vasculitis of the hands. J Am Acad Dermatol 1995; 32: Galaria, N.A.: Junkins-Hopkins, J.M.: Kligman, D.; James. W.D.: Neutrophilic dermatosis of the dorsal hands: Pustular vasculitis revisited. J Am Acad Dermatol 2000: 43: Jorizzo, J.L.; Solomon, A.R.; Zanolli, M.O.; Leshin B.: Neutrophilic vascular reactions. J Am Acad Dermatol 1988; 19: McNeely, M.C.; Jorizzo, J.L.; Solomon, A.R.; Schmalstieg, F.C.; Cavallo, T.: Primary idiopathic cutaneous pustular vasculitis. J Am Acad Dermatol 1986; 14: Jorizzo, J.L.: Pustular vasculitis: an emerging disease concept. 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