Boletín. Médico de Postgrado. Vol XIV No. 3. Julio-Septiembre 1998 UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto-Venezuela

Transcripción

1 INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS VENTILADOS MECÁNICAMENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS * Milagros Josefina Borrego M. ** Anabel Pereira PALABRAS CLAVES: Neumonía Nosocomial. Ventilación Mecánica. RESUMEN Durante el período comprendido entre Marzo 1996 y Diciembre 1997, se estudiaron todos los pacientes que ingresaron a la UCIP del HCUAMP y que ameritaron ventilación mecánica, con el objeto de revisar la incidencia y etiología de infección nosocomial de vías respiratorias bajas (NN). Treinta (30) pacientes que reunieron los criterios de inclusión: cinco (5) fallecieron y cuatro (4) fueron extubados antes del 7 día. A los veintiuno (21) que culminaron el estudio se les evaluó clínica, radiología de tórax y laboratorio; así como cultivo de secreción bronquial mediante la técnica de aspirado bronquial al momento del ingreso al 5-7 día. Entre los resultados más relevantes se encontró que la incidencia de NN fue 23,8%. El 60 % de los niños de 1 a 4 años fueron los más afectados: 40% por Enterobacter aerogenes y 20% Acimetobacter calcoacéticus. En los mayores de 4 años: Klebsiella neumoniae e infección polimicrobiana (Pseudomona aeuriginosa más Stafilococcus aureus) en 20% cada uno. Se sugiere la creación de una comisión de control de infecciones intrahospitalarias para una verdadera inspección con educación sanitaria adecuada y una prevención efectiva. INCIDENCE AND ETIOLOGÍA. OF INFECCIÓN NOSOCOMIAL OF LOW RESPIRATORY TRACT KEY WORDS: Nosocomial Pneumonia. Mechanics Ventilation SUMMARY During the period from March 1996 to December 1997, were studied all the patients that entered to the UCIP of the HCUAMP and undewent mechanics ventilation, in order to revise the incidente and etiologic of infection nosocomial of low respiratory process (NN). Thirty (30) patients that gathered the incorporation criteria: five (5) expired and four (4) were extubate before of the 7th day. To the twenty-one (21) that peaked the study were evaluated clinic, radiology of chest and laboratory; as well as bronquial secretion cultive through the technique of/aspired bronquial. Among the most relevant results was found that the incident of NN was 23.8%. 60% of the children of 1 to 4 years were the most affected: 40% by Enterobacter aerogenes and 20% by Acimetobacter cálcoaceticus. In the order than 4 years: Klebsiella, pneumoniae and infection polymicrobian (Pseudomona aeuriginosa more Stafilococcus aureus) in 20% each one. It is suggested the creation of a commission of control of intrahospital infections for a _real inspection with adequate sanitary education and prevention. * Médico Residente de Postgrado. UCLA. ** Pediatra egresada de la UCLA

2 INTRODUCCIÓN La infección nosocomial se define como aquella condición sistémica o localizada resultante de una reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas, sin evidencia de que la infección estuviese presente o incubándose al momento de la admisión hospitalaria. Se estima en términos generales que la infección debe ocurrir en las horas posterior al ingreso al hospital (1). La infección nosocomial de vías respiratorias bajas (neumonía nosocomial), constituye una de las primeras causas de infección adquiridas en hospitales pediátricos. Su incidencia es de 16 a 29% con una tasa de modalidad del 20 al 70%. Se relacionan fundamentalmente con aquellos pacientes inmunocomprometidos o con asistencia ventilatoria o terapia respiratoria (1). Es la causa más frecuente de mortalidad y prolongación de estancia hospitalaria propiciando incremento de los costos y de la mortalidad en el paciente hospitalizado (2). Los pacientes que permanecen en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), presentan un riesgo de adquirir infección nosocomial de un 10 hasta un 25% (2). Todas las condiciones anteriormente señaladas, además de favorecer cuadros infecciosos recurrentes, incrementan la tasa de mortalidad hasta un 50% de los casos de sepsis nosocomial (3). La asistencia intensiva en la actualidad, implica utilización de métodos invasivos los cuales son una puerta de entrada para los microorganismos y en consecuencia elevan el riesgo de infección nosocomial. Los pacientes que permanecen en la UCIP, presentan mayor posibilidad de adquirir neuonía nosocomial. La hospitalización prolongada, la ventilación mecánica, constituyen los factores de riesgo más comúnmente encontrados. Donde las posibles fuentes de contaminación son: compresores de aire, agua, humedificadores y sistema de cascada de los ventiladores, bolsas de reanimación, esterilización inadecuada del equipo y manos del personal. Además existen otros factores que van a propiciar la colonización de bacterias incrementando así el riesgo de infección, como son: el reflujo gastroesofágico, tratamiento con antiácidos y bloqueadores H2, sedación y relajación del paciente, uso de concentraciones elevadas dé oxígeno (4). A este riego elevado de desarrollar procesos infecciosos se debe agregar la inmadurez inmunológica del niño, tanto en la limitada capacidad funcional de los leucocitos como de las inmunoglobulinas. Todas estas condiciones favorecen cuadros infecciosos recurrentes, aumentando la tasa de mortalidad hasta en un 50% de los casos de sepsis nosocomial (2). En base a los planteamientos expuestos, este estudio tiene como propósito conocer la incidencia de neumonía nosocomial de vías respiratorias bajas o neumonía nosocomial así como el agente etiológico que frecuentemente aparece en las mismas, en los menores de 12 años ventilados mecánicamente en la unidad de cuidados intensivos. PACIENTES Y MÉTODOS La población a estudiar estuvo integrada por todos los pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Departamento de Pediatría (UCIP) del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda", Barquisimeto, Venezuela, durante el lapso comprendido entre: Marzo 1996 y Diciembre 1997, tomándose como criterio de exclusión: - Niños que ingresaron a la UCIP con tubo endotraqueal colocado en otro servicio.

3 - Pacientes que ingresaron con diagnóstico de infección respiratoria baja y/o asma. - Niños con malformación congénita y anatómica del tracto respiratorio. La muestra estuvo conformada por 30 niños que ingresaron a la UCIP y que al momento de ingreso les fue colocado el tubo endotraqueal. Se consideró como hora cero (0) el momento en el cual el paciente ingresó a la UCIP y le fue colocado el tubo endotraqueal. A cada uno de los pacientes que conformaron parte del estudio se les registró los datos clínicos: edad, sexo, fecha de entubación; así como el seguimiento de la evolución clínica: presencia de fiebre, cambio en las características de la secreción bronquial (color, cantidad), aparición de infiltrados pulmonares en las radiologías de tórax, control de recuento leucocitario. En el,.,transcurso de las primeras 48 horas posterior a la entubación se procedió a la extracción de la primera muestra de secreción bronquial y una segunda muestra a los 5-7 días siguientes. Estas muestras fueron obtenidas utilizando la técnica de aspirado bronquial que consiste en introducir una sonda maleable profundo y a ciegas a través del tubo endotraqueal, conectada a una trampa de Luckens en su extremo proxemal, que a su vez, está conectada a una fuente de succión. Las muestras recolectadas fueron enviadas al Laboratorio de Microbiología donde fueron procesadas inmediatamente realizando coloración de Gram, cultivo en Agar Sangre, Agar Chocolate, Agar Salado Manitol, Agar MacConkey, y Tioglicolato de Sodio. Todos los medios cultivados se colocaron en estufa a 35 C y el Agar Chocolate fue colocado en atmósfera al 5% de CO 2. Los medios de cultivo fueron observados a las 24 horas dejándose en estufa hasta por 72 horas en caso de resultar negativo. Al obtener desarrollo bacteriano se describió la morfología de las colonias y se procedió a su identificación de género y especie a través de pruebas bioquímicas convencionales, posteriormente se practicó la prueba de sensibilidad antimicrobiana siguiendo estrictamente las normas de la NCCLS (Normas de Calidad de Control de los Estándares de Laboratorio). Los resultados fueron sometidos a un análisis porcentual y los datos fueron recolectados en una hoja confeccionada exclusivamente para este fin. Ñ6 se observó ningún caso de neumonía nosocomial en menores de un (1) año. RESULTADOS En cuanto a las manifestaciones clínicas y laboratorio se presentó leucocitosis con neutrofilia en 11 pacientes (52,3%), cambio en las características de la secreción bronquial en 10 pacientes que representan el 47,6%. La fiebre y la aparición de infiltrados pulmonares en la radiología de tórax se presentaron en 5 pacientes correspondiendo a un 23,8% respectivamente. Solo a 9 pacientes les fue asignado algún germen en el cultivo de secreción bronquial lo que corresponde al 42,9%.

4 En el presente estudio se observó que la incidencia de neumonía nosocomial fue 23,1%. No se observó ningún caso de neumonía nosocomial en menores de un (1) año. DISCUSIÓN En cuanto a los gérmenes aislados en el cultivo de secreción bronquial se encontró Acinetóbacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes en 2 casos cada uno. El Streptococcus viridáns, Klebsiella oxytoca, Klebsiella neumoniae, en un caso respectivamente. En un solo paciente se aisló germen polimicrobiano en cuyo cultivo se reportó Pseudomona aeuriginosa más Stafilococcus aureus. La infección nosocomial de vías respiratorias bajas continúa siendo el mayor problema en pacientes hospitalizados, especialmente en a- quellos ventilados mecánicamente en la UCI prolongando la estancia hospitalaria favoreciendo así el incremento de los costos y la tasa de mortalidad en el hospital. Sin embargo en nuestro departamento no se han realizado estudios para determinar la incidencia, además de investigar cuales son los microorganismos más frecuentes por servicio para mantener un verdadero control al respecto. La incidencia de neumonía nosocomial en pacientes ventilados mecánicamente en ésta investigación fué de 23,8% coincidiendo con la revisión publicada por Cashat-Cruz (1), donde reportan una incidencia del 16 al 29% relacionada fundamentalmente con aquellos pacientes inmunocomprometidos y/o con asistencia ventilatoria o terapia respiratoria. Así mismo Gutiérrez (4) en su estudio reportaron que de 116 pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial observaron que la incidencia en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica fue similar a la nuestra (26%). Es importante hacer notar que en esta investigación no se observó neonatos con neumonía y no se presentó ningún deceso en los pacientes estudiados. El 60% de los casos de neumonía nosocomial ocurrió en las edades comprendidas entre 1 y 4 años cuya etiología fué Enterobacter aerógenes 40% y Acinetobacter calcoacéticus 20%. Seguidos de los mayores de 4 años en quienes se aisló Klebsiella neumoniae 20% e infección polimicrobiana en 20% de los casos por Pseudomona aeuriginosa más Stafilococcus aureus. Los patógenos productores de neumonía nosocomial en ésta investigación fueron bacterias Gram negativas en 80% de los casos: Eneterobacter aerógenes 40%, Acinetobacter calcoaceticus y Klebsiella Neumoniae 20% cada uno. El 20% restante cursó con infección polimicrobiana (Pseudomona aeuriginosa más Stafilococcus aureus) similar a lo publicado Lipchik (5) quien manifiesta que los patógenos más comúnmente aislados en pacientes con neumonía nosocomial son los microorganismos Gram negativos y

5 el Stafilococcus aureus; difiriendo del orden de frecuencia entre ellos ya que muestran a la Pseudomona aeuriginosa como la mas frecuente seguida de Stafilococcus aureus, Klebsiella neumoniae, Enterobacter, Escherichia coli y Serratia. BIBLIOGRAFÍA En otro estudio realizado por Pitteloud (6) reporta que de 265 niños atendidos en la UCIP el 10,5% presentó neumonía nosocomial, donde la mayoría de los agentes aislados fue Pseudomona aeuriginosa, Enterobacter cloacae y Klebsiella neumoniae. El resto de las bacterias aisladas de la secreción bronquial (Strectococcus viridans, Klebsiella oxytoca, Acinetobacter calcoaceticus, Pseudomona aeuriginosa) que no desencadenaron neumonía nosocomial en el presente estudio podría interpretarse como la colonización de la orofaringe como lo describen Pereira (7). La colonización de la vía aérea por gérmenes potencialmente patógenos debido a la inhalación o aspiración determinada por la ruptura de las barreras naturales asociada al deterioro momentáneo de los mecanismos de defensa. En cuanto a las Enterobacterias se instalan inicialmente en vías aéreas superiores a través del tracto digestivo sobretodo en aquellos pacientes sometidos a tratamientos que aumentan el ph gástrico, utilizados en la profilaxis de la hemorragia digestiva.