Rol de la Nutrición en la Enfermedad inflamatoria intestinal, no solo es acompañar. Dra. Adriana Fernández Hospital de Niños de La Plata Argentina

Transcripción

1 Rol de la Nutrición en la Enfermedad inflamatoria intestinal, no solo es acompañar Dra. Adriana Fernández Hospital de Niños de La Plata Argentina

2 Nutrientes y patogénesis Falta de alimentación materna Microbiota Hipersensibilidad a la proteína de lecha de vaca Dieta occidental Azúcares refinados Grasas (omega 6/omega 3) Forbes A. JPEN 2011; 35: )

3 EII patogénesis Inflamación Estrés oxidativo Ag luminales (bacterianos o alimentarios) TNF-α IL-6 IL-1 Daño intestinal Anorexia Aumento lipólisis Aumento degradación proteica Aumento gluconeogénesis Disminución lipogénesis Aumento GER Interacción medicamento-nutriente Restricciones dietéticas Efectos secundarios del tratamiento Malabsorción de nutrientes Aumento pérdida proteica Aumento pérdida de sangre MALNUTRICIÓN / FALLO DE CRECIMIENTO/ RETRASO PUBERAL Déficit de Micronutrientes (en especial antioxidantes)

4 Incidencia: EII: DESNUTRICIÓN Y FALLO DE CRECIMIENTO 20-85% en las distintas series. Variabilidad: Diferentes grados de actividad inflamatoria. Extensión y localización de la enfermedad. Tipo de enfermedad CU (MCP mas aguda) Crohn (MCP mas crónica)

5 EII: DESNUTRICIÓN Y FALLO DE CRECIMIENTO Aproximadamente el 25% de los pacientes son diagnosticados en la niñez y la adolescencia La mayoría durante el empuje puberal Los tratamientos propuestos no difieren significativamente entre niños y adultos La actividad inflamatoria afecta de manera importante el crecimiento, el comienzo de la pubertad y su desarrollo. El retardo de crecimiento está presente en el 65%CU y el 88% de la EC El 46% de los pacientes con EC tendrán retraso de crecimiento al momento del diagnóstico

6 Mecanismos no bien conocidos Factores pro-inflamatorios asociados a resistencia hepática a la estimulación la HC Efecto directo de la IL-6 sobre el eje hipotálamo hipofisario Reducción de IGF-1 por aumento de IL-6 y malnutrición Disminución de la masa grasa

7

8 DÉFICIT NUTRICIONAL EN EII Massironi, 2013

9 EII y Vitamina D Único nutriente que actúa como hormona a partir de su activación a nivel de sus receptores Juega un importante rol en la inmunidad (actuando sobre la barrera epitelial, la inmunidad innata, la formación en enzimas antibacterianas, la tolerancia) Reduce la producción de citoquinas (TNF)

10 EII y Vitamina D Alta incidencia de déficit de Vitamina D (< 30 ng/ml) Se encontraron menores niveles de marcadores inflamatorios y de citoquinas en pacientes que reciben 2000 UI Vit D/día Podría plantearse como parte del tratamiento en aquellos pacientes que reciben terapia anti-tnf

11 EII: INTERVENCIONES NUTRICIONALES Dieta saludable y equilibrada Baja en residuos y en fibra insoluble (Fase aguda) Ácidos grasos: Tipo? Cuanto? Proteínas/Amino ácidos? Glutamina? Probióticos? Nutrición Enteral? Reposo intestinal?

12 NUTRICION: TRATAMIENTO PRIMARIO DE LA EII INFLAMACION MALNUTRICION Gassull M, 2009

13 Dietas altas en grasas vs. bajas en grasas 69.5 % 67.3 % Cochrane, 2007 Punto de corte 20 g de grasas cada 100 kcal

14 Muy bajas en grasas vs. alta en grasas Menos de 3 gr 73.5 % 64.7 % Cochrane, 2007 Punto de corte < 3 gr de grasas cada 100 kcal

15 Tipo de grasa - OLIVA Aceite de oliva: alto contenido en ácido oleico (monoinsaturado) relativamente neutro en la inducción de la inflamación. Las dietas con alto contenido de ácido oleico podrían ser mejores que las que tienen alto contenido de ácido linoleico.

16 Tipo de grasa - TCM. Incidencia de colitis es mucho mas baja cuando se sustituye parte de los AG n-6 de la dieta por TCM. Menor gravedad de la colitis. Mané. J Nutr 2009

17 Se demostró que la administración de aceite de pescado con cubierta entérica no es superior a placebo en la prevención de la recaída. Sin embargo las cápsulas de placebo que se utilizaron en varios estudios contenían TCM, que podrían tener un efecto terapéutico primario. (Placebo??).

18 PROTEINAS 63.8 % 61.6 % Cochrane, 2007 La fuente nitrogenada no parecer ser la responsable del efecto terapéutico primario.

19 GLUTAMINA Aminoácido condicionalmente esencial, combustible de elección del enterocito. Tiene un papel importante en la integridad de la mucosa y de la barrera intestinal. Con los resultados actuales no parecería que la suplementación con glutamina sea eficaz para inducir la remisión en pacientes con EC activa.

20 PROBIOTICOS El uso de probióticos como terapia suplementaria en casos de CU moderada a grave en adultos y niños ha demostrado beneficios.

21 Guías ESPEN 2006 Sin diferencias significativas entre las fórmulas poliméricas, semielementales o elementales. (Grado A) Las fórmulas enterales modificadas (grasas, omega-3, glutamina TGF-β) no son recomendadas debido a que no se han probado beneficios claros. (Grado A)

22 INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN EII: NUTRICION ENTERAL Objetivos 1.Como tratamiento adjunto de la enfermedad. 2.Como tratamiento primario de la enfermedad.

23 El primer indicio deriva de un estudio controlado comparando NE elemental exclusiva vs. esteroides en pacientes con EC activa. Disminución del índice de actividad comparable en ambos grupos. O Maráin. Br Med J 1984 Desde entonces se han publicado gran cantidad de estudios Mecanismo de acción??

24 Los efectos anti-inflamatorios ocurren antes de la mejoría del estado nutricional. La normalización de marcadores de inflamación se observa alrededor del 3er día de terapéutica

25 Nutrición Enteral en EII Efectos beneficiosos: Restaura las deficiencias nutricionales Cubre los requerimientos Crea un patrón de «ayuno» Efectos sobre la flora intestinal y sobre los mediadores inflamatorios??

26 Quién es el responsable del efecto terapéutico? Tipo de proteínas Tipo y/o la cantidad de grasas Fibra, pre y probióticos Glutamina Presencia de citoquinas antiinflama torias TGF-B Micropartí culas

27 Meta-análisis de estudios publicados. Zachos et al. Cochrane Database Syst Rev 2007 NE 50.5% Cort. 74.3%

28 NE como tratamiento primaro Niños y adolescentes Si se tiene en cuenta las tasas de remisión, en relación a riesgos/ beneficios del tratamiento primario con glucocorticoides, puede estar justificado el uso de la NE como tratamiento primario especialmente en niños y adolescentes, sobretodo en aquellos que presentan desnutrición y retraso de crecimiento.

29 Contraindicaciones de la NE Intolerancia a la NE Obstrucción completa Perforación intestinal Contraindicaciones Sangrado GI Fístulas medio-yeyunales Megacolon tóxico

30 NE terapia efectiva en EC reciente diagnóstico (A) Efectos beneficiosos sobre la recuperación de la mucosa intestinal y sobre el crecimiento (A) Sin diferencias sobre el tipo de fórmula (A) En la inducción uso por 8 semanas (A) algunos beneficios por tiempos mayores a 12 semanas (D) Tratamiento por equipos interdisciplinarios (D)