Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10. Dispensación de antidiabéticos orales. Con la colaboración de:

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1 Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10 Dispensación de antidiabéticos orales Con la colaboración de:

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3 Índice Índice 1. Introducción 4 2. Aspectos generales de la Acción de Dispensación de antidiabéticos orales Documentación Acreditación Duración de la Acción 2.4 Población diana y población excluida 2.5 Resultados 3. Objetivos de la Acción Información sobre el Servicio de Dispensación Metodología Preguntas básicas Diagrama de flujo Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico Claves y Datos de interés Consejos para el paciente Consejos para el farmacéutico Cómo registrar los casos de Dispensación en BOT Plus Cómo enviar casos de AF desde BOT Plus En caso de duda Bibliografía

4 Introducción Introducción 1Iniciamos la 7ª Acción del Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica centrándonos en el paciente diabético, tanto el que está diagnosticado y en tratamiento farmacológico, como en el que no lo está. Para lo cual, proponemos la actuación específica del farmacéutico desde una doble perspectiva asistencial: la dispensación de antidiabéticos orales y el seguimiento farmacoterapéutico a pacientes diabéticos polimedicados. Para la elaboración del material formativo documental hemos contado con la colaboración del Grupo Berbés de Atención Farmacéutica del COF de Pontevedra, el COF de Sevilla y FORO de Atención Farmacéutica, en farmacia comunitaria (Sefac, Fundación Pharmaceutical Care España, Grupo de investigación en AF de la Universidad de Granada y Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos), y para la formación audiovisual, con la farmacia de Mario Fernández Román, de Madrid. FORO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA Farmacia Comunitaria 4

5 Introducción Es evidente que en la actualidad la misión del farmacéutico consiste en atender las necesidades del paciente con sus medicamentos. Junto a la garantía del acceso a los medicamentos, hoy es preciso que exista un profesional que afronte que la farmacoterapia a veces falla, por inefectividad o inseguridad, y que la morbi-mortalidad relacionada con su uso es, por su prevalencia, un auténtico problema de salud pública. Por tanto, la práctica profesional del farmacéutico debe modificarse para dar respuesta a esta nueva necesidad social. El farmacéutico ha de centrar su actividad en el binomio paciente-medicamento. Por suerte para la farmacia, la misión del profesional sigue siendo la misma que cuando surgió la profesión: dar respuesta a las necesidades de los pacientes en relación con los medicamentos. Hoy no es suficiente con la entrega correcta del medicamento a los pacientes. Hoy, el farmacéutico se debe responsabilizar de las necesidades sociales mediante la provisión responsable de los medicamentos a los pacientes, y el consiguiente seguimiento de los tratamientos farmacológicos durante el período de utilización de los mismos. Por tanto, la entrega de productos ya no es suficiente. Los medicamentos deben ser dispensados a todos los pacientes que acudan a las farmacias garantizando así una entrega responsable de los mismos de acuerdo a procedimientos consensuados, como son los de FORO de Atención Farmacéutica (1). Una vez el farmacéutico sabe que el paciente conoce cómo utilizar los medicamentos ha de comprobar y, en su caso, ayudar a conseguir que estos sean efectivos y seguros. Es decir, el farmacéutico se debe corresponsabilizar de los resultados de la farmacoterapia, cuando así se requiera, mediante el procedimiento específico del Seguimiento Farmacoterapéutico. Por todo ello, para atender su misión, el farmacéutico actual debe dispensar y seguir individualmente los medicamentos que utilizan los pacientes, evaluar sus resultados en salud, y así, prevenir o resolver aquellos que no sean los esperados o deseados. Sabemos que hay farmacéuticos iniciados en la implementación de alguno de los Servicios asistenciales; algunos, los más innovadores, apuestan por la integración del Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) en su actividad cotidiana en la farmacia comunitaria; otros, menos motivados, se resisten a aceptar el cambio que supone la Atención Farmacéutica (AF). Para todos ellos proponemos esta nueva Acción de práctica-formativa en AF, de acuerdo con los procedimientos y el mensaje común del Documento de Consenso 2008 de FORO AF (1), intentando hacer realidad los Servicios de AF como modelo de práctica profesional farmacéutica. Te animamos a participar activamente en esta nueva Acción, centrada en los pacientes con Diabetes Mellitus, que con frecuencia recurren a nosotros, a nuestras farmacias comunitarias, porque... quién no atiende cada día en su farmacia a pacientes con una prescripción de insulina, de 5

6 Introducción antidiabéticos orales (ADO) o de ambos medicamentos?, cuántos preguntan sobre aspectos inherentes al tratamiento no farmacológico como la dieta o el ejercicio físico?, o... cuántas veces nos preguntan sobre la aparición de molestias gástricas tras la utilización de un ADO, sobre signos de hipoglucemia o de valores analíticos relacionados con otros factores de riesgo cardiovascular al ser diferentes a los considerados normales? La Diabetes Mellitus (DM) afecta en todo el mundo a más de 180 millones de personas, y las estimaciones epidemiológicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) prevén que este número alcance los 366 millones (4,4% de la población mundial) al llegar al Está siendo reconocida rápidamente como una amenaza para la salud pública que está adquiriendo proporciones epidémicas. La mayor parte de los casos corresponden a Diabetes Mellitus tipo 2, que se asocia a un exceso de costes de asistencia sanitaria, debidos en gran parte a las complicaciones de enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica. En los diabéticos, la enfermedad coronaria (EC) es la causa de hasta un 70-80% del total de muertes (2). La DM es una enfermedad crónica con tratamientos farmacológicos de por vida y uno de los mayores problemas de salud pública en la actualidad, tanto por su elevada prevalencia como por su incidencia y trascendencia social y sanitaria de las complicaciones (crónicas o agudas) que pueden aparecer. La cuantía económica de los medicamentos pertenecientes al Grupo terapéutico de Antidiabéticos A10 (A: insulinas y B: antidiabéticos orales) en 2008 es lo suficientemente importante ( unidades/año y ) como para ser considerada de interés: A10A unidades/año A10B unidades/año En España, la Federación Española de Diabetes (FED) estima que esta enfermedad afecta ya a pacientes, a los que se ha de sumar un millón más que desconoce padecerla y que lo descubre gracias a análisis rutinarios. En líneas generales, de acuerdo con el documento Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social, se puede decir que la prevalencia conocida de la DM se encuentra entre el 3% y el 4% de la población adulta, aunque teniendo en cuenta estudios poblacionales llega a entre el 6% y el 10%, cifras que aumentan hasta el 15% y el 20% cuando se habla del segmento poblacional de más de 60 años. El porcentaje de afectados crece un 5% anual. Las comunidades con mayor cantidad de pacientes diabéticos son Andalucía, Canarias y Murcia (cifras facilitadas por la FED (3) ). 6

7 Introducción Las causas de este incremento se encuentran en la mayor proliferación de factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la vida sedentaria, el tabaquismo o la hipertensión arterial. También es alarmante el aumento de la prevalencia de DM tipo 2 en niños y adolescentes, probablemente por el aumento del sobrepeso, estimándose que en estas edades la prevalencia de los nuevos casos es del 45%. Por otra parte, parece que tan solo un 30-40% de los diabéticos en tratamiento consigue el control metabólico, lo que hace que la morbimortalidad sea de tres a cuatro veces mayor en los pacientes diabéticos de tipo 2 que en la población en general. (Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus). No está de más recordar que una correcta práctica farmacéutica comienza por responsabilizarnos de la farmacoterapia del paciente que acude a nuestra farmacia para solicitar los medicamentos, prescritos o no, que necesita. Esta práctica continúa con la profesionalización del Servicio a través de una adecuada comunicación con el paciente, para poner a su disposición toda aquella información que garantice que la terapia sea lo más segura y efectiva posible. Y todo ello alcanza su objetivo más ambicioso con el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) del paciente, y la obtención de resultados en su salud. La intervención profesional del farmacéutico en los Servicios de Dispensación y Seguimiento Farmacoterapéutico es una garantía esencial para optimizar el conocimiento del uso de los medicamentos, maximizar el cumplimiento y garantizar la máxima efectividad y seguridad, minimizando los resultados negativos asociados a los medicamentos. El papel del farmacéutico es fundamental, especialmente en los pacientes con DM tipo 2, los más habituales, ya que suelen necesitar múltiples medicamentos para tratar otras enfermedades asociadas. En estos casos se hace necesario evitar posibles interacciones, prevenir la aparición de las reacciones adversas (RAM), mejorar el cumplimiento, etc., por lo que se hace necesario el seguimiento farmacoterapéutico del paciente y asesorarle en caso de duda. Con esta nueva Acción se promueve una formación específica, actualizando los conocimientos farmacoterapéuticos necesarios, los consejos sanitarios relacionados, el procedimiento de actuación para la asistencia al paciente, el registro de la intervención profesional, la información relacionada con los valores clínicos básicos, el proceso para el autocontrol, etc., con la finalidad de conseguir alcanzar los objetivos establecidos por el médico con el tratamiento prescrito y mejorar el conocimiento farmacológico del paciente y su enfermedad, evitando/previniendo la aparición de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). 7

8 Con la colaboración de: Introducción Como podrás observar, con este material ya a tu disposición, el Plan Estratégico 10 recoge una serie de novedades, tanto en diseño como en formato, destinadas a que el desarrollo de la Acción sea más accesible. Conscientes de que en la actualidad las nuevas tecnologías de la información se están instaurando a toda velocidad entre los profesionales, todo el material teórico de esta nueva Acción se encuentra recogido en el acceso de Atención Farmacéutica en y en el CD-ROM. En el CD dispones de todo el material documental que podrás utilizar para llevar a cabo las acciones del Plan Estratégico 10: Guía farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. Guía práctica para el Servicio de Dispensación de Antidiabéticos Orales (ADO). Cuestionario de Evaluación de la Acción de Dispensación de ADO. Guía práctica para el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes diabéticos polimedicados. Cuestionario de Evaluación de la Acción de SFT a pacientes diabéticos polimedicados. Tríptico de información a pacientes en 8 idiomas (castellano, inglés, chino, árabe, catalán, valenciano, euskera y gallego). Vídeos de práctica farmacéutica. Por otro lado, la Guía rápida de Atención Farmacéutica al paciente diabético que tienes impresa, intenta servir de ayuda para la puesta en práctica de los Servicios asistenciales, la Dispensación y SFT, en la farmacia. Esperamos que estos cambios ayuden a cumplir nuestro objetivo final, la implementación de los Servicios de Atención Farmacéutica en el quehacer cotidiano del farmacéutico actual y futuro. Guía rápida de Atención Farmacéutica al paciente diabético 8

9 22.1. Documentación Aspectos generales de la Acción de Dispensación de antidiabéticos orales Generalidades Información al farmacéutico Para sistematizar y protocolizar la actuación del farmacéutico en el Servicio de Dispensación de medicamentos y específicamente de los ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADO), es necesaria la actualización de los conocimientos en: El tratamiento, farmacológico y no farmacológico, y en otras alternativas terapéuticas de la Diabetes Mellitus (DM). La enfermedad, la DM, y sus características diferenciales. El procedimiento asistencial (AF) en el Servicio de Dispensación, especialmente de los ADO, para su puesta en práctica real y efectiva dentro de la actividad cotidiana de la farmacia. El sistema de registro y de comunicación de datos, desde el acceso específico de Dispensación dentro del Módulo de Atención Farmacéutica del BOT Plus, conforme las recomendaciones del Documento de Consenso de FORO de AF En el CD-ROM y en la plataforma de formación on line podrás encontrar una exposición exhaustiva de la patología, su farmacoterapia, farmacología, epidemiología, la metodología a seguir en los servicios de AF, información a paciente diabético en distintos idiomas (castellano, inglés, chino, árabe, catalán, valenciano, euskera y gallego), vídeos de práctica farmacéutica en los Servicios de Dispensación y SFT, etc. El presente material recoge con ejemplos didácticos de complejidad creciente, la información que el farmacéutico ha de conocer para la Dispensación profesional de los medicamentos ADO. Su conocimiento es de carácter obligatorio para todo aquel farmacéutico que quiera ejercer la práctica de la Atención Farmacéutica desde el Servicio de Dispensación. Estos contenidos incluyen: Formación farmacológica básica de los antidiabéticos correspondientes al grupo terapéutico A10 y especialmente el A10B (orales), haciendo especial hincapié en los aspectos que con mayor probabilidad pueden comprometer el estado de salud del paciente y que forman parte de los criterios de no dispensación, como son: Las posibles contraindicaciones. La posibilidad de embarazo o lactancia. La existencia de alergia al principio activo. El riesgo de interacciones con otros fármacos que esté tomando el paciente, o precauciones con otras enfermedades que presente el paciente. La posible duplicidad de prescripciones. 9

10 Generalidades Formación básica sobre la enfermedad y la información a paciente sobre cuestiones de interés relacionada con la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular y complicaciones a corto y largo plazo. Procedimiento de calidad en la Dispensación de medicamentos y el registro de los casos de pacientes con DM, y la actuación profesional o la intervención ante la detección de una posible incidencia. Todo ello en base a la Dispensación contenida en el Módulo de Atención Farmacéutica del BOT Plus. Como novedad se podrá realizar el registro de la actuación profesional desde el aplicativo correspondiente a la Dispensación integrada por los sistemas de gestión que lo han desarrollado (Bitfarma connect, Unycop win, Pulso y Consoft), en su caso. Toda la información ampliada y exhaustiva, se encuentra permanentemente actualizada en BOT Plus. Información al paciente Tras la Dispensación y la recogida de datos correspondiente, el farmacéutico siempre podrá entregar al paciente tratado con medicamentos del Grupo terapéutico A10, específicamente del A10B, información impresa sobre el uso del medicamento, insistiendo en aquellos aspectos sanitarios a tener en cuenta para mejorar el conocimiento del correcto proceso de uso de los mismos y el autocontrol de la enfermedad. Además, por primera vez podrá informar del significado y los beneficios que los Servicios de AF pueden ofrecer. (Ver información a pacientes en el CD) Acreditación El Ministerio de Sanidad y Política Social ha declarado esta Acción Actividad de interés sanitario. La Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud ha concedido a la acción 15,1 créditos para Dispensación. Esta actividad ha sido avalada por la Asociación de Enfermeras Expertas en Diabetes y Educación de Crónicos (ENFEDEC), y la Fundación para la Diabetes (FD). Para poder acceder a recibir la acreditación correspondiente, el farmacéutico ha de cumplir dos REQUISITOS ESENCIALES: Registrar y enviar la actuación realizada en CINCO casos de pacientes que han solicitado la DISPENSACIÓN de ADO, en BOT Plus o en el correspondiente aplicativo integrado por su sistema de gestión. Responder correctamente a un mínimo de 11 de las 15 preguntas del Cuestionario de Evaluación correspondiente (Ver en CD cuestionario de evaluación)*. En dicho cuestionario ha de incluir sus datos y remitirlo a la dirección de correo que aparece impresa en él. El envío del Cuestionario de Evaluación se hará preferentemente por 10 *En PDF en el CD del Plan Estratégico 2010

11 Generalidades correo certificado o a través del Colegio Farmacéutico provincial. El período para solicitar revisiones, modificaciones, etc., será de 6 meses a partir de la fecha de finalización de la Acción Duración de la Acción La Acción se presenta en el mes de MARZO y finalizará el 30 de SEPTIEMBRE de La recogida de datos se podrá realizar desde el inicio de la Acción con una periodicidad preferentemente mensual mediante la remisión de la información al Colegio correspondiente y al Consejo General, según describe la metodología. 31 SEPTIEMBRE 30 Se recomienda una remisión preliminar de cuestionarios y recogida anticipada de casos en los meses previos al período vacacional estival (junio-julio 2010), dando por finalizada definitivamente la Acción en el mes de septiembre Población diana y población excluida La población diana será la constituida por los pacientes que utilizan alguno de los medicamentos, antidiabéticos, especialmente orales, pertenecientes al Grupo Terapéutico objetivo de la Acción. Si el solicitante de la Dispensación es distinto al paciente destinatario del medicamento, el farmacéutico registrará el dato del medicamento dispensado, quién retira el medicamento y otra información adicional que considere oportuna. En este caso, la Dispensación siempre se acompañará de la correspondiente información impresa. La población excluida es aquella que no tiene indicada la medicación objeto de la campaña Resultados Resultados y discusión Desde el inicio de la Acción, el farmacéutico podrá recoger y enviar sus casos desde el BOT Plus al Colegio correspondiente a través del correo electrónico específico (Ver punto 15: En caso de duda ) para que posteriormente se analicen estadísticamente los resultados obtenidos y publiquen los objetivos conseguidos. 11

12 Generalidades Análisis de resultados Los resultados obtenidos servirán para demostrar la labor del farmacéutico en colaboración con los profesionales sanitarios en el cuidado del paciente diabético, mejorar profesionalmente el ejercicio del Servicio de Dispensación y conseguir una generalización homogénea de la Atención Farmacéutica. La información obtenida como resultado de la Acción se difundirá a través de los medios de comunicación de la Organización Farmacéutica Colegial, las publicaciones de sociedades profesionales farmacéuticas, otros medios especializados y en el acceso específico de Atención Farmacéutica en la web 12

13 Objetivos 3Objetivos de la Acción Objetivo general de la Acción de Dispensación de medicamentos antidiabéticos orales (ADO): Optimizar el proceso de uso de los medicamentos pertenecientes al Grupo Terapéutico A10, específicamente los orales (A10B), entre la población usuaria en tratamiento para la DM tipo 2. Objetivos específicos: Implicar al farmacéutico en la práctica de la Atención Farmacéutica desde el Servicio de Dispensación. Facilitar al farmacéutico los medios y herramientas necesarias para implementar el Servicio de Dispensación dentro de su quehacer cotidiano y conseguir: Sistematizar una actividad habitual, la Dispensación de ADO, y transformarla en un procedimiento profesional con calidad asistencial. Ofrecer a todo paciente en tratamiento con ADO, la información personalizada del medicamento (IPM) necesaria, que pueda garantizar el adecuado proceso de uso del mismo. Así conseguiremos que todo paciente que: - Inicie un tratamiento con ADO conozca todo lo relacionado con un adecuado proceso de uso del mismo, como mínimo para qué, cómo y durante cuánto tiempo ha de utilizarlo. - Mantenga un tratamiento con ADO conozca aquellas consideraciones relacionadas con la seguridad y efectividad del tratamiento. Resolver otras dudas relacionadas con la Dispensación de los ADO y que deban tenerse en cuenta: una situación fisiológica especial (embarazo, anciano, adolescente, etc.), hábitos nocivos, utilización de otros medicamentos, otras enfermedades diagnosticadas o referidas que puedan afectar más la salud del paciente, etc. Intentar proteger al paciente frente a la aparición de resultados negativos asociados a la medicación (RNM) mediante la identificación y resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM), a través del estudio de posibles incidencias en el Episodio de Seguimiento. Promover acciones de educación sanitaria, en el ámbito de la prevención primaria, con la entrega de material informativo sobre factores de riesgo cardiovascular (FRCV), complicaciones a largo y corto plazo, etc. Certificar la validez del BOT Plus y los aplicativos integrados en gestión, como soportes estructurales de registro y envío de casos, relacionados con la Dispensación de ADO, según la metodología propuesta en el Plan Estratégico, para su posterior estudio y valoración. Difundir las conclusiones obtenidas del estudio a través de los medios de comunicación existentes tras la agregación, análisis estadístico y evaluación de los datos enviados por los farmacéuticos participantes a través de los Colegios Provinciales. 13

14 4Información sobre el Servicio de Información Dispensación Con el fin de dinamizar la formación teórica y que resulte más didáctica para su puesta en práctica, hemos cambiado la sistemática de explicación de la metodología, y os proponemos diferentes ejemplos, a modo de escenarios, que con frecuencia nos podemos encontrar en la farmacia. Primer escenario: Mujer de aproximadamente 50 años que acude a la farmacia solicitando un medicamento mediante la entrega de una receta prescrita por un especialista de la Seguridad Social, un endocrino, y es de Metformina Cinfa 850 mg comprimidos EFG. Qué harías? Más adelante volveremos a retomar este escenario. Recordemos ahora aspectos fundamentales relacionados con la Dispensación como práctica profesional asistencial reconocida en el Documento de Consenso 2008 de FORO de Atención Farmacéutica. Definición del Servicio de Dispensación: Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente. 14

15 Información FORO recomienda añadir a la entrega la necesidad de evaluar la adecuación del medicamento al paciente en el momento de la dispensación, incrementando la responsabilidad del farmacéutico. Así se cumpliría la exigencia básica de cualquier servicio de Atención Farmacéutica consistente en que el farmacéutico adquiere una parte de responsabilidad en los resultados de la farmacoterapia de cada individuo. En la Dispensación los objetivos son: Garantizar el acceso al medicamento, y entregarlo en condiciones óptimas de acuerdo con la normativa legal vigente. Garantizar que el paciente conoce el proceso de uso de los medicamentos, y que lo va a asumir. Proteger al paciente frente a la aparición de resultados negativos asociados a la medicación (RNM) mediante la identificación y resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM). Identificar, en ciertos casos, RNM y tratar de solucionarlos. Detectar otras necesidades para ofrecer, en su caso, otros servicios de atención farmacéutica. Registrar y documentar las intervenciones farmacéuticas realizadas. Para ejercer una Dispensación más profesional, tenemos que tener en consideración una serie de datos o información relacionados con el paciente y sus medicamentos. Así, en el momento de la dispensación intentaremos establecer un diálogo con el paciente, en el curso del cual nos pueda referir información relacionada con aspectos sanitarios de interés, con el fin de asegurar un uso correcto de los medicamentos. De esta forma, a lo largo de la entrevista, verificaremos la inexistencia de condiciones que impidan la Dispensación del medicamento solicitado, un ADO, en esta Acción concreta. Así comprobaremos que el paciente no presenta alergia al medicamento, ni la posibilidad de embarazo/lactancia (en caso de ser una mujer en edad fértil), o una contraindicación absoluta con otros tratamientos o enfermedades concomitantes. Nuestra actuación profesional en la Dispensación se adecuará a las necesidades observadas en el diálogo con el paciente, de forma que, acompañando al/los medicamento/s, intentaremos transmitir suficiente información sobre el/los mismo/s, para asegurar un correcto proceso de uso. En determinadas ocasiones podremos detectar la aparición de problemas, que pueden ser la causa de resultados negativos, asociados a la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento, en cuyo caso podremos intervenir contactando con el médico, en caso de prescripción, o con el paciente. De esta forma, ante la solicitud de un ADO y tras verificar de manera sistemática que el paciente o el cuidador tienen información suficiente para su efectiva y segura utilización, procederemos a evaluar con la información disponible en ese momento que el medicamento es adecuado para ese 15

16 Información paciente, en cuyo caso procederemos a su entrega, garantizando la accesibilidad y el uso racional, de acuerdo con la normativa vigente. El procedimiento propuesto para el Servicio de Dispensación consta de cuatro pasos: a) Obtención de la información sobre el paciente y su farmacoterapia. b) Evaluación de esta información de acuerdo con los objetivos de Atención Farmacéutica. c) Intervención en función de esta evaluación. d) Registro de esta actuación. a) Obtención de la información sobre el paciente y su farmacoterapia La información que necesitamos obtener del paciente para llevar a cabo el Servicio de Dispensación se resume en el conocimiento de los siguientes conceptos: Para quién es el medicamento. Datos que permitan evaluar si hay incompatibilidades de uso para este paciente: contraindicaciones, interacciones o determinadas situaciones, como embarazo o lactancia. Si el paciente inicia el tratamiento con esa dispensación, o es continuación de un tratamiento ya instaurado. Otros datos y observaciones que permitan comprobar si el paciente conoce el proceso de uso del medicamento (para qué lo toma, cuánto, cuándo, cómo y hasta cuándo lo ha de utilizar), o la percepción que tiene respecto a la seguridad y efectividad del tratamiento. Toda esta información la podemos obtener por distintas vías, que condicionan la cantidad y la calidad de la misma y, por tanto, nuestra respuesta en la actuación profesional. Las vías más comunes por las que accederemos a la información que necesitamos pueden ser: Del propio paciente, de sus recetas, o de los datos clínicos que nos ofrezca en ese momento, con las limitaciones que ello supone. De un registro farmacoterapéutico más o menos complejo que mantengamos de este paciente. 16

17 Información b) Evaluación de esta información de acuerdo con los objetivos de Atención Farmacéutica Cuando un acontecimiento interrumpe el curso natural del proceso de Dispensación, se dice que se ha producido una incidencia. Incidencia es, pues, todo aquello que en el transcurso del procedimiento establecido para obtener la información pertinente no concuerde con una situación esperada o aceptada por el paciente respecto a la farmacoterapia (una dosis aparentemente excesiva, un aviso de interacción o la aparición de una cefalea durante el tratamiento). Estas incidencias en el procedimiento de Dispensación se agrupan en: El paciente no tiene información suficiente para el uso correcto del medicamento con el que va a iniciar un tratamiento. La actuación consistirá en proporcionar al paciente información personalizada sobre el uso del medicamento (IPM). El paciente tiene una información incorrecta o errónea sobre el uso de un medicamento (sospecha de PRM). El medicamento puede no ser adecuado al paciente (sospecha de PRM, embarazo, riesgo de alergia, contraindicación, interacción, etc.), por lo que la actuación consistirá en realizar el consiguiente episodio de seguimiento, corregir el PRM, y registrarlo. El medicamento puede no estar siendo efectivo y/o seguro (sospecha de RNM). La actuación consiste en contribuir a mejorar el resultado realizando el consiguiente episodio de seguimiento. Estas incidencias obligan a una evaluación, requiriendo, a veces, la adquisición de más datos, realizando lo que FORO ha acordado en llamar un Episodio de Seguimiento, suspendiendo o no la Dispensación. DEFINICIÓN EPISODIO DE SEGUIMIENTO: Proceso de evaluación de los posibles problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y/o de los resultados negativos asociados a los mismos (RNM). 17

18 Información La detección o identificación de una incidencia del grupo 1 no requiere más actuación que la transmisión de una información adecuada; sin embargo, las incidencias de los grupos 2, 3, y 4 requieren una evaluación por el farmacéutico ante las dos posibilidades que pueden estar ocurriendo: Sospecha de la presencia de un problema relacionado con el medicamento (PRM). En estos casos el farmacéutico identifica una o varias de las situaciones, causas que impiden alcanzar el objetivo de la farmacoterapia, que se describen en la lista de PRM. LISTADO DE PRM Administración errónea del medicamento Características personales Conservación inadecuada Contraindicación Dosis, pauta y/o duración no adecuada Duplicidad Errores en la dispensación Errores en la prescripción Incumplimiento Interacciones Medicamento no necesario Otros problemas de salud que afectan al tratamiento Probabilidad de reacciones adversas Problema de salud insuficientemente tratado Otros PRM = DRP: Drug Related Problems. 18

19 Información Sospecha de la presencia de un Resultado Negativo de la Medicación (RNM). En este caso el farmacéutico evidencia que el paciente sufre o está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de los medicamentos, y en consecuencia no consigue alcanzar el objetivo de la farmacoterapia relacionado con la falta de seguridad, efectividad o necesidad de la misma. RNM Necesidad Una Necesidad de medicamentos (PS no tratado) Una no Necesidad de medicamentos (Efecto de medicamento innecesario) Efectividad Una Inefectividad no cuantitativa Una Inefectividad cuantitativa Seguridad Una Inseguridad no cuantitativa Una Inseguridad cuantitativa RNM = NOM: Negative Outcomes associated with Medication. c) Intervención en función de esta evaluación Tras nuestra evaluación de la situación de la farmacoterapia del paciente, propondremos una actuación (intervención) con la que intentaremos resolver la inadecuada situación, para conseguir alcanzar el objetivo del tratamiento establecido, en beneficio de la salud del paciente. DEFINICIÓN INTERVENCIÓN: Actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un PRM/RNM. 19

20 Información Esta actuación en el Episodio de Seguimiento utiliza las herramientas propias del Seguimiento Farmacoterapéutico: Elaboración de un estado de situación parcial, adaptado a las necesidades concretas del paciente en ese momento. Estudio de los medicamentos y problemas de salud referidos. Toma de decisiones para llegar a una propuesta de Intervención. LISTADO DE INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS Facilitar información (IPM) Ofrecer educación sanitaria Derivar a SFT Derivar al médico Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislación vigente El resultado de la intervención en la salud del paciente podrá ser que: d) Registro de esta actuación El procedimiento completo del Servicio de Dispensación consta así de una secuencia de actuaciones, para cuya evaluación requerimos un sistema de registro adecuado (BOT Plus o sus aplicativos en los sistemas de gestión) que permita cuantificar nuestra actuación. Este sistema debe considerar y parametrizar, al menos, los siguientes pasos: Inicio del procedimiento. Evaluación, si aparecen incidencias. Intervención si es necesaria. Resultados. Mejora. Empeora. Sigue igual. Se desconoce. Al utilizar los mismos términos y conceptos en todos los Servicios de Atención Farmacéutica, se facilita el paso de un Servicio a otro, ayudándonos a mantener la continuidad de la asistencia en cada paciente atendido. 20

21 5Metodología Metodología Volvamos al escenario planteado inicialmente. Primer escenario: Mujer de aproximadamente 50 años que acude a la farmacia solicitando un medicamento mediante la entrega de una receta prescrita por un especialista de la Seguridad Social, un endocrino, y es de Metformina Cinfa 850 mg comprimidos EFG. Qué hacemos normalmente? Lo habitual es proceder a obtener el medicamento, ir a buscarlo a su lugar o esperar a que el sistema de robotización nos lo alcance, para proceder a los aspectos más burocráticos (observar si la receta está cumplimentada y en plazo, cortar el cupón precinto, colocarlo en su lugar, cobrar la aportación, etc.). Así, lo que realmente estamos haciendo es una entrega del medicamento. Pero, después de haber entendido la información sobre el Servicio de Dispensación: Qué harías? Vamos a explicar la metodología paso a paso resolviendo diferentes escenarios. Cómo combinar los aspectos más administrativos con los profesionales y hablar del Servicio de Dispensación de medicamentos, transformando la entrega en un proceso de calidad asistencial? Vamos por partes; lo primero que tendremos que haber modificado es nuestra actitud frente al paciente adquiriendo habilidades de comunicación, e intentaremos establecer un diálogo, mostrando la empatía y cercanía que nos caracteriza como agentes sanitarios. 21

22 Metodología Lo segundo, y con los conocimientos farmacológicos actualizados, en el momento del Servicio (la Dispensación), será verificar que el paciente no presenta CONDICIONES que puedan impedir la dispensación del medicamento, alergias, hábitos o estilos de vida nocivos, en el caso de que se trate de una mujer, la posibilidad de que esta esté embarazada o en período de lactancia, o si existen contraindicaciones, interacciones o duplicidades con otros medicamentos o enfermedades que pueda haber referido el paciente. Condiciones que podrían impedir la Dispensación de METFORMINA: Contraindicaciones: Acidosis metabólica aguda o crónica, incluida la cetoacidosis diabética con o sin coma diabético. Insuficiencia o disfunción renal (deshidratación, infección grave, etc.). Insuficiencia cardíaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, pancreatitis. Insuficiencia hepática, alcoholismo crónico o cirugía mayor. Alergia: Hipersensibilidad a metformina o a alguno de los excipientes. Embarazo y lactancia: Categoría B de la FDA. La insulina es el tratamiento de elección. En diabetes gestacional, la metformina (sola o asociada a insulina) no se asocia con más complicaciones perinatales, comparada con la insulina, y suele ser de elección por las mujeres. Recomendar control de los niveles séricos maternos de glucosa para evitar la aparición de malformaciones congénitas relacionadas con el descontrol. Hábitos nocivos: Alimentación inadecuada, falta de ejercicio físico. Qué otros conocimientos farmacológicos de la metformina tenemos que tener actualizados? Lo trataremos en el siguiente escenario. 22

23 Metodología Seguiremos el diálogo con el paciente ya que es fundamental intentar que este nos refiera información total o parcial relacionada con: Quién es el destinatario del tratamiento. Sus medicamentos y el conocimiento que tiene sobre ellos, si es o no la primera vez que los va a utilizar. Su estado de salud, si le va bien o ha percibido algún problema desde que utiliza el tratamiento. Aspectos sanitarios de interés (valores biológicos, etc.), en orden a asegurar un uso correcto de los medicamentos. La paciente nos refiere que es para ella, es la primera vez que lo va a utilizar porque le acaban de diagnosticar DM, y que el endocrino, a cuya consulta solía acudir varias veces al año por su problema de sobrepeso, le ha prescrito ese tratamiento. Qué le vamos a decir? Consideraciones a tener en cuenta para garantizar el adecuado PROCESO DE USO de METFORMINA: Es la primera vez que la paciente va a utilizar el medicamento, NUESTRO OBJETIVO SERÁ intentar confirmar aquello que conoce SOBRE EL TRATAMIENTO porque le habrá informado su endocrino, sabiéndonos responder a preguntas similares a las siguientes cuestiones: Sabe para qué lo va a usar? Es el tratamiento de elección para DM tipo 2 en el adulto, cuando la dieta y el ejercicio solos no han podido controlar la glucemia y con dislipemia o sobrepeso (presenta efectos favorables sobre el perfil lipídico, al favorecer la disminución de los triglicéridos, del LDL-colesterol y del colesterol total. No produce aumento de peso, ya que no origina hiperinsulinemia, y presenta cierto efecto anorexígeno). Perteneciente al grupo de las biguanidas, es un antihiperglucemiante, es decir, reduce la hiperglucemia basal y pospandrial, sin producir hipoglucemias. Este efecto lo produce por su actuación a varios niveles: Reducción de la gluconeogénesis hepática y, por tanto, de la liberación hepática de glucosa. Aumento de la penetración de glucosa en los tejidos periféricos. Disminución de la absorción de glucosa. 23

24 Metodología Sabe cuánto y cuándo lo ha de usar? La semivida de eliminación es de 4-6 horas; por este motivo, y por su absorción con un mecanismo saturable, debe administrarse 2-3 veces al día. Se suele iniciar el tratamiento con una dosis de 850 mg/8-12 horas. Tras días de tratamiento, se ajustará la dosis en función de la glucemia. La dosis máxima recomendada es de 3 g/24 horas. Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? La DM es una enfermedad crónica, por lo que será el tratamiento farmacológico mientras manifieste seguridad y efectividad, manteniendo los valores de la glucemia dentro de los estándares establecidos. Sabe cómo lo va a usar? Los comprimidos se deben tomar con las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. Estos también pueden mitigarse si comienza con una dosis baja y va aumentándose posteriormente de forma paulatina. La paciente nos refiere que tiene que: Tomar dos comprimidos al día, pero no sabe cuándo. Reducir más las calorías ingeridas. Incrementar el ejercicio diario a 1 hora caminando. Volver al mes para hacerse otros análisis. Más información en la Guía Farmacoterapéutica y en BOT Plus. En este caso, nuestra actuación profesional en el Servicio de Dispensación se adecuará a las necesidades observadas en el diálogo con el paciente, de forma que, acompañando al medicamento, transmitiremos información suficiente personalizada del medicamento (IPM), para asegurar un correcto proceso de uso. En este caso, con el medicamento en la mano, insistiremos en el cumplimiento de la pauta y la dosis prescrita por el médico todos los días utilizando preferentemente la metformina CON LAS COMIDAS, explicándole que con ello minimizará los posibles problemas gastrointestinales que van asociados al inicio del tratamiento con la misma. Y si tiene algún problema o duda al respecto, puede volver a consultarnos. Estamos a su disposición. 24

25 Metodología Nuestra actuación es, en este caso, la Dispensación de la Metformina Cinfa 850 mg junto con la información personalizada del medicamento (Dispensar con IPM). Para finalizar podemos documentar nuestra actuación, si así lo queremos, utilizando una herramienta informática. Disponemos de herramientas de soporte que nos proporcionan toda la información del medicamento y facilitan el registro de nuestra actuación profesional en la Dispensación de la metformina, el BOT Plus. Actualmente, como hemos comentado al inicio de esta exposición, también disponemos de aplicativos desarrollados por los sistemas de gestión que han integrado el Servicio de Dispensación, y que nos proporcionan la misma información (Bitfarma connect, Unycop win, Pulso y Consoft). Este primer escenario lo podemos registrar (Ver punto 13: Cómo registrar los casos de Dispensación en BOT Plus ) como mostramos a continuación en la Figura 1. Figura 1. Dispensación de metformina a paciente adulta que va a utilizar el medicamento por primera vez y desconoce... 25

26 Metodología En este caso nuestra paciente no sabía cómo emplear la metformina, si antes, a media mañana o después; esto lo podemos reflejar marcando el botón que significa NO a la pregunta número 2, apareciendo en color rojo en la línea correspondiente número 2. El sistema nos facilita la información relacionada con las normas para la correcta administración (Figura 2). Figura 2....cómo utilizar la metformina. 26

27 Metodología Proponemos un nuevo escenario: Segundo escenario: Mujer de aproximadamente 50 años que acude a la farmacia solicitando la entrega de Metformina Cinfa 850 mg comprimidos EFG, con receta del médico del ambulatorio de la zona. Además, nos comenta que quiere algo porque lleva un mes en tratamiento y ha notado alterado el gusto, la comida le sabe rara, casi no tiene hambre y además tiene dolor abdominal. Qué harías? Como hemos comentado en el primer escenario, vamos a recordar algunos aspectos farmacológicos básicos de interés: No es la primera vez que la paciente va a utilizar el medicamento, se trata de una Dispensación de repetición o continuación del tratamiento, buscaremos saber cuál es la percepción que tiene la paciente en cuanto a la seguridad y efectividad del medicamento: Le han cambiado algo? SÍ. Si la respuesta es afirmativa, veremos por qué y realizaremos las mismas preguntas que si se tratara de un inicio de tratamiento. NO. Entonces preguntaremos: Cómo le va el tratamiento? Si va bien, mal veremos si hay posibilidad de conocer las determinaciones glucémicas, IMC, etc. Tiene algún problema con el tratamiento? Tendremos que saber reconocer las principales reacciones adversas. 27

28 Metodología Las reacciones adversas con metformina suelen ser frecuentes pero leves dando lugar a la suspensión del tratamiento en el 5% de los pacientes. Las más características son: - Digestivas: Muy frecuentes (> 10%) la aparición de náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal, especialmente al inicio del tratamiento. Suelen desaparecer tras varios días de tratamiento, aunque se pueden mitigar ajustando gradualmente la posología y/o administrándola con alimentos. - Neurológicas/psicológicas: Son frecuentes (1-10%) la aparición de trastornos del gusto (sabor metálico), cefalea (9,3%). - Dermatológicas: Muy raras (< 0,01%), son la aparición de eritema, prurito, urticaria. - Hematológicas: Puede aparecer déficit de vitamina B12 de forma asintomática, y solo en ocasiones puntuales aparece anemia megaloblástica. - Metabólicas: Muy rara (< 0,01%) es la aparición de acidosis láctica e hipoglucemias. La acidosis se produce sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, y también en aquellos con insuficiencia hepática, cardíaca, pulmonar o situaciones que cursen con hipoxemia, daño renal o en caso de alcoholismo. Se caracteriza por presentar malestar general con mialgia, disnea, somnolencia y dolor abdominal. En los casos más graves se presenta hipotermia, hipotensión y bradicardia, seguida de coma. La aparición de hipoglucemia suele darse en pacientes con aporte calórico insuficiente, después de ejercicio físico muy intenso sin aporte nutricional adecuado o cuando se administra como monoterapia o en combinación con sulfonilurea. Seguimos con nuestro escenario y establecemos el diálogo con el paciente para intentar averiguar si mantiene un adecuado proceso de uso del medicamento y cuál es su percepción sobre la seguridad y efectividad del tratamiento. La paciente nos refiere que: Cree que le va bien aunque le han modificado la dosis, medio comprimido más a la hora de la comida, y no sabe si los puede partir. No sabe si el dolor abdominal, la falta de apetito y el sabor raro de la comida están relacionados, aunque coincide en el tiempo con ese tratamiento, pero igual es por otra cosa. Camina 1 hora y lleva bien la dieta. Le acaban de hacer los análisis del mes. 28

29 Metodología Recuerda: Controles de la evolución del tratamiento. Controles de indicadores de efectividad: Hemoglobina glicosilada (HbA1c ), ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. Controles indicadores de seguridad: No suelen dar hipoglucemia. Derivar al médico para que valore la necesidad de revisar la dosis de metformina si creatinina sérica > 1,47 mg/dl o tasa de filtración glomerular < 45 ml/min/1,73 m 2. Derivar para cesar la administración de metformina si creatinina sérica > 1,7 mg/dl o tasa de filtración glomerular < 30 mi/min/1,73 m 2. Acidosis láctica caracterizada por una disnea acidótica, dolor abdominal e hipotermia seguidos por coma. Reacciones adversas. No es la primera vez que la paciente va a utilizar el medicamento, se trata de una Dispensación de repetición o Continuación del tratamiento: Le han cambiado algo? Sí En nuestro escenario la paciente nos pregunta acerca del incremento de la dosis y pauta. Como sabemos, entra dentro de la normalidad del tratamiento para la DM y la forma farmacéutica del medicamento permite cortar el comprimido, por lo que la tranquilizaremos en este sentido. No Cómo le va el tratamiento? Si va bien, mal veremos si hay posibilidad de conocer las determinaciones glucémicas, IMC, etc. En nuestro escenario no sabemos los índices glucémicos. Tiene algún problema con el tratamiento? Tenemos que saber reconocer las principales reacciones adversas. 29

30 Metodología En nuestro caso, como pueden ser la falta de apetito, el dolor abdominal y el sabor raro que refiere, aunque le preguntaremos si utiliza otros medicamentos o si ha empleado otros productos alternativos como infusiones, homeopatía, etc., para desestimar otras posibilidades en nada relacionadas con el tratamiento. En nuestro escenario, hemos observado algo fuera de lo esperado aunque no por ello poco común, que es lo que denominamos Incidencia. Hemos evaluado tras un ejercicio de reconocimiento farmacológico o utilizando herramientas, como el sistema de Alertas del BOT Plus, que se trata de un posible efecto adverso de la metformina que puede relacionarse, en consecuencia, como resultado negativo, con una inseguridad no cuantitativa. En este caso intervendremos aconsejando medidas de educación sanitaria intentando tranquilizar a la paciente haciéndole entender que es un efecto adverso normal, que irá pasando con el tiempo, aunque el pequeño incremento en la dosis diaria mantendrá estos pequeños problemas. Hay que recordar también que es imprescindible incrementar el ejercicio físico y una dieta rica en fibra, y que la pauta de dosificación la haga SIEMPRE coincidir con las comidas para minimizar los problemas digestivos. De esta forma nuestra actuación seguirá siendo dispensar con IPM. Para finalizar, y de la misma forma que en el escenario anterior, podemos documentar nuestra actuación e intervención consecuencia de nuestro estudio de la incidencia observada en el correspondiente Episodio de Seguimiento. 30

31 Metodología Este segundo escenario lo podemos registrar en BOT Plus (Ver punto 13: Cómo registrar los casos de Dispensación en BOT Plus) como se indica en la Figura 3: Figura 3. Dispensación de un medicamento habitual con referencia a los problemas de salud del paciente, y la relación de Alertas consecuentes. 31

32 Metodología El sistema de ayuda de las Alertas (Figura 4) nos informa de la posible relación entre los problemas manifestados por la paciente y la existencia de reacciones adversas del medicamento. Figura 4. Desde las Alertas, evaluación de una incidencia a través del Episodio de Seguimiento correspondiente. 32

33 Metodología El proceso de evaluación ante la incidencia detectada en el Episodio de Seguimiento nos propone para nuestra elección, los posibles PRM, RNM, e intervención (Figura 5). Figura 5. Identificación de PRM, RNM y la correspondiente intervención. 33

34 Metodología Nuestra actuación, para finalizar, es Dispensar con IPM, guardando todo el proceso (Figura 6). Figura 6. Finalizar la Dispensación con la actuación habitual: Dispensar con IPM. 34

35 Metodología en resumen: Ante la petición de un medicamento, con o sin receta, por parte de un usuario que acude a una farmacia comunitaria, el farmacéutico centrará su actuación en obtener la información relacionada con los siguientes aspectos: Para quién es/son el/los medicamento/s demandado/s: El farmacéutico intentará identificar la relación del destinatario de la medicación con el sujeto/usuario que acude a la farmacia solicitando el antidiabético (ADO): si el usuario es el propio paciente, si es el cuidador o si es una tercera persona, etc. En caso de ser para uso propio, el usuario es el paciente, el farmacéutico podrá identificarle de forma anónima, considerando sexo y edad aproximada, o de forma real mediante un número de identificación, nombre, etc. En caso de identificar al paciente, podrá registrar datos específicos para localizar al paciente (código, nombre, apellidos, teléfono, etc., conforme a la LOPD). (4) Verificar consideraciones administrativas: El farmacéutico comprobará, en caso de receta, la correcta cumplimentación de la misma. Verificar criterios de no dispensación: El farmacéutico comprobará, preguntando en el caso de tratarse del propio paciente o del cuidador, si está utilizando otros medicamentos, si presenta enfermedades concomitantes o alergias que puedan afectar al objetivo del tratamiento y a la salud del paciente, etc. Es absolutamente necesario que el farmacéutico conozca del paciente la información suficiente para tener respuesta apropiada a las siguientes consideraciones y dispensar o no el medicamento solicitado: En caso de tratarse de una mujer, si existe la posibilidad de que esté embarazada o en período de lactancia. Si presenta algún tipo de alergia o intolerancia. Si el medicamento prescrito/solicitado presenta contraindicaciones con enfermedades o problemas de salud que comunique el paciente. Si el medicamento prescrito/solicitado presenta interacciones con otros medicamentos utilizados. Si el medicamento prescrito/solicitado es semejante a otro que esté utilizando en ese momento el paciente, es decir, pueda presentar una duplicidad. (Continúa) 35

36 Metodología El farmacéutico, tras verificar estos primeros conceptos y comprobando que no hay problemas administrativos ni criterios que impidan la dispensación, comenzará el proceso, con diferente procedimiento si se trata o no de la primera vez que el paciente va a utilizar el medicamento: Los medicamentos a dispensar, incluidos los medicamentos para la diabetes pertenecientes a alguno de los grupos terapéuticos objetivos de la Acción. Verificará el tipo de tratamiento: Si es la primera vez que el paciente utiliza el tratamiento, si es un tratamiento de inicio: el farmacéutico, mediante una breve entrevista, obtendrá INFORMACIÓN clave para evaluar si el paciente o cuidador conoce el proceso de uso del medicamento, planteando las siguientes preguntas: - Sabe para qué lo va a usar? - Sabe cuánto ha de usar? - Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? - Sabe cómo lo va a usar? (analizar si existen condiciones especiales de empleo/ manipulación). Si no es la primera vez que lo utiliza, si es continuación de un tratamiento: el farmacéutico, mediante una breve entrevista, obtendrá INFORMACIÓN clave para valorar la percepción del paciente sobre la efectividad y seguridad del medicamento, planteando las siguientes preguntas: Le han cambiado algo? (pauta, dosis, etc.). SÍ. Si la respuesta es afirmativa, realizará las mismas preguntas que si se tratara de un inicio de tratamiento. NO. Si la respuesta es negativa preguntará: - Cómo le va el tratamiento? - Tiene algún problema con el tratamiento? Igualmente, recabará datos biomédicos necesarios (análisis clínicos, tensión arterial, etc.), si están disponibles. (Continúa) 36

37 Metodología La actuación: Si no se detecta incidencia, la actuación del farmacéutico será: - Dispensar con información personalizada del medicamento (IPM). - Dispensar con educación sanitaria. - Dispensar y derivar al médico. - Dispensar y ofrecer SFT. - Dispensar y notificar a farmacovigilancia. - No dispensar. Si se detecta alguna incidencia, el farmacéutico podrá realizar el Episodio de Seguimiento e intervenir en consecuencia: - Detectará y clasificará los PRM del listado propuesto. - Identificará posibles RNM y lo podrá registrar de acuerdo a la clasificación propuesta. - Podrá reflejar si se trata de un riesgo o es un RNM real. - La intervención podrá suponer la comunicación al médico y la aceptación o no del mismo. En cualquier caso, la actuación del farmacéutico podrá ser Dispensar o no Dispensar el medicamento. El resultado: como parte del proceso de Dispensación, siempre que sea posible, el farmacéutico registrará el resultado de su intervención en la salud del paciente (mejora, empeora, sigue igual, se desconoce). 37

38 Metodología Siempre que procedamos a la Dispensación, aportaremos al paciente información verbal y, si es posible, escrita, sobre la enfermedad, el proceso de uso correcto del medicamento, la importancia del cumplimiento, el estilo de vida saludable, dieta equilibrada, ejercicio y cese del hábito tabáquico (si es necesario). Se le debe insistir en la importancia de mantener los controles de salud y el autocontrol glucémico (en los insulinodependientes y aquellos en los que el médico lo haya prescrito), las revisiones periódicas oculares, odontológicas, el cuidado de los pies, etc. El proceso puede finalizar con la derivación al médico, del cual recibiremos una respuesta en forma de cambio de prescripción o confirmación de la misma. Este momento es el más adecuado para ofrecer al paciente la incorporación al Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico. La recogida de los datos correspondientes a casos de pacientes que cumplen los requisitos de la población diana de esta Acción se realizará por los farmacéuticos que trabajen en la farmacia participante, y que previamente estén inscritos a la Acción. Los datos se pueden registrar directamente sobre la Dispensación del Módulo de Atención Farmacéutica del BOT Plus, o de los aplicativos de los sistemas de gestión que han integrado el Servicio (Unycop win, Bitfarma connect, Pulso y Consoft). 38

39 Preguntas 6Preguntas básicas Hay una situación que impida la dispensación? Se aconseja que en el mostrador, ante la solicitud de Dispensación de medicamentos ADO, objetivos de la Acción, el farmacéutico posibilite el diálogo en una breve entrevista con el paciente, utilizando alguna de las siguientes cuestiones de acuerdo con sus características personales o ámbito de actividad (Figura 7): 1. Para quién es? Quién es el paciente? Recuerde preguntar a la persona que solicita el medicamento si el tratamiento es para sí misma o si el paciente es otro, en cuyo caso ha de asegurarse que la información adecuada sobre el tratamiento llegue hasta su destinatario final. Es la primera vez que lo va a tomar? 2. Es la primera vez que lo toma? Recuerde preguntar al paciente si se trata de una Dispensación repetida, continuación de tratamiento, o bien si es la primera vez que lo va a utilizar, con el fin de ofrecerle toda la información necesaria. En caso de tratarse de un tratamiento de inicio recuerde preguntar: 3. Sabe para qué es o para qué lo va a usar? Sabe para qué es? No olvide cerciorarse de que el paciente sabe exactamente en respuesta a qué patología o síntomas está tomando el medicamento. El paciente debe saber para qué va a utilizar el medicamento que le han prescrito. En el caso de los hipoglucemiantes debe conocer el nombre del medicamento, qué son los ADO, su acción disminuyendo el contenido en glucosa de la sangre. Se le explicará el papel de la glucosa en el organismo y la importancia de su control para prevenir las complicaciones. 39

40 Preguntas 4. Sabe cuánto ha de usar? Sabe cuánto y cómo tomarlo? No olvide ofrecer al paciente la información necesaria sobre pauta posológica y dosis del ADO, con el objetivo de que siga adecuadamente el tratamiento, sobre todo en caso de que el paciente no recuerde las instrucciones del médico. Es conveniente recordar que el tratamiento, inicialmente y en general, es indefinido, salvo que el médico modifique la dosificación o se alcancen los objetivos terapéuticos, considerando que se puede mantener el tratamiento de la DM con el estilo de vida saludable. Se insistirá al paciente en que en ningún caso puede hacer modificaciones en dosis o pautas. Sabe durante cuánto tiempo? Sabe qué hacer en caso de olvido, cómo conservarlo, manipularlo? 5. Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? No olvide ofrecer al paciente toda la información necesaria para que cumpla correctamente y se adhiera al tratamiento de acuerdo con la prescripción del médico, sin suspenderlo sin consulta previa. 6. Sabe cómo lo va a usar? No olvide que debe ofrecer al paciente toda la información necesaria para que manipule y conserve de forma adecuada el medicamento para que se adecúe a las normas de correcta administración/manipulación del ADO. En caso de tratarse de un tratamiento crónico recuerde preguntar: Le han cambiado algo? 7. Le han cambiado algo: el medicamento, la pauta, la dosis, etc.? Una respuesta afirmativa señala la necesidad de seguir el procedimiento establecido para la primera dispensación. 40

41 Preguntas Le va bien? Nota algo extraño? 8. Cómo le va? Presenta algún problema? Esta cuestión da la posibilidad al paciente de responder haciendo referencia a la percepción que él mismo tiene sobre la efectividad (mejoría y control de la enfermedad o empeoramiento) o seguridad del tratamiento (aparición o no de efectos adversos relacionados con el medicamento). En Resumen: PREGUNTAS BÁSICAS Hay una situación que impida la dispensación? Quién es el paciente? Es la primera vez que lo va a tomar? SÍ NO Le han cambiado algo? Pauta posológica Medicamento Le va bien? Nota algo extraño? Posibles reacciones adversas, parámetros biológicos PERCEPCIÓN SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD Sabe para qué es? Sabe cómo tomarlo? Pauta posológica Sabe cuándo? Durante cuánto tiempo? Sabe qué hacer en caso de olvido, cómo conservarlo, manipularlo? Indicación Figura 7. PROCESO DE USO 41

42 Diagrama 7Diagrama de flujo IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Comprobar aspectos administrativos Verificar condiciones de no dispensación NO Es la primera vez? SÍ NO Ha habido cambios? SÍ NO Le va bien? NO SÍ Incidencia NO SABE Para qué? Cuánto? Cómo? Cuándo? SÍ SÍ SÍ Episodio de Seguimiento Sospecha/Detección PRM/RNM Intervención Alertas: con otros medicamentos y enfermedades concomitantes. Problemas de efectividad/seguridad NO Dispensación No Dispensación Figura 8. Servicio de Dispensación, diagrama de flujo recomendado en el Documento de Consenso de FORO de AF. Situaciones especiales a considerar? Hábitos nocivos? Se tendrán en cuenta para una correcta Dispensación las situaciones fisiológicas, embarazo, lactancia, alergias y los hábitos: saludables (dieta, ejercicio), o nocivos (tabaco, alcohol, sedentarismo), con el fin de reforzarlos o corregirlos. Las acciones de educación diabetológica que mejoren el conocimiento sobre la enfermedad, la dieta, el ejercicio, las revisiones, el autocontrol, el reconocimiento y la reacción ante situaciones de hipoglucemia, etc., deben acompañar a todas las actuaciones en la atención al paciente con DM. Más información en la Guía Farmacoterapéutica y en BOT Plus. 42

43 Diagrama Toma otros medicamentos? Fármacos que elevan la glucemia Acetazolamida Ácido nalidíxico Ácido nicotínico Adrenalina Antidepresivos tricíclicos β-agonistas Carbonato de litio Diazóxido Estrógenos Furosemida Glucagón Glucocorticoides Heparina Indometacina Morfina Nitrofurantoina Tacrolimus Tiazidas Fármacos que disminuyen la glucemia AAS Atorvastatina Benazepril Bisoprolol Bortezomib Buformina Bupropión Captopril Cilazapril Claritromicina Dexketoprofeno Dornasa α Enalapril Ertapenem Espirapril Fenfluramina Haloperidol IMAO Imidapril Oxitetraciclina Propranolol Verificar los resultados del autocontrol glucémico Más información en la Guía Farmacoterapéutica y en BOT Plus. Todos los diabéticos deben realizar autocontroles de glucosa, especialmente los DM tipo 1. Los farmacéuticos intentaremos comprobar la consecución de los objetivos establecidos por los médicos para cada paciente y colaborar con ellos ayudando al paciente a alcanzarlos. 43

44 8Tratamiento Tratamiento farmacológico Planteamos un nuevo escenario: Tercer escenario: Hombre mayor de 70 años, incluido en el Servicio de SFT de la farmacia desde 2005 por problemas con su hipertensión arterial, acude a la farmacia a recoger sus tratamientos. Uno es habitual, Metformina Cinfa 850 mg comprimidos EFG, y el otro es nuevo, Glimepirida Cinfa 1 mg comprimidos EFG. También nos comenta que no quiere recoger el Enalapril 20 mg ni la Lovastatina 20 mg porque aún tiene. Qué harías? Antes de exponer cómo actuar con este paciente, que recordemos está incluido en el Servicio de SFT, acude a por un medicamento nuevo para su DM, lo que implica que el tratamiento con biguanidas solo no ha sido efectivo (consideraremos los controles de evolución del tratamiento: efectividad- HbA1c, ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia -o seguridad- efectos adversos, etc.), por lo que es necesario resumir algunos aspectos farmacoterapéuticos de las sulfonamidas derivadas de la urea -sulfonilureas (SU)- y su posible combinación con metformina (Biguanida). Vamos a recordar aspectos generales de la farmacología relacionada con el Grupo terapéutico: A10 - Antidiabéticos A10B- Hipoglucemiantes, excluyendo insulinas Los fármacos disponibles para el tratamiento de la DM permiten actuar a distintos niveles, pudiendo además combinar distintos fármacos con mecanismos de acción diversos para conseguir así el máximo beneficio terapéutico. Tenemos, por un lado, fármacos que disminuyen la producción hepática de glucosa, fármacos que actúan estimulando la liberación de insulina preformada en el páncreas, o que mejoran la sensibilidad a la acción insulínica, o bien que actúan enlenteciendo la absorción de hidratos de carbono, y las insulinas. 44

45 Tratamiento Principios activos A - Biguanidas Metformina B - Sulfonamidas derivadas de la urea (SU) Clorpropamida Glibenclamida Gliclazida Glimepirida Glipizida Gliquidona Glisentida F - Inhibidores de la α - Glucosidasa Acarbosa G - Tiazolidindionas (Glitazonas) h - Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) - (Gliptinas) X - Otros Hipoglucemiantes excluyendo Insulinas Miglitol Pioglitazona Rosiglitazona Sitagliptina Vildagliptina Secretagogos de acción rápida (Glinidas): -Nateglinida -Repaglinida Goma guar (Cyamopsis tetragonolobus) Potenciadores de Incretinas -Exenatida Combinaciones Rosiglitazona + Metformina Rosiglitazona + Glimepirida Pioglitazona + Metformina Vildagliptina + Metformina 45

46 Tratamiento En el caso de los DM tipo 2 la elección del tratamiento (Figura 9) dependerá de varios factores: progresión de la enfermedad, sensibilidad a la insulina, si presenta hipoglucemias, si la hiperglucemia es fundamentalmente posprandial, etc. Tratamiento: medidas no farmacológicas durante 3-6 meses Tipo Tratamiento alternativo Grado de recomendación Sobrepeso-obesidad Metformina A Normopeso Glibenclamida A Glipizida A Gliclazida A Control no aceptable con ADO en monoterapia Control no aceptable con ADO Metmorfina + glibenclamida Insulina NPH + Metformina A A Figura 9. Algoritmo recomendado por la guía SEMFYC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria) basada en grado de recomendaciones (GR). Los antidiabéticos orales actúan en distintos lugares (Figura 10), y según algunos autores se pueden agrupar en: Estimulantes de la secreción de insulina Su efecto deriva del bloqueo de los canales de potasio ATP dependientes presentes en las células ß-pancreáticas. Estos canales son los mismos que eran bloqueados por el ATP producido por la glucosa y responsables de la liberación de insulina. SU: aumentan la secreción de insulina. Glinidas: aumentan la secreción de insulina posprandial inmediata. Exenatida: aumentan la secreción de insulina. Mejoran la resistencia a la insulina Estos fármacos no son realmente hipoglucemiantes, sino que son antihiperglucemiantes, ya que solamente actúan cuando los niveles de glucosa están elevados. Biguanidas: disminuyen la aportación de glucosa por el hígado al favorecer la acción de la insulina. Glitazonas: incrementan la captación de glucosa por los tejidos periféricos: músculo y tejido adiposo. 46

47 Tratamiento Inhiben la absorción de glucosa Inhibidores de la α-glucosidasa: reducen la absorción de hidratos de carbono complejos. Otros, como la fibra soluble o la goma guar. Coadyuvantes de la acción de la insulina Potenciadores de Incretinas - gliptinas. INTESTINO Absorción de glucosa HÍGADO Inhibidores de la α-glucosidasa Biguanidas MÚSCULO Y TEJIDO ADIPOSO Producción hepática excesiva de glucosa Biguanidas Glitazonas Inhibidores de la DPP - 4 GLUCEMIA INSULINA Glitazonas Biguanidas Resistencia a la insulina Estimula Inhibe SU SV PÁNCREAS Secreción insuficiente de insulina Glinidas Inhibidores de la DPP - 4 Figura 10. Principales lugares de acción de los ADO. 47

48 Plan Estratégico GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE LA DIABETES MELLITUS Con la colaboración de: Tratamiento Resumimos algunos aspectos a considerar por el farmacéutico en la identificación de posibles causas, problemas relacionados con la medicación (PRM), que pueden derivar en resultados negativos asociados a los psicofármacos (RNM), es decir, que pueden impedir alcanzar el objetivo terapéutico establecido por el médico. Consideraciones que podrían impedir la dispensación de ADO Contraindicaciones Biguanidas SU Glinidas Glitazonas Gliptinas Insuficiencia renal - INHIBIDORES DE α-glicosidasa Incretinas Alergia, intolerancia, p. activo o excipiente A galactosa. tiazidas. Alteraciones gastrointestinales graves agentes yodados de contraste Diabetes tipo Antecedentes de pancreatitis Insuficiencia hepática severa, alcoholismo o cirrosis Cetoacidosis diabética, con o sin coma Enfermedad cardíaca o respiratoria - - infarto de miocardio reciente, shock Precauciones Ver: para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 10 Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. 48

49 Tratamiento Consideraciones para el correcto proceso de uso. Resumen ventana terapéutica y variabilidad interindividual de los ADO. Cuando se ha alcanzado un control glucémico óptimo, deberá intentarse la reducción lenta y progresiva de la dosis del hipoglucemiante hasta llegar a la mínima dosis eficaz. Una vez iniciado el tratamiento, hay que revisar al paciente de manera intensiva hasta lograr un control estable; según el tratamiento instaurado, se recomienda revisar: Antidiabéticos orales: cada 2 semanas. Dieta y ejercicio: cada 2-4 semanas. Farmacoterapia oficialmente aprobada Indicaciones aprobadas Metformina Sulfonilureas Pisglitazona Rosiglitazona Sitagliptina Vildagliptina Nateglinida Repaglinida Exenatida Acarbosa Miglitol Monoterapia Dual Con metformina - - Con sulfonilureas Con pioglitazona o rosiglitazona Con sitagliptina o vildagliptina Con nateglinida o repaglinida Con exenatida Con acarbosa Con miglitol Con insulina Triple Con metformina y una sulfonilurea Con pioglitazona o rosiglitazona y metformina Con pioglitazona o rosiglitazona y sulfonilureas Con sitagliptina y sulfonilureas Con exenatida y sulfonilureas Con sitagliptina y metformina Con insulina y metformina

50 Tratamiento Aspectos farmacológicos básicos en el proceso de uso Grupo farmacológico Principio Activo Grupo Farmacológico Medicamento Dosis inicial mg/día Cuánto Durante Cuándo Dosis máxima mg/día Clorpropamida Glibenclamida 2, Sulfonilureas Glipizida 2, Glicazida minutos antes o durante la comida Gliquidona Glisentida 2, Glimepirida Biguanidas Metformina Durante o después de las comidas Acarbosa Al inicio de las comidas, con Inhibidores un vaso de agua o masticarlos α-glucosidasa Miglitol con los primeros bocados de alimento Glinidas Repaglinida 0, Nateglinida minutos antes de la comida Rosiglitazona En una o varias tomas, en Glitazonas Pioglitazona cualquier momento de la comida Inhibidores de la DPP-4 Sitagliptina Inmediatamente antes de las Vildagliptina comidas principales 60 minutos antes de las dos comidas Análogos GLP-1 Exenatida 10 mcg 20 mcg - Más información en Guía Farmacoterapéutica y en BOT Plus. Identificación de posibles PRM como causas de un resultado negativo asociado a la medicación A) Reacciones adversas MÁS FRECUENTES y/o GRAVES DE LOS ADO. B) Interacciones MÁS FRECUENTES y/o GRAVES DE LOS ADO. 50

51 Tratamiento A) Reacciones adversas, probable causa de RMN de Inseguridad no cuantitativa: Principales efectos adversos Biguanidas SU Glinidas Glitazonas Gliptinas Inhibidores de α-glicosidasa Incretinas Hipoglucemia Aumento de peso Pérdida de peso Alteraciones GI SNC Dosis, tiempo y dieta dependientes Hemáticas Otros Acidosis láctica Rash cutáneo S. Pseudogripal S. Coronario Edema Hepatotoxicidad Hiperlipidemia e hipotrigliceridemia Edema Mialgias, artralgias, nasofaringitis. Hepatotoxicidad Infecciones urinarias y de vías respiratorias altas Pancreatitis aguda y reacción anafiláctica. Más información en Guía Farmacoterapéutica y en BOT Plus. B) INTERACCIONES, posible causa de RNM de inefectividad o Inseguridad: Amplia evidencia/ Evitar Evidencia menor/ Precaución Casos aislados o Teórica 51

52 Tratamiento 52 Interacciones de GRUPO Son interacciones farmacodinámicas, que pueden afectar el control de glucosa por producir hipoglucemia, hiperglucemia, ambos o disminución de tolerancia a la glucosa. Fármaco Efecto Comentario Alcohol. Hipoglucemia. Evitar beber alcohol en exceso, tanto de forma aguda como crónica: - Junto a las biguanidas puede desencadenar acidosis láctica. - Con clorpropamida puede dar lugar hipoglucemia grave y efecto antabus. Anabolizantes. Disminución de la tolerancia a la glucosa. Estudiada con insulina, pero con resto de antidiabéticos se esperan efectos similares. IECA, ARA II, β-bloqueantes. Hipoglucemia. Disminución de algunos signos de hipoglucemia (taquicardia); la sudoración que puede ser incrementada. Principalmente con no-cardioselectivos. Sustituir por acebutol o celiprolol. Bortezomib. Hipoglucemia/Hiperglucemia. Efecto descrito por fabricante de bortezomib. Disopiramida. Hipoglucemia. Disopiramida por sí sola es capaz de producir hipoglucemia. Diuréticos tiaziídicos y similares. Hiperglucemia. Dosis dependiente. Suele ser más frecuente con dosis altas de diurético y durante los dos primeros meses. Glucocorticoides (sistémicos). Hiperglucemia. IMAO. Hipoglucemia. En algunos pacientes puede suponer una mejora en el control de la glucemia. Moclobemida parece no interaccionar. Lanreótido/Octreotido. Hipo/Hiperglucemia. Los efectos son diferentes dependiendo de si el paciente tiene reservas de insulina o no. Orlistat. Hipoglucemia. Teórica, se desconoce mecanismo de acción. Evitar con acarbosa. Biguanidas Cimetidina. Riesgo de acidosis láctica. Ketotifeno. Trombocitopenia. Relevancia clínica aún no está clara. Emplear antihistamínico alternativo. Medios de contraste yodados parenterales. Riesgo de acidosis láctica. Suspender metformina 48 horas antes y hasta 48 horas después de la exploración con el contraste yodado. Evaluar la función renal antes de la reanudación del tratamiento con metformina. (Continúa)

53 Tratamiento (Continuación) Sulfonilureas Ácido acetilsalicílico. Hipoglucemia. A dosis altas de ácido acetilsalicílico. Sustituir por otro AINE. Bosentan. Reducción o pérdida de la actividad terapéutica de ambos. Riesgo de Solo con glibenclamida. Fabricante recomienda evitar. toxicidad hepática. Glitazonas AINE. Retención de fluidos. Extremar precaución en insuficiencia cardíaca. Gemfibrocilo. Hipoglucemia. Rifampicina. Hiperglucemia. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): gliptinas No descritas interacciones clínicamente significativas. Incretinas: exenatida. Enlentece el vaciamiento gástrico. Los medicamentos susceptibles de degradación gástrica y que son formulados con cubiertas gastrorresistentes, deben ser administrados al menos 1 hora antes ó 4 ó más horas después de la inyección de exenatida. Anticoagulantes orales. Aumento del INR, episodios Monitorizar INR. hemorrágicos. Meglitinidas: Son sustratos mayores del CYP2C9 (nateglinida) y CYP2C8 (repaglinida) y menores del CYP3A4. Considerar posibles interacciones con inhibidores o inductores enzimáticos. Gemfibrocilo. Hipoglucemia. Evitar asociación con repaglinida. Monitorizar glucemia con nateglinida. Trimetoprim. Hipoglucemia. Aunque la relevancia clínica aún no está clara, el fabricante recomienda evitar asociación con repaglinida. Inhibidores de la α-glucosidasa Adsorbentes intestinales (carbón activado), enzimas digestivas (amilasa, pancreatina). Digoxina. Neomicina. Resinas de intercambio iónico (colestiramina). Posible disminución de los efectos antidiabéticos. Posible disminución de las concentraciones de digoxina y de su efecto. Aumento de molestias GI (flatulencia, diarrea). Posible potenciación de efecto de acarbosa. Teórica. Evitar asociación. Principalmente con acarbosa. Especial precaución al inicio del tratamiento antidiabético. Precaución si se interrumpen ambos tratamientos a la vez (incremento de Insulina). Más información en BOT Plus. 53

54 Tratamiento Identificación de posibles RNM Algunos aspectos a considerar en la posible falta de NECESIDAD, SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD a) BIGUANIDAS: METFORMINA Reacciones adversas - Acidosis láctica. - Gastrointestinales. - Anemia y cefalea. Estos trastornos aparecen con mayor frecuencia durante el inicio del tratamiento y cuando se pasa de 2 a 3 comprimidos / día, y desaparecen espontáneamente en la mayoría de los casos. Criterios de exclusión de tratamiento con metformina Eficacia - Antecedentes de acidosis láctica. - Insuficiencia renal (niveles de creatinina en suero > 135 µmol/l en el hombre y > 110 µmol/l en la mujer o aclaramiento de creatinina < 60 ml/min). - Enfermedad hepática evidenciada por valores anormales de las pruebas funcionales. - Alcoholismo en grado suficiente para causar toxicidad hepática. - Infección grave que pueda disminuir la perfusión tisular. - Enfermedad cardíaca o respiratoria que pueda reducir la perfusión periférica o causar hipoxia central (ej: infarto de miocardio reciente). - Deshidratación. - Shock. Se consideran fármacos muy eficaces ya que producen una disminución de los valores de HbA1c de 1,5 a 2 puntos. En algunos estudios se evidencia que en pacientes obesos tratados con metformina con un control glucémico correcto, se consigue además una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio, lo que no se logró ni con SU ni con insulina. Controles de la evolución del tratamiento - Controles e indicadores de efectividad: - HbA1c, ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. 54

55 Tratamiento - Controles e indicadores de seguridad: - No suelen dar hipoglucemia. - Derivar al médico para que valore la necesidad de revisar la dosis si: Creatinina sérica > 1,47 mg/dl. Tasa de filtración glomerular < 45 ml/min/1,73 m 2. - Derivar para cesar la administración si: Creatinina sérica > 1,7 mg/dl. Tasa de filtración glomerular < 30 mi/min /1,73 m 2. - En pacientes con disfunción hepática moderada o alteración cardíaca antes de decidir reducir la dosis, el médico debería considerar los beneficios cardioprotectores. - Acidosis láctica caracterizada por una disnea acidótica, dolor abdominal e hipotermia seguidos por coma. - Reacciones adversas: efecto anorexígeno (casi siempre, pasajero), diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, sabor alterado, etc. b) SULFONILUREAS Reacciones adversas - Aumento de peso. - Hematológicas. - Hipoglucemia. Factores que favorecen la hipoglucemia incluyen - Desnutrición, comidas y horarios de comida irregulares u omisión de las mismas, o períodos de ayuno. - Alteraciones de la dieta. - Después de ejercicio prolongado o intenso, con aporte calórico insuficiente. - Consumo de alcohol, especialmente en combinación con omisión de comidas. - Por la asociación de medicamentos hipoglucemiantes. - Insuficiencia renal o hepática grave. 55

56 Tratamiento Eficacia Se consideran fármacos muy eficaces ya que producen una disminución de los valores de HbA1c de 1,5 a 2 puntos. Reducen las complicaciones crónicas con una eficacia similar a la de insulina. En cuanto al fracaso del tratamiento con SU (5-10% de pacientes), está relacionado con la evolución natural de la enfermedad, se produce como consecuencia del agotamiento de la célula ß-pancreática y recibe el nombre de inadecuación a las SU. Controles de la evolución del tratamiento c) GLITAZONAS - Controles e indicadores de efectividad: - Glucosa capilar y HbA1c, ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. - Controles e indicadores de seguridad: - Educar a la persona sobre el riesgo de hipoglucemias, sobre todo si presenta alteración renal. Suponen una alternativa terapéutica en pacientes obesos, en los que haya fracasado la monoterapia con metformina y predomine la resistencia a la insulina. Reacciones adversas - Hipoglucemia. Especial precaución - Hiperlipidemia (HDL y LDL) e hipotrigliceridemia. - Aumento de peso. - Insuficiencia cardíaca y retención de líquidos (edemas). Evitar en historia de insuficiencia cardíaca (IC) e interrumpir el tratamiento si hay empeoramiento de la función cardíaca. Controlar los signos y síntomas relacionados con la retención de líquidos (aumento de peso, disnea, edema), particularmente en aquellos que reciben terapia combinada con insulina, con riesgo IC o con reserva cardíaca reducida. Comenzar con la dosis más baja y aumentar gradualmente si hay al menos un factor de riesgo para desarrollar IC congestiva (p. ej.: infarto de miocardio previo o enfermedad arterial coronaria sintomática). 56

57 Tratamiento Eficacia La eficacia es inferior a la presentada por SU o metformina, alcanzándose descensos de HbA1c de 0,5-1 punto. Controles de la evolución del tratamiento - Controles e indicadores de efectividad: - Glucosa capilar y HbA1c, ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. - El control glucémico puede empeorar de forma transitoria cuando se introduce una tiazolindiona para sustituir a un antidiabético oral que se estaba utilizando en combinación con otro preparado. - Controles e indicadores de seguridad: - Hipoglucemia. - Retención de fluidos e insuficiencia cardíaca: 1,6% cuando se añadió al tratamiento que incluía insulina. - Ganancia de peso (2-3 kg), edema: 6-9%. - Aparición o empeoramiento de edema macular diabético con disminución de la agudeza visual. - Anomalías de la visión principalmente al comienzo del tratamiento asociado a cambios en la glucosa sanguínea. - Aparición de reacciones adversas. Infecciones respiratorias, anemia, cefalea, hematuria, disfunción eréctil. - Trastornos óseos: aumento de la incidencia de fracturas óseas (pie, mano y brazo) en mujeres. d) INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4: GLIPTINAS Reacciones adversas Las reacciones adversas descritas suelen ser leves y transitorias. Con cierta frecuencia se han descrito infecciones nasofaríngeas o del tracto respiratorio superior, mareos y cefalea. La hipoglucemia solo es frecuente si se asocia a otros fármacos antihiperglucemiantes. Suelen producir anorexia y con ello pérdida de peso. 57

58 Tratamiento SITAGLIPTINA VILDAGLIPTINA Eficacia - Reacciones de hipersensibilidad: - Ocurrieron en los tres primeros meses, algunos después de la primera dosis. - Si hay sospecha de una reacción de hipersensibilidad, debe interrumpirse el tratamiento. - Insuficiencia hepática: - No debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo pacientes con valores pretratamiento de ALT o AST > 3 veces el límite superior de la normalidad (LSN). - Realizar controles de la función hepática antes de iniciar el tratamiento, cada 3 meses durante el primer año y después de forma periódica. - Frente a placebo disminuye la HbA1c en 0,60 a 0,80%. Controles de la evolución del tratamiento - Controles e indicadores de efectividad: - Glucosa capilar y HbA1c, ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. - Controles e indicadores de seguridad: - Estudios en asociación con metformina: Frecuentes (1-10%): náuseas. Poco frecuentes (1%): somnolencia, dolor abdominal superior, diarrea, hipoglucemia, anorexia y disminución de peso. - Estudios en asociación con pioglitazona: Poco frecuentes (> 0,2%): hipoglucemia, flatulencia y edema periférico. - Estudios en monoterapia: Cefalea, hipoglucemia, estreñimiento y mareo. Otras reacciones adversas notificados con sitagliptina fueron: resfriado y nasofaringitis y con una incidencia < 5%: artritis y dolor en las extremidades. 58

59 Tratamiento e) GLINIDAS Se recomienda empezar el tratamiento con dosis bajas, 15 minutos antes de las comidas, omitiendo la toma en caso de no ingerir alimentos, siguiendo el criterio: Una comida, una dosis; no comida, no dosis. Reacciones adversas Eficacia - Hipoglucemia es menos frecuente que SU. - Síndrome seudogripal. - Molestias abdominales son frecuentes y en muchos casos aumento de peso. La reducción de la HbA1c por repaglinida parece semejante a la alcanzada con SU o biguanidas (1,5-2 puntos) aunque resulta especialmente eficaz en la reducción de la glucemia posprandial. Nateglinida en monoterapia ha demostrado una reducción de 0,5-1%. El efecto terapéutico completo no se alcanza hasta transcurridas 1 ó 2 semanas desde el inicio del tratamiento. Controles de la evolución del tratamiento - Controles e indicadores de efectividad: - Glucosa capilar y HbA1c, ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. - Controles e indicadores de seguridad: - Hipoglucemia. - Trastornos cardíacos: aumento en la incidencia de síndrome coronario agudo (p. ej:. infarto de miocardio). - Aparición de reacciones adversas. Trastornos digestivos: dolor abdominal, náuseas, vómitos y estreñimiento. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: alergia, reacciones de hipersensibilidad cutánea como picor, erupciones y urticaria. Trastornos hepatobiliares. 59

60 Tratamiento f) INCRETINAS Inyecciones antes de las comidas y reducen el peso entre 1 (monoterapia) y 3 kg (en combinación con otro ADO). Reacciones adversas Eficacia - Molestias gastrointestinales: - No está recomendado en enfermedad gastrointestinal grave. - Suelen ser dosis-dependientes y generalmente disminuyen en frecuencia y severidad con el aumento progresivo y con el uso continuado. - Observados casos de pancreatitis aguda: vigilar dolor abdominal inexplicable. Reduce la glucemia posprandial entre el 50 y 80%. Reduce la HbA1c entre el 0,5% y 1%. Controles de la evolución del tratamiento - Controles e indicadores de efectividad: - Glucosa capilar y HbA1c, ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. - Controles e indicadores de seguridad: - Se debe remitir al médico si el paciente presenta síntomas de: Hiperglucemia (visión borrosa, cansancio, exceso de orina, náuseas). Hipoglucemia (sudoración, nerviosismo, hambre, palpitaciones, alteraciones visuales). Administrar glucosa por vía oral; el paciente deberá llevar siempre consigo una fuente de glucosa (sobres de azúcar, caramelos con azúcar). Pancreatitis aguda (dolor abdominal grave y persistente con o sin vómitos). Deshidratación intensa motivada por vómitos y diarrea (cansancio, hipotensión, oliguria, mucosas secas). - Reacciones adversas : Digestivas, muy frecuentes (>10%): náuseas, vómitos, diarrea, trastornos del gusto. Neurológicas, frecuentes (1-10%): cefalea, mareo y somnolencia. 60

61 Tratamiento Alérgicas/dermatológicas, frecuentes(1-10%): exceso de sudoración. Anafilaxia, máculas, pápulas, prurito, urticaria y angioedema. Se ha notificado un 5% de reacciones en el lugar de la inyección, habitualmente leves y sin que originen abandonos del tratamiento. Generales frecuentes (1-10%): anorexia, nerviosismo, astenia. Recordemos el tercer escenario planteado: Tercer escenario: Hombre mayor de 70 años, incluido en el Servicio de SFT de la farmacia desde 2005 por problemas con su hipertensión arterial, acude a la farmacia a recoger sus tratamientos. Uno es habitual, Metformina Cinfa 850 mg comprimidos EFG, y el otro es nuevo, Glimepirida Cinfa 1 mg comprimidos EFG. También nos comenta que no quiere recoger el Enalapril 20 mg ni la Lovastatina 20 mg porque aún tiene. Qué harías? 61

62 Tratamiento Condiciones que podrían impedir la Dispensación de GLIMEPIRIDA: Contraindicaciones: Cetoacidosis diabética, precoma diabético. DM tipo 1, ya que son ineficaces. Insuficiencia renal grave (Clcr inferior a 30 ml/minuto). En caso de insuficiencia leve puede utilizarse la Gliquidona, por su escasa eliminación renal. Insuficiencia hepática grave. Se podría producir una disminución del metabolismo de la Glimepirida, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia. Alergia: Hipersensibilidad a SULFONILUREA, y a SULFAMIDAS o TIAZIDAS por su similitud estructural. Embarazo y lactancia: Categoría C de la FDA teratógenos. La insulina es el tratamiento de elección en diabetes gestacional. Recomendar control de los niveles séricos maternos de glucosa para evitar la aparición de malformaciones congénitas relacionadas con el descontrol. Hábitos nocivos: Alimentación inadecuada, falta de ejercicio físico. Las SU tienen un efecto hipoglucemiante agudo, al ejercer una acción estimulante directa sobre la secreción de insulina en el páncreas (bloqueando los canales de K dependientes de ATP), inhiben la gluconeogénesis hepática y tienen un efecto crónico (tras un uso prolongado), al mejorar la acción de la insulina en los tejidos. No suelen ser eficaces en pacientes con niveles elevados de glucemia (hasta un 20% no responde -fallo primario- y entre un 3% y un 5% dejan de responder a los 5 años -fallo secundario-), ni en aquellos con sobrepeso/obesidad grave. No existen diferencias significativas entre los distintos principios activos, en cuanto a potencia, cuando se toman a la máxima dosis efectiva. La asociación con metformina más habitual es con Glibenclamida (Figura 11). 62

63 Tratamiento Cambios en el estilo de vida + Metformina HbA1c 6,5% Añadir Sulfonilureas Añadir Glitazonas Añadir Insulina nocturna HbA1c 7,5% HbA1c 7,5% HbA1c 7,5% Añadir Glitazonas Añadir Insulina nocturna Añadir Sulfonilureas Insulina (dosis múltiples) HbA1c 7,5% Insulina (dosis múltiples) + Metformina +/- Glitazona Figura 11. Algoritmo de manejo terapéutico DM: Modificada de Consenso ADA/EASD En el diálogo que estableceremos con el paciente le podemos preguntar si el añadir el nuevo medicamento es consecuencia de la visita al médico que le recomendamos por la pérdida de control en la tensión arterial. Nos comenta que SÍ, y que además el médico le informó de que los últimos análisis le daban mal, esos del azúcar que le hacen cada 3-6 meses. Solo le ha dicho que tiene que tomar la mitad de un comprimido y regresar a la consulta la próxima semana. Además el paciente nos pregunta: Puedo tomarlo al mismo tiempo que los medicamentos del desayuno (Enalapril y Metformina)?. 63

64 Tratamiento Consideraciones a tener en cuenta para garantizar el adecuado PROCESO DE USO de GLIMEPIRIDA: Es la primera vez que el paciente va a utilizar el medicamento. NUESTRO OBJETIVO será intentar confirmar aquello que conoce SOBRE EL TRATAMIENTO porque le habrá informado su endocrino, sabiéndonos responder a preguntas similares a las siguientes cuestiones: Sabe para qué lo va a usar? Es uno de los tratamientos más utilizados para DM tipo 2 en el adulto, cuando la dieta y el ejercicio solos no han podido controlar la glucemia y se utiliza sola o en combinación con insulina u otros ADO. Perteneciente al grupo de SU, es uno de los principios activos más aconsejables en ancianos (Gliquidona, Gliclazida, Glipizida y Glibenclamida) por el menor riesgo de hipoglucemias y la elevada biodisponibilidad, lo que permite una única administración diaria (importante además en pacientes polimedicados o incumplidores). No modifican la presión arterial ni el perfil lipídico sanguíneo. Sabe cuánto y cuándo ha de usar? La semivida de eliminación es de 5-8 horas y la biodisponibilidad es elevada (24 horas). Se suele iniciar el tratamiento con una dosis de 1 mg/24 horas. Tras 7 días se ajustará la dosis en función de la glucemia, a razón de 1 mg cada 7-14 días, hasta alcanzar los niveles de glucemia normales. La dosis de mantenimiento suele oscilar entre 1-4 mg/24 horas. La dosis máxima recomendada es de 6 mg/24 horas. En pacientes no adecuadamente controlados con la dosis máxima diaria de metformina, puede iniciarse un tratamiento concomitante con glimepirida comenzando con dosis bajas e incrementando las mismas, dependiendo del nivel de control Metabólico deseado. Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? La DM es una enfermedad crónica, por lo que será el tratamiento farmacológico mientras manifieste seguridad y efectividad, manteniendo los valores de la glucemia dentro de los estándares establecidos. Sabe cómo lo va a usar? Los comprimidos deberán ser ingeridos sin masticar, acompañados con un poco de líquido, poco tiempo antes o durante un desayuno abundante, o, en el caso que no se tome este, poco tiempo antes o durante la primera comida. El olvido de una dosis no debe ser corregido con la toma subsiguiente de una dosis mayor. 64

65 Tratamiento En este escenario tenemos que considerar la situación específica del paciente respecto a otras enfermedades y tratamientos que utiliza, actuando en consecuencia. Interacciones relevantes Se potencia su acción, pudiéndose producir situaciones de hipoglucemia con: IECA y otros. Se inhibe su acción, pudiéndose conducir a situaciones de hiperglucemia con: Diuréticos, β- bloqueantes, laxantes (uso prolongado) y otros. Aunque es una interacción relevante, le aconsejaremos seguir utilizando sus tratamientos como siempre, añadiendo el nuevo medicamento tomándolo un POCO ANTES del desayuno o la primera comida y controlar más los niveles de glucemia en estas primeras semanas, al inicio del tratamiento. Le recordaremos también que es imprescindible incrementar el ejercicio físico y una dieta rica en fibra. De esta forma nuestra actuación seguirá siendo Dispensar con IPM. Para finalizar, y de la misma forma que en el escenario anterior, podemos documentar nuestra actuación, en el Servicio de Dispensación, a un paciente incluido en el Servicio de SFT. 65

66 Tratamiento Como veremos, la información de un paciente identificado es recuperable y se actualiza permanentemente utilizando cualquiera de los Servicios de AF. Este tercer escenario lo podemos registrar en BOT Plus (Ver punto 13: Cómo registrar los casos de Dispensación en BOT Plus ) como mostramos a continuación. La situación en el Servicio de Dispensación de un paciente identificado en SFT es la siguiente: Buscaremos al paciente a través del botón y lo seleccionamos (Figura 12). Figura 12. Registro del Servicio de Dispensación a un paciente identificado. 66

67 Tratamiento Una vez seleccionado el paciente, automáticamente se vincula toda la información relacionada con enfermedades, alergias y tratamientos activos del paciente incluyéndose en los campos específicos existentes en la Dispensación (Figura 13). Figura 13. Paciente identificado. 67

68 Tratamiento De esta forma, al añadir el nuevo medicamento se cruzará toda su información con la ya existente y nos facilitará tanto la información relacionada con el proceso de uso de un medicamento nuevo (Figura 14), como la información sobre posibles Alertas correspondientes con la combinación de un nuevo medicamento ADO una SU (Figura 15). Figura 14. Dispensación de glimepirida como tratamiento de inicio. 68

69 Tratamiento Figura 15. Alertas. 69

70 Tratamiento Además de la posible interacción (Figura 15) que se describe de forma aislada y puntual, nos facilita la posibilidad de reacciones adversas entre las que destaca: GLIMEPIRIDA CINFA 1 mg 30 COMPRIMIDOS EFG - HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Las reacciones adversas de glimepirida suelen ser infrecuentes aunque moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente a los sistemas endocrino y gastrointestinal. Suelen ser dosis dependientes, y disminuyen con la reducción de la posología. Metabólicas: es rara (< 1%) la aparición de hipoglucemia intensa y prolongada. Puede aparecer sobre todo al iniciar el tratamiento, y especialmente en pacientes ancianos, con insuficiencia hepática o renal o tratados con altas dosis de glimepirida u otros hipoglucemiantes orales. La hipoglucemia cursa con cefalea, sensación de hambre intensa, náuseas, vómitos, somnolencia, nerviosismo, agresividad, reducción de la concentración, depresión sistema nervioso central, confusión, trastornos de la visión, temblor, vértigos, exceso de sudoración, taquicardia, ansiedad, hipertensión arterial, palpitaciones, arritmia cardíaca, delirio, convulsiones y bradicardia. Esta consideración la podremos tener en cuenta por si se da en el paciente de este escenario. En tal caso accederíamos a su estudio desde el Servicio de SFT (Figura 16), donde permanece el registro del procedimiento establecido en la Dispensación al paciente. 70 Figura 16. Servicio de SFT y traslado de la información registrada en la Dispensación.

71 Tratamiento Para finalizar nuestro escenario en el Servicio de Dispensación podemos registrar la actuación profesional, que en este caso será Dispensar con IPM, pudiendo dar impresa la Hoja de medicación a nuestro paciente (Figura 17). Figura 17. Hoja de medicación incluyendo la habitual. 71

72 Tratamiento Tratamiento no farmacológico 9En el abordaje terapéutico de la enfermedad diabética hay que considerar tres elementos fundamentales: DIETA EJERCICIO FÁRMACOS El tratamiento inicial en cualquier paciente con DM tipo 2 es el establecimiento de un plan dietético que se debe complementar con el ejercicio físico adecuado a las características de cada paciente. Además, la restricción calórica y la consecución de un peso razonable son esenciales en los pacientes obesos. Estas medidas deben mantenerse durante todo el tratamiento, incluso aunque comience la toma de medicamentos antidiabéticos, pese a que pocas veces por sí solas logran un control metabólico aceptable. Si pasados tres meses no se consigue dicho control, se hace necesaria la instauración de un tratamiento farmacológico oral, siempre acompañado de la dieta y el ejercicio adecuado. Dieta Constituye el primer escalón, fundamental, en el tratamiento de la diabetes, habiéndose demostrado en estudios comparativos que es más efectiva, en ciertos casos, que el tratamiento farmacológico. Debe estar siempre presente, incluso aunque se instaure una terapia farmacológica. Debe ir encaminada a conseguir: Niveles óptimos de glucosa y lípidos. Evitar las hipoglucemias y fluctuaciones de glucosa posprandial. Peso aceptable. 72

73 Tratamiento Características de la dieta: La alimentación en el diabético no debe ser muy distinta de la del no diabético. Es preciso hacer especial hincapié en el control de: Ciertos alimentos. El seguimiento horario. Las cantidades de hidratos de carbono (HC) que forman parte de la ingesta deben repartirse a lo largo del día en la siguiente proporción: 30% entre el desayuno y la toma de media mañana. 40% entre la comida y la merienda. 30% entre la cena y la toma de antes de acostarse. Las distintas patologías asociadas a la DM tipo 2 (hiperlipemias, HTA, etc.) a la hora de establecer la dieta. Condiciones de la dieta La dieta habitual debe ser: Rica en fibra (25-30 g/día). Restricción moderada de colesterol (< 300 mg) y ácidos grasos saturados (< 10% de la ingesta calórica total). Moderación del consumo de alcohol. Debe adaptarse el aporte calórico y proteico a cada paciente según su actividad, estado fisiológico, objetivos... Puede recomendarse: El reparto de las tomas debe ser de 6 al día (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena, antes de acostarse), teniendo en cuenta que debe aumentarse la ingesta previa al ejercicio. Es importante pesar los alimentos, al menos hasta que se haya adquirido experiencia suficiente. Existen, no obstante, sistemas de medidas más sencillas como vasos, tazas, etc., cuyas señales de capacidad equivalen al peso de los alimentos, en especial en los HC. 73

74 Tratamiento Ejemplo de dieta Toma Raciones Comida Desayuno 1 de productos lácteos 2 de cereales 1 de frutas 200 g de leche 30 g de tostadas 100 g de naranjas Media mañana Comida Merienda Cena 3 de cereales 1 de carnes 1 de frutas 1 de verduras 4 de cereales 2 de carnes 1 de frutas 2 de cereales 1 de carnes 1 de frutas 1 de verduras 4 de cereales 1 de carnes 1 de frutas 45 g de tostadas 60 g de jamón york 100 g de albaricoque 300 g de espárragos 100 g de patatas 40 g de pan 100 g de ternera 80 g de manzana 30 g de biscotes 60 g de jamón york 100 g de naranja 100 g de judías verdes 150 g de ensalada 100 g de patatas 40 g de pan 65 g de merluza 100 g de melocotón Antes de acostarse 1 de lácteos 200 cc de leche desnatada Ejercicio En la DM tipo 2 el ejercicio es fundamental, puesto que aumenta la captación de glucosa por el músculo, incluso cuando no se disminuye el peso, ayudando a mejorar el control metabólico. Empezar por ejercicio moderado como caminar o montar en bicicleta, e ir aumentando progresivamente. Debe realizarse al menos 3 ó 4 días a la semana y durante 45 a 65 minutos. 74

75 Tratamiento El ejercicio debe ser programado en tipo y duración, en función de las características del enfermo (conocimiento que tiene de su enfermedad, de las actuaciones en casos concretos...), de su enfermedad (existencia o no de complicaciones, factores de riesgo asociados, medicación habitual...) y de las condiciones de realización del ejercicio (lugar, frío, calor, humedad...). Es importante aconsejar a los diabéticos que realizan ejercicio que registren su actividad y la variación de sus glucemias en relación con dicha actividad, así como sus sensaciones para conocer mejor las reacciones de su organismo y para ir adecuando su tratamiento. Día/Mes Actividad Duración Autocontrol del ejercicio realizado Glucemia Antes Glucemia Después Reacciones Importante: En pacientes con patología cardíaca se debe tener siempre muy presente la tolerancia o intolerancia al ejercicio que presentan antes de recomendar ejercicio físico alguno. En este caso únicamente debe ser prescrito por el médico. El aumento de la actividad corporal y de la temperatura aumenta la acción de la insulina. Evítese el ejercicio cuando la acción de la insulina está en su pico máximo. También debe evitarse en hiperglucemia con cetonas. Suspéndase el ejercicio si aparecen síntomas como: mareos, opresión, dolor de pecho, pesadez, falta de aliento, náuseas Más información en Guía Farmacoterapéutica DM. 75

76 Claves y Datos de interés 10Claves Diferencias sintomatológicas en la hiper e hipoglucemia HIPERGLUCEMIA Visión borrosa Cansancio Exceso de orina Náuseas HIPOGLUCEMIA Alteraciones visualess Nerviosismo Sudoración Hambre Palpitaciones Criterios de control en la DM tipo 2 (ADA 2006) HbA1c (%) Glucemia basal (mg/dl) Glucemia posprandial (mg/dl) Albúmina/ Creatinina Objetivo < * < 20 mcg/l al azar PA (mmhg) Colesterol-Total (mg/dl) chdl (mg/dl) 130/80** < 175 H > 40 M > 50 Aceptable < 8 < 140* < 180 < 30 mg/24 h < 140/90 < 200 H > 35 M > 45 cldl TG (mg/dl) (mg/dl) < 100 < 150 < 115 < 200 * Sobre todo en pacientes con tendencia a hipoglucemias. ** En presencia de proteinuria mayor o igual a 1 g/24 horas, el objetivo sería PA < 125/75 mmhg. Principales complicaciones agudas y crónicas de la DM tipo 2 Es mucho más frecuente que la tipo 1, suponiendo aproximadamente el 90% de los casos. Es en general de aparición más tardía y suele asociarse a obesidad. La concentración plasmática de insulina puede ser normal e incluso existir hiperinsulinemia, pero relativamente insuficiente para mantener los niveles normales de glucemia. Suele existir una resistencia a la acción de la insulina, es decir, una excesiva producción hepática de glucosa y una deficiente utilización por los tejidos periféricos, a pesar de la presencia de insulina. La resistencia a la insulina constituye el denominador común de un conjunto de alteraciones metabólicas. Este síndrome es conocido como plurimetabólico y es un claro predisponente a la ateroesclerosis primaria y a la cardiopatía isquémica. 76

77 Claves El síndrome plurimetabólico se caracteriza por la presencia en el paciente de: Obesidad centrípeta con elevada relación cintura/cadera. Hiperglucemia. Dislipemia. Hipertensión. A menudo, hiperuricemia, esteatosis hepática y alteración de la trombolisis. El 75% de los pacientes con diabetes mueren por enfermedad cardiovascular, principalmente por enfermedad coronaria. Las complicaciones más frecuentes (Figura 18) son: La microangiopatía diabética, retinopatía, nefropatía y neuropatía, vienen determinadas en mayor medida por el grado de control glucémico. Hasta un 20% de los pacientes con DM tipo 2 presentan retinopatía diabética en el momento del diagnóstico; el 60% de los pacientes la presentan tras 20 años de evolución. La neuropatía diabética es otra de las complicaciones y puede presentarse como: Neuropatía somática, en la que se incluye el pie diabético y cuya patología más común es la polineuropatía distal simétrica, que afecta al menos al 24,1% de la población con DM tipo 2. Neuropatía digestiva (gastroparesia, diarrea). Neuropatía cardiovascular (hipotensión ortostática). La impotencia. La macroangiopatía diabética, complicaciones macrovasculares como cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares agudos y arteriopatía periférica, se atribuyen tanto a la diabetes como a la agregación de factores de riesgo presentes en estos pacientes (hipertensión, dislipemia, tabaquismo y obesidad). Tiene un inicio más temprano, una evolución más agresiva y afecta más a la mujer. La población diabética tiene un riesgo ajustado mayor que la no diabética (2,6 en la mujer y 1,7 en el varón) de padecer cardiopatía isquémica. La prevalencia de macroangiopatía en la DM tipo 2 oscila en los diferentes estudios entre el 22% y el 33%. 77

78 Claves La adecuada valoración del riesgo cardiovascular, con la consiguiente actuación integrada sobre todos los factores de riesgo, y no solo sobre la hiperglucemia, constituye una estrategia prioritaria para disminuir la morbimortalidad de los pacientes con DM tipo 2. Complicaciones en pacientes diabéticos Nefropatías Oftalmopatías Sistema nervioso Cardiopatías Mortalidad por y enfermedades complicaciones cerebrovasculares Microalbuminuria mg/día ó µm/min Macroalbuminuria Retinopatía no proliferativa Edema macular Hemorragia vítrea Fotocoagulación Pie diabético Amputación Hipoglucemia con o sin convulsiones o coma Infarto de miocardio Angina de pecho Insuficiencia cardíaca Infarto de miocardio mortal Insuficiencia cardíaca mortal Ictus mortal Enfermedad renal Cataratas Ictus cerebral Muerte por enfermedad renal Las complicaciones crónicas se desarrollan a lo largo de períodos prolongados de enfermedad de alrededor de unos 10 años, pudiéndose considerar que el cumplimiento hipoglucemiante a largo plazo es de aproximadamente 85%. Es importante realizar controles oftalmológicos anuales y valorar periódicamente la función renal del paciente. Antes de la hemorragia vítrea y la fotocoagulación, la retinopatía se hace proliferativa, por eso se fotocoagula para que no avancen los vasos sanguíneos anómalos. Figura 18. Principales complicaciones en los pacientes diabéticos. Más información en Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. 78

79 Claves Sobre la enfermedad La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 presenta un problema de resistencia a la insulina que es contrarrestado con una mayor producción de insulina por parte del páncreas, existiendo una resistencia a la insulina compensada y sin hiperglucemia. Con el tiempo empiezan a descompensarse las células β, produciendo un estado de intolerancia a la glucosa y originando elevación de la glucosa pospandrial que, al ir progresando, lleva a un fracaso de las células β y como consecuencia a la aparición de la DM tipo 2 (Figura 19). Resistencia a insulina Hiperinsulinemia Resistencia a la insulina compensada. Tolerancia normal a la glucosa Descompensación de células ß Intolerancia a la glucosa Fracaso de las células ß Diabetes tipo 2 Figura 19. Progresión de la Diabetes Mellitus tipo 2. Para reducir estas complicaciones, los pacientes deben someterse a un control intensivo de las glucemias y de la HbA1c. Tras un período inicial consistente en modificaciones en el estilo de vida (fundamentalmente dieta y ejercicio), el abordaje terapéutico de esta patología supone el empleo gradual de antidiabéticos orales, pero a medida que avanza la enfermedad, la función de la célula β disminuye de forma acusada y en un período variable de tiempo se debe recurrir al empleo de insulina en aproximadamente el 50% de los casos. 79

80 Claves En los pacientes con DM tipo 2 se han descrito dos situaciones de alteraciones metabólicas que se pueden considerar como una prediabetes: la glucemia basal alterada (GBA) y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG) (Figura 20). Glucemia basal 2 h Sobrecarga glucosa Glucemia azar Normal < 110 mg/dl < 140 mg/dl Glucemia basal alterada mg/dl Intolerancia glucosa > 140 mg/dl Diabetes 126 mg/dl mg/dl mg/dl Figura 20. Criterios de diagnóstico de diabetes e hiperglucemias intermedias (OMS y FID). La glucemia basal alterada (GBA) es el estadio utilizado para definir la glucemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y la diabetes. Se estima una prevalencia del 5%, que aumenta con la edad y un riesgo cinco veces superior a desarrollar DM. La intolerancia a la glucosa (TAG) es el estadio definido por una glucemia plasmática en sangre venosa de entre 140 mg/dl y 200 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia a la glucosa de 75 g. Es más frecuente en mujeres. Su prevalencia es de alrededor del 10%, aumenta con la edad y varía en función de la raza. La TAG está asociada con un mayor riesgo que la GBA de desarrollar diabetes. Este riesgo es seis veces mayor que en los normoglucémicos y hasta doce veces mayor en caso de asociarse ambas. Más información en Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus. Situaciones especiales: Anciano. Niño. Embarazada: Biguanidas SU Glinidas Glitazonas Gliptinas Categoría B: Posible Categoría X: No recomendado Categoría X: No recomendado Categoría X: No recomendado Categoría X: No recomendado Inhibidores de α-glicosidasa Categoría X: No recomendable Incretinas Categoría X: No recomendable Más información en Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus y en BOT Plus. 80

81 Claves Encuesta a pacientes sobre el conocimiento del proceso de uso de los medicamentos (5) Fecha: / / Farmacia: Hora de inicio: Hora de finalización: Género (marcar con una x ). Mujer: Es para usted este medicamento? Sí No Varón: Es para alguien que está a su cuidado? Sí No Medicamento: Cómo se llama este medicamento? CN Principio activo: Forma farmacéutica: (marcar con una x ) Conoce el nombre del medicamento? Sí No Desde cuándo está tomando/utilizando este medicamento? Primera vez N/S Cuántos medicamentos está tomando además de este? N/S Para qué tiene que tomar este medicamento? N/S Qué cantidad debe tomar/utilizar de este medicamento? N/S Cada cuánto tiene que tomar/utilizar este medicamento? N/S Hasta cuándo tiene que tomar/utilizar el medicamento? N/S Cómo debe tomar/utilizar este medicamento? N/S (Continúa) 81

82 Claves Ha de tener alguna precaución cuando toma/utiliza este medicamento? Sí Cuál? No N/S Qué reacciones adversas conoce usted de este medicamento? Ante qué problema de salud o situación especial no debe tomar/utilizar este medicamento? Cómo sabe si el medicamento le hace efecto? Qué medicamentos o alimentos debe evitar tomar mientras use este medicamento? Cómo debe conservar su medicamento? El problema de salud para el que toma este medicamento, le preocupa... N/S N/S N/S N/S N/S Bastante Regular Poco Quién le dijo que tomara/utilizara este medicamento? Médico Farmacéutico Otro: 82

83 Consejos 11Consejos para el paciente Qué debe saber el paciente sobre su enfermedad? Es una enfermedad crónica cuyo tratamiento combina dieta, ejercicio físico y medicamentos. Se caracteriza por la presencia de glucosa en sangre en cantidad superior a la considerada normal (hiperglucemia crónica 126 mg/dl). Causa un importante número de complicaciones tanto a largo como a corto plazo, a nivel micro y macrovascular, y estas incrementan la morbimortalidad y disminuyen de manera importante la calidad de vida del paciente. Las complicaciones más importantes afectan a: Los ojos, la retina. Hasta un 20% de diabéticos presentan retinopatía diabética en el momento del diagnóstico, y tras 20 años de evolución, lo presentan el 60%. Los riñones. El corazón. El 75% de los pacientes diabéticos mueren por enfermedad cardiovascular, principalmente por enfermedad coronaria (2,6 en la mujer y 1,7 en el varón, aumento del riesgo ajustado). Para reducir las complicaciones, es necesario cumplir el tratamiento y someterse a un control intensivo de las glucemias y de HbA1c mantener la dieta, el ejercicio físico y un estilo de vida saludable es fundamental. Pregunte a su farmacéutico por información de educación diabetológica. Si de repente presenta síntomas como polifagia (mucha hambre), polidipsia (mucha sed) y poliuria (aumento en la frecuencia y en la cantidad de orina), acuda al médico. Existen diferentes métodos para diagnosticar su posible intolerancia a la glucosa o diabetes. Son pruebas analíticas que indican la cantidad de glucosa en sangre. Cuidado con otros factores de riesgo cardiovascular: colesterol alto, obesidad, hipertensión y tabaquismo ya que interactúan entre sí multiplicando la posibilidad de cardiopatías e incluso de muerte. En tratamiento con insulina o con antidiabéticos orales recuerde: Llevar algo dulce (una galleta, un caramelo, etc.) por si presenta signos de hipoglicemia (alteraciones visuales, nerviosismo, sudoración, palpitaciones). Controlar su glucemia para evitar borrosa, cansancio, náuseas). la aparición de signos de hiperglucemia (visión Diabetes Alimentos permitidos Legumbres, verduras Cereales integrales Pescado blanco y azul Carnes magras (pavo, pollo) Lácteos y derivados desnatados Alimentos a evitar Dulces, repostería, bollería industrial Carnes rojas, vísceras, embutidos, alcohol Refrescos, zumos de fruta Pasta Fritos, rebozados, etc. 83

84 2Consejos para el farmacéutico Consejos Respecto a la comunicación farmacéutico-paciente: Emplear un lenguaje claro y asequible, evitando tecnicismos. Desarrollar habilidades en comunicación y manifestar empatía. Cuidar la entonación enfatizando en aquello que se considere más importante. Mirar al paciente mientras hablamos y asegurarnos de que nos está entendiendo, y lo va a asumir. Facilitar mediante preguntas que el paciente exprese sus dudas. Aprovechar la Dispensación para recordar o transmitir la información que pueda garantizar el adecuado proceso de uso del medicamento, incidiendo en la importancia que tiene el cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones a largo y corto plazo. Apoyar con información escrita, si se considera necesario. Incidir en las cuestiones relacionadas con la posible aparición de reacciones adversas que generalmente desaparecen tras unas semanas de tratamiento. Insistir en la necesidad de no abandonar los tratamientos de forma precoz por la aparición de reacciones adversas, y consultar siempre al médico o farmacéutico. El European Diabetes Policy Group (6) recomienda comenzar el tratamiento con fármacos orales con posterioridad a la dieta y ejercicio. Cuando los niveles habituales de HbA1c sean mayores de 6,5% o glucosa en plasma venoso mayor o igual a 110 mg/dl y en sujetos delgados y sin factores de riesgo arterial, cuando la HbA1c sea mayor de 7,5% o la glucosa basal en plasma mayor de 125 mg/dl. Iniciar el tratamiento farmacológico con un antidiabético oral (monoterapia). Si tras un período inicial se observa un empeoramiento en el control metabólico, debe asociarse entonces un segundo ADO. Si no se consigue control adecuado, añadir dosis nocturna de insulina. Insulinización total. 84

85 Consejos A tener en cuenta: El incumplimiento como una de las principales causas de fracaso terapéutico. Las posibles interacciones deben ser valoradas especialmente al principio y fin de cualquier nuevo tratamiento, estudiando siempre la posibilidad real de aparición, su posible repercusión en el estado de salud del paciente, otras alternativas terapéuticas más seguras si es que las hay, y la documentación clínica existente. Las reacciones adversas manifestadas o no deben ser valoradas de la misma forma teniendo en cuenta especialmente la gravedad y el balance beneficio-riesgo, así como su evolución en el tiempo. Muchas especialidades farmacéuticas que no precisan receta médica para su dispensación deben ser utilizadas con precaución en pacientes diabéticos. Ante la demanda de una EFP o solicitud del servicio de indicación farmacéutica por el paciente, el farmacéutico debe intentar conocer qué otros medicamentos toma el paciente, sus posibles alergias medicamentosas, otros problemas de salud, edad y situaciones especiales, como el embarazo y la lactancia. Causas de hipoglucemia: Dosis excesiva de insulina o antidiabéticos orales. Disminución de la ingesta alimentaria. Retraso en la ingesta después de la administración de insulina. Aumento del ejercicio físico. Mala técnica de administración de insulina. Administración de medicamentos que potencian la acción hipoglucémica. Ingesta excesiva de alcohol. 85

86 Consejos En caso de paciente diabético con FIEBRE: En estados febriles se produce un aumento del catabolismo y la resistencia insulínica, por lo que puede aparecer aumento de glucemia y cetonuria. Tratamiento Hidratación. Tratamiento antitérmico (paracetamol). Mantener el mismo consumo habitual de hidratos de carbono. Mantener el tratamiento ADO y/o insulina, añadiendo suplementos de insulina rápida si es necesario, controlando la glucemia y cetonuria. En el caso de pacientes en tratamiento con metformina se debe valorar la suspensión temporal por riesgo de acidosis láctica. 86

87 registrar los casos 13Cómo de Dispensación Registro en BOT Plus A lo largo de esta Guía práctica hemos mostrado determinados aspectos de interés en el Servicio de Dispensación de medicamentos, y especialmente de los ADO, mediante escenarios concretos revisando el proceso de uso, condiciones de no dispensación, indicadores de seguridad y efectividad. Además hemos propuesto, en una situación ante un paciente concreto, el posible registro y lo que el aplicativo informático nos ofrece para facilitar nuestra actuación/intervención profesional (bien sea BOT Plus o el aplicativo que lo haya integrado). Por eso en este punto solo explicaremos cómo podemos hacer el registro de los casos relacionados con la Dispensación de ADO en BOT Plus, con el fin de que podamos identificar correctamente los pasos que hemos ido exponiendo en cada escenario desarrollado en el presente material didáctico. Desde la pantalla inicial del BOT Plus (Figura 21) podemos acceder al Módulo de AF y a cada uno de los Servicios recomendados por el FORO de Atención Farmacéutica en su documento de consenso Figura 21. Pantalla inicial de BOT Plus. 87

88 Registro Para acceder tendremos que confirmar usuario y contraseña que por defecto son: Administrador cgcof Usuario: Administrador Figura 21. Contraseña: cgcof Existe una serie de iconos que tienen el mismo significado en las diferentes pantallas en las que aparecen: Con el botón Con el botón Con el botón podemos añadir algo en una línea o campo. podemos eliminar el contenido de una línea o campo., podremos obtener los resultados a una determinada búsqueda. Si pulsamos el botón, eliminaremos todo el contenido existente en el campo anterior al icono. Si pulsamos el botón Si pulsamos el botón, es como responder SÍ a la pregunta realizada., es como responder NO a la pregunta realizada. Si pulsamos el botón y seleccionamos una fila, imprimiremos el contenido correspondiente a un determinado paciente en cualquiera de los servicios asistenciales. 88

89 Registro La pantalla de inicio al Servicio de DISPENSACIÓN (Figura 22) nos permite buscar dispensaciones ya registradas, modificarlas o eliminarlas a través de los iconos existentes en la zona inferior de la figura. Al pulsar sobre el icono accederemos al interior de la Ficha de Dispensación. Figura 22. Pantallas inicio de Dispensación. 89

90 Registro Específicamente, el BOT Plus, en base a los conceptos establecidos para el procedimiento del Servicio de Dispensación, contiene cuatro campos claramente diferenciados, como observamos en la siguiente pantalla (Figura 23): Figura 23. Servicio de Dispensación. 1. Identificación de paciente. Incluyendo la posibilidad de registrar información referida por el paciente: enfermedades/alergias, tratamientos activos, embarazo, lactancia y parámetros biológicos. 2. Medicamentos a dispensar, tipo de tratamiento (inicio o continuación), alertas, actuación, incidencia, etc. 3. Información farmacológica completa o parcial. 4. Interrelación con otros servicios asistenciales. 90

91 Registro Identificación del paciente El paciente es la persona a la que están destinados los medicamentos que vamos a dispensar, quien los va a tomar. En la actividad cotidiana no identificamos al paciente más que por los datos de su tarjeta sanitaria o los datos presentes en la receta (digital o impresa). Por ello, la herramienta nos facilita el registro de una identificación anónima, incluyendo el sexo, la edad aproximada, y si es o no el destinatario de la medicación. Por defecto, la herramienta tiene caracterizado a un paciente en genérico: sexo: mujer, edad: años, y el sujeto que recibe la dispensación es el propio paciente (Figura 24). 1 Figura 24. Identificación del paciente, enfermedades, alergias, tratamientos activos, embarazo y lactancia. Por otro lado, nos ofrece la posibilidad de identificar al paciente a través de un campo de código (interno, a decidir por el farmacéutico), un campo para el nombre-apellidos, o las iniciales, y otro para un teléfono de contacto. Con el paciente identificado/registrado en el sistema, podremos buscarlo, cuando sea necesario, mediante el código o el nombre del paciente, utilizando el botón. De esta forma y de manera automática, en cada Dispensación personalizada, el sistema nos mostrará todos los datos asociados al paciente que tengamos registrados (edad, sexo, código, nombre, teléfono, enfermedades crónicas o referidas, tratamientos activos, parámetros, si los hubiera, medicamentos dispensados, etc.). En la parte central superior de la pantalla (Figura 24), la herramienta nos facilita el registro de problemas de salud, enfermedades o alergias que el paciente nos puede referir. Y en la parte derecha de la pantalla (Figura 23), podremos registrar otros tratamientos que está utilizando el paciente, que nos refiere pero que en el momento de la Dispensación no adquiere. Ninguno de estos accesos, enfermedades y tratamientos activos, son campos obligatorios, por lo que podremos decidir en cada Dispensación, con la información que obtengamos del paciente, los campos que vamos a utilizar para nuestra actuación y su registro. 91

92 Registro Además disponemos de un check para marcar lactancia, visualizar datos de parámetros y otro para la opción de embarazo. De esta forma obtendremos las Alertas relacionadas con la situación fisiológica registrada y la utilización de medicamentos, siempre que se cumpla la condición que el paciente es mujer y se encuentre en un rango de edad joven o adulto. Medicamentos a dispensar - Información farmacológica La zona central de la pantalla del Servicio de Dispensación (zona 2 de la Figura 25) nos facilita el registro de los medicamentos solicitados a dispensar, con o sin receta, pudiendo escribir directamente su nombre o código nacional utilizando los botones o. Después de registrar el/los medicamentos solicitados, el sistema nos facilita de una forma accesible e intuitiva las preguntas y respuestas relacionadas con el procedimiento de actuación en Dispensación de acuerdo con el tipo de tratamiento solicitado. Es la primera vez?: inicio o continuación. 2 3 Figura 25. Medicamentos a dispensar e información del procedimiento. Podremos registrar si es o no la primera vez que el paciente toma el medicamento y el grado de conocimiento que tiene sobre el mismo, mediante un sistema de preguntas/respuestas presentes en la zona inferior de la pantalla. 92

93 Registro Por defecto, el programa (Figura 25) reconoce que los medicamentos son tratamientos de continuación, es decir, NO es la primera vez que los utiliza el paciente, no le han cambiado nada (pregunta 5) y le va BIEN (pregunta 6). Así, el sistema nos ayuda a recordar la información que tenemos que conocer del paciente y sus medicamentos, para poder ofrecerle la respuesta más adecuada y con calidad profesional. Además, nos posibilita el completo conocimiento del medicamento a través de los múltiples accesos presentes en los botones superiores de la zona de información: indicación, normas de administración, advertencias especiales, embarazo, composición, contraindicaciones, reacciones adversas y posología. En la práctica cotidiana, no siempre vamos a llevar el orden descrito en el procedimiento, pero sí necesitamos conocer la mayor cantidad de información que el paciente disponga para actuar en consecuencia. Si es la primera vez que toma el medicamento (Figura 26), el sistema nos presenta valores para las preguntas 1, 2, 3 y 4, que se corresponden con lo que el paciente nos ha contestado en relación al conocimiento del proceso de uso de un tratamiento de inicio. Estos datos se trasladarán automáticamente a los números de la pantalla general (Figura 25): Si están coloreados en verde, el sistema nos indica que ha contestado AFIRMATIVAMENTE a las preguntas correspondientes y conoce el medicamento; si aparecen en rojo, indica que ha contestado NEGATIVAMENTE, porque desconoce alguna cuestión. Figura

94 Registro Si no es la primera vez que toma el medicamento (Figura 27), las preguntas/respuestas relacionadas con el procedimiento de Dispensación repetida o de un tratamiento de continuación y que corresponden a las preguntas número 5 y 6 se trasladarán de igual forma a la pantalla general y con el mismo sistema. El valor de la pregunta 5 aparece en color verde si el paciente comenta que le han modificado algo en el tratamiento y aparece en rojo si no hay cambios. El valor de la pregunta 6 aparecerá en verde si el paciente refiere que le va Bien el medicamento, en rojo si refiere que Mal o comenta algún valor biológico que haga sospechar Figura 27. falta de efectividad o seguridad y si comprobamos que hay algún problema (Incidencia) que vamos a tratar, en ese o en otro momento, registraremos. Con ello el sistema nos indica que tenemos pendiente una Incidencia que hemos seleccionado. Figura 28. Localización de alertas. 94

95 Registro Toda esta información registrada es tratada por el sistema que, por su exclusiva configuración de tablas y codificación única, es capaz de interrelacionarla y ofrecernos una serie de advertencias a modo de Alertas (Figura 28) que nos ayudarán a valorar nuestra actuación ante el paciente, (Figura 29). Esta actuación, por defecto, siempre será Dispensar con información (IPM), aunque existen muchas otras posibilidades. Figura 29. Sistema de Alertas Se trata de un sistema de ayuda, cruza toda aquella información referida por el paciente y que hemos registrado de forma adecuada en la pantalla de Dispensación. Toda la información es digerida y resumida por el sistema ofreciéndonos un cuadro (Figura 30) con información suficiente, que tendremos que valorar, para establecer una actuación profesional de calidad. Además, nos permite trasladar todo lo considerado en el estudio de una posible Incidencia, al Episodio de Seguimiento de forma automática. Para crear un E. seguimiento - incidencia debe marcar las casillas que producen y pulse el botón de incidencia lo Figura 30. Detalle de Alertas sobre interacciones. 95

96 Registro La pantalla del Sistema de Alertas (Figura 30) contiene: La zona de la izquierda nos muestra aquellas consideraciones relacionadas con las condiciones de No dispensación presentes en cada caso, a través de una serie de iconos con diferentes colores asociados y ordenados de mayor a menor importancia para el estudio. Al mostrarnos por primera vez el cuadro, aparece el texto de la Alerta que mayor prioridad de estudio presenta, representada por el icono (botón rojo). La zona de la derecha, nos muestra los textos asociados a las Alertas, al hacer click sobre cualquiera de los accesos. Esta información nos permite conocer el grado de importancia de la interacción, contraindicación, etc. La zona central que sirve para registrar una incidencia en el Episodio de Seguimiento, al comprobar que alguna de las Alertas mostradas, son las causas (PRM) que pueden impedir alcanzar el objetivo del tratamiento (RNM). Para ello, primero se marcará con un click la casilla que se corresponde con la alerta, por ejemplo Interacciones, activándose y pudiendo acceder al Episodio de Seguimiento (marcado con una elipse roja en la Figura 30). El significado de los iconos que pueden aparecer en el Sistema de Alarmas es el siguiente: Interacciones: si existen son botones de colores o con dibujos, como los que aparecen a continuación: Círculo rojo: es la interacción más prioritaria en la que trabajar, intentar evitarla. Círculo amarillo: es una interacción a considerar. Círculo verde: es una interacción poco importante. Círculo con reloj: indica que ha de intentarse modificar el intervalo de administración. Círculo con cubiertos: indica que han de considerarse medidas dietéticas. Contraindicaciones: si existen aparece el icono triángulo rojo. Precauciones: si existen aparece el icono triángulo amarillo. Embarazo: si existe peligro de teratogenicidad aparecerán: El triángulo amarillo cuando el código de teratogenicidad del medicamento sea categoría D, categoría A (C), categoría B (D) o categoría C (D). El triángulo rojo cuando los códigos de teratogenicidad del medicamento sean categoría X, categoría A (X), categoría C (X), categoría X (C) o categoría X (B). 96

97 Registro Lactancia: igual que en el caso de embarazo (triángulo amarillo o triángulo rojo, siendo este último el más prioritario). Duplicidad: si existe la posibilidad de duplicidad entre medicamentos (por principios activos), aparecerá el icono triángulo amarillo. Reacciones adversas: si existe la posibilidad de que alguna enfermedad referida por el paciente puede ser una reacción adversa de algún medicamento registrado, aparecerá el icono triángulo amarillo. Episodio de Seguimiento El BOT Plus nos preguntará (Figura 31) siempre si deseamos acceder al Episodio de Seguimiento una vez identificada la incidencia o si por el contrario deseamos guardarla, para evaluar en otro momento, y continuar con el proceso de Dispensación. Figura 31. Para iniciar un episodio de Seguimiento. Si confirmamos que queremos continuar el estudio de la Incidencia, aparecerá la pantalla correspondiente (Figura 32) donde podremos evaluar y registrar el/los PRM/RNM detectados. Esta pantalla (Figura 32) contiene: Toda la información del paciente, datos personales, enfermedades tratamientos, activos y embarazo/lactancia. El motivo que ha creado la incidencia (medicamentos que interaccionan, etc.). Siempre se podrán añadir otros medicamentos implicados al hacer click sobre el botón. 97

98 Registro Figura 32. Evaluación de incidencias en el episodio de Seguimiento. El listado de PRM (se puede elegir más de uno), la clasificación de RNM (real o riesgo) y un sistema de ayuda automático en forma de árbol de decisión con las preguntas relativas a la identificación correcta de RNM. Podremos acceder a este sistema, que nos ayudará a identificar RNM, presionando el botón, apareciendo la siguiente pantalla (Figura 33): Figura 33. Ayuda para identificar RNM. 98

99 Registro La intervención propuesta para resolver la incidencia y el tipo de comunicación establecido, para ello: Si la intervención propuesta fuera la notificación a farmacovigilancia, el farmacéutico podrá acceder automáticamente a la tarjeta amarilla mediante el botón. Si la intervención propuesta fuera comunicar con el médico, se podrá acceder a un formulario automático (Figura 34), con el que se podrá seleccionar el motivo de la comunicación, los medicamentos implicados y el informe que desea generar el farmacéutico. El resultado obtenido en la salud del paciente, si mejora, empeora, sigue igual o se desconoce. Figura 34. Formulario de comunicación al médico. Una vez finalizado el registro del Episodio de Seguimiento, para que este se grabe y permanezca toda la información guardada, pulsaremos Fin de Incidencia. De esta forma, volveremos al Servicio de Dispensación correspondiente, y registraremos nuestra Actuación (Figura 35). El sistema refleja el resumen del estudio realizado en la misma línea del medicamento. Figura 35. Actuación del farmacéutico en la Dispensación. 99

100 Registro Para finalizar el Servicio de Dispensación, la herramienta nos permite facilitar una Hoja de medicación al paciente (Figura 36), conteniendo aquella información que nosotros seleccionemos de la facilitada de forma automática por el sistema a través del botón señalado en la Figura 35. Figura 36. Hoja de medicación personalizada. 100

101 14 Cómo enviar casos de Envío AF desde BOT Plus El objetivo de este apartado es explicar a los usuarios de BOT Plus cómo enviar los datos registrados en el Servicio de Dispensación. Los datos registrados en el Módulo de AF del BOT Plus podrán ser enviados periódicamente a los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, con la finalidad de agregarlos y remitirlos al Consejo General, para realizar su posterior análisis estadístico, explotación de la información y distribución de resultados. Importante para poder realizar el envío manual: este tipo de envío es para el caso de no tener instalado y/o configurado Microsoft Outlook por ejemplo cuando se utilice el webmail (a través de Portalfarma o a través de páginas de tipo hotmail, yahoo, etc.), o si tiene algún problema al ejecutar envío.exe. Recomendaciones: para que las exportaciones sean completas, es muy aconsejable realizar la exportación a última hora de la tarde, y a continuación de la exportación, proceder al envío. Debes enviar un correo al Colegio adjuntando el archivo exportado. Pasos para exportar y enviar la base con los datos de los Servicios de Atención Farmacéutica: 1. Exportación: Este paso es necesario para preparar los archivos que posteriormente se enviarán por correo electrónico. En esta fase se van a migrar los ficheros desde el BOT Plus hasta una carpeta del propio disco duro Desde la página de inicio del BOT Plus y los botones de la zona superior, selecciona Administración/Exportación de datos atención farmacéutica (Figura 37): Figura

102 Envío 1.2. Elige las fechas desde y hasta (Figura 38). Puedes realizar la exportación mensualmente, preferiblemente utilizando meses naturales (por ejemplo 18/01/ /02/2010). Fecha inicio 1 mes después Inicio C: BOT Plus Figura Asegúrate de que esté seleccionada en C:/ la carpeta BOT Plus para guardar la Base de Datos. Por defecto, está ya seleccionada al abrir esta ventana; en caso contrario, haz doble clic sobre ella. Esta carpeta puede ser C:\BOT Plus o C:\Archivos de programa\schlumbergersema\bot Plus Por último, pulsa Comenzar y una vez haya finalizado el proceso, pulsa Aceptar. Entonces se habrá grabado un fichero con los datos a exportar en la carpeta del disco duro que has seleccionado anteriormente. 102

103 Envío A tener en cuenta: Las exportaciones se realizarán SIEMPRE de forma anónima. Es muy importante acordarse o anotar las fechas, ya que para usar el programa de envío es necesario escribir las mismas. 2. Envío: En esta fase, y después de realizar la exportación conforme al punto anterior, es cuando se realiza el envío de datos, propiamente dicho, al Colegio correspondiente. Es importante hacerlo el mismo día. Buscaremos el archivo y para ello en seleccionaremos el buscaremos la carpeta BOT Plus (Figura 39). A continuación, PUEDES: 2.1. De forma automática: ejecutar el programa ubicado en el directorio C:\BOT Plus\ envio.exe o en C:\Archivos de programa\schlumbergersema\bot Plus\envio.exe. (que se adjunta en el CD 1 del BOT Plus) (Figura 40). Seleccionar Mi PC Seleccionar (C:) Seleccionar carpeta BOT Plus Figura 39. Figura

104 Envío Se abrirá la siguiente pantalla (Figura 41). Figura Selecciona las mismas fechas que utilizaste en la pantalla de exportación del BOT Plus Pulsa el botón de enviar. En este caso el histórico de exportaciones está vacío, porque será la primera vez que enviemos la base de datos. Cuando hayamos enviado varias veces bases de datos, el histórico mostrará las fechas que hemos utilizado para cada exportación. De esta forma el programa enviará la base de datos al Colegio Oficial de Farmacéuticos correspondiente. En caso de algún cambio, se informará debidamente con suficiente antelación. 104

105 Envío 2.2. De forma manual: enviar el archivo generado EXP _ , localizado en la carpeta en C:/ Bot plus, o en C:/Archivos de programa/schlumbergersema/bot Plus. Para ello utilizando el botón derecho del ratón enviaremos a destinatario de correo (Figura 42). IMPORTANTE: debes estar conectado a Internet. Figura Entra en la página web o cliente de correo que utilices y selecciona Nuevo Correo como haces habitualmente cuando quieres enviar un correo electrónico Adjunta la base de datos generada en el paso anterior como documento adjunto, tal y como haces habitualmente Escribe la dirección de correo electrónico y envía los datos a la cuenta de correo electrónico del Colegio de Farmacéuticos que te corresponda. Información sobre correos electrónicos Ver punto 15: En caso de duda. 105

106 Dudas 15En caso de duda Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos: Correo electrónico de AF: Preguntas técnicas: Departamento Técnico - Área de Acción Profesional - Atención Farmacéutica Teléfono: (Centralita) (L-V: h) Consultas sobre solicitud de certificados: Secretaría: (L-V: h) Preguntas sobre inscripciones: Call center: Web de la Organización Farmacéutica Colegial: MEDEA (Medical Education Agency) Preguntas administrativas, exámenes y diplomas: Teléfono: (L-J: h; V: h) 106

107 Dudas Centros de Información del Medicamento/Responsables de AF Colegiales: correos electrónicos para remisión de los casos: Álava Albacete Ext. 301 ó 302 Alicante Almería Ext. 2 Asturias cimo@redfarma.org cim@farmasturias.org Ávila cofavila@redfarma.org Badajoz cimba@redfarma.org Baleares cim@cofib.es Barcelona formacio@cofb.net Burgos cimbu@redfarma.org Cáceres cimcc@redfarma.org Cádiz afcofcadiz@redfarma.org Cantabria cims@redfarma.org Castellón cimcs@redfarma.org cim@cofcastellon.org Ceuta cofceuta@redfarma.org Ciudad Real cimcr@redfarma.org Córdoba cim1@cofcordoba.com La Coruña cimc@redfarma.org Cuenca cimcu@redfarma.org Gerona atenciofarmaceutica@cofgi.org Granada cimgr@redfarma.org Guadalajara afcofgu@redfarma.org Guipúzcoa cimss@redfarma.org Huelva cimhuelva@redfarma.org Huesca cimhu@redfarma.org Jaén cimj@redfarma.org cimj01@redfarma.org

108 Dudas León Lérida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Orense Palencia Las Palmas Pontevedra La Rioja Salamanca Segovia Sevilla Soria Tarragona Tenerife Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza

109 16Bibliografía Bibliografía 1. FORO de Atención Farmacéutica (Ministerio de Sanidad y Consumo, Real Academia Nacional de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, Fundación Pharmaceutical Care España, Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada). Documento de Consenso, enero de Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN Sociedad Española de Cardiología. Acceso online a la Revista Española de Cardiología. 2008; 8 (Supl C): Federación de Diabéticos Españoles, día mundial de la DM 14 de noviembre de 2009, Doctora Adela Rovira, ex presidenta de la FED. 4. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE 298, de 14/12/1999). 5. García-Delgado P, Gastelurrutia MA, Baena MI, Fisac F, Martínez-Martínez F. Validación de un cuestionario para medir el conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos. Atención Primaria, 2009; 41(12): European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: