AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN

Transcripción

1 AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN Maual para miembros 2018 Aeta Better Health SM Premier Pla (pla de Medicare y Medicaid) es u pla de salud que tiee cotratos co Medicare y Medicaid de Michiga para bridar los beeficios de ambos programas a sus iscritos MI (7/17) 2017 Aeta Ic. H8026_18_002_MBR HNDBK_SP ACCEPTED

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3 Aeta Better Health Premier Pla Aeta Better Health Premier Pla Maual para miembros Del 1 de eero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 Su cobertura de salud y para medicametos de Aeta Better Health Premier Pla E este maual, se proporcioa iformació sobre su cobertura de Aeta Better Health Premier Pla hasta el 31 de diciembre de Se explica los servicios de ateció médica, la cobertura de salud coductual, la cobertura para medicametos co receta y los servicios y apoyos a largo plazo. Los servicios y apoyos a largo plazo lo ayuda a quedarse e su hogar e lugar de ir a u hogar de covalececia o a u hospital. Este es u documeto legal importate. Guárdelo e u lugar seguro. Este pla es ofrecido por Aeta Better Health of Michiga, Ic. Cuado este Maual para miembros dice osotros, os o uestro/a, sigifica Aeta Better Health of Michiga, Ic. Cuado dice pla o uestro pla, sigifica Aeta Better Health Premier Pla. Si habla español o árabe, tiee a su disposició servicios gratuitos de asistecia ligüística. Llame al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. If you speak Spaish or Arabic, laguage assistace services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. Puede obteer este documeto de forma gratuita e otros formatos, como tamaño de letra grade, braille o audio. Llame al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Si desea realizar ua solicitud permaete para recibir los materiales e u idioma que o sea iglés o e otro formato, puede llamar al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Descargos de resposabilidad Aeta Better Health Premier Pla es u pla de salud que tiee cotratos co Medicare y Medicaid de Michiga para bridar los beeficios de ambos programas a sus iscritos. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 1

4 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro La cobertura de este Aeta Better Health Premier Pla reúe los requisitos como cobertura esecial míima (MEC). Además, cumple co el requisito de resposabilidad compartida idividual de la Ley de Protecció al Paciete y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Iteros (IRS) e para obteer más iformació sobre el requisito de resposabilidad compartida idividual para la MEC. Puede aplicarse limitacioes, restriccioes y motos pagados por el paciete. Esto sigifica que es posible que deba pagar alguos servicios y que debe seguir ciertas ormas para que Aeta Better Health Premier Pla pague sus servicios. Para obteer más iformació, llame al Departameto de Servicios para miembros de Aeta Better Health Premier Pla o lea el Maual para miembros de Aeta Better Health Premier Pla. La Lista de medicametos cubiertos o las redes de farmacias y proveedores puede cambiar durate el año. Le eviaremos u aviso ates de hacer algú cambio que le afecte a usted. Los beeficios puede cambiar el 1 de eero de cada año. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 2

5 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Ídice A. Bieveido a Aeta Better Health Premier Pla...3 B. Qué so Medicare y Medicaid de Michiga?...4 C. Cuáles so las vetajas de este pla?...5 D. Cuál es el área de servicio de Aeta Better Health Premier Pla?...5 E. Qué requisitos so ecesarios para ser miembro del pla?...6 F. Qué debe esperar cuado se iscribe por primera vez e uestro pla...6 G. Qué es u pla de ateció?...7 H. Tiee Aeta Better Health Premier Pla ua prima mesual del pla? I. Acerca del Maual para miembros...8 J. Qué otra iformació le eviaremos?...8 Su tarjeta de idetificació de miembro de Aeta Better Health Premier Pla....8 Directorio de proveedores y farmacias...9 Lista de medicametos cubiertos Explicació de beeficios K. Cómo puede mateer actualizado su registro de miembro? A. Bieveido a Aeta Better Health Premier Pla Aeta Better Health Premier Pla es u pla de Medicare y Medicaid. U pla de Medicare y Medicaid es ua orgaizació compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyos a largo plazo y otros proveedores. Tambié posee coordiadores de ateció y equipos de ateció para ayudarlo a admiistrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabaja e cojuto para bridarle la ateció que ecesita. Aeta Better Health Premier Pla fue aprobado por el estado de Michiga y los Cetros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para bridarle servicios como parte del programa MI Health Lik. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 3

6 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro MI Health Lik es u programa admiistrado de maera cojuta por el estado de Michiga y el gobiero federal para proporcioar ua mejor ateció médica para las persoas que tiee Medicare y Medicaid de Michiga. Co este programa, el gobiero estatal y federal desea probar uevas maeras de mejorar cómo usted recibe los servicios de ateció médica de Medicare y Medicaid de Michiga. B. Qué so Medicare y Medicaid de Michiga? Medicare Medicare es el programa federal de seguros de salud destiado a las siguietes persoas: persoas de 65 años o más, alguas persoas meores de 65 años co ciertas discapacidades, y persoas que padece efermedad real termial (isuficiecia real). Medicaid de Michiga Medicaid de Michiga es u programa a cargo del gobiero federal y del estado de Michiga que ayuda a las persoas co igresos y recursos limitados a pagar los servicios y apoyos a largo plazo y los costos médicos. Además, cubre servicios y medicametos adicioales que o está cubiertos por Medicare. Cada estado tiee su propio programa de Medicaid. Esto sigifica que cada estado decide qué se cosidera como igresos y recursos y quiées reúe los requisitos para Medicaid. Tambié decide qué servicios está cubiertos por Medicaid y el costo de dichos servicios. Los estados puede decidir sobre cómo admiistrar sus propios programas de Medicaid, siempre que siga las ormas federales. Medicare y el estado de Michiga debe aprobar Aeta Better Health Premier Pla cada año. Usted puede obteer los servicios de Medicare y Medicaid de Michiga a través de uestro pla, siempre y cuado: sea elegible para participar, decidamos ofrecer el pla, y Medicare y el estado de Michiga apruebe el pla. Icluso si uestro pla deja de operar e el futuro, su elegibilidad para los servicios de Medicare y Medicad de Michiga o se verá afectada. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 4

7 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro C. Cuáles so las vetajas de este pla? Ahora, recibirá todos los servicios de Medicare y Medicaid de Michiga por parte de Aeta Better Health Premier Pla, icluidos los medicametos co receta. No debe pagar u moto adicioal para iscribirse e este pla de salud. Aeta Better Health Premier Pla ayudará a que los beeficios de Medicare y Medicaid de Michiga fucioe mejor jutos y fucioe mejor para usted. Alguas de las vetajas icluye las siguietes: No pagará deducibles i copagos cuado reciba los servicios de u proveedor o de ua farmacia de la red de proveedores de su pla de salud. Tedrá su propio coordiador de ateció que le pregutará acerca de sus ecesidades y opcioes de ateció médica, y que trabajará co usted para crear u pla de ateció persoal e fució de sus objetivos. Su coordiador de ateció le ayudará a obteer lo que ecesita cuado lo ecesita. Esta persoa respoderá sus pregutas y se asegurará de que sus problemas de ateció médica obtega la ateció que ecesita. Si reúe los requisitos, tedrá acceso a servicios y apoyos basados e el hogar y la comuidad que lo ayudará a vivir de maera idepediete. Los miembros de Aeta Better Health Premier Pla obtiee beeficios adicioales. Para obteer más iformació, cosulte el Capítulo 4. D. Cuál es el área de servicio de Aeta Better Health Premier Pla? Nuestra área de servicio icluye los siguietes codados de Michiga: Regió 4: Barry, Berrie, Brach, Calhou, Cass, Kalamazoo, St. Joseph y Va Bure. Regió 7: Waye. Regió 9: Macomb. Solo aquellas persoas que vive e uestra área de servicio puede recibir los servicios de Aeta Better Health Premier Pla. Si se muda fuera del área de servicio, o puede seguir siedo miembro del pla. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 5

8 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro E. Qué requisitos so ecesarios para ser miembro del pla? Usted es elegible para uestro pla siempre y cuado se cumpla las siguietes codicioes: viva e el área de servicio, y tega cobertura de la Parte A, la Parte B y la Parte D de Medicare, y sea elegible para los beeficios completos de Medicaid de Michiga, y sea u ciudadao de los Estados Uidos o esté legalmete e los Estados Uidos, y o esté iscrito e u hospicio, y o Para obteer más iformació sobre el beeficio de hospicio, cosulte el Capítulo 4 del Maual para miembros. o esté iscrito e el programa de execió MI Choice i e el Programa de ateció itegral para las persoas de edad avazada (Program of All-iclusive Care for the Elderly, PACE). Si está iscrito e cualquiera de estos programas, debe cacelar su iscripció ates de iscribirse e el programa MI Health Lik a través de Aeta Better Health Premier Pla. F. Qué debe esperar cuado se iscribe por primera vez e uestro pla Recibirá ua Evaluació de Nivel I e los primeros 45 días desde su iscripció e uestro pla. Uo de uestros coordiadores de ateció se comuicará co usted e los primeros 45 días desde su iscripció e Aeta Better Health Premier Pla. El coordiador de ateció le hará alguas pregutas para idetificar sus ecesidades imediatas y a largo plazo. El coordiador de ateció tambié trabajará co usted, sus proveedores, su familia y cualquier otra persoa que usted elija para desarrollar u pla de ateció que lo ayude a obteer todos los servicios y la ateció que ecesita. Si Aeta Better Health Premier Pla es algo uevo para usted, puede seguir recibiedo los servicios y cosultado a los médicos y otros proveedores a los que cosulta ahora durate, al meos, 90 días desde la fecha de iicio de la iscripció. Si recibe servicios mediate la Execió de Apoyos de Habilitació o el Programa de Servicios y Apoyos Especiales a través del Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP), podrá recibir servicios y cosultar a los médicos y proveedores a los que cosulta ahora durate, al meos, 180 días desde la fecha de iicio de la iscripció. Su coordiador de ateció trabajará co usted para elegir uevos proveedores y coordiar los servicios durate este período si su proveedor actual o forma parte de la red de proveedores de Aeta Better Health Premier Pla. Llame a Aeta Better Health Premier Pla para obteer iformació acerca de los servicios de hogares de covalececia. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 6

9 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Luego de sus primeros 90 días e Aeta Better Health Premier Pla (180 días si recibe los servicios mediate la Execió de Apoyos de Habilitació o el Programa de Servicios y Apoyos Especiales a través del PIHP), deberá cosultar a médicos y otros proveedores de la red de Aeta Better Health Premier Pla. U proveedor de la red es u proveedor que trabaja co el pla de salud. Para obteer más iformació sobre cómo obteer ateció, cosulte el Capítulo 3. G. Qué es u pla de ateció? U pla de ateció es el pla que determia qué apoyos y servicios recibirá y cómo los recibirá. Luego de la Evaluació de Nivel I, su equipo de ateció se reuirá co usted para hablar sobre qué servicios de salud ecesita y desea. E cojuto, usted y su equipo de ateció desarrollará u pla de ateció. Cada año, y cuado los servicios de salud que ecesita y desea cambie, su equipo de ateció trabajará co usted para actualizar su pla de ateció. H. Tiee Aeta Better Health Premier Pla ua prima mesual del pla? No. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 7

10 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro I. Acerca del Maual para miembros Este Maual para miembros es parte de uestro cotrato co usted. Esto sigifica que debemos seguir todas las ormas de este documeto. Si piesa que hemos hecho algo que va e cotra de estas ormas, puede apelar o cuestioar uestra acció. Para obteer iformació acerca de cómo apelar, cosulte el Capítulo 9 o llame al MEDICARE ( ). El cotrato está e vigecia durate los meses e los que esté iscrito e Aeta Better Health Premier Pla etre el 1 de eero de 2018 y el 31 de diciembre de J. Qué otra iformació le eviaremos? Ya debería haber recibido ua tarjeta de idetificació de miembro de Aeta Better Health Premier Pla, la iformació sobre cómo acceder al Directorio de proveedores y farmacias y la Lista de medicametos cubiertos. Su tarjeta de idetificació de miembro de Aeta Better Health Premier Pla E uestro pla, tedrá solo ua tarjeta para los servicios de Medicare y Medicaid de Michiga, icluidos los servicios y apoyos a largo plazo y los medicametos co receta. Debe mostrar esta tarjeta cuado reciba cualquier servicio o medicameto co receta. A cotiuació, ecotrará u modelo de la tarjeta para que tega ua idea de cómo será la suya: I case of emergecy, call 911 or go to the earest emergecy room. AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN Member Name: Last Name, First Name Health Pla (80840): PCP Name: Last Name, First Name PCP Phoe: MEMBER CANNOT BE CHARGED Copays: $0 H RxBIN: RxPCN: MEDDADV RxGRP: RX8827 MEMIDUAL1 Member Services: 24 Hour Nurse Advice Lie: Visio Services: Detal Services: (TTY 711) (TTY 711) Cotact Member Services for Pharmacy beefit assistace Website: Behavioral Health Services: 24 Hr Behavioral Health Crisis Lie: Sed Claims to: Aeta Better Health of Michiga PO Box 66215, Phoeix, AZ [1-XXX-XXX-XXXX] [1-XXX-XXX-XXXX] Payer ID: 128MI Claim Iquiry: (TTY 711) MIDUAL14A Si su idetificació se daña, se pierde o se la roba, llame al Departameto de Servicios para miembros de imediato y le eviaremos ua ueva. Mietras sea miembro de uestro pla, o ecesita usar la tarjeta roja, blaca y azul de Medicare i la tarjeta Medicaid de Michiga para obteer servicios. Guarde esas tarjetas e u lugar seguro, e caso de que las ecesite más adelate. Si preseta la tarjeta de Medicare e lugar de la tarjeta de idetificació de miembro de Aeta Better Health Premier Pla, es posible que el proveedor le Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 8

11 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro facture a Medicare y o a uestro pla, y que usted reciba ua factura. Cosulte el Capítulo 7 para saber qué debe hacer si recibe ua factura de u proveedor. Directorio de proveedores y farmacias El Directorio de proveedores y farmacias detalla los proveedores y las farmacias de la red de Aeta Better Health Premier Pla. Mietras sea miembro de uestro pla, debe cosultar a los proveedores de la red para obteer los servicios cubiertos. Hay alguas excepcioes cuado se iscribe por primera vez e uestro pla. (Cosulte la págia 32). Puede solicitar u Directorio de proveedores y farmacias cada año llamado al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Tambié puede cosultar el Directorio de proveedores y farmacias e o descargarlo de este sitio web. El Directorio de proveedores y farmacias tiee iformació sobre cómo obteer ateció y eumera los profesioales de salud (como médicos y profesioales e efermería), los cetros (como hospitales o clíicas) y los proveedores de apoyo (como los proveedores de ateció médica diura para adultos y de ateció médica e el hogar) que usted puede cosultar como miembro de Aeta Better Health Premier Pla. Tambié eumera las farmacias que puede utilizar para obteer sus medicametos co receta. Qué so los proveedores de la red? Etre los proveedores de la red de Aeta Better Health Premier Pla se icluye los siguietes: o médicos, efermeros y otros profesioales de salud que puede cosultar como miembro de uestro pla; o clíicas, hospitales, cetros de ateció de efermería y otros lugares que presta servicios de salud para uestro pla; y o agecias de ateció médica e el hogar, proveedores de equipos médicos duraderos y otros que proporcioa productos y servicios que obtiee a través de Medicare o Medicaid de Michiga. Los proveedores de la red ha aceptado los pagos de uestro pla para los servicios cubiertos como pago e su totalidad. Qué so las farmacias de la red? Las farmacias de la red so farmacias que ha aceptado proporcioar los medicametos co receta para los miembros de uestro pla. Utilice el Directorio de proveedores y farmacias para ecotrar la farmacia de la red e la que desee comprar los medicametos. Excepto e caso de ua emergecia, usted debe obteer su medicameto co receta e ua de uestras farmacias de la red si quiere que el pla lo pague. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 9

12 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa para obteer más iformació. Tato el Departameto de Servicios para miembros como el sitio web de Aeta Better Health Premier Pla puede darle la iformació más actualizada sobre los cambios e los proveedores y las farmacias de la red. Lista de medicametos cubiertos El pla cueta co ua Lista de medicametos cubiertos. Nosotros la deomiamos Lista de medicametos para abreviarla. Idica qué medicameto co receta está cubierto por Aeta Better Health Premier Pla. La Lista de medicametos tambié idica si hay algua orma o restricció respecto de los medicametos, como u límite e la catidad que puede obteer. Para obteer más iformació sobre estas ormas y restriccioes, cosulte el Capítulo 5. Cada año, le eviaremos iformació sobre cómo acceder a ua Lista de medicametos cubiertos, pero se puede producir alguos cambios e el trascurso del año. Para obteer la iformació más actualizada sobre qué medicametos está cubiertos, visite o llame al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Explicació de beeficios Cuado utilice sus beeficios de medicametos co receta de la Parte D, le eviaremos u iforme que lo ayudará a compreder y a hacer u seguimieto de los pagos efectuados por los medicametos co receta de la Parte D. Este iforme resumido se deomia Explicació de beeficios (EOB). E la Explicació de beeficios, se le explica el moto total que usted o las persoas e su ombre ha gastado e los medicametos co receta de la Parte D y el moto total que hemos pagado por cada medicameto co receta de la Parte D durate el mes. E el Capítulo 6 ecotrará más iformació sobre la Explicació de beeficios y de qué maera le puede servir para hacer u seguimieto de su cobertura para medicametos. La Explicació de beeficios tambié se ecuetra dispoible a pedido. Para obteer ua copia, pógase e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 10

13 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 1: Primeros pasos como miembro K. Cómo puede mateer actualizado su registro de miembro? Para mateer actualizado su registro de miembro, dígaos cuado sus datos cambie. Los proveedores y las farmacias de la red del pla debe teer la iformació correcta sobre usted. Ellos utiliza su registro de miembro para saber qué servicios y medicametos obtiee y cuáto le costará. Es por ello que es muy importate que os ayude a mateer actualizada su iformació. Ifórmeos sobre lo siguiete: Si cambia su ombre, direcció o úmero de teléfoo. Si cambia su otra cobertura de seguro de salud, como la que brida su empleador, el empleador de su cóyuge o la cobertura de compesació laboral. Si existe algua demada de resposabilidad civil, por ejemplo por u accidete automovilístico. Si igresa e u hogar de covalececia o u hospital. Si recibe ateció e u hospital o ua sala de emergecias que se ecuetra fuera del área o fuera de la red. Si cambia de cuidador o cualquier otra persoa resposable por usted. Si participa e u estudio de ivestigació clíica. Si cualquier iformació cambia, ifórmeos sobre esto llamado al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Mateemos la privacidad de su iformació persoal de salud? Sí. Las leyes os obliga a mateer la privacidad de sus registros médicos y la iformació persoal de salud. Nos aseguramos de que su iformació de salud esté protegida. Para obteer más iformació sobre cómo protegemos su iformació persoal de salud, cosulte el Capítulo 8. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 11

14 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates Ídice A. Cómo poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros de Aeta Better Health Premier Pla Pógase e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros por lo siguiete: Pregutas sobre el pla Pregutas sobre reclamacioes, facturació o tarjetas de idetificació de miembro...15 Decisioes de cobertura sobre su ateció médica Apelacioes sobre su ateció médica Reclamos sobre su ateció médica Decisioes de cobertura sobre los medicametos Apelacioes sobre sus medicametos Reclamos sobre sus medicametos Pago de la ateció médica o los medicametos que usted ya pagó B. Cómo poerse e cotacto co su coordiador de ateció Pógase e cotacto co su coordiador de ateció sobre lo siguiete: Pregutas sobre su ateció médica Pregutas sobre cómo obteer servicios de salud coductual, trasporte, y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Pregutas sobre otros servicios y apoyos que ecesite C. Cómo poerse e cotacto co la Líea de efermería las 24 horas Pógase e cotacto co la Líea de efermería las 24 horas sobre lo siguiete: Pregutas sobre su ateció médica D. Cómo poerse e cotacto co la Líea de iformació geeral del PIHP y la Líea de crisis de salud coductual Líea de iformació geeral del PIHP de la regió Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 12

15 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates Líea de iformació geeral del PIHP de la regió Líea de iformació geeral del PIHP de la regió Pógase e cotacto co la Líea de iformació geeral del PIHP sobre lo siguiete: Pregutas sobre servicios de salud coductual Dóde y cómo obteer ua evaluació Dóde acudir para obteer servicios Ua lista de otros recursos comuitarios Líea de crisis de salud coductual: Pógase e cotacto co la Líea de crisis de salud coductual sobre lo siguiete: Pesamietos suicidas Iformació sobre salud/efermedad metal Adiccioes/abuso de sustacias Ayuda para u amigo o ser querido Problemas co las relacioes Abuso/violecia Problemas ecoómicos que causa asiedad o depresió Soledad Problemas familiares E. Cómo poerse e cotacto co el Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP) Pógase e cotacto co el MMAP sobre lo siguiete: Pregutas sobre su seguro de salud de Medicare y Medicaid de Michiga F. Cómo poerse e cotacto co la Orgaizació para la mejora de la calidad (QIO) Pógase e cotacto co KEPRO sobre lo siguiete: Pregutas sobre su ateció médica G. Cómo poerse e cotacto co Medicare Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 13

16 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates H. Cómo poerse e cotacto co Medicaid de Michiga I. Cómo poerse e cotacto co el programa del defesor del pueblo de MI Health Lik J. Cómo poerse e cotacto co el programa del defesor del pueblo de ateció a largo plazo del estado K. Otros recursos Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 14

17 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates A. Cómo poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros de Aeta Better Health Premier Pla TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa FAX CORREO POSTAL SITIO WEB Aeta Better Health Premier Pla 1333 Gratiot Aveue, Suite 400 Detroit, MI Pógase e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros por lo siguiete: Pregutas sobre el pla Pregutas sobre reclamacioes, facturació o tarjetas de idetificació de miembro Decisioes de cobertura sobre su ateció médica Ua decisió de cobertura sobre su ateció médica es ua decisió sobre lo siguiete:» sus beeficios y servicios cubiertos, o» el moto que pagaremos por sus servicios de salud. Llámeos si tiee algua preguta sobre ua decisió de cobertura de la ateció médica. Para obteer más iformació sobre las decisioes de cobertura, cosulte el Capítulo 9. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 15

18 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates Apelacioes sobre su ateció médica Ua apelació es ua maera formal de solicitaros que revisemos ua decisió que tomamos sobre su cobertura y que la modifiquemos si cosidera que cometimos u error. Para obteer más iformació sobre cómo presetar ua apelació, cosulte el Capítulo 9. Reclamos sobre su ateció médica Puede presetar u reclamo sobre osotros o sobre cualquier proveedor (ya sea u proveedor de la red o que o perteezca a la red). U proveedor de la red es u proveedor que trabaja co el pla de salud. Tambié puede presetar u reclamo sobre la calidad de la ateció que recibió ate osotros o ate la Orgaizació para la mejora de la calidad (cosulte la Secció F a cotiuació). Si su reclamo es sobre ua decisió de cobertura relacioada co su ateció médica, puede presetar ua apelació (cosulte la secció aterior). Puede eviar u reclamo sobre Aeta Better Health Premier Pla directamete a Medicare. Puede completar u formulario e líea e O bie, puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Para obteer más iformació sobre cómo presetar u reclamo sobre su ateció médica, cosulte el Capítulo 9. Decisioes de cobertura sobre los medicametos Ua decisió de cobertura sobre sus medicametos es ua decisió sobre lo siguiete:» sus beeficios y medicametos cubiertos, o» el moto que pagaremos por sus medicametos. Esto se aplica a los medicametos de la Parte D, los medicametos co receta de Medicaid de Michiga y los medicametos de veta libre de Medicaid de Michiga. Para obteer más iformació sobre las decisioes de cobertura relacioadas co los medicametos co receta, cosulte el Capítulo 9. Apelacioes sobre sus medicametos Ua apelació es ua maera de pediros que cambiemos ua decisió de cobertura. Para obteer más iformació sobre cómo presetar ua apelació relacioada co los medicametos co receta, cosulte el Capítulo 9. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 16

19 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates Reclamos sobre sus medicametos Puede presetar u reclamo sobre osotros o sobre cualquier farmacia. Esto icluye u reclamo sobre sus medicametos co receta. Si su reclamo es por ua decisió de cobertura sobre sus medicametos co receta, puede presetar ua apelació. (Cosulte la secció aterior). Puede eviar u reclamo sobre Aeta Better Health Premier Pla directamete a Medicare. Puede completar u formulario e líea e O bie, puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Para obteer más iformació sobre cómo presetar u reclamo relacioado co los medicametos co receta, cosulte el Capítulo 9. Pago de la ateció médica o los medicametos que usted ya pagó Para obteer más iformació sobre cómo solicitaros el reembolso o el pago de ua factura que recibió, cosulte el Capítulo 7. Si os solicita que paguemos ua factura y le deegamos algua parte de su solicitud, puede apelar uestra decisió. Para obteer más iformació sobre las apelacioes, cosulte el Capítulo 9. B. Cómo poerse e cotacto co su coordiador de ateció Como miembro de Aeta Better Health Premier Pla, se le asigará u coordiador de ateció. Esta es ua persoa que trabaja co usted y co sus proveedores de ateció para garatizar que usted reciba la ateció y los servicios que ecesita. Su coordiador de ateció le dará su úmero de teléfoo y direcció de correo electróico para que pueda cotactarlo. Es importate que tega ua buea relació co su coordiador de ateció. Si desea cambiar su coordiador de ateció, llame al Departameto de Servicios para miembros y solicite hablar co el departameto de Admiistració de la ateció. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 17

20 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates TELÉFONO TTY CORREO POSTAL SITIO WEB Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Aeta Better Health Premier Pla Att: Care Maagemet Dept Gratiot Aveue, Suite 400 Detroit, MI Pógase e cotacto co su coordiador de ateció sobre lo siguiete: Pregutas sobre su ateció médica Pregutas sobre cómo obteer servicios de salud coductual, trasporte, y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Pregutas sobre otros servicios y apoyos que ecesite Cuado se iscriba por primera vez e Aeta Better Health Premier Pla, uo de uestros coordiadores de ateció se reuirá co usted para hacerle ua evaluació. La evaluació os ayudará a obteer más iformació sobre sus ecesidades de salud. Tambié os ayudará a idetificar si es elegible para los LTSS. Si es elegible, volveremos a evaluarlo ua vez por año para idetificar si sus ecesidades o su elegibilidad ha cambiado. Para ser elegible para los LTSS, debe ecotrarse e u ivel de ateció istitucioal. Puede ser elegible para recibir alguos LTSS a través de ua execió. A veces, puede recibir ayuda co su ateció médica y sus ecesidades de vida diarias. Es posible que usted reciba estos servicios:» Ateció de efermería especializada» Fisioterapia» Terapia ocupacioal» Terapia del habla Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 18

21 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates» Servicios de ateció persoal» Ateció médica e el hogar Cosulte el Capítulo 4 para obteer iformació adicioal sobre los servicios de execió basadas e el hogar y la comuidad. C. Cómo poerse e cotacto co la Líea de efermería las 24 horas Aeta Better Health Premier Pla tiee ua Líea de efermería dispoible para ayudar a respoder sus pregutas médicas. La Líea de efermería o toma el lugar de su proveedor de ateció primaria pero se ecuetra dispoible como otro recurso para usted. Este servicio está dispoible durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Es atedido por profesioales médicos. TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Pógase e cotacto co la Líea de efermería las 24 horas sobre lo siguiete: Pregutas sobre su ateció médica D. Cómo poerse e cotacto co la Líea de iformació geeral del PIHP y la Líea de crisis de salud coductual Los servicios de salud coductual estará dispoibles para los miembros de Aeta Better Health Premier Pla a través de la red de proveedores del Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) local. Los miembros que obtega servicios a través del PIHP cotiuará recibiédolos de acuerdo co su pla de salud. Aeta Better Health Premier Pla bridará los servicios de ateció persoal proporcioados previamete por el programa de ayuda domiciliaria del Departameto de Salud y Servicios Sociales (DHHS). Otros servicios médicamete ecesarios de salud coductual, por discapacidad itelectual o del desarrollo y para trastoros por abuso de sustacias, icluso psicoterapia o asesoramieto (idividual, familiar y grupal) Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 19

22 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates cuado esté idicados, está dispoibles y so coordiados a través del pla de salud y del PIHP. Líea de iformació geeral del PIHP: Líea de iformació geeral del PIHP de la regió 4 Se presta servicios e los siguietes codados: codados de Barry, Berrie, Brach, Calhou, Cass, Kalamazoo, St. Joseph y Va Bure. TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. De lues a vieres, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. De lues a vieres, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Líea de iformació geeral del PIHP de la regió 7 Se presta servicios e los siguietes codados: codado de Waye. TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 20

23 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates Líea de iformació geeral del PIHP de la regió 9 Se presta servicios e los siguietes codados: codado de Macomb. TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. De lues a vieres, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. De lues a vieres, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Pógase e cotacto co la Líea de iformació geeral del PIHP sobre lo siguiete: Pregutas sobre servicios de salud coductual Dóde y cómo obteer ua evaluació Dóde acudir para obteer servicios Ua lista de otros recursos comuitarios Líea de crisis de salud coductual: Regió 4 Codados de Barry, Berrie, Brach, Calhou, Cass, Kalamazoo, St. Joseph y Va Bure TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 21

24 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates Líea de crisis de salud coductual de la regió 7 Se presta servicios e los siguietes codados: codado de Waye. TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Líea de crisis de salud coductual del PIHP de la regió 9 Se presta servicios e los siguietes codados: codado de Macomb. TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Cotamos co servicios gratuitos de iterpretació para las persoas que o habla iglés. 711 Esta llamada es gratuita. Durate las 24 horas, los 7 días de la semaa Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 22

25 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates Pógase e cotacto co la Líea de crisis de salud coductual sobre lo siguiete: Pesamietos suicidas Iformació sobre salud/efermedad metal Adiccioes/abuso de sustacias Ayuda para u amigo o ser querido Problemas co las relacioes Abuso/violecia Problemas ecoómicos que causa asiedad o depresió Soledad Problemas familiares Si experimeta ua emergecia de vida o muerte, llame al o vaya al hospital más cercao. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 23

26 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates E. Cómo poerse e cotacto co el Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP) El Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP) proporcioa asesoramieto gratuito sobre seguros de salud a persoas co Medicare. E Michiga, al SHIP se lo deomia Programa de asistecia de Medicare/Medicaid (MMAP) de Michiga. El MMAP o se relacioa co igua compañía aseguradora i pla de salud. TELÉFONO Esta llamada es gratuita. Horario de ateció: De lues a vieres, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. TRS 711 Este úmero es para persoas co dificultades auditivas o del habla. Para llamar a este úmero ecesita u equipo telefóico especial. CORREO POSTAL 6105 St Joe Hwy #204 Lasig Charter Towship, MI CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB ifo@mmapic.org Pógase e cotacto co el MMAP sobre lo siguiete: Pregutas sobre su seguro de salud de Medicare y Medicaid de Michiga Los asesores del MMAP puede:» ayudarlo a compreder sus derechos,» ayudarlo a compreder su cobertura para medicametos, como medicametos co receta y de veta libre,» ayudarlo a compreder sus opcioes de plaes,» respoder sus pregutas sobre el cambio a u uevo pla,» ayudarlo a presetar reclamos sobre su ateció médica o tratamieto, y» ayudarlo a solucioar problemas co las facturas. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 24

27 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates F. Cómo poerse e cotacto co la Orgaizació para la mejora de la calidad (QIO) Nuestro estado utiliza ua orgaizació deomiada KEPRO para la mejora de la calidad. Esta es u grupo de médicos y otros profesioales de salud que ayuda a mejorar la calidad de la ateció para las persoas co Medicare. KEPRO o tiee igua relació co uestro pla. TELÉFONO Esta llamada es gratuita. Horario de ateció de la líea de ayuda: De lues a vieres, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Sábados, domigos y feriados, de 11:00 a. m. a 3:00 p. m. TTY Este úmero es para persoas co dificultades auditivas o del habla. Para llamar a este úmero ecesita u equipo telefóico especial. CORREO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB KEPRO 5201 W. Keedy Blvd., Suite 900 Tampa, FL KEPRO.Commuicatios@hcqis.org Pógase e cotacto co KEPRO sobre lo siguiete: Pregutas sobre su ateció médica Puede presetar u reclamo sobre la ateció que recibió si:» tiee u problema co la calidad de la ateció,» cree que su hospitalizació fializa demasiado proto, o» cosidera que los servicios de ateció médica e el hogar, e cetros de ateció de efermería especializada o e cetros de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) fializa demasiado proto. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 25

28 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates G. Cómo poerse e cotacto co Medicare Medicare es el programa federal de seguros de salud destiado a persoas de 65 años o más, alguas persoas meores de 65 años co discapacidades y persoas que padece efermedad real termial (isuficiecia real permaete que requiere diálisis o trasplate de riñó). La agecia federal a cargo de Medicare so los Cetros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). TELÉFONO MEDICARE ( ) Las llamadas a este úmero so gratuitas, durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. TTY SITIO WEB Esta llamada es gratuita. Este úmero es para persoas co dificultades auditivas o del habla. Para llamar a este úmero ecesita u equipo telefóico especial. Este es el sitio web oficial de Medicare. Le proporcioa iformació actualizada sobre Medicare. Tambié cotiee iformació sobre hospitales, hogares de covalececia, médicos, agecias de ateció médica e el hogar y cetros de diálisis. Icluye folletos que se puede imprimir directamete de su computadora. Tambié puede ecotrar la iformació de cotacto de Medicare e su estado si seleccioa Forms, Help & Resources (Formularios, ayuda y recursos) y después hace clic e la opció Phoe umbers & websites (Sitios web y úmeros de teléfoo). El sitio web de Medicare tiee la siguiete herramieta para ayudarlo a ecotrar los plaes de su área: Buscador de plaes de Medicare: brida iformació persoalizada sobre las pólizas de Medigap (seguro complemetario de Medicare), los plaes de medicametos co receta de Medicare y los plaes de salud de Medicare e su área. Seleccioe "Fid health & drug plas" (Buscar plaes de salud y medicametos). Si o tiee ua computadora, la biblioteca o el cetro para persoas mayores locales puede ayudarlo a igresar e el sitio web co sus computadoras. O bie, puede llamar a Medicare al úmero que aparece más arriba para solicitar la iformació que está buscado. Ellos buscará la iformació e el sitio web, la imprimirá y se la eviará. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 26

29 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates H. Cómo poerse e cotacto co Medicaid de Michiga Medicaid de Michiga ayuda co los costos de servicios y apoyos médicos y a largo plazo a persoas co igresos y recursos limitados. Usted está iscrito e Medicare y e Medicaid de Michiga. Si tiee pregutas sobre la ayuda que recibe de Medicaid de Michiga, llame a la Líea de ayuda de beeficiarios. TELÉFONO Líea de ayuda de beeficiarios Esta llamada es gratuita. El horario de ateció es de lues a vieres de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. TTY Este úmero es para persoas co dificultades auditivas o del habla. Para llamar a este úmero ecesita u equipo telefóico especial. CORREO POSTAL PO Box Lasig, MI El Departameto de Salud y Servicios Sociales de Michiga determia la elegibilidad para Medicaid de Michiga. Si tiee pregutas sobre la reovació aual o la elegibilidad para Medicaid de Michiga, pógase e cotacto co su especialista del Departameto de Salud y Servicios Sociales. Si tiee pregutas geerales sobre los programas de asistecia del Departameto de Salud y Servicios Sociales, llame al , de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 27

30 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates I. Cómo poerse e cotacto co el programa del defesor del pueblo de MI Health Lik El programa del defesor del pueblo de MI Health Lik ayuda a las persoas iscritas e MI Health Lik a resolver problemas de servicios o facturació. Puede ayudarlo a presetar u reclamo o ua apelació ate uestro pla. TELÉFONO TTY 711 Este úmero es para persoas co dificultades auditivas o del habla. Para llamar a este úmero ecesita u equipo telefóico especial. CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB help@mhlo.org J. Cómo poerse e cotacto co el programa del defesor del pueblo de ateció a largo plazo del estado El programa del defesor del pueblo de ateció a largo plazo del estado ayuda a las persoas a obteer iformació sobre los hogares de covalececia y otros cetros de ateció a largo plazo. Tambié ayuda a resolver problemas etre estos cetros y los residetes o sus familias. TELÉFONO CORREO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB State Log Term Care Ombudsma South US 27, Suite 73 Lasig, MI SLTCO@michiga.gov Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 28

31 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 2: Números de teléfoo y recursos importates K. Otros recursos AGENCIA DE ÁREA LOCAL TELÉFONO SITIO WEB Y ÁREA DE SERVICIO Agecia de Área sobre el Evejecimieto 1A de Detroit Agecia de Área sobre el Evejecimieto 1B Agecia de Área sobre el Evejecimieto 1C The Seior Alliace Agecia de Área sobre el Evejecimieto 3A Agecia de Área sobre el Evejecimieto 3B Agecia de Área sobre el Evejecimieto 3C Agecia de Área sobre el Evejecimieto Codados e los que se presta servicio: área de Detroit Codados e los que se presta servicio: Livigsto, Macomb, Moroe, Oaklad, St. Clair y Washteaw Codados e los que se presta servicio: zoas sur y oeste de Waye Codado e el que se presta servicio: Kalamazoo Codados e los que se presta servicio: Barry y Calhou Codados e los que se presta servicio: Brach y St. Joseph Codados e los que se presta servicio: Berrie, Cass y Va Bure Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 29

32 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos Ídice A. Acerca de los servicios, los servicios cubiertos, los proveedores y los proveedores de la red B. Normas para obteer ateció médica, servicios de salud coductual, y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el pla C. Su coordiador de ateció D. Cómo recibir ateció de proveedores de ateció primaria, especialistas, otros proveedores de la red y de proveedores fuera de la red E. Cómo obteer servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) F. Cómo obteer servicios de salud coductual G. Cómo participar e acuerdos de autodetermiació H. Cómo obteer servicios de trasporte I. Cómo obteer los servicios cubiertos si tiee ua emergecia médica o ua ecesidad urgete de recibir ateció, o durate u desastre J. Qué sucede si le factura directamete los servicios cubiertos por uestro pla? K. Cómo se cubre los servicios de ateció médica cuado participa e u estudio de ivestigació clíica? L. Cómo se cubre los servicios de ateció médica cuado se ecuetra e ua istitució religiosa de ateció saitaria o médica? M. Normas para ser el propietario de equipos médicos duraderos (DME) Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 30

33 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos A. Acerca de los servicios, los servicios cubiertos, los proveedores y los proveedores de la red Los servicios icluye ateció médica, servicios y apoyos a largo plazo, sumiistros, servicios de salud coductual, medicametos co receta y medicametos de veta libre, equipos y otros servicios. Los servicios cubiertos so cualquiera de estos servicios por los que paga el pla. Los servicio de ateció médica y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos se detalla e la Tabla de beeficios e el Capítulo 4. Los proveedores so los médicos, los efermeros y otras persoas que proporcioa servicios y ateció. El térmio proveedores tambié icluye hospitales, agecias de ateció médica e el hogar, clíicas y otros lugares que le brida servicios de ateció médica, equipos médicos y servicios y apoyos a largo plazo. Los proveedores de la red so proveedores que trabaja co el pla de salud. Estos proveedores ha aceptado uestro pago como pago completo. Los proveedores de la red os factura directamete por la ateció que le brida a usted. Cuado cosulta a u proveedor de la red, o paga ada por los servicios cubiertos. B. Normas para obteer ateció médica, servicios de salud coductual y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el pla Aeta Better Health Premier Pla cubre todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid de Michiga. Esto icluye servicios de salud coductual, ateció a largo plazo y medicametos co receta. Por lo geeral, Aeta Better Health Premier Pla pagará la ateció médica y otros servicios y apoyos que reciba si sigue las ormas del pla. Para teer cobertura: La ateció que reciba debe ser u beeficio del pla. Esto sigifica que debe estar icluida e la Tabla de beeficios del pla. (La tabla se ecuetra e el Capítulo 4 de este maual). La ateció debe ser médicamete ecesaria. Médicamete ecesario sigifica que usted ecesita estos servicios para preveir, diagosticar o tratar su afecció médica, o para mateer su estado de salud actual. Esto icluye la ateció que evita que igrese e u hospital o u hogar de covalececia. Tambié sigifica que los servicios, sumiistros o medicametos cumple co las recomedacioes aceptadas de la práctica médica. Debe teer u proveedor de ateció primaria (PCP) de la red que haya solicitado la ateció y le haya idicado que cosulte a otro médico. Como miembro del pla, usted debe elegir u proveedor de la red para que sea su PCP. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 31

34 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos» No ecesita ua remisió de su PCP para recibir ateció de emergecia o de urgecia o para cosultar a u proveedor de salud de mujeres. Puede obteer otros tipos de ateció si teer la remisió de su PCP. Para obteer más iformació sobre esto, cosulte la págia 34. Para obteer más iformació sobre cómo elegir u PCP, cosulte la págia 34. Debe recibir ateció por parte de proveedores de la red. Por lo geeral, el pla o cubrirá la ateció de u proveedor que o trabaje co el pla de salud. A cotiuació, mecioamos alguos casos e los que esta orma o se aplica:» El pla cubre la ateció de emergecia o la ateció de urgecia que reciba de u proveedor fuera de la red. Para obteer más iformació o ver qué sigifica ateció de emergecia o ateció de urgecia, cosulte la págia 39.» Si ecesita ateció que uestro pla cubre, y los proveedores de uestra red o se la puede bridar, puede obteer la ateció de u proveedor fuera de la red. El proveedor fuera de la red primero debe obteer la autorizació previa de Aeta Better Health Premier Pla. E este caso, cubriremos la ateció como si la recibiera de u proveedor de la red. Para saber cómo obteer la aprobació para cosultar a u proveedor fuera de la red, cosulte la págia 36.» El pla cubre los servicios de diálisis real cuado usted se ecuetra fuera del área de servicio del pla por u período corto. Puede obteer estos servicios e u cetro de diálisis certificado por Medicare.» Si el pla es algo uevo para usted, puede seguir recibiedo los servicios y cosultado a los médicos y otros proveedores a los que cosulta ahora durate, al meos, 90 días desde la fecha de iicio de la iscripció. Si recibe servicios mediate la Execió de Apoyos de Habilitació o el Programa de Servicios y Apoyos Especiales a través del Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP), podrá recibir servicios y cosultar a los médicos y proveedores a los que cosulta ahora durate, al meos, 180 días desde la fecha de iicio de la iscripció. Su coordiador de ateció trabajará co usted para elegir uevos proveedores y coordiar servicios durate este período. Llame a Aeta Better Health Premier Pla para obteer iformació acerca de los servicios de hogares de covalececia. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 32

35 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos C. Su coordiador de ateció Qué es u coordiador de ateció? U coordiador de ateció es ua persoa que trabajará co usted para ayudarlo a obteer los servicios y apoyos cubiertos de Medicare y Medicaid de Michiga que ecesita y desea. Cómo puede comuicarse co su coordiador de ateció? Cuado se reúe por primera vez co su coordiador de ateció, él le dará su úmero de teléfoo. Tambié puede poerse e cotacto co su coordiador de ateció llamado al Departameto de Servicios para miembros. Cómo puede cambiar su coordiador de ateció? Llame al Departameto de Servicios para miembros e ifórmeos que desea cambiar su coordiador de ateció. Lo podremos e cotacto co el departameto de Admiistració de la ateció para que aalice sus opcioes. D. Cómo recibir ateció de proveedores de ateció primaria, especialistas, otros proveedores de la red y de proveedores fuera de la red Cómo recibir ateció de u proveedor de ateció primaria Debe elegir a u proveedor de ateció primaria (PCP) para que bride y admiistre su ateció. Qué es u PCP y qué hace el PCP por usted? Qué es u PCP? Su proveedor de ateció primaria (PCP) trabaja co usted y su coordiador de ateció para dirigir y coordiar su ateció médica. U PCP puede ser u médico, u profesioal e efermería o, e alguos casos, u especialista. Su PCP realiza sus cotroles de ateció prevetiva y lo trata para la mayoría de sus ecesidades de ateció médica de rutia. De ser ecesario, su PCP lo eviará a otros médicos (especialistas) o lo iterará e el hospital. Si bie o ecesita aprobació (deomiada remisió) de su PCP para cosultar a otros proveedores, es importate que se comuique co su PCP ates de cosultar a u especialista o ates de cosultar a otro médico por ua afecció que o sea de emergecia. Tambié debe comuicarse co su PCP para realizar u seguimieto después de ua visita al departameto de emergecias o urgecias, o después de ua hospitalizació. Esto le permite a su PCP admiistrar su ateció para obteer los mejores resultados. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 33

36 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos Qué tipo de proveedores puede actuar como PCP? o Medicia geeral o Medicia familiar o o o Medicia itera Obstetricia/giecología Geriatría Hay ocasioes e que otros médicos que o perteezca a las especialidades ates idicadas puede actuar como PCP. Si tiee ua afecció médica cróica, como diabetes, quizás ecesite que u especialista le bride ateció como su PCP. El Departameto de Servicios para miembros o su coordiador de ateció puede ayudarle co esta decisió. Si desea que u especialista sea su PCP, dicho especialista debe aceptar esto y primero debe poerse e cotacto co osotros para coordiar los arreglos. Su PCP y sus otros proveedores so resposables de seguir los requisitos de autorizació previa de Aeta Better Health Premier Pla y de obteer u úmero de autorizació. Cómo elige al PCP? Cuado elija a su PCP, tega e cueta lo siguiete: Tiee u PCP que desearía seguir cosultado? El cosultorio de su PCP está cerca de su hogar? Su PCP ejerce e u hospital cerca de su hogar? Acude a u cetro de salud rural (RHC) o a u cetro de salud co calificació federal (FQHC) para recibir ateció? Formas de ecotrar u PCP e uestra red: Visite y seleccioe Fid A Provider/Pharmacy (Ecotrar u proveedor/ua farmacia). Llame a su coordiador de ateció o al Departameto de Servicios para miembros. Busque e su Directorio de proveedores y farmacias impreso, si solicitó uo. Cambiar de PCP Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo y e cualquier mometo. Además, es posible que su PCP deje la red de uestro pla. Podemos ayudarlo a ecotrar u PCP uevo. Para ecotrar u uevo PCP, utilice uestra herramieta de búsqueda de proveedores e uestro sitio web e Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 34

37 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos Cómo puede obteer ateció de especialistas y otros proveedores de la red U especialista es u médico que brida ateció médica e relació co efermedades específicas o co ua parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A cotiuació, le damos alguos ejemplos: Ocólogos: trata a los pacietes que tiee cácer. Cardiólogos: trata a los pacietes que tiee afeccioes cardíacas. Ortopedistas: trata a los pacietes que tiee determiadas afeccioes óseas, articulares o musculares. Puede acudir a cualquiera de los especialistas de uestra red. Su PCP o coordiador de ateció puede recomedarle u especialista. El Departameto de Servicios para miembros tambié puede ayudarlo a ecotrar u proveedor cerca. No ecesita ua remisió para cosultar a u especialista de la red; si embargo, es posible que el especialista se poga e cotacto co osotros para obteer la aprobació para verlo ates de su cita. Esto se deomia autorizació previa. Los médicos y directores médicos de Aeta Better Health Premier Pla revisa los servicios para asegurarse de que sea lo que usted ecesita. Sus proveedores debe obteer la autorizació previa del pla ates de que usted pueda recibir determiados servicios. Cosulte la Tabla de beeficios e el Capítulo 4 para obteer más iformació sobre qué servicios requiere autorizació previa. E la Tabla de beeficios, los beeficios que requiere autorizació previa está marcados co u asterisco (*). Qué sucede si u proveedor de la red deja de participar e el pla? U proveedor de la red que utiliza puede dejar el pla. Si uo de los proveedores abadoa el pla, usted tiee ciertos derechos y proteccioes que se resume a cotiuació: Auque los proveedores de uestra red pueda cambiar durate el año, debemos proporcioarle acceso iiterrumpido a proveedores calificados. Haremos todo uestro esfuerzo de buea fe por eviarle u aviso co al meos 30 días de aticipació, para que tega tiempo de elegir u proveedor uevo. Lo ayudaremos a elegir u proveedor calificado uevo para que cotiúe admiistrado sus ecesidades de ateció médica. Si está e tratamieto médico, tiee derecho a solicitar que o se iterrumpa el tratamieto médicamete ecesario que está recibiedo, y trabajaremos co usted para garatizar esto. Si cree que o le hemos proporcioado u proveedor calificado para reemplazar a su proveedor aterior o que su ateció o está siedo admiistrada de maera apropiada, tiee derecho a presetar ua apelació de uestra decisió. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 35

38 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos Si se etera de que su proveedor dejará el pla, pógase e cotacto co osotros para que podamos ayudarlo a ecotrar u uevo proveedor y a admiistrar su ateció. Hable co su coordiador de ateció o pógase e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros para recibir ayuda. Cómo puede obteer ateció de proveedores fuera de la red Por lo geeral, debe cosultar a proveedores que esté e uestra red. Hay mometos e los que podrá cosultar a u proveedor fuera de la, como e los siguietes casos: Necesita servicios de emergecia. Necesita ateció de urgecia. Se ecuetra fuera del área de servicio y ecesita diálisis. Aeta Better Health Premier Pla aprobó que usted cosultara a u proveedor fuera de la red durate o después de su período de trasició de la ateció. El proveedor fuera de la red debe poerse e cotacto co osotros para obteer aprobació para atederlo ates de su cita. U proveedor co determiada especialidad o está dispoible e la red. El proveedor debe obteer autorizació previa ates de su cita. Los proveedores fuera de la red so resposables de obteer ua autorizació previa. Se puede solicitar ua autorizació previa llamado al (opció 2) o eviado la solicitud por fax al El formulario de autorizació previa está dispoible e uestro sitio web e Tega e cueta lo siguiete: si cosulta a u proveedor fuera de la red, el proveedor deberá ser elegible para participar e Medicare o Medicaid de Michiga. No podemos pagarle a u proveedor que o sea elegible para participar e Medicare o Medicaid de Michiga. Si cosulta a u proveedor que o es elegible para participar e Medicare, deberá pagar el costo total de los servicios que reciba. Los proveedores debe iformarle si o so elegibles para participar e Medicare. E. Cómo obteer servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Como miembro de Aeta Better Health Premier Pla, puede reuir los requisitos para recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) e u cetro de ateció de efermería o e su hogar. Los LTSS proporcioa asistecia para que pueda permaecer e su hogar e lugar de ir a u hogar de covalececia o u hospital, o puede ayudarle a realizar la trasició de u cetro de ateció de efermería a la comuidad. Los LTSS puede bridar ayuda para bañarse, vestirse Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 36

39 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos y co otras actividades básicas de la vida diaria. Los LTSS tambié puede icluir modificacioes e el hogar, equipos y sumiistros de adaptació, y tareas domésticas. Para reuir los requisitos para estos servicios, debe cumplir co el ivel de ateció del cetro de ateció de efermería. Su coordiador de ateció se reuirá co usted y evaluará sus ecesidades. Cuado reúa los requisitos para estos servicios, volveremos a evaluarlo al meos ua vez por año para determiar si los servicios satisface sus ecesidades. Si tiee algua preguta sobre los LTSS o para saber si reúe los requisitos, llame a su coordiador de ateció. F. Cómo obteer servicios de salud coductual Todos los servicios de salud coductual está dispoibles para los miembros de Aeta Better Health Premier Pla a través de la red de proveedores del Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) local. Estos servicios está dispoibles y so coordiados a través de su coordiador de ateció y el PIHP. Si actualmete recibe servicios a través del PIHP, seguirá recibiédolos de acuerdo co su pla de ateció. Si ecesita servicios de salud coductual, hable co su coordiador de ateció. Para poerse e cotacto directamete co el PIHP, cosulte la iformació de cotacto e el Capítulo 2. G. Cómo participar e acuerdos de autodetermiació Cuáles so los acuerdos que respalda la autodetermiació? La autodetermiació es ua opció dispoible para los iscritos que recibe servicios a través del programa de execió basado e el hogar y la comuidad, el HCBS de MI Health Lik. Se trata de u proceso que le permite diseñar y ejercer cotrol sobre su propia vida. Esto icluye admiistrar u moto fijo de diero para cubrir sus servicios y apoyos autorizados. A meudo, eso se deomia presupuesto idividual. Si decide hacer esto, tambié tedría cotrol sobre la cotratació y admiistració de proveedores. Quiées puede obteer acuerdos que respalda la autodetermiació? Los acuerdos que respalda la autodetermiació está dispoibles para los iscritos que recibe servicios a través del programa de execió de servicios basados e el hogar y la comuidad, deomiado HCBS de MI Health Lik. Cómo obteer ayuda para emplear proveedores? Puede trabajar juto a su coordiador de ateció para recibir ayuda para emplear proveedores. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 37

40 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos H. Cómo obteer servicios de trasporte Si ecesita traslado a sus citas, llámeos al (TTY: 711) y elija la opció de trasporte. Tambié puede llamar al MTM directamete al (TTY: 711), de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Debe llamar al meos 3 días ates de su cita. Si ecesita ayuda, llame a su coordiador de ateció o al Departameto de Servicios para miembros. I. Cómo obteer servicios cubiertos si tiee ua emergecia médica o ua ecesidad urgete de recibir ateció, o durate u desastre Cómo obteer ateció ate ua emergecia médica Qué es ua emergecia médica? Ua emergecia médica es ua afecció médica recoocida a partir de sítomas como dolor iteso o lesió grave. La afecció es ta grave que si o recibe ateció médica imediata, cualquier persoa co u coocimieto promedio sobre salud y medicia puede esperar que la afecció tega las siguietes cosecuecias: u riesgo grave para su salud o la del feto, o u grave deterioro de las fucioes corporales, o ua grave disfució de u órgao o ua parte del cuerpo, o e el caso de ua mujer embarazada e trabajo de parto activo, cuado:» o hay suficiete tiempo para trasladarla de maera segura a otro hospital ates del parto,» el traslado a otro hospital puede poer e riesgo su salud o seguridad, o la de su feto. Qué debe hacer si tiee ua emergecia médica? Si tiee ua emergecia médica: Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergecias u hospital más cercao. Si la ecesita, llame para pedir ua ambulacia. No ecesita obteer primero obtega la aprobació o ua remisió del PCP. Asegúrese lo ates posible de avisarle a uestro pla acerca de la emergecia. Necesitamos hacer el seguimieto de la ateció de emergecia que reciba. Usted o algua otra persoa debe llamaros para avisaros sobre la ateció de emergecia, por lo geeral, e el plazo de 48 horas. No obstate, o tedrá que pagar por los servicios de emergecia por demorar e avisaros. Llame a su coordiador de ateció o al Departameto de Servicios para miembros al úmero de teléfoo gratuito que aparece e el reverso de su idetificació de miembro. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 38

41 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos Qué cobertura tiee e el caso de ua emergecia médica? Usted puede obteer ateció de emergecia cubierta cuado la ecesite, e cualquier lugar de los Estados Uidos o sus territorios. Si ecesita ua ambulacia para llegar a ua sala de emergecias, uestro pla la cubre. Para obteer más iformació, cosulte la Tabla de beeficios e el Capítulo 4. Si tiee ua emergecia, hablaremos co los médicos que le proporcioa ateció de emergecia. Estos médicos os iformará cuado fialice la emergecia médica. Ua vez que fializa la emergecia, es posible que ecesite recibir ateció de seguimieto para garatizar que se mejore. El pla cubre la ateció de seguimieto. Si recibe la ateció de emergecia por parte de proveedores fuera de la red, itetaremos que otros proveedores de la red se haga cargo de su ateció e cuato sea posible. Qué pasa si o se trataba de ua emergecia médica después de todo? Alguas veces puede ser difícil darse cueta de si está ate ua emergecia médica. Es posible que solicite ateció de emergecia, pero el médico le diga que o era realmete ua emergecia médica. Cubriremos la ateció que reciba siempre y cuado haya pesado, detro de lo razoable, que su salud estaba e grave peligro. No obstate, después de que el médico diga que o se trataba de ua emergecia, cubriremos la ateció adicioal solo si: acude a u proveedor de la red, o la ateció que recibe se cosidera ateció de urgecia y usted sigue las ormas para obteer esta ateció. (Cosulte la siguiete secció). Cómo obteer ateció de urgecia Qué es ateció de urgecia? La ateció de urgecia se refiere a la ateció que se obtiee por ua efermedad, lesió o afecció repetia, que o es ua emergecia pero que requiere ateció imediata. Por ejemplo, es posible que tega ua exacerbació de ua afecció existete y que ecesite que se la trate. Cómo obteer ateció de urgecia cuado usted se ecuetra detro del área de servicio del pla E la mayoría de los casos, cubriremos la ateció de urgecia solo si: usted recibe esta ateció por parte de u proveedor de la red, y sigue las otras ormas descritas e este capítulo. Si embargo, si o puede llegar a u proveedor de la red, cubriremos la ateció de urgecia que reciba de u proveedor fuera de la red. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 39

42 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos Puede llamar a su PCP de día o de oche. Si tiee ua ecesidad urgete, su PCP o u proveedor de guardia le idicará qué hacer. Si su PCP o se ecuetra e el cosultorio, deje u mesaje e el servicio de mesajes telefóicos y su PCP le devolverá la llamada. Es posible que su PCP le idique que acuda a u cetro de ateció de urgecia. Puede ecotrar u cetro de ateció de urgecia e uestro sitio web e haciedo clic e Locate a Provider/Pharmacy (Ubicar u proveedor/ua farmacia) o llamado al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Tambié puede llamar a uestra Líea de efermería si tiee pregutas médicas. Este úmero está dispoible durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Es atedido por profesioales médicos. El úmero de teléfoo es Seleccioe la opció Líea de efermería. Cómo obteer ateció de urgecia cuado usted se ecuetra fuera del área de servicio del pla Cuado se ecuetra fuera del área de servicio, es posible que o pueda recibir ateció de u proveedor de la red. E ese caso, uestro pla cubrirá la ateció de urgecia que reciba de cualquier proveedor. Nuestro pla o cubre la ateció de urgecia i igú otro tipo de ateció que reciba fuera de los Estados Uidos. Cómo obteer ateció durate u desastre Si el goberador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humaos de los EE. UU. o el presidete de los Estados Uidos declara estado de desastre o emergecia e su área geográfica, aú tiee derecho a recibir la ateció a través de Aeta Better Health Premier Pla. Visite uestro sitio web para obteer iformació sobre cómo obteer la ateció que ecesita durate u desastre declarado: Durate u desastre declarado, si o puede usar u proveedor de la red, le permitiremos obteer ateció de proveedores fuera de la red si costo alguo para usted. Si o puede usar ua farmacia de la red durate u desastre declarado, podrá obteer sus medicametos co receta e ua farmacia fuera de la red. Para obteer más iformació, cosulte el Capítulo 5. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 40

43 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos J. Qué sucede si le factura directamete los servicios cubiertos por uestro pla? Si u proveedor le evía ua factura e lugar de eviársela al pla, usted puede solicitaros que la paguemos. No debe pagar la factura usted mismo. Si lo hace, es posible que el pla o pueda reembolsarle ese importe. Si pagó por sus servicios cubiertos o si recibió ua factura por servicios médicos cubiertos, cosulte el Capítulo 7 para saber qué hacer. Qué debería hacer si los servicios o está cubiertos por el pla? Aeta Better Health Premier Pla cubre todos los servicios: que sea médicamete ecesarios, y que figure e la Tabla de beeficios del pla (cosulte el Capítulo 4), y que obtega siguiedo las ormas del pla. Si usted recibe servicios que o está cubiertos por uestro pla, debe pagar el costo total. Si desea saber si pagaremos algú tipo de servicio o ateció médicos, tiee derecho a pregutaros. Tambié tiee derecho de pregutar por escrito. Si le comuicamos que o cubriremos los servicios, tiee derecho a apelar uestra decisió. E el Capítulo 9, se explica qué hacer si quiere solicitarle al pla que cubra u producto o servicio médico. Tambié le iforma cómo apelar ua decisió de cobertura del pla. Asimismo, puede llamar al Departameto de Servicios para miembros para obteer más iformació sobre sus derechos de apelació. Pagaremos alguos servicios hasta u cierto límite. Si supera el límite, deberá pagar el costo total para obteer más servicios de ese tipo. Llame al Departameto de Servicios para miembros para averiguar cuáles so los límites y cuáto le falta para alcazarlos. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 41

44 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos K. Cómo se cubre los servicios de ateció médica cuado participa e u estudio de ivestigació clíica? Qué es u estudio de ivestigació clíica? U estudio de ivestigació clíica (tambié coocido como u esayo clíico) es ua maera e que los médicos prueba uevos tipos de medicametos o de ateció médica. Solicita volutarios para que ayude e el estudio. Este tipo de estudio ayuda a los médicos a decidir si u uevo tipo de ateció médica o medicameto fucioa y si es seguro. Ua vez que Medicare aprueba u estudio e el que usted desea participar, ua persoa que trabaja e el estudio se podrá e cotacto co usted. Esa persoa le iformará sobre el estudio y determiará si cumple co los requisitos para participar. Usted puede participar e el estudio siempre y cuado cumpla co las codicioes requeridas. Tambié debe eteder y aceptar lo que debe hacer para el estudio. Mietras participa e el estudio, puede seguir iscrito e uestro pla. De esa maera, puede cotiuar recibiedo ateció de uestro pla que o esté relacioada co el estudio. Si quiere participar e u estudio de ivestigació clíica aprobado por Medicare, o es ecesario que obtega aprobació de uestra parte o de su proveedor de ateció primaria. No es ecesario que los proveedores que le bride la ateció como parte del estudio sea proveedores de la red. Sí debe iformamos ates de comezar a participar e u estudio de ivestigació clíica. Si plaea participar e u estudio de ivestigació clíica, usted o su admiistrador de ateció debe poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros para iformaros al respecto. Cuado participa e u estudio de ivestigació clíica, quié paga cada cosa? Si se ofrece como volutario para u estudio de ivestigació clíica aprobado por Medicare, usted o pagará por los servicios cubiertos por el estudio, sio que Medicare pagará por ellos, así como los costos de rutia asociados co su ateció. Ua vez que se iscribe e u estudio de ivestigació clíica aprobado por Medicare, tiee cobertura para la mayoría de los productos y servicios que recibe como parte del estudio. Esto icluye lo siguiete: Habitació y comida e u hospital que Medicare pagaría icluso si o participara e u estudio. Ua operació u otro procedimieto médico que forma parte del estudio de ivestigació. El tratamieto de los efectos secudarios y las complicacioes que sea cosecuecia de la ueva ateció. Si participa e u estudio que Medicare o ha aprobado, usted será resposable de pagar todos los costos de su participació e el estudio. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 42

45 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos Obtega más iformació Puede obteer más iformació sobre cómo iscribirse e u estudio de ivestigació clíica e la publicació Medicare & Cliical Research Studies (Medicare y los estudios de ivestigació clíica), que se ecuetra dispoible e el sitio web de Medicare ( Tambié puede llamar al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al L. Cómo se cubre los servicios de ateció médica cuado se ecuetra e ua istitució religiosa de ateció saitaria o médica? Qué es ua istitució religiosa de ateció saitaria o médica? Ua istitució religiosa de ateció saitaria o médica es u establecimieto que brida ateció que ormalmete recibiría e u hospital o cetro de ateció de efermería especializada. Si recibir ateció e u hospital o cetro de ateció de efermería especializada va e cotra de sus creecias religiosas, cubriremos su ateció e ua istitució religiosa de ateció saitaria o médica. Puede optar por recibir ateció médica e cualquier mometo y por cualquier motivo. Este beeficio es solo para los servicios para pacietes iterados de la Parte A de Medicare (servicios de ateció saitaria o médica). Medicare solo pagará los servicios de ateció saitaria o médica que se preste e istitucioes religiosas de ateció saitaria o médica. Qué tipo de ateció de ua istitució religiosa de ateció saitaria o médica cubre uestro pla? Para que lo atieda e ua istitució religiosa de ateció saitaria o médica, debe firmar u documeto legal e el que exprese que se iega a recibir u tratamieto médico o exceptuado. El tratamieto médico que o esté exceptuado correspode a la ateció que es volutaria y que o es obligatoria segú la legislació federal, estatal o local. El tratamieto médico exceptuado correspode a la ateció que o se cosidera volutaria y que es obligatoria segú la legislació federal, estatal o local. Para que el pla cubra estos servicios, la ateció que reciba e ua istitució religiosa de ateció saitaria o médica debe cumplir co las siguietes codicioes: La istitució que bride ateció debe estar certificada por Medicare. La cobertura de los servicios de uestro pla se limita a aspectos o religiosos de la ateció. Si obtiee servicios de esta istitució e u cetro, se aplicará lo siguiete: Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 43

46 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos» Debe teer ua afecció médica que le permitiría recibir los servicios cubiertos correspodietes a la ateció para pacietes iterados e u hospital o e u cetro de ateció de efermería especializada.» Debe obteer la aprobació de uestro pla ates de que lo igrese e el cetro; de lo cotrario, su hospitalizació o estará cubierta. Nuestro pla cubrirá los días de hospitalizació ilimitados e u hospital de la red cuado la hospitalizació sea médicamete ecesaria y co autorizació previa. M. Normas para ser el propietario de equipos médicos duraderos (DME) Será propietario de su DME? Equipo médico duradero (DME) se refiere a ciertos productos solicitados por u proveedor para usar e el hogar. Alguos ejemplos de estos productos so sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchoes eléctricos, sumiistros para la diabetes, camas de hospital que solicite u proveedor para usar e el hogar, bombas de ifusió itraveosa (IV), dispositivos geeradores del habla, equipos y sumiistros de oxígeo, ebulizadores y adadores. Siempre será propietario de ciertos artículos, como los dispositivos protésicos. E esta secció, aalizamos el DME que debe alquilar. E Medicare, las persoas que alquila ciertos tipos de DME puede quedarse co el equipo después de 13 meses. Si embargo, como miembro de Aeta Better Health Premier Pla, por lo geeral, o se quedará co el equipo alquilado, si importar por cuáto tiempo lo alquile. E determiadas situacioes, trasferiremos la posesió del DME. Llame al Departameto de Servicios para miembros para averiguar los requisitos que debe cumplir y los documetos que debe presetar. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 44

47 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del pla para obteer ateció médica y otros servicios cubiertos Qué sucede si se cambia a Medicare? Deberá realizar 13 pagos cosecutivos e Origial Medicare para covertirse e propietario del DME si: o se había covertido e el propietario del producto de DME mietras estaba e uestro pla y deja uestro pla y obtiee los beeficios de Medicare fuera de cualquier pla de salud e el programa Origial Medicare. Si realizó pagos por el producto de DME e Origial Medicare ates de iscribirse e uestro pla, estos pagos de Medicare tampoco se tiee e cueta para los 13 pagos. Deberá realizar 13 uevos pagos cosecutivos e Origial Medicare para covertirse e propietario del producto de DME. No hay excepcioes a este caso cuado regresa a Origial Medicare. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 45

48 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios Ídice A. Cómo compreder sus servicios cubiertos B. Nuestro pla o permite que los proveedores le cobre por los servicios C. Acerca de la Tabla de beeficios D. La Tabla de beeficios E. Beeficios cubiertos fuera de Aeta Better Health Premier Pla F. Beeficios o cubiertos por Aeta Better Health Premier Pla, Medicare o Medicaid de Michiga Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 46

49 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios A. Cómo compreder sus servicios cubiertos E este capítulo, se le idica qué servicios paga Aeta Better Health Premier Pla. Tambié puede obteer iformació sobre los servicios que o está cubiertos. La iformació sobre los beeficios de medicametos se ecuetra e el Capítulo 5. Este capítulo tambié explica los límites de alguos servicios. Usted o paga ada por los servicios cubiertos siempre y cuado siga las ormas del pla. Cosulte el Capítulo 3 para obteer detalles sobre las ormas del pla. La úica excepció es si tiee u moto pagado por el paciete (PPA) para los servicios del cetro de ateció de efermería segú lo determie el Departameto de Salud y Servicios Sociales local. Si ecesita servicios y apoyos relacioados co ua afecció de salud coductual, ua discapacidad itelectual o del desarrollo o u trastoro por abuso de sustacias, trabaje co su coordiador de ateció para obteer servicios proporcioados a través del Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP). Tambié obtedrá u Maual para miembros del PIHP, dode se explicará e mayor profudidad la elegibilidad para el PIHP y los servicios especializados cubiertos. Segú sus criterios de elegibilidad, se podrá ofrecer alguos productos, sumiistros, apoyos y servicios a través de uestro pla o del PIHP. Para garatizar que uestro pla y el PIHP o pague por los mismos productos, sumiistros, apoyos o servicios, su coordiador de ateció puede ayudarle a obteer lo que ecesita de uestro pla o del PIHP. Los servicios del PIHP tiee distitos criterios de elegibilidad o ecesidad médica. Cosulte la Secció F de este capítulo y el maual del PIHP para obteer más iformació. Si ecesita ayuda para compreder qué servicios está cubiertos, llame a su coordiador de ateció o al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. B. Nuestro pla o permite que los proveedores le cobre por los servicios No permitimos que los proveedores de Aeta Better Health Premier Pla le facture los servicios cubiertos. Les pagamos directamete a uestros proveedores y lo protegemos a usted de cualquier cargo. Esto es así icluso si le pagamos al proveedor u moto iferior a lo que el proveedor cobra por u servicio. Nuca debe recibir ua factura de u proveedor por servicios cubiertos. Si recibe ua, cosulte el Capítulo 7 o llame al Departameto de Servicios para miembros. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 47

50 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios C. Acerca de la Tabla de beeficios La Tabla de beeficios describe los servicios que paga el pla. Eumera las categorías de servicios e orde alfabético y explica los servicios cubiertos. Se divide e dos seccioes: Servicios geerales» Ofrecidos a todos los iscritos Execió de servicios basados e el hogar y la comuidad (HCBS)» Ofrecida solo para los iscritos que: 1) requiera u ivel de ateció de cetro de ateció de efermería, pero que o resida e este cetro, y 2) tega ua ecesidad de recibir servicios de execió cubiertos Pagaremos los servicios mecioados e la Tabla de beeficios solo cuado se cumpla las siguietes ormas. No paga iguo de los servicios mecioados e la Tabla de beeficios siempre y cuado cumpla co los requisitos de cobertura que se describe a cotiuació. La úica excepció es si tiee u moto pagado por el paciete (PPA) para los servicios del cetro de ateció de efermería segú lo determie el Departameto de Salud y Servicios Sociales local. Los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid de Michiga debe bridarse de coformidad co las ormas establecidas por Medicare y Medicaid de Michiga. Los servicios (icluida la ateció médica, los servicios, los sumiistros, los equipos y los medicametos) debe ser médicamete ecesarios. Médicamete ecesario sigifica que usted ecesita los servicios para preveir, diagosticar o tratar ua afecció médica. Esto icluye la ateció que evita que igrese e u hospital o u hogar de covalececia. Tambié sigifica que los servicios, sumiistros o medicametos cumple co las recomedacioes aceptadas de la práctica médica. Usted recibe ateció por parte de u proveedor de la red. U proveedor de la red es u proveedor que trabaja co el pla de salud. E la mayoría de los casos, el pla o pagará la ateció que reciba de u proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 tiee más iformació sobre cómo utilizar los proveedores de la red y fuera de la red. Usted tiee u proveedor de ateció primaria (PCP) que le brida ateció. Alguos de los servicios que se idica e la Tabla de beeficios se cubre solo si su médico u otro proveedor de la red obtiee primero uestra aprobació. Esto se deomia autorizació previa. Los servicios cubiertos que ecesita primero uestra aprobació está marcados e la Tabla de beeficios co u asterisco (*). Todos los servicios prevetivos so gratuitos. Verá esta mazaa prevetivos e la Tabla de beeficios. juto a los servicios Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 48

51 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios D. La Tabla de beeficios Servicios geerales que cubre uestro pla Prueba de detecció de aeurisma aórtico abdomial* Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará ua ecografía de detecció solo ua vez para las persoas e riesgo. El pla solo cubre esta prueba de detecció si tiee determiados factores de riesgo y si obtiee ua remisió por parte de su médico, auxiliar médico, profesioal de efermería o especialista e efermería clíica. Equipos y sumiistros médicos de adaptació* $0 El pla cubre dispositivos, cotroles o aparatos que le permite aumetar su capacidad de realizar actividades de la vida diaria o de percibir, cotrolar o comuicarse co el etoro e el que vive. Los servicios puede icluir lo siguiete: Sillas/bacos para la ducha Sillas que se eleva Asietos de iodoro elevados Alcazadores Abridores de frascos Asietos de trasferecia Elevadores para el baño/la habitació Discos giratorios Accesorios para la bañera, como cepillos exfoliates co mago largo Accesorios para teléfoo Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 49

52 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Equipos y sumiistros médicos de adaptació* (cotiuació) Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Teléfoo o relojes automáticos que ayuda co los recordatorios de medicametos Gachos para botoes o tiradores de cremalleras Utesilios para comer modificados Accesorios para higiee bucal modificados Herramietas de cuidado persoal modificadas Almohadillas térmicas Coteedores para objetos filosos Productos para hacer ejercicio y otros productos para terapia Tesiómetro co fució de voz Suplemetos utricioales, como Esure Prueba de detecció y asesoramieto por abuso de alcohol* $0 El pla pagará ua sola prueba de detecció de abuso de alcohol para adultos que abuse del alcohol pero que o tega ua depedecia. Esto icluye a mujeres embarazadas. Si el resultado de la prueba de detecció de abuso de alcohol es positivo, usted puede obteer hasta cuatro sesioes persoales breves de asesoramieto cada año (si puede y está alerta durate el asesoramieto) bridado por u proveedor o profesioal de ateció primaria calificado e u establecimieto de ateció primaria. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 50

53 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios de ambulacia* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Los servicios de ambulacia cubiertos icluye servicios de ambulacia terrestre y aérea co aeroaves de ala fija o rotatoria. La ambulacia lo llevará al lugar más cercao que pueda bridarle ateció. Su afecció debe ser lo suficietemete grave para que otras maeras de llegar a u lugar de ateció poga e riesgo su vida o salud. Los servicios de ambulacia para otros casos debe ser aprobados por el pla. E casos que o sea emergecias, el pla puede pagar ua ambulacia. Su afecció debe ser lo suficietemete grave para que otras maeras de llegar a u lugar de ateció poga e riesgo su vida o salud. Cosulta aual de bieestar $0 Si ha estado e la Parte B de Medicare durate más de 12 meses, puede obteer u cotrol aual. Esto es para desarrollar o actualizar u pla de preveció segú sus factores de riesgo actuales. El pla pagará esta cosulta ua vez cada 12 meses. Nota: No puede realizarse su primer cotrol aual detro de los 12 meses posteriores a su cosulta prevetiva "Bieveido a Medicare". Tedrá cobertura para cotroles auales después de haber teido la Parte B durate 12 meses. No ecesita haber teido primero ua cosulta "Bieveido a Medicare". Medició de la masa ósea* $0 El pla pagará ciertos procedimietos para los miembros que reúe los requisitos (por lo geeral, persoas e riesgo de perder masa ósea o cotraer osteoporosis). Estos procedimietos idetifica la masa ósea, ecuetra la pérdida ósea o descubre la calidad ósea. El pla pagará los servicios ua vez cada 24 meses o más seguido si so médicamete ecesarios. El pla tambié pagará para que u médico examie y emita su opiió sobre los resultados. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 51

54 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Prueba de detecció de cácer de mama (mamografías) Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará los siguietes servicios: Ua mamografía iicial etre los 35 y 39 años Ua mamografía de cotrol cada 12 meses para las mujeres de 40 años o más Exámees clíicos de mamas ua vez cada 24 meses Servicios de rehabilitació cardíaca (del corazó)* $0 El pla pagará los servicios de rehabilitació cardíaca, como ejercicio, educació y asesoramieto. Los miembros debe cumplir co ciertas codicioes co ua orde de u médico. El pla tambié cubre programas de rehabilitació cardíaca itesivos, que so más itesos que los programas de rehabilitació cardíaca. Cosulta para reducir el riesgo de padecer efermedades cardiovasculares (del corazó) (tratamieto para efermedades del corazó) $0 El pla paga ua cosulta por año co su proveedor de ateció primaria para ayudarlo a dismiuir el riesgo de efermedades cardíacas. Durate esta cosulta, su médico puede hacer lo siguiete: hablar sobre el uso de la aspiria, cotrolar la presió arterial, o bridarle cosejos para asegurarse de que esté comiedo bie. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 52

55 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Aálisis de efermedades cardiovasculares (del corazó) Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla paga los aálisis de sagre para verificar si padece ua efermedad cardiovascular ua vez cada cico años (60 meses). Estos aálisis de sagre tambié cotrola si hay defectos debido al alto riesgo de padecer efermedades cardíacas. Beeficios de teléfoos celulares $0 Para los miembros que reúe los requisitos para el programa federal de teléfoos celulares, el beeficio del pla icluye llamadas gratuitas al úmero preprogramado del Departameto de Servicios para miembros (que o se aplique a ua asigació mesual de miutos), mesajes de texto gratuitos relacioados co la salud y mesajes de texto gratuitos del pla de salud. Prueba de detecció de cácer de cuello de útero y de vagia $0 El pla pagará los siguietes servicios: Para todas las mujeres: pruebas de Papaicolaou y exámees pélvicos ua vez cada 24 meses Para mujeres que corre alto riesgo de padecer cácer de cuello de útero: ua prueba de Papaicolaou cada 12 meses Para mujeres que ha obteido u resultado aormal e ua prueba de Papaicolaou detro de los últimos 3 años y está e edad de procrear: ua prueba de Papaicolaou cada 12 meses Servicios de quiropráctica* $0 El pla pagará los siguietes servicios: Ajustes de la columa vertebral para lograr la alieació Radiografías de diagóstico Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 53

56 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Prueba de detecció de cácer colorrectal* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Para las persoas mayores de 50 años, el pla pagará los siguietes servicios: Sigmoidoscopia flexible (o eema de bario de detecció) cada 48 meses Aálisis de sagre oculta e la materia fecal cada 12 meses Aálisis de sagre oculta e la materia fecal de guayacol o prueba imuoquímica fecal cada 12 meses Prueba de detecció de cácer colorrectal basada e ADN cada 3 años Para las persoas co u riesgo alto de padecer cácer colorrectal, el pla pagará ua colooscopia de detecció (o u eema de bario de detecció) cada 24 meses. Para las persoas que o está e riesgo de padecer cácer colorrectal, el pla pagará ua colooscopia de detecció cada diez años (pero o detro de los 48 meses posteriores a ua sigmoidoscopia de detecció). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 54

57 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios de trasició e la comuidad* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla paga gastos úicos para que usted realice ua trasició de u hogar de covalececia a otra residecia dode sea resposable de sus propias adaptacioes para vivir. Debe teer ua estadía cotiua de 6 meses e el hogar de covalececia para poder recibir este servicio. Los servicios cubiertos puede icluir lo siguiete: Depósitos de garatía o vivieda Depósitos y coexioes de servicios públicos (si icluir televisió i Iteret) Muebles (limitado) Aparatos (limitado) Gastos móviles (si icluir dispositivos de recreació o etreteimieto) Limpieza, icluida la erradicació de plagas, el cotrol de alérgeos y la limpieza e geeral Este servicio o icluye gastos de hipoteca o alquiler mesuales existetes, cargos por servicios públicos habituales i productos diseñados para fies recreativos o de etreteimieto. La cobertura se limita a ua vez por año. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 55

58 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Asesoramieto para dejar de fumar o de cosumir tabaco* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Si cosume tabaco pero o tiee sigos i sítomas de efermedades relacioadas co el cosumo de tabaco: El pla pagará dos tetativas de asesoramieto para dejarlo e u período de 12 meses como u servicio prevetivo. Este servicio es gratuito para usted. Cada tetativa de asesoramieto icluye hasta cuatro cosultas persoales. Si cosume tabaco y le ha diagosticado ua efermedad relacioada co el tabaco o si toma u medicameto que el tabaco puede afectar: El pla pagará dos tetativas de asesoramieto para dejarlo e u período de 12 meses. Cada tetativa de asesoramieto icluye hasta cuatro cosultas persoales. Además, el pla ofrece sesioes de asesoramieto para dejar de fumar (hasta 50 por año), parches de icotia, goma de mascar, caramelos y ciertos medicametos de la farmacia. Hable co su coordiador de ateció para obteer más iformació. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 56

59 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios detales* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Aeta Better Health Premier Pla pagará los siguietes servicios: Los exámees y evaluacioes está cubiertos ua vez cada seis meses. La limpieza es u beeficio cubierto ua vez cada seis meses. El tratamieto co fluoruro diamio de plata está cubierto co u máximo de seis aplicacioes de por vida. Radiografías» Las radiografías co aleta de mordida so u beeficio cubierto solo ua vez e u período de 12 meses.» Ua radiografía paorámica es u beeficio cubierto ua vez cada cico años.» Ua serie de radiografías completa o de toda la boca es u beeficio cubierto ua vez cada cico años. Empastes Extraccioes Detaduras postizas completas o parciales (cubiertas ua vez cada cico años) Los beeficios se limita a determiadas afeccioes; llame al Departameto de Servicios para miembros para obteer iformació detallada sobre los beeficios. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 57

60 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Prueba de detecció de depresió Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará ua sola prueba de detecció de depresió por año. La prueba de detecció debe hacerse e u etoro de ateció primaria que pueda proporcioar tratamieto de seguimieto y remisioes, que icluye remisioes a su proveedor de ateció primaria o al Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) para evaluacioes y servicios adicioales. Prueba de detecció de diabetes* $0 El pla pagará esta prueba de detecció (icluidas las pruebas de glucosa e ayuas) si tiee alguo de los siguietes factores de riesgo: Presió arterial alta (hipertesió) Historial de iveles aormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia) Obesidad Historial de iveles elevados de azúcar e sagre (glucosa) Las pruebas puede estar cubiertas e alguos otros casos, por ejemplo, si tiee sobrepeso y tiee atecedetes familiares de diabetes. Segú los resultados de estos exámees, puede cumplir co los requisitos para realizarse hasta dos pruebas de detecció de diabetes cada 12 meses. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 58

61 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Capacitació para el autocotrol de la diabetes, servicios y sumiistros* El pla pagará los siguietes servicios para todas las persoas que tiee diabetes (ya sea que use o o isulia): Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Sumiistros para cotrolar la glucosa e sagre, icluido lo siguiete:» U glucómetro» Tiras reactivas para cotrolar el ivel de glucosa e sagre» Dispositivos de pució y lacetas» Solucioes de cotrol de glucosa para verificar la precisió de las tiras reactivas y los glucómetros Para las persoas que padece diabetes y pie diabético grave, el pla pagará lo siguiete:» u par de zapatos terapéuticos a medida (icluidas las platillas ortopédicas) y dos pares de platillas ortopédicas adicioales cada año caledario, o» u par de zapatos profudos y tres pares de platillas ortopédicas cada año (si icluir las platillas ortopédicas extraíbles o adaptadas que se proporcioa co dichos zapatos). El pla tambié pagará la adaptació de los zapatos terapéuticos a medida o los zapatos profudos. E alguos casos, el pla pagará la capacitació para ayudarlo a cotrolar la diabetes. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 59

62 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Equipos médicos duraderos (DME) y sumiistros relacioados* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 (Para obteer ua defiició de "equipos médicos duraderos (DME)", cosulte el Capítulo 12 de este maual). Se cubre los siguietes productos: Sillas de ruedas Muletas Sistemas de colchoes eléctricos Sumiistros para la diabetes Camas de hospital solicitadas por u proveedor para su uso e el hogar Bombas de ifusió IV Dispositivos geeradores del habla Equipos de oxígeo y sumiistros Nebulizadores Adadores Tambié se cubre los siguietes productos: Sacaleches Bastoes Sillas co orial Dispositivo de presió positiva cotiua e la vía aérea (CPAP) Nutrició eteral Moitor de actividad uteria para el hogar Sumiistros para la icotiecia Bombas y sumiistros de isulia Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 60

63 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Equipos médicos duraderos (DME) y sumiistros relacioados* (cotiuació) Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Elevadores, cabestrillos y asietos Bomba de lifedema Terapia para heridas co presió egativa Calzado ortopédico Dispositivos ortésicos Estimulador de osteogéesis Sumiistros para ostomía Nutrició pareteral Medidor de flujo espiratorio máximo Productos de gradietes de presió Superficies de apoyo para reducir la presió Dispositivos protésicos Oxímetro de pulso Vedajes quirúrgicos Sumiistros de ateció de traqueostomía Estimulador de ervios eléctrico trascutáeo Vetiladores Desfibriladores cardioversores portátiles Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 61

64 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Equipos médicos duraderos (DME) y sumiistros relacioados* (cotiuació) Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Otros productos puede estar cubiertos. Alguos DME se proporcioa de acuerdo co la póliza de Medicaid de Michiga. Los requisitos para la remisió, órdees de u médico y evaluacioes se aplica juto co las limitacioes al reemplazo y la reparació. Podría estar cubiertos otros productos, icluidos accesorios para el etoro o tecología de adaptació/ auxiliar. Aeta Better Health Premier Pla tambié puede cubrir la capacitació para utilizar, modificar o reparar su producto. Su equipo de ateció itegrado trabajará co usted para decidir si estos otros productos y servicios so adecuados para usted y si se icluirá e su pla de ateció. Alguos productos tambié puede teer cobertura a través del Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) segú los criterios de elegibilidad. Estos productos debe ser pagados o por uestro pla o por el PIHP, o por ambos. Pagaremos todos los DME médicamete ecesarios que, geeralmete, paga Medicare y Medicaid de Michiga. Si uestro proveedor e su área o tiee ua marca o fabricate e particular, puede solicitarles u evío especial para usted. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 62

65 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Ateció de emergecia Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Ateció de emergecia comprede servicios que: so bridados por u proveedor calificado para proporcioar servicios de emergecia, y so ecesarios para tratar ua emergecia médica. Ua emergecia médica es ua afecció médica co dolor iteso o lesió grave. La afecció es ta grave que, si o recibe ateció médica imediata, cualquier persoa co u coocimieto promedio sobre salud y medicia puede esperar que la afecció tega las siguietes cosecuecias: u riesgo grave para su salud o la del feto; o u grave deterioro de las fucioes corporales; o ua disfució grave de u órgao o ua parte del cuerpo; o e el caso de ua mujer embarazada e trabajo de parto activo, cuado:» o hay suficiete tiempo para trasladarla de maera segura a otro hospital ates del parto,» el traslado a otro hospital puede poer e riesgo su salud o seguridad, o la de su feto. Si recibe ateció de emergecia e u hospital fuera de la red y ecesita ateció para pacietes iterados después de que su emergecia se estabilice, debe volver a u hospital de la red para que cotiuemos pagado su ateció. Puede quedarse e u hospital fuera de la red para recibir ateció para pacietes iterados si el pla aprueba su estadía. Las emergecias está cubiertas solamete detro de los Estados Uidos y sus territorios. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 63

66 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios de plaificació familiar* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 La ley le permite escoger cualquier proveedor para determiados servicios de plaificació familiar. Esto sigifica cualquier médico, clíica, hospital, farmacia o cosultorio de plaificació familiar. El pla pagará los siguietes servicios: Exame de plaificació familiar y tratamieto médico Aálisis de laboratorio y exámees de diagóstico de plaificació familiar Métodos de plaificació familiar (píldoras aticoceptivas, parches, aillos, DIU, iyeccioes, implates) Sumiistros de plaificació familiar co receta (preservativo, espoja, espuma, película, diafragma, capuchó) Asesoramieto y diagóstico de ifertilidad, y servicios relacioados Asesoramieto y pruebas para efermedades de trasmisió sexual (ETS), SIDA y otras afeccioes relacioadas co el VIH Tratamieto de efermedades de trasmisió sexual (ETS) Esterilizació volutaria (debe teer 21 años o más, y firmar u formulario federal de cosetimieto de esterilizació. Al meos 30 días, pero o más de 180 días, debe trascurrir etre la fecha e que firma el formulario y la fecha de la cirugía) Asesoramieto geético El pla tambié pagará alguos servicios de plaificació familiar. Si embargo, debe cosultar a u proveedor de la red del pla para los siguietes servicios: Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 64

67 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar Servicios de plaificació familiar* (cotiuació) Tratamieto de afeccioes médicas de ifertilidad (este servicio o icluye maeras artificiales para quedar embarazada) Tratamieto para SIDA y otras afeccioes relacioadas co el VIH Pruebas geéticas Programas educativos sobre salud y bieestar* $0 El pla ofrece ua amplia variedad de herramietas y programas educativos sobre salud y utrició dispoibles para los miembros si igú costo adicioal, que icluye materiales educativos para los miembros, uso de herramietas educativas y sistemas de apoyo. Servicios auditivos* $0 El pla paga exámees auditivos y relacioados co el equilibrio realizados por su proveedor. Estas pruebas idicará si ecesita tratamieto médico. Las pruebas está cubiertas como ateció para pacietes exteros cuado las realiza u médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Además, el pla paga exámees auditivos de rutia cada 2 años y le ofrece ua asigació de $1000 cada 3 años para audífoos. Prueba de detecció de VIH $0 El pla paga ua prueba de detecció de VIH cada 12 meses para las persoas que: solicita ua prueba de detecció de VIH, o tiee mayor riesgo de cotraer ua ifecció de VIH. E el caso de mujeres embarazadas, el pla paga hasta tres pruebas de detecció de VIH durate el embarazo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 65

68 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Agecias de ateció médica e el hogar* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Ates de que pueda obteer servicios de ateció médica e el hogar, u médico debe iformaros que usted los ecesita y los deberá proporcioar ua agecia de ateció médica e el hogar. El pla pagará los siguietes servicios, y posiblemete otros servicios que o se idica aquí: Servicios de efermería especializada y de u auxiliar de ateció médica e el hogar de forma itermitete o de medio tiempo (se cubrirá e fució del beeficio de ateció médica e el hogar; los servicios de efermería especializada y de u auxiliar de ateció médica e el hogar combiados debe totalizar meos de 8 horas por día y 35 horas por semaa) Fisioterapia, terapia ocupacioal y terapia del habla Servicios médicos y sociales Equipos médicos duraderos y sumiistros Auxiliar de ateció médica e el hogar cuado se proporcioa co u servicio de efermería Ateció e u hospicio* $0 Puede recibir ateció de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Tiee el derecho de elegir el hospicio si su proveedor u el director médico del hospicio determia que tiee u proóstico termial. Esto sigifica que padece de ua efermedad termial y tiee ua expectativa de vida de seis meses o meos. El médico del hospicio puede ser u proveedor de la red o fuera de la red. Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 66

69 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Ateció e u hospicio* (cotiuació) Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará lo siguiete mietras usted esté recibiedo los servicios de hospicio: Medicametos para tratar los sítomas y el dolor Ateció de relevo a corto plazo Ateció e el hogar Los servicios de hospicio y los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare se factura a Medicare. Para obteer más iformació, cosulte la Secció F de este capítulo. Para los servicios cubiertos por Aeta Better Health Premier Pla pero o cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare: Aeta Better Health Premier Pla cubrirá los servicios que le correspoda y que o cubra la Parte A o la Parte B de Medicare. El pla cubrirá los servicios, ya sea que se relacioe co su proóstico termial o o. Usted o paga ada por estos servicios. Para los medicametos que puede estar cubiertos por los beeficios de la Parte D de Medicare de Aeta Better Health Premier Pla: Los medicametos uca está cubiertos por el hospicio y uestro pla al mismo tiempo. Para obteer más iformació, cosulte el Capítulo 5. Nota: si ecesita ateció que o es de hospicio, debe comuicarse co su coordiador de ateció para coordiar los servicios. La ateció que o es de hospicio es ateció que o está relacioada co su proóstico termial. Llame a su coordiador de ateció al (TTY: 711). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 67

70 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Imuizacioes* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará los siguietes servicios: Vacua cotra la eumoía Vacuas atigripales ua vez por año e el otoño o el iviero Vacua cotra la hepatitis B si corre riesgo alto o itermedio de cotraer hepatitis B Otras vacuas si su salud está e peligro y si cumple co las ormas de cobertura de la Parte B de Medicare o Medicaid de Michiga El pla pagará otras vacuas que cumpla las ormas de cobertura de la Parte D de Medicare. Para obteer más iformació, cosulte el Capítulo 6. Hospitalizació: servicios cubiertos e u hospital o cetro de ateció de efermería especializada (SNF)* El pla pagará los siguietes servicios, y posiblemete otros servicios que o se idica aquí: Habitació semiprivada (o privada si es médicamete ecesario) Comidas, icluidas dietas especiales Servicios de efermería permaetes $0 Debe obteer la aprobació del pla para seguir recibiedo ateció para pacietes iterados e u hospital fuera de la red después de que la emergecia esté bajo cotrol. Costos de las uidades de cuidados especiales, como uidades de cuidados itesivos o coroarios Medicametos Aálisis de laboratorio Radiografías y otros servicios radiológicos Sumiistros médicos y quirúrgicos ecesarios Aparatos, como sillas de ruedas Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 68

71 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Ateció para pacietes iterados* (cotiuació) Servicios de la sala de operacioes y de recuperació Fisioterapia, terapia ocupacioal y del habla Servicios para trastoros por abuso de sustacias para pacietes iterados Sagre, se icluye almaceamieto y admiistració» TEl pla pagará la sagre total y el cocetrado de glóbulos rojo a partir de la primera pita de sagre que ecesite.» El pla pagará el resto de las partes de la sagre a partir de la primera pita utilizada. Servicios médicos E determiados casos, los siguietes tipos de trasplates: córea, riñó, pácreas/riñó, corazó, hígado, pulmó, corazó/pulmó, médula ósea, células madre e itestios/múltiples vísceras. Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Debe obteer la aprobació del pla para seguir recibiedo ateció para pacietes iterados e u hospital fuera de la red después de que la emergecia esté bajo cotrol. Si ecesita u trasplate, u cetro de trasplates aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si es u cadidato para u trasplate. Los proveedores de trasplate puede ser locales o fuera del área de servicio. Si los proveedores locales de trasplates está dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare, etoces puede recibir sus servicios de trasplate de forma local o fuera del patró de ateció de su comuidad. Si Aeta Better Health Premier Pla brida servicios de trasplate fuera del patró de ateció de su comuidad y usted elige recibir el trasplate e ese lugar, coordiaremos o pagaremos los costos de trasporte y alojamieto para usted y u acompañate. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 69

72 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Ateció de salud coductual para pacietes iterados* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla lo remitirá al Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) para este servicio. Para obteer más iformació, cosulte la Secció F de este capítulo. Servicios y sumiistros para la efermedad real* $0 El pla pagará los siguietes servicios: Servicios educativos sobre efermedad real para eseñar sobre el cuidado de los riñoes y ayudar a los miembros a tomar bueas decisioes sobre su ateció. Debe teer efermedad real cróica e etapa IV, y su médico debe remitirlo. El pla cubrirá hasta seis sesioes de servicios de educació sobre la efermedad real Tratamietos de diálisis para pacietes exteros, icluidos tratamietos de diálisis cuado está trasitoriamete fuera del área de servicio, tal como se explica e el Capítulo 3 Tratamietos de diálisis para pacietes iterados si es hospitalizado para recibir ateció especial Preparació para autodiálisis, icluida su preparació y la de cualquier otra persoa que lo ayude co los tratamietos de diálisis e el hogar Equipos y sumiistros para autodiálisis e su hogar Determiados servicios de apoyo e el hogar, por ejemplo, las visitas ecesarias de trabajadores capacitados y especializados e diálisis para verificar su progreso co la diálisis e el hogar, para ayudar e casos de emergecia y para revisar su equipo de diálisis y el sumiistro de agua El beeficio de medicametos de la Parte B de Medicare cubre alguos medicametos para diálisis. Para obteer más iformació, cosulte el apartado Medicametos co receta de la Parte B de Medicare e esta tabla. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 70

73 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Prueba de detecció de cácer de pulmó Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará la prueba de detecció de cácer de pulmó cada 12 meses si usted: tiee etre 55 y 77 años, y realiza ua cosulta de asesoramieto y toma de decisioes compartida co su médico u otro proveedor calificado, y ha fumado al meos 1 paquete de cigarrillos al día durate 30 años si presetar sigos i sítomas de cácer de pulmó, o fuma actualmete o ha dejado de fumar e los últimos 15 años. Después de la primera prueba de detecció, el pla pagará otra prueba de detecció por año co ua idicació por escrito de su médico u otro proveedor calificado. Beeficio de comidas* $0 El pla pagará 10 etregas de comidas a domicilio después de ua hospitalizació del paciete o estadía e u hogar de covalececia. Terapia médica utricioal* $0 Este beeficio es para persoas co diabetes o efermedad real si diálisis. Tambié correspode después de u trasplate de riñó cuado sea solicitado por su médico. El pla pagará tres horas de servicios de asesoramieto idividual durate el primer año que recibe los servicios de terapia médica utricioal e virtud de Medicare. (Icluye uestro pla, cualquier otro pla Medicare Advatage o Medicare). Después, pagamos dos horas de servicios de asesoramieto idividual cada año. Si su afecció, tratamieto o diagóstico cambia, es posible que reciba más horas de tratamieto co ua orde del médico. U médico debe recetar estos servicios y reovar la orde cada año si hay que cotiuar el tratamieto e el siguiete año caledario. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 71

74 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Medicametos co receta de la Parte B de Medicare* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 La Parte B de Medicare cubre estos medicametos. Aeta Better Health Premier Pla pagará los siguietes medicametos: Medicametos que o suele admiistrárselos usted mismo y que se debe iyectar mietras recibe servicios de u médico, servicios para pacietes exteros e u hospital o servicios e u cetro quirúrgico ambulatorio Medicametos que se admiistra co equipos médicos duraderos (como ebulizadores) autorizados por el pla Factores de coagulació que se aplica usted mismo mediate ua iyecció si tiee hemofilia Medicametos imuosupresores si estaba iscrito e la Parte A de Medicare cuado se le trasplató el órgao Medicametos para la osteoporosis que se iyecta. Estos medicametos se paga si usted o puede salir de su casa, tiee ua fractura ósea que el médico certifica que se relacioó co la osteoporosis posmeopáusica y o puede iyectarse usted mismo el medicameto Atígeos Determiados medicametos orales para el tratamieto del cácer y las áuseas Determiados medicametos para diálisis e el hogar, icluida la heparia, el atídoto para la heparia (cuado sea médicamete ecesario), aestésicos tópicos y agetes estimuladores de la eritropoyesis (como Epoge, Procrit, Epoeti Alfa, Araesp, o Darbepoeti Alfa) Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 72

75 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar Medicametos co receta de la Parte B de Medicare* (cotiuació) Imuoglobulias itraveosas (IV) para el tratamieto e el hogar de deficiecias imuitarias primarias El Capítulo 5 explica el beeficio de medicametos co receta para pacietes exteros. Explica las ormas que debe seguir a fi de recibir cobertura para medicametos co receta. El Capítulo 6 explica lo que debe pagar por sus medicametos co receta para pacietes exteros a través de uestro pla. Trasporte médico que o sea de emergecia* $0 El pla cubrirá el trasporte para que usted vaya a sus citas médicas y a la farmacia o regrese de estas, si es u servicio cubierto. Los tipos de trasporte que o so de emergecia icluye: Camioeta equipada para silla de ruedas Automóvil de servicio Taxi Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 73

76 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Cuidado e u cetro de ateció de efermería* El pla pagará los siguietes servicios, y posiblemete otros servicios que o se idica aquí: Habitació semiprivada o privada si es médicameteecesaria Comidas, icluidas dietas especiales Servicios de efermería Fisioterapia, terapia ocupacioal y terapia del habla Medicametos obteidos como parte del pla de ateció, icluidas sustacias aturalmete presetes e el orgaismo, como los factores de la coagulació de la sagre Sumiistros médicos y quirúrgicos bridados por cetros de ateció de efermería Aálisis de laboratorio bridados por cetros de ateció de efermería Radiografías y otros servicios radiológicos bridados por cetros de ateció de efermería Aparatos, como sillas de ruedas, por lo geeral, bridados por cetros de ateció de efermería Servicios de médicos/proveedores Geeralmete, recibirá su ateció de los cetros de la red. Si embargo, es posible que pueda recibir ateció e u cetro que o esté e uestra red. Puede recibir ateció de los siguietes lugares si acepta el pago de uestro pla: U hogar de covalececia o ua comuidad de ateció cotiua para jubilados dode vivía ates de ir al hospital (siempre que bride los servicios de u cetro de ateció de efermería) U cetro de ateció de efermería dode su cóyuge o pareja vive e el mometo e que usted se retira del hospital Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar Cuado sus igresos excede el moto permitido, debe cotribuir co el costo de su ateció e u cetro de ateció de efermería. Esta cotribució, coocida como moto pagado por el paciete (PPA), se requiere si vive e u cetro de ateció de efermería. Si embargo, es posible que o deba pagar todos los meses. La resposabilidad de pago del paciete o se aplica a los días cubiertos por Medicare e u cetro de ateció de efermería. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 74

77 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar Cuidado e u cetro de ateció de efermería* (cotiuació) El hogar de covalececia dode vivía cuado se iscribió e Aeta Better Health Premier Pla Este servicio está diseñado para ser cuidado asistecial a largo plazo y o se superpoe co la ateció e u cetro de ateció de efermería especializada. Para recibir este servicio, debe cumplir co los estádares del ivel de ateció del cetro de ateció de efermería de Medicaid de Michiga. Prueba de detecció de obesidad y tratamieto para mateer el peso bajo Si usted tiee u ídice de masa corporal de 30 o más, el pla pagará el asesoramieto para ayudarlo a perder peso. Debe obteer los servicios de asesoramieto e u establecimieto de ateció primaria. De esa maera, se puede admiistrar co su pla de preveció total. Hable co su proveedor de ateció primaria para obteer más iformació. Exámees de diagóstico, servicios terapéuticos y sumiistros para pacietes exteros* $0 $0 El pla pagará los siguietes servicios, y posiblemete otros servicios que o se idica aquí: Radiografías Tratamieto de radiació (radio e isótopos), que icluye sumiistros y materiales de los técicos Sumiistros quirúrgicos, por ejemplo vedajes Etablillados, yesos y otros dispositivos que se utiliza para fracturas y dislocacioes Aálisis de laboratorio Sagre, a partir de la primera pita de sagre que ecesite, icluido almaceamieto y admiistració Otros exámees de diagóstico para pacietes exteros Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 75

78 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios hospitalarios para pacietes exteros* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla paga los servicios médicamete ecesarios que se le haya bridado e el departameto para pacietes exteros de u hospital para el diagóstico o tratamieto de ua efermedad o lesió. El pla pagará los siguietes servicios, y posiblemete otros servicios que o se idica aquí: Servicios e u departameto de emergecias o clíica para pacietes exteros, como servicios de observació o cirugía para pacietes exteros Aálisis de laboratorio y exámees de diagóstico facturados por el hospital Ateció de salud coductual, icluida la ateció e u programa de hospitalizació parcial, si u médico certifica que el tratamieto para paciete iterado podría ser ecesario si esta ateció Radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el hospital Sumiistros médicos, como etablillados y yesos Servicios y pruebas de detecció prevetivas que se eumera e la Tabla de beeficios Alguos medicametos que o se puede autoadmiistrar Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 76

79 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Ateció de salud metal para pacietes exteros* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará los servicios de salud metal proporcioados por uo de los siguietes profesioales autorizados por el estado: psiquiatra o médico, psicólogo clíico, trabajador social clíico, especialista e efermería clíica, profesioal e efermería, auxiliar médico, o cualquier otro profesioal de salud metal calificado por Medicare o Medicaid de Michiga, de coformidad co las leyes estatales vigetes. Puede poerse e cotacto co el PIHP o el pla puede remitirlo al PIHP para que reciba alguos servicios. El pla pagará los siguietes servicios, y posiblemete otros servicios que o se idica aquí: Servicios clíicos Tratamieto diuro Servicios de rehabilitació psicosocial Servicios de rehabilitació para pacietes exteros* $0 El pla pagará fisioterapia, terapia ocupacioal y terapia del habla. Puede obteer servicios de rehabilitació para pacietes exteros e los departametos para pacietes exteros de u hospital, cosultorios de terapeutas idepedietes, cetros de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) y otros cetros. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 77

80 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios para trastoros por abuso de sustacias para pacietes exteros* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla lo remitirá al Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) para estos servicios. Para obteer más iformació, cosulte la Secció F de este capítulo. Cirugía para pacietes exteros* $0 El pla pagará la cirugía y los servicios para pacietes exteros e cetros hospitalarios para pacietes exteros y cetros quirúrgicos ambulatorios. Sumiistros de veta libre $0 Como u beeficio adicioal, el pla le ofrece $20 e determiados sumiistros de veta libre (OTC) cada mes. Este beeficio le permite que se le etregue alguos sumiistros de veta libre e su hogar (hasta $20 por mes). Este beeficio puede utilizarse para los siguietes sumiistros*: aalgésicos, digestivos, laxates, atiácidos, medicametos para el alivio de la tos, el resfriado o la alergia, primeros auxilios. *Esta o es ua lista completa. A fi de usar este beeficio, debe realizar el pedido a través de uestro catálogo de pedido por correo aprobado. Teemos u formulario de pedido e uestro sitio web e Para obteer más iformació, hable co su coordiador de ateció o llame al Departameto de Servicios para miembros. Servicios de hospitalizació parcial* $0 El pla lo remitirá al Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) para estos servicios. Para obteer más iformació, cosulte la Secció F de este capítulo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 78

81 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios de ateció persoal* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará la asistecia práctica para ayudarlo a que permaezca e su hogar el mayor tiempo posible. Los servicios icluye asistecia co actividades de la vida diaria (ADL), por ejemplo, tareas como bañarse, comer, vestirse e ir al baño. Este servicio puede icluir actividades de la vida diaria istrumetales (IADL), pero solo cuado tambié hay ua ecesidad de ua ADL. Las actividades de la vida diaria icluye tareas como ir de compras, lavar ropa, preparar comidas, ofrecer recordatorios para tomar medicametos y llevarlo a sus citas. Sistema de servicios persoales de respuesta ate emergecias* $0 El pla cubre u dispositivo electróico e el hogar que le garatiza ayuda e caso de ua emergecia. Tambié puede usar u botó de ayuda portátil que le bride movilidad. El sistema está coectado a su teléfoo y programado para eviar ua señal a u cetro de respuestas cuado se activa el botó de ayuda. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 79

82 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios de médicos/proveedores, icluidas cosultas e el cosultorio del médico* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará los siguietes servicios: Servicios de ateció médica o quirúrgicos médicamete ecesarios proporcioados e lugares como los siguietes:» Cosultorio de u médico» Cetro quirúrgico ambulatorio certificado» Departameto para pacietes exteros de u hospital Cosultas, diagóstico y tratamieto co u especialista Exámees básicos auditivos y relacioados co el equilibrio realizados por su proveedor de ateció primaria, si el médico así lo idica para determiar si usted ecesita tratamieto Ua seguda opiió de otro proveedor de la red ates de u procedimieto médico Ateció detal que o sea de rutia. Los servicios cubiertos se limita a:» cirugía de la madíbula o estructuras relacioadas,» arreglo de fracturas de la madíbula o huesos faciales,» extracció de dietes ates de tratamietos de radiació por cácer eoplásico, o» servicios que estaría cubiertos si los proporcioara u médico. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 80

83 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios de podiatría* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará los siguietes servicios: Diagóstico y tratamieto médico o quirúrgico de lesioes y efermedades de los pies (por ejemplo, dedo e martillo o espoloes calcáeos) Cuidado de rutia de los pies para miembros que padece afeccioes que compromete las pieras, como la diabetes El pla tambié cubre 3 cosultas para el cuidado de rutia de los pies por año. Pruebas de detecció de cácer de próstata $0 Para los hombres de 50 años o más, el pla pagará los siguietes servicios ua vez cada 12 meses: Tacto rectal Aálisis del atígeo prostático específico (PSA) Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 81

84 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Dispositivos protésicos y sumiistros relacioados* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Los dispositivos protésicos reemplaza ua fució o parte del cuerpo parcial o totalmete. El pla pagará los siguietes dispositivos protésicos, y posiblemete otros dispositivos que o se idica aquí: Bolsas de colostomía y sumiistros relacioados co el cuidado de la colostomía Marcapasos Dispositivos ortopédicos Zapatos ortopédicos Brazos y pieras artificiales Prótesis mamarias (icluido u sosté quirúrgico para después de ua mastectomía) El pla tambié pagará alguos sumiistros relacioados co los dispositivos protésicos. Además, pagará la reparació o el reemplazo de los dispositivos protésicos. El pla ofrece cierta cobertura luego de la extracció de cataratas o cirugía de cataratas. Cosulte Ateció de la vista más adelate e esta secció para obteer detalles. El pla o pagará dispositivos detales protésicos, excepto las detaduras postizas totales y parciales (cosulte Servicios detales ). Servicios de rehabilitació pulmoar* $0 El pla pagará los programas de rehabilitació pulmoar para miembros que padece efermedad pulmoar obstructiva cróica (EPOC) de moderada a muy grave. El miembro debe teer ua orde para la rehabilitació pulmoar del médico o proveedor que trata la EPOC. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 82

85 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Ateció de relevo* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Puede obteer servicios de ateció de relevo a corto plazo y de forma itermitete para ayudar a su familia u otros cuidadores primarios co el estrés diario y las demadas de ateció durate las épocas e las que proporcioa ateció o remuerada. Las ecesidades de relevo de trabajadores por hora o por turo debe adaptarse segú los reemplazos de persoal, los ajustes del pla o los cambios de ubicació y o por la ateció de relevo. La ateció de relevo o tiee el objetivo de proporcioarse de forma cotiua y a largo plazo cuado forma parte de los servicios diarios que permitiría que u cuidador o remuerado trabaje e otro lugar a tiempo completo. La ateció de relevo se limita a 336 horas cada 365 días, salvo que Aeta Better Health Premier Pla apruebe tiempo adicioal. Además, el pla cubre hasta 12 horas de ateció de relevo e el hogar por mes. No se requiere autorizació previa para las 12 horas de ateció de relevo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 83

86 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Pruebas de detecció de efermedades de trasmisió sexual (ETS) y asesoramieto El pla pagará las pruebas de detecció de clamidia, goorrea, sífilis y hepatitis B. Estas pruebas de detecció está cubiertas para las mujeres embarazadas y para ciertas persoas que se ecuetra e u mayor riesgo de ifeccioes por ETS. U proveedor de ateció primaria debe solicitar estas pruebas. Cubrimos estas pruebas ua vez cada 12 meses o e ciertas etapas durate el embarazo. Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla tambié pagará hasta dos sesioes persoales muy itesivas de asesoramieto coductual cada año para adultos sexualmete activos co mayor riesgo de ifeccioes por ETS. Cada sesió puede teer ua duració de 20 a 30 miutos. El pla pagará estas sesioes de asesoramieto como u servicio prevetivo solo si las brida u proveedor de ateció primaria. Las sesioes se debe bridar e u establecimieto de ateció primaria, como el cosultorio de u médico. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 84

87 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios e u cetro de ateció de efermería especializada (SNF)* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla pagará los siguietes servicios, y posiblemete otros servicios que o se idica aquí: Habitació semiprivada o privada si es médicamete ecesaria Comidas, icluidas dietas especiales Servicios de efermería Fisioterapia, terapia ocupacioal y terapia del habla Medicametos obteidos como parte del pla de ateció, icluidas sustacias aturalmete presetes e el orgaismo, como los factores de la coagulació de la sagre Sagre, se icluye almaceamieto y admiistració:» El pla pagará la sagre total y el cocetrado de glóbulos rojo a partir de la primera pita de sagre que ecesite.» El pla pagará el resto de las partes de la sagre a partir de la primera pita utilizada. Sumiistros médicos y quirúrgicos bridados por cetros de ateció de efermería Aálisis de laboratorio bridados por cetros de ateció de efermería Radiografías y otros servicios radiológicos bridados por cetros de ateció de efermería Aparatos, como sillas de ruedas, por lo geeral, bridados por cetros de ateció de efermería Servicios de médicos/proveedores Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 85

88 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Servicios e u cetro de ateció de efermería especializada (SNF)* (cotiuació) Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 No se requiere ua hospitalizació para recibir ateció e u SNF. Geeralmete, recibirá su ateció de los cetros de la red. Si embargo, es posible que pueda recibir ateció e u cetro que o esté e uestra red. Puede recibir ateció de los siguietes lugares si acepta los motos de pago de uestro pla: U hogar de covalececia o ua comuidad de ateció cotiua para jubilados dode vivía ates de ir al hospital (siempre que bride los servicios de u cetro de ateció de efermería) U cetro de ateció de efermería dode su cóyuge vive e el mometo e que usted se retira del hospital Estipedio para gastos de mateimieto de u aimal de servicio* $0 El pla pagará u máximo de $20 por mes para gastos de mateimieto de u aimal de servicio si: usted recibe servicios de ateció persoal, y tiee ua certificació de discapacidad debido a ua afecció específica defiida por la Ley de Estadouideses co Discapacidades, como artritis, ceguera, parálisis cerebral, polio, esclerosis múltiple, sordera, accidete cerebrovascular o lesió de la médula espial, y el aimal de servicio está etreado para satisfacer sus ecesidades específicas relacioadas co su discapacidad. El pla de servicio debe documetar que el aimal de servicio se usará pricipalmete para satisfacer sus ecesidades de ateció persoal. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 86

89 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Ateció de urgecia Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 La ateció de urgecia es ateció bridada para tratar: ua situació que o es de emergecia, o ua efermedad médica repetia, o ua lesió, o ua afecció que requiere ateció de imediato. Si requiere ateció de urgecia, primero debe itetar obteerla de u proveedor de la red. Si embargo, puede utilizar proveedores fuera de la red cuado o puede llegar a u proveedor de la red. La ateció de urgecia está cubierta solamete detro de los Estados Uidos y sus territorios. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 87

90 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Ateció de la vista* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Los exámees de la vista de rutia está cubiertos ua vez por año. El pla pagará u par de ateojos iicial. Los ateojos de reemplazo se ofrece ua vez por año. El pla pagará los letes de cotacto para persoas co determiadas afeccioes. El pla pagará los dispositivos de ayuda para visió escasa básicos y eseciales (como telescopios, microscopios y otros dispositivos de ayuda para visió escasa). El pla pagará los servicios médicos para pacietes exteros para el diagóstico y el tratamieto de efermedades y lesioes oculares. Por ejemplo, esto icluye exámees auales de la vista para detectar la retiopatía diabética e persoas co diabetes y el tratamieto de la degeeració macular relacioada co la edad. Para las persoas que corre u alto riesgo de padecer glaucoma, el pla pagará ua prueba de detecció de glaucoma cada año. Las persoas que corre u alto riesgo de padecer glaucoma icluye las siguietes: persoas co atecedetes familiares de glaucoma, persoas co diabetes, afroamericaos de 50 años y más, y hispaoamericaos de 65 años o más. El pla pagará u par de ateojos o letes de cotacto después de cada cirugía de cataratas cuado el médico coloca ua lete itraocular (Si tiee dos cirugías de cataratas por separado, debe obteer u par de ateojos después de cada cirugía. No puede obteer dos pares de ateojos después de la seguda cirugía, icluso si o obtuvo u par de ateojos después de la primera cirugía). Este beeficio cotiúa e la siguiete págia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 88

91 Aeta Better Health Premier Pla Servicios geerales que cubre uestro pla Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar Ateció de la vista* (cotiuació) Además, el pla cubre ateojos (marcos y letes), letes para ateojos y letes de cotacto de coformidad co las pautas de cobertura de Medicaid de MI. Comuíquese co el Departameto de Servicios para miembros para obteer iformació detallada sobre los beeficios. Cotrol del peso* (adultos) $0 El pla ofrece u programa de cotrol del peso para adultos de 12 semaas co u etreador de salud para ayudar a lograr el objetivo. Para obteer más detalles, llame al Departameto de Servicios para miembros. Cosulta prevetiva Bieveido a Medicare $0 El pla cubre la cosulta prevetiva úica Bieveido a Medicare. La cosulta icluye lo siguiete: ua revisió de su salud, educació y asesoramieto sobre los servicios prevetivos que ecesita (icluidas pruebas de detecció y vacuas), y remisioes para otro tipo de ateció que pueda ecesitar. Importate: Cubrimos la cosulta prevetiva Bieveido a Medicare solo detro de los primeros 12 meses de teer la Parte B de Medicare. Cuado solicite la cita, iforme e el cosultorio del médico que desea programar su cosulta prevetiva Bieveido a Medicare. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 89

92 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios Execió de servicios basados e el hogar y la comuidad (HCBS) que paga uestro pla Programa de día para adultos* Lo que usted debe pagar $0 El pla cubre actividades diuras estructuradas e u programa de ateció y supervisió directas, si reúe los requisitos. Este servicio: Proporcioa ateció persoal Promueve el bieestar social, físico y emocioal Tecología de asistecia* $0 El pla cubre productos tecológicos usados para aumetar, mateer o mejorar el fucioamieto y promover la idepedecia, si reúe los requisitos. Alguos ejemplos de servicios icluye lo siguiete: Elevacioes de camioetas Cotroles mauales Sistema de voz iformático Tableros de comuicació Cerraduras de puertas co activació por voz Mecaismos de puerta eléctricos Alarma o itercomuicador especializados Dispositivo de marcado de asistecia Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 90

93 Aeta Better Health Premier Pla Execió de servicios basados e el hogar y la comuidad (HCBS) que paga uestro pla Servicios de tareas domésticas* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla cubre servicios ecesarios para mateer su hogar e u etoro limpio, higiéico y seguro, si reúe los requisitos. Alguos ejemplos de servicios icluye lo siguiete: Realizar tareas domésticas pesadas (lavar pisos, vetaas y paredes) Asegurar alfombras o baldosas sueltas Mover muebles pesados Cortar el césped, limpiar co el rastrillo y limpiar residuos peligrosos, como ramas y árboles caídos El pla puede cubrir materiales y sumiistros desechables utilizados para realizar tareas domésticas. Modificacioes ambietales* $0 El pla cubre modificacioes e el hogar si reúe los requisitos. Las modificacioes debe diseñarse para garatizar su salud, seguridad y bieestar, o para bridarle más idepedecia e el hogar. Las modificacioes puede icluir lo siguiete: Istalació de rampas y baradas Ampliació de las puertas Modificació de baños Istalació de sistemas eléctricos especializados que so ecesarios para adaptar sumiistros y equipos médicos Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 91

94 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios Execió de servicios basados e el hogar y la comuidad (HCBS) que paga uestro pla Apoyos de vida comuitaria ampliados* Lo que usted debe pagar $0 Para obteer este servicio, DEBE teer la ecesidad de que se le de idicacioes, se le proporcioe pautas, de observar, recibir orietació, recibir istruccioes u obteer recordatorios que le ayude a completar actividades de la vida diaria (ADL), como comer, bañarse, vestirse, ir al baño, realizar otras actividades de higiee persoal, etc. Si tiee ua ecesidad de recibir este servicio, tambié puede obteer asistecia co las actividades de la vida diaria istrumetales (IADL), como lavar ropa, preparar comidas, recibir trasporte, ayudar co las fiazas, ayudar co los medicametos, hacer las compras, acompañarlo a las citas médicas y realizar otras tareas domésticas. Esto tambié puede icluir que se le de idicacioes, se le proporcioe pautas, se le permita observar, se le bride recordatorios u otros apoyos a fi de que pueda realizar las IADL usted mismo. Servicios de itermediario fiscal* $0 El pla pagará u itermediario fiscal (FI) que le ayudará a vivir de maera idepediete e la comuidad mietras cotrola su presupuesto idividual y elige al persoal que trabajará co usted. El FI le ayuda a admiistrar y distribuir fodos coteidos e el presupuesto idividual. Utilice estos fodos para adquirir servicios basados e el hogar y la comuidad autorizados e su pla de salud. Tiee la autoridad de cotratar al cuidador que usted elija. Etrega de comidas a domicilio* $0 El pla cubre hasta dos comidas preparadas etregadas a domicilio, si reúe los requisitos. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 92

95 Aeta Better Health Premier Pla Execió de servicios basados e el hogar y la comuidad (HCBS) que paga uestro pla Trasporte o médico* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 El pla cubre servicios de trasporte que le permite acceder a servicios de execió y a otros servicios, actividades y recursos comuitarios, si reúe los requisitos. Servicios de efermería prevetiva* $0 El pla cubre servicios de efermería proporcioados por u efermero certificado (RN) o u efermero auxiliar diplomado (LPN). Para reuir los requisitos, debe requerir observació y evaluació de la itegridad de la piel, los iveles de azúcar e sagre, ejercicios idicados para el rago de movimietos o estado físico. Puede obteer otros servicios de efermería durate la visita del efermero e su hogar. Estos servicios o se proporcioa de forma costate. Ateció de efermería privada (PDN)* $0 El pla cubre servicios de efermería especializada que se proporcioa de forma idividual y cotiua, hasta u máximo de 16 horas por día, a fi de satisfacer sus ecesidades de salud directamete relacioadas co ua discapacidad física. La PDN icluye el sumiistro de ua evaluació, u tratamieto y ua observació de efermería proporcioados por u efermero diplomado, que sea cosistetes co las órdees de u médico y de coformidad co su pla de ateció. Debe cumplir ciertos criterios médicos para reuir los requisitos para este servicio. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 93

96 Aeta Better Health Premier Pla Execió de servicios basados e el hogar y la comuidad (HCBS) que paga uestro pla Servicios de ateció de relevo* Capítulo 4: Tabla de beeficios Lo que usted debe pagar $0 Puede obteer servicios de ateció de relevo a corto plazo y de forma itermitete para ayudar a su familia u otros cuidadores primarios co el estrés diario y las demadas de ateció durate las épocas e las que proporcioa ateció o remuerada. Las ecesidades de relevo de trabajadores por hora o por turo debe adaptarse segú los reemplazos de persoal, los ajustes del pla o los cambios de ubicació y o por la ateció de relevo. La ateció de relevo o tiee el objetivo de proporcioarse de forma cotiua y a largo plazo cuado forma parte de los servicios diarios que permitiría que u cuidador o remuerado trabaje e otro lugar a tiempo completo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 94

97 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios E. Beeficios cubiertos fuera de Aeta Better Health Premier Pla Los siguietes servicios o está cubiertos por Aeta Better Health Premier Pla, pero está dispoibles a través de Medicare o Medicaid de Michiga. Ateció e u hospicio Puede recibir ateció de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Tiee el derecho de elegir el hospicio si su proveedor u el director médico del hospicio determia que tiee u proóstico termial. Esto sigifica que padece de ua efermedad termial y tiee ua expectativa de vida de seis meses o meos. El médico del hospicio puede ser u proveedor de la red o fuera de la red. Cosulte la Tabla de beeficios e la Secció D de este capítulo para obteer más iformació sobre lo que Aeta Better Health Premier Pla paga mietras usted recibe servicios de ateció de hospicio. Para los servicios de hospicio y los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que se relacioa co su proóstico termial: El proveedor de los servicios de hospicio le facturará sus servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios de hospicio relacioados co su proóstico termial. Usted o paga ada por estos servicios. Para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que o se relacioe co su proóstico termial (excepto e casos de ateció de emergecia o ateció de urgecia): El proveedor le facturará a Medicare sus servicios. Medicare pagará los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Usted o paga ada por estos servicios. Para los medicametos que puede estar cubiertos por los beeficios de la Parte D de Medicare de Aeta Better Health Premier Pla: Los medicametos uca está cubiertos por el hospicio y uestro pla al mismo tiempo. Para obteer más iformació, cosulte el Capítulo 5. Usted o paga ada por estos medicametos. Para los servicios cubiertos por Medicaid: El proveedor le facturará a Aeta Better Health Premier Pla sus servicios. Aeta Better Health Premier Pla pagará los servicios cubiertos por Medicaid. Usted o paga ada por estos servicios. Nota: Si ecesita ateció que o es de hospicio, debe comuicarse co su coordiador de ateció para coordiar los servicios. La ateció que o es de hospicio es ateció que o está relacioada co su proóstico termial. Comuíquese co su coordiador de ateció al (TTY: 711). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 95

98 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios Servicios cubiertos por el Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) Los siguietes servicios está cubiertos por Aeta Better Health Premier Pla, pero está dispoibles a través del Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) y su red de proveedores. Ateció de salud coductual para pacietes iterados El pla pagará los servicios de ateció de salud coductual que requiera ua hospitalizació. Servicios para trastoros por abuso de sustacias para pacietes exteros Pagaremos lo servicios de tratamieto que se proporcioe e el departameto para pacietes exteros de u hospital si usted, por ejemplo, ha sido dado de alta de ua hospitalizació por el tratamieto de abuso de sustacias o si ecesita tratamieto, pero o requiere el ivel de servicios proporcioado e el etoro hospitalario para pacietes iterados. Servicios de hospitalizació parcial La hospitalizació parcial es u programa estructurado de tratamieto psiquiátrico activo. Se ofrece como servicio hospitalario para pacietes exteros o e u cetro de salud metal comuitario. Es más iteso que la ateció que recibe e el cosultorio del médico o terapeuta. Puede ayudar a evitar que tega que permaecer e el hospital Cosulte el Maual para miembros del PIHP separado para obteer más iformació y trabaje co su coordiador de ateció para recibir los servicios proporcioados a través del PIHP. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 96

99 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 4: Tabla de beeficios F. Beeficios o cubiertos por Aeta Better Health Premier Pla, Medicare o Medicaid de Michiga E esta secció se describe los tipos de beeficios excluidos por el pla. El térmio excluir sigifica que el pla o paga estos beeficios. Medicare y Medicaid de Michiga tampoco los pagará. La lista detallada más abajo describe alguos servicios y productos que el pla o cubre e igua circustacia, y alguos otros que el pla excluye solo e determiados casos. El pla o pagará los beeficios médicos excluidos que se mecioa e esta secció (o e algua otra parte e este Maual para miembros), salvo e las circustacias determiadas que se idica. Si cosidera que debemos pagar u servicio que o está cubierto, puede presetar ua apelació. Para obteer iformació sobre cómo presetar ua apelació, cosulte el Capítulo 9. Además de las exclusioes o limitacioes descritas e la Tabla de beeficios, los siguietes productos y servicios o está cubiertos por uestro pla, Medicare i por Medicaid de Michiga: Servicios que o se cosidere médicamete ecesarios, segú las ormas de Medicare y Medicaid de Michiga, a meos que dichos servicios figure e uestro pla como servicios cubiertos. Medicametos, productos y tratamietos quirúrgicos y médicos experimetales, a meos que los cubra Medicare o u estudio de ivestigació clíica aprobado por Medicare o uestro pla. Para obteer más iformació sobre los estudios de ivestigació clíica, cosulte el Capítulo 3, págia 42. El tratamieto y los productos experimetales so aquellos que, geeralmete, o so aceptados por la comuidad médica. Tratamieto quirúrgico para obesidad mórbida, salvo cuado se cosidere médicamete ecesario y Medicare lo pague. Habitació privada e u hospital o cetro de ateció de efermería, salvo cuado se cosidere médicamete ecesario. Ateció de efermería privada, excepto para aquellas persoas que reúa los requisitos para este servicio de execió. Artículos persoales e su habitació del hospital o cetro de ateció de efermería, como u teléfoo o televisor. Ateció de efermería de tiempo completo e el hogar. Procedimietos o servicios de mejora opcioales o volutarios (como pérdida de peso, crecimieto del cabello, redimieto sexual, redimieto deportivo, fies estéticos, atievejecimieto y redimieto metal), salvo cuado se cosidere médicamete ecesarios. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 97

100 Aeta Better Health Premier Pla Cirugía estética u otro trabajo estético, a meos que sea ecesario debido a ua lesió accidetal o para mejorar ua parte del cuerpo que o tiee la forma correcta. Si embargo, el pla pagará la recostrucció de ua mama después de ua mastectomía y el tratamieto de la otra mama para lograr simetría. Ateció quiropráctica que o sea la maipulació de la columa de coformidad co las pautas de cobertura de Medicare. Zapatos ortopédicos, a meos que los zapatos sea parte de u dispositivo ortopédico para pieras y esté icluidos e el costo del dispositivo, o que los zapatos sea para ua persoa co pie diabético. Dispositivos de apoyo para los pies, a excepció de zapatos ortopédicos o terapéuticos para persoas que padece pie diabético. Queratotomía radial, cirugía LASIK y tratamieto de la vista. Si embargo, el pla pagará los ateojos después de la cirugía de cataratas. Procedimietos para revertir la esterilizació y sumiistros de aticoceptivos si receta. Acuputura Capítulo 4: Tabla de beeficios Servicios de u aturoterapeuta (el uso de tratamietos aturales o alterativos). Servicios que o sea de emergecia prestados a veteraos e cetros del Departameto de Asutos de Veteraos (VA). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 98

101 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Ídice Itroducció Normas sobre la cobertura del pla para medicametos para pacietes exteros A. Cómo obteer sus medicametos co receta Obtega sus medicametos co receta e ua farmacia de la red Puede obteer u sumiistro a largo plazo de medicametos? Puede utilizar ua farmacia que o esté detro de la red del pla? El pla le reembolsará si usted pagó u medicameto co receta? B. Lista de medicametos del pla Qué se icluye e la Lista de medicametos? Cómo puede averiguar si u medicameto está e la Lista de medicametos? Lo que o se icluye e la Lista de medicametos Qué so los iveles? C. Límites respecto de la cobertura para alguos medicametos Por qué alguos medicametos tiee límites? Qué tipos de ormas hay? Se aplica algua de estas ormas a sus medicametos? D. Por qué su medicameto puede o estar cubierto? Puede obteer u sumiistro temporal E. Cambios e la cobertura para sus medicametos F. Cobertura para medicametos e casos especiales Si se ecuetra e u hospital o cetro de ateció de efermería especializada y el pla cubre su estadía Si se ecuetra e u cetro de ateció a largo plazo Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 99

102 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Si se ecuetra e u cetro de ateció a largo plazo y es u miembro uevo del pla Si se ecuetra e u programa de hospicio certificado por Medicare G. Programas sobre la seguridad y el maejo de los medicametos Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicametos de forma segura Programas para ayudar a los miembros a admiistrar sus medicametos Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 100

103 Aeta Better Health Premier Pla Itroducció Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Este capítulo explica las ormas para obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros. Estos so medicametos que su proveedor solicita para usted y que usted obtiee de ua farmacia o a través del servicio de pedido por correo. Icluye medicametos cubiertos por la Parte D de Medicare y Medicaid de Michiga. Aeta Better Health Premier Pla tambié cubre los siguietes medicametos, auque o se aalizará e este capítulo: Medicametos cubiertos por la Parte A de Medicare. Estos icluye alguos medicametos que recibe mietras está e u hospital o cetro de ateció de efermería. Medicametos cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos icluye alguos medicametos para quimioterapia, alguos medicametos iyectables que le admiistra durate ua visita al cosultorio de u médico u otro proveedor, y los medicametos que usted recibe e ua clíica de diálisis. Para obteer más iformació sobre los medicametos de la Parte B de Medicare que tiee cobertura, cosulte la Tabla de beeficios del Capítulo 4. Normas de la cobertura del pla para medicametos para pacietes exteros Geeralmete, el pla cubrirá los medicametos siempre y cuado usted cumpla co las ormas e esta secció. 1. Debe teer u médico u otro proveedor que le emita recetas. Esta persoa es a meudo su proveedor de ateció primaria (PCP). Tambié puede ser otro proveedor si su proveedor de ateció primaria lo ha remitido. Por lo geeral, debe utilizar ua farmacia de la red para obteer sus medicametos co receta. 2. Su medicameto co receta debe aparecer e la Lista de medicametos cubiertos del pla. Nosotros la deomiamos Lista de medicametos para abreviarla. Si o está e la Lista de medicametos, es posible que podamos cubrirlo haciedo ua excepció. Cosulte la págia 113 para coocer cómo solicitar ua excepció. 3. El medicameto debe ser utilizado para ua idicació médicamete aceptada. Esto sigifica que el uso del medicameto está aprobado por la Admiistració de Alimetos y Medicametos o avalado por ciertos libros de referecia. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 101

104 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla A. Cómo obteer sus medicametos co receta Obtega sus medicametos co receta e ua farmacia de la red E la mayoría de los casos, el pla pagará los medicametos co receta solo si se obtiee e las farmacias de la red del pla. Ua farmacia de la red es ua farmacia que ha aceptado proporcioar los medicametos co receta para los miembros de uestro pla. Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red. Para ecotrar ua farmacia de la red, puede cosultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar uestro sitio web o poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros o su coordiador de ateció. Muestre su tarjeta de idetificació de miembro cuado obtega u medicameto co receta Para obteer el medicameto co receta, muestre su tarjeta de idetificació de miembro e la farmacia de la red. La farmacia de la red le facturará al pla sus medicametos co receta cubiertos. No tedrá la obligació de pagar u copago. Si usted o tiee su tarjeta de idetificació de miembro e el mometo de obteer su medicameto co receta, pídale a la farmacia que llame al pla para obteer la iformació ecesaria. Si la farmacia o recibe la iformació ecesaria, es posible que usted deba pagar el costo total del medicameto co receta cuado lo retire. Después puede pediros u reembolso. Si o puede pagar el medicameto, pógase e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros de imediato. Haremos lo que podamos para ayudar. Para obteer iformació sobre cómo pediros u reembolso, cosulte el Capítulo 7. Si ecesita ayuda para obteer u medicameto co receta, puede poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros o su coordiador de ateció. Qué sucede si desea cambiar a otra farmacia de la red? Si cambia de farmacia y ecesita obteer uevamete u medicameto co receta, puede pedirle a su farmacia que trasfiera la receta a la farmacia ueva. Si ecesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros o su coordiador de ateció. Qué sucede si la farmacia que usa deja de formar parte de la red? Si la farmacia que usa deja de formar parte de la red de servicios del pla, deberá buscar ua ueva farmacia de la red. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 102

105 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Para ecotrar ua ueva farmacia de la red, puede cosultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar uestro sitio web o poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros o su coordiador de ateció. Y si ecesita ua farmacia especializada? Alguos medicametos co receta debe obteerse e ua farmacia especializada. Las farmacias especializadas icluye: Farmacias que provee medicametos para tratamietos de ifusió e el hogar. Farmacias que provee medicametos para las persoas que reside e u cetro de ateció a largo plazo, como u hogar de covalececia. Por lo geeral, los cetros de ateció a largo plazo tiee sus propias farmacias. Si reside e u cetro de ateció a largo plazo, debemos aseguraros de que pueda obteer los medicametos que ecesita e la farmacia del cetro. Si la farmacia de su cetro de ateció a largo plazo o se ecuetra detro de uestra red, o si tiee algú problema para acceder a sus beeficios para medicametos e u cetro de ateció a largo plazo, pógase e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros. Farmacias que brida servicios al Programa de salud para la població idia estadouidese urbaa o tribal del Servicio de Salud Idígea. Salvo e caso de emergecia, solo los ativos estadouideses o los ativos de Alaska puede usar estas farmacias. Farmacias que provee medicametos que requiere maejo e istruccioes especiales sobre su uso. Para ecotrar ua farmacia especializada, puede cosultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar uestro sitio web o poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros o su coordiador de ateció. Puede usar los servicios de pedido por correo para obteer sus medicametos? Para determiados tipos de medicametos, puede utilizar el servicio de pedido por correo de la red del pla. Por lo geeral, los medicametos que se brida a través del servicio de pedido por correo so aquellos que toma co regularidad para ua afecció médica cróica o prologada. Los medicametos o dispoibles a través del servicio de pedido por correo del pla está marcados como NM e uestra Lista de medicametos. El servicio de pedido por correo de uestro pla le permite solicitar u sumiistro de 90 días como máximo. U sumiistro para 90 días o tiee copago. Cómo obtego mis medicametos co receta por correo? Para obteer formularios de pedido e iformació sobre cómo obteer sus medicametos co receta por correo, visite uestro sitio web e Tambié puede hablar co su coordiador de ateció o llamar al Departameto de Servicios para miembros al Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 103

106 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Por lo geeral, u medicameto co receta de pedido por correo le llegará detro de los 10 días. Si la farmacia de pedido por correo espera ua demora de más de 10 días, el persoal se comuicará co usted y le ayudará a decidir si debe esperar los medicametos, cacelar el pedido por correo u obteer el medicameto co receta e ua farmacia local. Si o recibió el pedido e el plazo de 10 días caledario desde la fecha e que evió el pedido, llame a CVS Caremark al (TTY: ) y ellos comezará a procesar u pedido de reemplazo. Recibirá el pedido rápidamete. Las llamadas a este úmero so gratuitas. De qué maera el servicio de pedido por correo procesará mi receta? El servicio de pedido por correo tiee diferetes procesos para las recetas uevas que usted preseta, las uevas que se preseta directamete desde el cosultorio del médico y la repetició del surtido de sus recetas de pedido por correo: 1. Recetas uevas que usted preseta a la farmacia La farmacia automáticamete surtirá y etregará las uevas recetas que usted presete. 2. Recetas uevas que la farmacia recibe directamete del cosultorio de su médico La farmacia surtirá automáticamete y etregará las uevas recetas que recibe de los proveedores de ateció médica, si cosultar co usted e primer lugar, si se cumple los siguietes requisitos: usted utilizó los servicios de pedido por correo co este pla e el pasado, o usted se iscribió para la etrega automática de todas las recetas uevas que obtiee directamete de los proveedores de ateció médica. Puede solicitar la etrega automática de todos los medicametos co receta uevos ahora o e cualquier mometo llamado a Ateció al cliete de CVS Caremark al (TTY: ). si utilizó el pedido por correo e el pasado y o desea que la farmacia surta y evíe automáticamete cada receta ueva, comuíquese co Ateció al cliete de CVS Caremark al (TTY: ) e iforme de qué maera quisiera recibir sus medicametos co receta de pedido por correo o regístrese e líea e el sitio web de CVS Caremark e Puede cambiar sus preferecias para el servicio de pedido por correo e cualquier mometo. Si uca ha utilizado uestro servicio de pedido por correo o decide iterrumpir el surtido automático de uevas recetas, la farmacia se comuicará co usted cada vez que reciba ua ueva receta de u proveedor de ateció médica para determiar si desea que el medicameto se surta y evíe imediatamete. Esto le dará la oportuidad de asegurarse de que la farmacia le etregue el medicameto correcto (icluida la dosis, la catidad y la forma) y, e caso de ser ecesario, le dará la oportuidad de cacelar o postergar el pedido ates de que sea eviado. Es importate que usted respoda cada vez que la farmacia lo cotacte para iformarles qué hacer co la ueva receta y evitar demoras e el evío. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 104

107 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Para dejar de recibir las etregas automáticas de uevas recetas que obtiee directamete del cosultorio de su proveedor de ateció médica, comuíquese co Ateció al cliete de CVS Caremark al (TTY: ). 3. Repetició del surtido de recetas para pedido por correo E relació co los resurtidos, comuíquese co su farmacia co 15 días de aticipació cuado cosidere que los medicametos que tiee dispoibles se le acabará, para asegurarse de que el próximo pedido sea eviado a tiempo. Para que la farmacia pueda comuicarse co usted para cofirmar el pedido ates de eviarlo, asegúrese de iformarle a la farmacia cuál es la mejor maera de comuicarse co usted. Comuíquese co Ateció al cliete de CVS Caremark llamado al (TTY: ) para iformar cómo prefiere que se lo cotacte. Si o sabemos la mejor maera de comuicaros co usted, es posible que se pierda la oportuidad de deciros si desea obteer uevamete u medicameto co receta y usted podría quedarse si su sumiistro. Puede obteer u sumiistro a largo plazo de medicametos? Puede obteer u sumiistro a largo plazo de medicametos de mateimieto e la Lista de medicametos de uestro pla. Los medicametos de mateimieto so aquellos que toma co regularidad para ua afecció médica cróica o prologada. Alguas farmacias de la red le permitirá obteer u sumiistro a largo plazo de medicametos de mateimieto. U sumiistro para 90 días o tiee copago. E el Directorio de proveedores y farmacias, se detalla las farmacias que proporcioa sumiistros a largo plazo de medicametos de mateimieto. Tambié puede llamar al Departameto de Servicios para miembros para obteer más iformació. Para determiados tipos de medicametos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del pla a fi de obteer u sumiistro a largo plazo de medicametos de mateimieto. Cosulte la secció aterior para coocer más acerca de los servicios de pedido por correo. Puede utilizar ua farmacia que o esté detro de la red del pla? Por lo geeral, pagamos los medicametos que se obtiee e ua farmacia fuera de la red solo si o puede utilizar ua farmacia de la red. Cotamos co farmacias de la red fuera del área de servicio, e las que puede obteer los medicametos co receta como miembro de uestro pla. Pagaremos los medicametos co receta que se obtega e ua farmacia fuera de la red e los siguietes casos: Medicametos co receta co la ateció de emergecia. Medicametos co receta co la ateció de urgecia cuado las farmacias de la red o se ecuetra dispoibles. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 105

108 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Si o puede obteer u medicameto co receta cubierto e forma oportua detro del área de servicio porque o hay igua farmacia de la red que atieda las 24 horas detro de ua distacia razoable e automóvil. Si trata de obteer u medicameto co receta que o está e el ivetario habitual de ua farmacia miorista o de pedido por correo dispoible de la red (estos medicametos co receta icluye, por ejemplo, medicametos huérfaos u otros de ua especialidad farmacéutica). Si viaja fuera de su área de servicio (detro de los Estados Uidos) y se le acaba sus medicametos, los pierde o se eferma, y o puede acceder a ua farmacia de la red. Si recibe u medicameto co receta de la Parte D de ua farmacia istitucioal fuera de la red, mietras se ecuetra e ua sala de emergecias, ua clíica de u proveedor, ua clíica de cirugía para pacietes exteros o e otro etoro para pacietes exteros. Si o ha recibido su medicameto co receta durate ua declaració de desastre estatal o federal u otra declaració de salud pública de emergecia e la que ha sido evacuado o, de otro modo, trasladado fuera de su área de servicio o lugar de residecia. El sumiistro fuera de la red está limitado a u sumiistro para 29 días. Se deberá presetar reclamacioes impresas para su reembolso. E estos casos, primero cosulte co el Departameto de Servicios para miembros para averiguar si hay algua farmacia de la red cerca. El pla le reembolsará si usted pagó u medicameto co receta? Si debe utilizar ua farmacia fuera de la red, geeralmete, deberá pagar el costo total para obteer su medicameto co receta. Puede pediros u reembolso. Para obteer más iformació sobre esto, cosulte el Capítulo 7. B. Lista de medicametos del pla El pla cueta co ua Lista de medicametos cubiertos. Nosotros la deomiamos Lista de medicametos para abreviarla. El pla, co la colaboració de u equipo de médicos y farmacéuticos, seleccioa los medicametos de la Lista de medicametos. La Lista de medicametos tambié le idica si existe ormas que debe seguir para obteer sus medicametos. Por lo geeral, cubrimos u medicameto de la Lista de medicametos del pla siempre que usted cumpla co las ormas que se explica e este capítulo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 106

109 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Qué se icluye e la Lista de medicametos? La Lista de medicametos icluye medicametos cubiertos e virtud de la Parte D de Medicare y alguos productos y medicametos co receta y de veta libre cubiertos por los beeficios de Medicaid de Michiga. La Lista de medicametos icluye medicametos de marca, como PRADAXA, y medicametos geéricos, como amoxicilia. Los medicametos geéricos tiee los mismos igredietes activos que los medicametos de marca. Geeralmete, fucioa ta bie como los medicametos de marca y suele costar meos. Por lo geeral, cubrimos u medicameto de la Lista de medicametos del pla siempre que usted cumpla co las ormas que se explica e este capítulo. Nuestro pla tambié cubre ciertos medicametos y productos de veta libre. Alguos medicametos de veta libre so meos costosos que los medicametos co receta y so igual de eficaces. Para obteer más iformació, llame al Departameto de Servicios para miembros. Cómo puede averiguar si u medicameto está e la Lista de medicametos? Para averiguar si u medicameto que está tomado está e la Lista de medicametos, puede hacer lo siguiete: Cosulte la Lista de medicametos más reciete que le eviamos por correo. Visite el sitio web del pla e La Lista de medicametos e el sitio web siempre es la más actualizada. Llame al Departameto de Servicios para miembros para saber si u medicameto está icluido e la Lista de medicametos del pla o para pedir ua copia de la lista. Lo que o se icluye e la Lista de medicametos El pla o cubre todos los medicametos co receta. Alguos medicametos o está icluidos e la Lista de medicametos porque la ley o permite que el pla los cubra. E otros casos, hemos decidido o icluir u medicameto e la Lista de medicametos. Aeta Better Health Premier Pla o pagará los medicametos que se mecioa e esta secció. Se los llama medicametos excluidos. Si recibe ua receta para u medicameto excluido, debe pagarlo usted mismo. Si cosidera que debemos pagar por u medicameto excluido e su caso, puede presetar ua apelació. (Para obteer más iformació sobre cómo presetar ua apelació, cosulte el Capítulo 9). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 107

110 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Estas so tres ormas geerales para los medicametos excluidos: La cobertura para medicametos para pacietes exteros de uestro pla (que icluye los medicametos de la Parte D y Medicaid) o puede cubrir u medicameto que la Parte A o la Parte B de Medicare cubriría. Los medicametos cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare está cubiertos por Aeta Better Health Premier Pla de forma gratuita, pero o se cosidera parte de sus beeficios de medicametos co receta para pacietes exteros. Nuestro pla o cubre u medicameto comprado fuera de los Estados Uidos y sus territorios. El uso del medicameto debe estar aprobado por la Admiistració de Alimetos y Medicametos o avalado por ciertos libros de referecia como tratamieto para su afecció. Su médico puede recetarle u medicameto determiado para tratar su afecció, auque el medicameto o esté aprobado para tratar esa afecció. Esto se deomia uso para ua idicació o autorizada. Por lo geeral, uestro pla o cubre medicametos cuado está recetados para uso para ua idicació o autorizada. Además, por ley, los tipos de medicametos que se detalla más abajo o está cubiertos por Medicare i Medicaid de Michiga. Medicametos utilizados para estimular la fertilidad Medicametos para fies estéticos o para estimular el crecimieto del cabello Medicametos utilizados para el tratamieto de la disfució sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Medicametos utilizados para el tratamieto de la aorexia, la pérdida o el aumeto de peso Medicametos para pacietes exteros cuado la compañía que los fabrica dice que solo ellos debe hacer las pruebas o prestar los servicios Qué so los iveles? Todos los medicametos de la Lista de medicametos del pla se ecuetra e uo de tres iveles. U ivel es u grupo de medicametos que, por lo geeral, so del mismo tipo (por ejemplo, medicametos de marca, geéricos o de veta libre). Nivel 1: medicametos geéricos co receta de la Parte D Nivel 2: medicametos geéricos y de marca co receta de la Parte D Nivel 3: medicametos co receta que o sea de la Parte D y medicametos de veta libre Para saber e qué ivel está su medicameto, búsquelo e la Lista de medicametos del pla. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 108

111 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla C. Límites respecto de la cobertura de alguos medicametos Por qué alguos medicametos tiee límites? Para ciertos medicametos co receta, existe ormas especiales que limita cómo y cuádo el pla los cubre. De modo geeral, uestras ormas lo icetiva a obteer u medicameto que fucioe para su afecció médica, y sea seguro y efectivo. Cuado u medicameto seguro y de bajo costo fucioa ta bie como uo de mayor costo, los plaes espera que su proveedor recete el medicameto de meor costo. Si hay ua orma especial para su medicameto, usualmete sigifica que usted o su proveedor deberá seguir pasos adicioales para que osotros cubramos el medicameto. Por ejemplo, es posible que su proveedor deba daros su diagóstico o proporcioar los resultados de los aálisis de sagre primero. Si usted o su proveedor cosidera que uestra orma o debe aplicarse a su situació, debe pediros que hagamos ua excepció. Podemos aceptar que use el medicameto si la ecesidad de seguir los pasos adicioales o o. Para obteer más iformació sobre cómo pedir excepcioes, cosulte el Capítulo 9. Qué tipos de ormas hay? 1. Cómo limitar el uso de u medicameto de marca cuado hay ua versió geérica dispoible Por lo geeral, u medicameto geérico tiee el mismo efecto que u medicameto de marca y usualmete es más ecoómico. E la mayoría de los casos, si está dispoible la versió geérica de u medicameto de marca, uestras farmacias de la red le proporcioará la versió geérica. Por lo geeral, o pagaremos el medicameto de marca cuado hay ua versió geérica. No obstate, si su proveedor os idicó el motivo médico por el que el medicameto geérico o fucioará para usted, etoces cubriremos el medicameto de marca. 2. Cómo obteer la aprobació del pla por adelatado Para alguos medicametos, usted o su médico debe coseguir la aprobació de Aeta Better Health Premier Pla ates de obteer sus medicametos co receta. Si o obtiee la aprobació, es posible que Aeta Better Health Premier Pla o cubra el medicameto. 3. Cómo probar u medicameto diferete primero E geeral, el pla quiere que usted pruebe medicametos de bajo costo (que a meudo so igual de eficaces) ates de cubrir los medicametos que so más costosos. Por ejemplo, si el medicameto A y el medicameto B trata la misma afecció médica, y el medicameto A cuesta meos que el medicameto B, el pla puede requerir que pruebe el medicameto A primero. Si el medicameto A o fucioa para usted, el pla etoces cubrirá el medicameto B. Esto se deomia tratamieto escaloado. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 109

112 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla 4. Límites de catidad Limitamos la catidad que puede obteer de alguos medicametos. Esto se deomia límite de catidad. Por ejemplo, el pla podría limitar qué catidad de u medicameto puede obteer cada vez que resurta su receta. Se aplica algua de estas ormas a sus medicametos? Para averiguar si algua de las restriccioes se aplica a u medicameto que está tomado o desea tomar, cosulte la Lista de medicametos. Para obteer la iformació más actualizada, llame al Departameto de Servicios para miembros o visite uestro sitio web e D. Por qué su medicameto puede o estar cubierto? Nuestra iteció es que la cobertura para medicametos fucioe bie para usted, pero a veces es posible que u medicameto o esté cubierto como usted desearía. Por ejemplo: El medicameto que quiere tomar o está cubierto por el pla. El medicameto puede o estar e la Lista de medicametos. Tal vez ua versió geérica del medicameto tega cobertura, pero la versió de marca que desea tomar o está cubierta. U medicameto puede ser uevo y aú o lo hemos revisado para determiar la seguridad y eficacia. El medicameto está cubierto, pero se aplica ormas o límites especiales respecto de la cobertura para ese medicameto. Tal como se explicó e la secció aterior, para alguos de los medicametos que cubre el pla se aplica ormas que limita su uso. E alguos casos, es posible que usted o la persoa autorizada a dar recetas quiera solicitaros ua excepció a la orma. Hay alguas cosas que puede hacer si su medicameto o está cubierto de la forma e que desearía que estuviera. Puede obteer u sumiistro temporal E determiadas circustacias, el pla puede proporcioarle u sumiistro temporal de u medicameto cuado su medicameto o está e la Lista de medicametos o cuado se limita de algua maera. Esto le da tiempo para hablar co su proveedor sobre la posibilidad de recurrir a u medicameto diferete o de solicitarle al pla que cubra el medicameto. Para obteer u sumiistro temporal de u medicameto, debe cumplir co las siguietes dos ormas: Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 110

113 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla 1. El medicameto que ha estado tomado: ya o está e la Lista de medicametos del pla, o uca estuvo e la Lista de medicametos del pla, o ahora se limita de algua maera. 2. Debe ecotrarse e ua de las situacioes siguietes: Para medicametos de la Parte D de Medicare: Usted estaba e el pla el año pasado y o reside e u cetro de ateció a largo plazo. Cubriremos u sumiistro temporal del medicameto durate los primeros 90 días del año caledario. Este sumiistro temporal será para u máximo de u sumiistro para 30 días. Si su receta está idicada para meos días, permitiremos obteer varias veces los medicametos hasta llegar a u máximo de u sumiistro de 30 días del medicameto. Debe obteer el medicameto co receta e ua farmacia de la red. Usted es uevo e el pla y o reside e u cetro de ateció a largo plazo. Cubriremos u sumiistro temporal del medicameto durate los primeros 90 días de su membresía e el pla. Este sumiistro temporal será para u máximo de u sumiistro para 30 días. Usted es uevo e el pla y reside e u cetro de ateció a largo plazo. Cubriremos u sumiistro temporal del medicameto durate los primeros 90 días de su membresía e el pla. El sumiistro total será para, por lo meos, 91 días y puede ser u sumiistro para 98 días como máximo segú el icremeto de provisió. Si su receta está idicada para meos días, permitiremos obteer varias veces los medicametos hasta llegar a u máximo de u sumiistro de 98 días del medicameto. (Tega e cueta que la farmacia de ateció a largo plazo puede proporcioarle el medicameto e meores catidades por vez para evitar el uso idebido). Usted ha sido miembro del pla por más de 90 días, reside y vive e u cetro de ateció a largo plazo y ecesita u sumiistro de imediato. Cubriremos u sumiistro para 31 días, o meos, si su receta está idicada para meos días. Esto es complemetario al sumiistro de trasició para ateció a largo plazo mecioado ateriormete. Usted es u miembro actual y preseta u cambio e el ivel de ateció Cubriremos u sumiistro temporal de 30 días por úica vez si se traslada desde u hospital a u etoro de vivieda y: Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 111

114 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla ecesita u medicameto que o se ecuetra e uestra Lista de medicametos, o su capacidad para obteer el medicameto es limitada. Cubriremos u sumiistro temporal de 31 días por úica vez (cosulte la ota a cotiuació para coocer las excepcioes) si se muda a u etoro de ateció a largo plazo o fuera de uo y: ecesita u medicameto que o se ecuetra e uestra Lista de medicametos, o su capacidad para obteer el medicameto es limitada. Nota: la forma de dosificació sólida de marca, como e el caso de los comprimidos o las cápsulas, se limita a surtidos de 14 días co excepcioes, segú lo exigido por las ormas de la Parte D de Medicare. Mietras reciba u sumiistro temporal de u medicameto, debe hablar co su proveedor para decidir qué hacer cuado se agote este sumiistro temporal. Puede cambiar a u medicameto diferete cubierto por el pla o solicitarle al pla que haga ua excepció para usted y cubra el medicameto actual. Para medicametos de Medicaid de Michiga: Usted es uevo e el pla. Cubriremos u sumiistro de su medicameto de Medicaid de Michiga hasta u máximo de 90 días caledario después de la iscripció y o lo fializaremos cuado termie los 90 días caledario si eviarle a u aviso aticipado y proporcioarle ua trasició a otro medicameto, si fuera ecesario. Para obteer u sumiistro temporal de u medicameto, llame al Departameto de Servicios para miembros. Cuado obtiee u sumiistro temporal de u medicameto, debe hablar co su proveedor para decidir qué hacer cuado se agote este sumiistro. Estas so sus opcioes: Puede cambiar a otro medicameto. Puede haber otro medicameto que el pla cubra y fucioe para usted. Puede llamar a Servicios para miembros y pedir ua lista de medicametos cubiertos que trate la misma afecció médica. La lista puede ayudar a su proveedor a ecotrar u medicameto cubierto que puede fucioar para usted. O BIEN Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 112

115 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Puede solicitar ua excepció. Usted y su proveedor puede solicitar al pla que haga ua excepció. Por ejemplo, usted puede pedirle al pla que cubra u medicameto, auque o esté e la Lista de medicametos. O puede pedirle al pla que cubra el medicameto si límites. Si su proveedor dice que usted tiee ua buea razó médica para obteer ua excepció, puede ayudarlo a solicitar la excepció. Para obteer más iformació sobre cómo solicitar ua excepció, cosulte el Capítulo 9. Si ecesita ayuda para solicitar ua excepció, puede poerse e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros o su coordiador de ateció. E. Cambios e la cobertura para sus medicametos La mayoría de los cambios e la cobertura para medicametos ocurre el 1 de eero. Si embargo, el pla puede realizar cambios e la Lista de medicametos durate el año. El pla puede: Agregar medicametos porque puede haber uevos medicametos dispoibles, icluidos medicametos geéricos, o el gobiero puede haber aprobado u uevo uso de u medicameto existete. Elimiar medicametos porque se retiraro del mercado o porque medicametos meos costosos fucioa de igual maera. Agregar o quitar u límite e la cobertura para u medicameto. Sustituir u medicameto de marca por uo geérico. Si alguo de los siguietes cambios afecta u medicameto que está tomado, el cambio o lo afectará hasta el 1 de eero del próximo año: Impoemos u uevo límite respecto de su uso del medicameto. Quitamos su medicameto de la Lista de medicametos, pero o a causa de u retiro del mercado i debido a que ha sido sustituido por u medicameto geérico uevo. Ates del 1 de eero del próximo año, por lo geeral, o se agregará límites a su uso del medicameto. Los cambios lo afectará el 1 de eero del próximo año. E alguos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura ates del 1 de eero: Si u medicameto de marca que está tomado es sustituido por u uevo medicameto geérico, el pla debe darle u aviso del cambio de por lo meos 60 días.» El pla puede darle u resurtido para 60 días de su medicameto de marca e ua farmacia de la red. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 113

116 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla» Durate esos 60 días, debe trabajar co su proveedor para cambiar al medicameto geérico o a u medicameto diferete que cubra el pla.» Usted y su proveedor puede solicitarle al pla que siga cubriedo el medicameto de marca e su caso. Para saber cómo hacerlo, cosulte el Capítulo 9. Si u medicameto es retirado del mercado porque se ha descubierto que o es seguro o por otras razoes, el pla lo elimiará de la Lista de medicametos. Le iformaremos acerca de este cambio de imediato.» Su proveedor tambié se eterará de este cambio. Puede trabajar co usted para ecotrar otro medicameto para tratar su afecció. Si hay u cambio e la cobertura para u medicameto que está tomado, el pla le eviará u aviso. Habitualmete, el pla le avisará al meos 60 días ates del cambio. F. Cobertura para medicametos e casos especiales Si se ecuetra e u hospital o cetro de ateció de efermería especializada y el pla cubre su estadía Si igresa e u hospital o cetro de ateció de efermería especializada para ua hospitalizació cubierta por el pla, geeralmete cubriremos el costo de los medicametos co receta durate la hospitalizació. No deberá pagar u copago. Ua vez que salga del hospital o cetro de ateció de efermería especializada, el pla cubrirá sus medicametos, siempre y cuado estos cumpla todas uestras ormas para la cobertura. Si se ecuetra e u cetro de ateció a largo plazo Normalmete, u cetro de ateció a largo plazo, como u hogar de covalececia, tiee su propia farmacia o ua farmacia que sumiistra medicametos para todos sus residetes. Si reside e u cetro de ateció a largo plazo, puede obteer sus medicametos co receta a través de la farmacia del cetro, si es parte de uestra red. Cosulte el Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia del cetro de ateció a largo plazo forma parte de uestra red. Si o forma parte de la red, o si ecesita más iformació, pógase e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 114

117 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Si se ecuetra e u cetro de ateció a largo plazo y es u miembro uevo del pla Si ecesita u medicameto que o figura e uestra Lista de medicametos o que tiee algú tipo de restricció, el pla cubrirá u sumiistro temporal del medicameto durate los primeros 90 días de su membresía, hasta que le hayamos dado al meos u sumiistro para 91 días y puede extederse a u sumiistro para 98 días. El primer sumiistro será para 31 días como máximo, o meos, si su receta está idicada para meos días. Si ecesita volver a obteer el medicameto, lo cubriremos durate sus primeros 90 días e el pla. Si ha sido miembro del pla durate más de 90 días y ecesita u medicameto que o aparece e la Lista de medicametos, cubriremos u sumiistro de 31 días. Tambié cubriremos u sumiistro de 31 días si el pla tiee u límite e la cobertura para el medicameto. Si la receta está idicada para meos de 31 días, pagaremos por la meor catidad. Cuado obtiee u sumiistro temporal de u medicameto, debe hablar co su proveedor para decidir qué hacer cuado se agote este sumiistro. Tal vez haya u medicameto diferete cubierto por el pla que podría fucioar igual de bie para usted. O bie, usted y su proveedor puede solicitarle al pla que haga ua excepció y cubra el medicameto de la forma e que desearía que estuviera cubierto. Para obteer más iformació sobre cómo pedir excepcioes, cosulte el Capítulo 9. Si se ecuetra e u programa de hospicio certificado por Medicare Los medicametos uca está cubiertos por el hospicio y uestro pla al mismo tiempo. Si usted está iscrito e u hospicio de Medicare y requiere u medicameto cotra las áuseas, u laxate, u aalgésico o u asiolítico si cobertura de su hospicio porque o está relacioado co su proóstico termial o sus afeccioes relacioadas, uestro pla debe ser otificado por la persoa autorizada a dar recetas o por el proveedor del hospicio de que el medicameto o está relacioado ates de que el pla pueda cubrirlo. Para evitar demoras e la recepció de medicametos o relacioados que debería ser cubiertos por uestro pla, puede pedirle al proveedor de su hospicio o a la persoa autorizada a dar recetas que se asegure de que tegamos la otificació de que el medicameto o está relacioado ates de pedirle a la farmacia que le proporcioe el medicameto co receta. Si abadoa el hospicio, uestro pla debe cubrir todos los medicametos. Para evitar demoras e la farmacia cuado fializa u beeficio de hospicio de Medicare, debe presetar la documetació e la farmacia para verificar que ya o se ecuetra e ese establecimieto. Cosulte las partes ateriores de este capítulo que defie las ormas para obteer cobertura para medicametos de la Parte D. Para obteer iformació sobre el beeficio de hospicio, cosulte el Capítulo 4. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 115

118 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla G. Programas sobre la seguridad y el maejo de los medicametos Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicametos de forma segura Cada vez que obtiee u medicameto co receta, buscamos posibles problemas, tales como: Errores de medicameto Medicametos que puede o ser ecesarios porque está tomado otro medicameto que da el mismo resultado Medicametos que puede o ser seguros debido a su edad o sexo Medicametos que podría hacerle daño si se toma al mismo tiempo Medicametos que está hechos de igredietes a los que usted es alérgico Si detectamos u posible problema e su uso de los medicametos co receta, colaboraremos co su proveedor para corregir el problema. Programas para ayudar a los miembros a admiistrar sus medicametos Si toma medicametos para diferetes afeccioes médicas, puede ser elegible para obteer servicios, si costo alguo para usted, a través de u programa de maejo del tratamieto farmacológico (MTM). Este programa los ayuda a usted y a su proveedor a asegurarse de que sus medicametos esté fucioado para mejorar su salud. U farmacéutico u otro profesioal de salud llevará a cabo ua revisió itegral de sus medicametos y hablará co usted sobre los siguietes temas: Cómo obteer la mayor catidad de beeficios de los medicametos que toma Cualquier iquietud que pueda teer, como costos de los medicametos y reaccioes a estos La mejor maera de tomar los medicametos Cualquier preguta o problema que tega sobre su medicameto co receta y medicameto de veta libre Recibirá u resume por escrito de este aálisis. El resume tiee u pla de acció de medicametos que recomieda lo que puede hacer para aprovechar lo mejor posible los medicametos. Tambié obtedrá ua lista de medicametos persoal que icluirá todos los medicametos que está tomado y la razó por la que los está tomado. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 116

119 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 5: Cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla Es ua buea idea programar ua revisió de medicametos ates de su cosulta aual de bieestar, para que pueda hablar co su médico sobre su pla de acció y su lista de medicametos. Lleve su pla de acció y su lista de medicametos a su cosulta o siempre que hable co sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de ateció médica. Tambié lleve su lista de medicametos si cocurre al hospital o a la sala de emergecias. Estos programas de maejo del tratamieto farmacológico so volutarios y gratuitos para los miembros que cumpla co los requisitos. Si teemos u programa que se adapte a sus ecesidades, lo iscribiremos e él y le eviaremos la iformació. Si o desea participar e el programa, ifórmeos sobre esto y lo retiraremos del programa. Si tiee algua preguta sobre estos programas, pógase e cotacto co el Departameto de Servicios para miembros o su coordiador de ateció. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 117

120 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 6: Lo que le correspode pagar por los medicametos co receta de Medicare y Medicaid de Michiga Ídice Itroducció A. Explicació de beeficios (EOB) B. Cómo realizar u seguimieto de los costos de sus medicametos Use la tarjeta de idetificació de miembro Evíeos la iformació sobre los pagos que terceros haya realizado por usted Revise los iformes que le eviamos C. U resume de su cobertura para medicametos Los iveles del pla Cómo obteer u sumiistro a largo plazo de u medicameto D. Vacuas Ates de recibir ua vacua Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 118

121 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 6: Lo que le correspode pagar por los medicametos co receta de Medicare y Medicaid Itroducció E este capítulo, se idica lo que usted paga por sus medicametos co receta para pacietes exteros. Por medicametos, os referimos a los siguietes: medicametos co receta de la Parte D de Medicare, y medicametos y productos cubiertos por Medicaid de Michiga; y medicametos y productos cubiertos por el pla como beeficios adicioales. Dado que es elegible para Medicaid de Michiga, recibe Ayuda adicioal de Medicare para ayudar a pagar sus medicametos co receta de la Parte D de Medicare. Para obteer más iformació sobre los medicametos co receta, puede buscar e estos lugares: La Lista de medicametos cubiertos del pla. La deomiamos la Lista de medicametos. E esta lista se idica:» Qué medicametos paga el pla.» E cuál de los 3 iveles se ecuetra cada medicameto.» Si hay algú límite e los medicametos. Si ecesita ua copia de la Lista de medicametos, llame al Departameto de Servicios para miembros. Tambié puede ecotrar la Lista de medicametos e uestro sitio web e La Lista de medicametos e el sitio web siempre es la más actualizada. El Capítulo 5 de este Maual para miembros. E el Capítulo 5, se idica cómo obteer sus medicametos co receta para pacietes exteros a través del pla. Icluye las ormas que debe cumplir. Tambié idica qué tipos de medicametos co receta o está cubiertos por uestro pla. El Directorio de proveedores y farmacias del pla. E la mayoría de los casos, debe adquirir los medicametos cubiertos e ua farmacia de la red. Las farmacias de la red so farmacias que ha aceptado trabajar co uestro pla. El Directorio de proveedores y farmacias icluye ua lista de las farmacias de la red. E el Capítulo 5, puede ecotrar más iformació sobre las farmacias de la red. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 119

122 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 6: Lo que le correspode pagar por los medicametos co receta de Medicare y Medicaid A. Explicació de beeficios (EOB) Nuestro pla hace u seguimieto de sus medicametos co receta. Llevamos u registro de sus costos totales de los medicametos. Esto icluye el moto de diero que paga el pla (o que otras persoas paga e su ombre) por sus medicametos co receta. Cuado obtiee medicametos co receta a través del pla, le eviamos u iforme deomiado la Explicació de beeficios. Nosotros la deomiamos EOB para abreviarla. La EOB icluye lo siguiete: Iformació del mes. El iforme idica qué medicametos co receta recibió. Muestra los costos totales de los medicametos, lo que pagó el pla y lo que otros pagaro e su ombre. Iformació "del año hasta la fecha". So los costos totales de los medicametos y el total de los pagos que se realizaro por usted desde el 1 de eero. Ofrecemos cobertura para medicametos que o está cubiertos por Medicare. Los pagos que se realizaro por estos medicametos o se tedrá e cueta para los costos que paga de su bolsillo de la Parte D. Para coocer qué medicametos cubre uestro pla, cosulte la Lista de medicametos. B. Cómo realizar u seguimieto de los costos de sus medicametos Para realizar u seguimieto de los costos de sus medicametos, utilizamos los registros que recibimos de usted y de su farmacia. A cotiuació, le explicamos cómo puede ayudaros: 1. Use la tarjeta de idetificació de miembro. Muestre su tarjeta de idetificació de miembro cada vez que obtega u medicameto co receta. Esto os ayudará a saber qué medicametos co receta obtiee. 2. Evíeos la iformació sobre los pagos que terceros haya realizado por usted. Los pagos realizados por otras persoas y orgaizacioes tambié se tiee e cueta para sus costos totales. Por ejemplo, e los costos que paga de su bolsillo se tiee e cueta los pagos realizados por u programa estatal de asistecia farmacéutica, por u programa de asistecia para medicametos para el SIDA, por el Servicio de Salud Idígea y por la mayoría de las orgaizacioes beéficas. 3. Revise los iformes que le eviamos. Cuado recibe por correo ua Explicació de beeficios, asegúrese de que sea correcta y esté completa. Si cosidera que el iforme o es correcto o falta algú dato, o si tiee algua preguta, llame al Departameto de Servicios para miembros. Asegúrese de guardar estos iformes. So u registro importate de sus gastos de medicametos. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 120

123 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 6: Lo que le correspode pagar por los medicametos co receta de Medicare y Medicaid C. U resume de su cobertura para medicametos Como miembro de Aeta Better Health Premier Pla, o paga ada por los medicametos co receta y de veta libre (OTC) cubiertos siempre y cuado siga las ormas de Aeta Better Health Premier Pla. Los iveles del pla Los iveles so grupos de medicametos. Todos los medicametos de la Lista de medicametos del pla se ecuetra e uo de tres iveles. Los medicametos icluidos e estos iveles o tiee costo para usted. Los medicametos del Nivel 1 so medicametos geéricos co receta de la Parte D. Los medicametos del Nivel 2 so medicametos geéricos y de marca co receta de la Parte D. Los medicametos del Nivel 3 so medicametos co receta que o so de la Parte D y medicametos de veta libre. Cómo obteer u sumiistro a largo plazo de u medicameto Para alguos medicametos, puede obteer u sumiistro a largo plazo (tambié deomiado sumiistro extedido ) cuado obtiee su medicameto co receta. U sumiistro a largo plazo es u sumiistro de 90 días como máximo. El sumiistro a largo plazo o tiee costo para usted. Para obteer más detalles sobre dóde y cómo obteer u sumiistro a largo plazo de u medicameto, cosulte el Capítulo 5 o el Directorio de proveedores y farmacias. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 121

124 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 6: Lo que le correspode pagar por los medicametos co receta de Medicare y Medicaid Su cobertura para u sumiistro para u mes o u sumiistro a largo plazo de u medicameto co receta cubierto de: Ua farmacia de la red U sumiistro para u mes o hasta 90 días El servicio de pedidos por correo del pla U sumiistro para u mes o hasta 90 días Ua farmacia de ateció a largo plazo de la red U sumiistro para 98 días como máximo Ua farmacia fuera de la red U sumiistro para 29 días como máximo. La cobertura está limitada a ciertos casos. Cosulte el Capítulo 5 para obteer más detalles Nivel 1 (medicametos geéricos co receta de la Parte D) Nivel 2 (medicametos geéricos y de marca co receta de la Parte D) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Nivel 3 (medicametos co receta que o sea de la Parte D y medicametos de veta libre) $0 El servicio de pedido por correo o se ecuetra dispoible para los medicametos del Nivel 3. $0 $0 Para obteer iformació sobre qué farmacias puede dar sumiistros a largo plazo, cosulte el Directorio de proveedores y farmacias del pla. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 122

125 Aeta Better Health Premier Pla D. Vacuas Capítulo 6: Lo que le correspode pagar por los medicametos co receta de Medicare y Medicaid Nuestro pla cubre las vacuas de la Parte D de Medicare. No deberá pagar las vacuas si se las admiistra u proveedor de la red. Nuestra cobertura para vacuas de la Parte D de Medicare cueta co dos partes: 1. La primera parte de la cobertura cubre el costo de la vacua e sí. La vacua es u medicameto co receta. 2. La seguda parte de la cobertura cubre el costo de la admiistració de la vacua. Por ejemplo, a veces puede recibir la vacua e forma de ua iyecció que le admiistra su médico. Ates de recibir ua vacua Le recomedamos que os llame primero al Departameto de Servicios para miembros cuado esté plaeado recibir ua vacua. Le podemos decir cómo uestro pla cubre su vacua. Le podemos decir cómo mateer sus costos bajos si acude a farmacias y proveedores de la red. Las farmacias de la red so farmacias que ha aceptado trabajar co uestro pla. U proveedor de la red es u proveedor que trabaja co el pla de salud. U proveedor de la red debe trabajar co Aeta Better Health Premier Pla para asegurarse de que usted o tega costos iiciales por ua vacua de la Parte D. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 123

126 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 7: Cómo solicitaros que paguemos ua factura que usted recibió por cocepto de servicios o medicametos cubiertos Ídice A. Cuádo puede solicitaros que paguemos sus servicios o medicametos B. Cómo y adóde eviar su solicitud de pago C. Tomaremos ua decisió de cobertura D. Puede presetar ua apelació A. Cuádo puede solicitaros que paguemos sus servicios o medicametos No debería recibir ua factura por servicios o medicametos detro de la red. Nuestros proveedores de la red le debe facturar al pla los servicios y medicametos que usted ya ha recibido. U proveedor de la red es u proveedor que trabaja co el pla de salud. Si recibe ua factura por ateció médica o medicametos, evíeos la factura. Para eviaros la factura, cosulte la págia 127. Si los servicios o medicametos está cubiertos, le pagaremos al proveedor directamete. Si los servicios o medicametos está cubiertos y usted ya pagó la factura, tiee derecho a pedir que se le reembolse el diero. Si los servicios o medicametos o está cubiertos, se lo iformaremos. Comuíquese co el Departameto de Servicios para miembros o co su coordiador de ateció si tiee pregutas. Si recibe ua factura y o sabe qué tiee que hacer co ella, podemos ayudarlo. Tambié puede llamar si desea daros iformació acerca de ua solicitud de pago que os evió. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 124

127 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 7: Cómo solicitaros que paguemos ua factura que usted recibió por cocepto de servicios o medicametos cubiertos Estos so ejemplos de casos e los que es posible que ecesite solicitarle al pla que le reembolse o que pague ua factura que recibió: 1. Cuado recibe ateció de emergecia o ateció de urgecia de u proveedor fuera de la red Debe pedirle al proveedor que le facture al pla. Si usted paga el moto total cuado recibe la ateció, pídaos u reembolso. Evíeos la factura y el comprobate de los pagos que haya hecho. Es posible que reciba ua factura del proveedor e la que le pide pagar u moto que usted cosidera que o debe. Evíeos la factura y el comprobate de los pagos que haya hecho.» Si se le debe pagar al proveedor, le pagaremos directamete al proveedor.» Si ya pagó por el servicio, le reembolsaremos el moto. 2. Cuado u proveedor de la red le evía ua factura Los proveedores de la red siempre debe facturarle al pla. Muestre su tarjeta de idetificació de miembro de Aeta Better Health Premier Pla cuado obtega servicios o medicametos co receta. La facturació icorrecta/iadecuada es ua situació e la que u proveedor (como u médico u hospital) le factura más que el moto del costo compartido del pla por los servicios. Llame al Departameto de Servicios para miembros si recibe algua factura que o comprede. Como Aeta Better Health Premier Pla paga el costo total de los servicios, usted o debe ada e costos compartidos. Los proveedores o debería facturarle ada por estos servicios. Siempre que reciba ua factura de u proveedor de la red, evíeosla. Nos comuicaremos co el proveedor directamete y os ocuparemos del problema. Si ya pagó la factura de u proveedor de la red, evíeos la factura juto co el comprobate de los pagos que haya hecho. Le reembolsaremos el moto correspodiete a los servicios cubiertos. 3. Cuado utiliza ua farmacia fuera de la red para obteer medicametos co receta Si utiliza ua farmacia fuera de la red, deberá pagar el costo total del medicameto co receta. Solo e muy pocos casos, cubrimos medicametos co receta obteidos e farmacias fuera de la red. Evíeos ua copia de su recibo cuado os pida el reembolso. Cosulte el Capítulo 5 para coocer más acerca de las farmacias fuera de la red. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 125

128 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 7: Cómo solicitaros que paguemos ua factura que usted recibió por cocepto de servicios o medicametos cubiertos 4. Cuado usted paga el costo total de u medicameto co receta porque o lleva co usted su tarjeta de idetificació de miembro Si usted o lleva co usted su idetificació de miembro, puede pedirle a la farmacia que llame al pla o busque la iformació de iscripció del pla. Si la farmacia o puede obteer la iformació que ecesita de imediato, es posible que deba pagar usted mismo el costo total del medicameto co receta. Evíeos ua copia de su recibo cuado os pida el reembolso. 5. Cuado paga el costo total de u medicameto co receta que o está cubierto Usted puede pagar el costo total del medicameto co receta porque el medicameto o tiee cobertura. El medicameto puede o estar e la Lista de medicametos cubiertos (Lista de medicametos) del pla, o podría teer u requisito o ua restricció que usted o coocía o que o cree que debería aplicarse a usted. Si decide obteer el medicameto, es posible que deba pagar su costo total.» Si o paga el medicameto, pero cosidera que debería estar cubierto, puede solicitar ua decisió de cobertura (cosulte el Capítulo 9).» Si usted y su médico u otra persoa autorizada a dar recetas cosidera que usted ecesita el medicameto de imediato, puede solicitar ua decisió rápida de cobertura (cosulte el Capítulo 9). Evíeos ua copia de su recibo cuado os pida el reembolso. E alguas situacioes, puede ser ecesario obteer más iformació de su médico u otra persoa autorizada a dar recetas para reembolsarle el costo del medicameto. Cuado os evía ua solicitud de pago, revisaremos su solicitud y decidiremos si se debe cubrir el servicio o medicameto. A esto se lo deomia tomar ua decisió de cobertura. Si decidimos que se debe cubrir, pagaremos el servicio o medicameto. Si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar uestra decisió. Para obteer iformació sobre cómo presetar ua apelació, cosulte el Capítulo 9. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 126

129 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 7: Cómo solicitaros que paguemos ua factura que usted recibió por cocepto de servicios o medicametos cubiertos B. Cómo y adóde eviar su solicitud de pago Evíeos la factura y el comprobate de los pagos que haya hecho. El comprobate de pago puede ser ua copia del cheque que emitió o u recibo del proveedor. Es buea idea hacer ua copia de su factura y de los recibos para sus registros. Puede pedirle ayuda a su coordiador de ateció. Evíeos su solicitud de pago juto co cualquier factura o recibo a esta direcció: Aeta Better Health Premier Pla Att: Member Services Departmet 1333 Gratiot Aveue, Suite 400 Detroit, MI Tambié puede llamar a uestro pla para solicitar u pago. Llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. C. Tomaremos ua decisió de cobertura Cuado recibamos su solicitud de pago, tomaremos ua decisió de cobertura. Esto sigifica que decidiremos si su ateció médica o su medicameto está cubiertos por el pla. Tambié decidiremos el moto, si lo hubiera, que usted deberá pagar por la ateció médica o el medicameto. Le iformaremos si ecesitamos más iformació. Si decidimos que la ateció médica o el medicameto está cubiertos y que usted ha seguido todas las ormas para obteerlos, los pagaremos. Si ya ha pagado por el servicio o medicameto, le eviaremos por correo u cheque e cocepto de lo que usted pagó. Si aú o ha pagado por el servicio o medicameto, le pagaremos directamete al proveedor. E el Capítulo 3, se explica las ormas para obteer cobertura para los servicios. E el Capítulo 5, se explica las ormas para obteer cobertura para los medicametos co receta de la Parte D de Medicare. Si decidimos que o pagaremos por el servicio o medicameto, le eviaremos ua carta co la explicació de los motivos. La carta tambié le explicará sus derechos para presetar ua apelació. Para obteer más iformació sobre las decisioes de cobertura, cosulte el Capítulo 9. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 127

130 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 7: Cómo solicitaros que paguemos ua factura que usted recibió por cocepto de servicios o medicametos cubiertos D. Puede presetar ua apelació Si usted piesa que hemos cometido u error al rechazar su solicitud de pago, puede pediros que cambiemos la decisió. Esto se deomia presetar ua apelació. Tambié puede presetar ua apelació si o está de acuerdo co el moto que pagamos. El proceso de apelacioes es u proceso formal co procedimietos detallados y plazos importates. Para obteer más iformació sobre las apelacioes, cosulte el Capítulo 9. Si desea presetar ua apelació sobre el reembolso de u servicio de ateció médica, cosulte la págia 166. Si desea presetar ua apelació sobre el reembolso de u medicameto, cosulte la págia 169. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 128

131 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades Ídice Itroducció A. Tiee derecho a que le proporcioemos iformació de ua maera que satisfaga sus ecesidades B. Debemos tratarlo co respeto, imparcialidad y digidad e todo mometo C. Debemos aseguraros de que tega acceso oportuo a los servicios y medicametos cubiertos D. Debemos proteger su iformació persoal de salud Cómo protegemos su iformació de salud Usted tiee derecho a ver sus registros médicos E. Debemos proporcioarle iformació acerca del pla, sus proveedores de la red y sus servicios cubiertos F. Los proveedores de la red o puede facturarle directamete G. Tiee derecho a dejar el pla e cualquier mometo H. Tiee derecho a tomar decisioes sobre su ateció médica Tiee derecho a coocer sus opcioes de tratamieto y a tomar decisioes sobre su ateció médica Tiee derecho a decir lo que desea que suceda si o puede tomar decisioes de ateció médica usted mismo Qué debe hacer si sus istruccioes o se sigue? I. Tiee derecho a presetar reclamos y pediros recosiderar decisioes que hayamos tomado Qué debe hacer si siete que está siedo tratado ijustamete o que sus derechos o so respetados? Cómo obteer más iformació sobre sus derechos J. Usted tambié tiee resposabilidades como miembro del pla Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 129

132 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades Itroducció E este capítulo, ecotrará sus derechos y resposabilidades como miembro del pla. Debemos respetar sus derechos. A. Tiee derecho a que le proporcioemos iformació de ua maera que satisfaga sus ecesidades Debemos iformarle sobre los beeficios del pla y sus derechos de maera que usted pueda compreder. Debemos iformarle sobre sus derechos cada año que se ecuetre e uestro pla. Para obteer iformació de ua maera que pueda compreder, llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa o a su coordiador de ateció al (TTY: 711). Nuestro pla tiee persoas que puede respoder pregutas e distitos idiomas. Nuestro pla tambié puede bridarle materiales e otros idiomas además del iglés y e formatos como letra grade, braille o audio. Los materiales está dispoibles e español. Si desea realizar ua solicitud permaete para recibir los materiales e u idioma que o sea iglés o e otro formato, puede llamar al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Si tiee dificultad para obteer iformació de uestro pla debido a problemas relacioados co el idioma o ua discapacidad, y desea presetar u reclamo, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Puede llamar durate las 24 horas, los siete días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al Tambié puede presetar u reclamo ate Medicaid de Michiga. Para obteer más iformació, cosulte el Capítulo 9. We must tell you about the pla s beefits, your health, your treatmet optios ad your rights i a way that you ca uderstad. We must tell you about your rights each year that you are i our pla. To get iformatio i a way that you ca uderstad, call Member Services at (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week or your Care Coordiator at (TTY: 711). Our pla has people who ca aswer questios i differet laguages. Our pla ca also give you materials i laguages other tha Spaish ad i formats such as large prit, braille, or audio, or videotapes i America Sig Laguage. Materials are available i Spaish. If you wish to make a stadig request to receive all materials i a laguage other tha Eglish or i a alterate format, you ca call Aeta Better Health Premier Pla Member Services at (TTY at 711), 24 hours a day, 7 days a week. You ca get this documet i Eglish, or speak with someoe about this iformatio i other laguages for free Call (TTY at 711). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 130

133 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades If you are havig trouble gettig iformatio from our pla because of laguage problems or a disability ad you wat to file a complait, call Medicare at MEDICARE ( ). You ca call 24 hours a day, seve days a week. TTY users (hearig or speech impaired idividuals) should call You may also file a complait with Michiga Medicaid. Please see Chapter 9 for more iformatio. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 131

134 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades B. Debemos tratarlo co respeto, imparcialidad y digidad e todo mometo Nuestro pla debe cumplir co las leyes que lo protege cotra la discrimiació o la falta de imparcialidad. No discrimiamos a los miembros por iguo de los siguietes motivos: Edad Historia clíica Apelacioes Capacidad metal Comportamieto Discapacidad física o metal Experiecia e reclamacioes Nacioalidad Orige ético Raza Evidecia de asegurabilidad Recepció de ateció médica Iformació geética Religió Idetidad de géero Sexo Ubicació geográfica detro del área de servicio Estado de salud Orietació sexual Uso de servicios De coformidad co las ormas del pla, usted tiee derecho a o ser sometido a igú tipo de restricció i aislamieto física que se pueda utilizar como medio de coacció, fuerza, disciplia, coveiecia o represalia. No podemos egarle servicios i castigarlo por ejercer sus derechos. Si desea obteer más iformació o tiee algua iquietud e cuato a discrimiació o u trato que o ha sido imparcial, llame a la Oficia de Derechos Civiles del Departameto de Salud y Servicios Humaos al (TTY ). Tambié puede visitar el sitio web para obteer más iformació. Tambié puede llamar al Departameto de Derechos Civiles de Michiga al Si tiee ua discapacidad y ecesita ayuda para acceder a la ateció o a u proveedor, llame al Departameto de Servicios para miembros. Si tiee u reclamo, como u problema co el acceso para sillas de ruedas, el Departameto de Servicios para miembros puede ayudarlo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 132

135 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades C. Debemos aseguraros de que tega acceso oportuo a los servicios y medicametos cubiertos Como miembro de uestro pla: Tiee derecho a elegir u proveedor de ateció primaria (PCP) de la red del pla. U proveedor de la red es u proveedor que trabaja co el pla de salud. Tambié tiee derecho a cambiar el PCP detro de su pla de salud.» Llame al Departameto de Servicios para miembros o busque e el Directorio de proveedores y farmacias para saber qué médicos acepta uevos pacietes. Usted tiee derecho a cosultar co u giecólogo u otro especialista e salud de la mujer si ecesidad de obteer ua remisió. Tiee derecho a recibir servicios cubiertos de proveedores de la red e u plazo razoable.» Esto icluye el derecho a recibir servicios oportuos de los especialistas.» Si o puede recibir los servicios durate u período de tiempo razoable, debemos pagar la ateció fuera de la red. Tiee derecho a recibir servicios de emergecia o ateció de urgecia si aprobació previa. Tiee derecho a obteer sus medicametos co receta e cualquiera de las farmacias de la red, si demoras prologadas. Tiee derecho a saber cuádo puede cosultar a u proveedor fuera de la red. Para obteer iformació sobre los proveedores fuera de la red, cosulte el Capítulo 3. E el Capítulo 9, se idica lo que puede hacer si cosidera que o está recibiedo los servicios o medicametos detro de u plazo razoable. E el Capítulo 9, tambié se explica lo que puede hacer si hemos rechazado la cobertura para sus servicios o medicametos, y o está de acuerdo co uestra decisió. D. Debemos proteger su iformació persoal de salud Protegemos su iformació persoal de salud segú lo exigido por las leyes federales y estatales. Su iformació persoal de salud icluye la iformació que os sumiistró cuado se iscribió e este pla. Tambié icluye sus registros médicos y otra iformació médica y de salud. Tiee derecho a obteer iformació y a cotrolar cómo se utiliza su iformació de salud. Le etregamos u aviso por escrito que brida iformació sobre estos derechos. El aviso se deomia Aviso sobre prácticas de privacidad. El aviso tambié explica cómo protegemos la privacidad de su iformació de salud. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 133

136 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades Cómo protegemos su iformació de salud Nos aseguraremos de que igua persoa o autorizada vea i modifique sus registros. E la mayoría de los casos, o les proporcioamos su iformació de salud a las persoas que o le brida ateció médica i paga los costos de su ateció. Si lo hacemos, primero debemos obteer u permiso por escrito de su parte. El permiso por escrito puede ser dado por usted o por alguie que tega el poder legal de tomar decisioes e su ombre. Hay ciertos casos e los que o teemos que obteer primero su permiso por escrito. Estas excepcioes las permite o exige la ley.» Debemos divulgar iformació de salud a agecias del gobiero que cotrola la calidad de uestra ateció.» Debemos proporcioarle a Medicare y Medicaid de Michiga su iformació de salud y medicametos. Si Medicare o Medicaid de Michiga divulga su iformació co fies de ivestigació o para otros fies, se hará de coformidad co las leyes federales y estatales. Tiee derecho a ver sus registros médicos Tiee derecho a ver sus registros médicos y a obteer ua copia de sus registros. Teemos permitido cobrarle ua tarifa razoable por hacer ua copia de sus registros médicos. Tiee derecho a modificar o corregir la iformació que aparece e sus registros médicos. La correcció formará parte de sus registros. Tiee derecho a saber si se ha compartido su iformació de salud co otras persoas y la maera e que se hizo. Si tiee pregutas o iquietudes sobre la privacidad de su iformació persoal de salud, llame al Departameto de Servicios para miembros. E. Debemos proporcioarle iformació acerca del pla, sus proveedores de la red y sus servicios cubiertos Como miembro de Aeta Better Health Premier Pla, usted tiee derecho a que le proporcioemos iformació. Si o habla iglés, cotamos co servicios gratuitos de itérpretes para respoder cualquier preguta que pudiera teer sobre uestro pla de salud. Para obteer u itérprete, simplemete llámeos al (TTY: 711). Este es u servicio gratuito. Cotamos co materiales escritos e español, pero podemos ofrecer toda uestra iformació iterpretada e cualquier idioma que sea su idioma pricipal. Tambié podemos bridarle iformació e letra grade, braille o audio. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 134

137 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades Llame al Departameto de Servicios para miembros si desea obteer lo siguiete: Iformació sobre cómo elegir o cambiar de pla Iformació sobre uestro pla, que icluye lo siguiete:» Iformació fiaciera» Cómo los miembros del pla calificaro el pla» La catidad de apelacioes realizadas por los miembros» Cómo dejar el pla Iformació sobre uestros proveedores y farmacias de la red, que icluye lo siguiete:» Cómo elegir o cambiar los proveedores de ateció primaria» Las calificacioes de uestros proveedores y farmacias de la red» Cómo les pagamos a los proveedores e uestra red Para obteer ua lista de los proveedores y las farmacias de la red del pla, cosulte el Directorio de proveedores y farmacias. Para obteer iformació más detallada sobre uestros proveedores o farmacias, llame al Departameto de Servicios para miembros o visite uestro sitio web e Iformació sobre los servicios y medicametos cubiertos, y sobre las ormas que debe cumplir, que icluye lo siguiete:» Servicios y medicametos cubiertos por el pla» Límites de su cobertura y medicametos» Normas que debe cumplir para recibir los servicios y medicametos cubiertos Iformació sobre los motivos por lo que algo o está cubierto y lo que puede hacer al respecto, que icluye lo siguiete:» Cómo solicitaros que le expliquemos por escrito los motivos por lo que algo o está cubierto» Cómo solicitaros que cambiemos ua decisió que tomamos» Cómo solicitaros que paguemos ua factura que usted recibió Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 135

138 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades F. Los proveedores de la red o puede facturarle directamete Los médicos, hospitales y otros proveedores e uestra red o puede hacerle pagar por los servicios cubiertos. Tampoco puede cobrarle si les pagamos meos de lo que el proveedor os cobró. Para saber qué debe hacer si u proveedor de la red trata de cobrarle por los servicios cubiertos, cosulte el Capítulo 7. G. Tiee derecho a dejar el pla e cualquier mometo Nadie puede obligarlo a permaecer e uestro pla si usted o quiere. Puede dejar el pla e cualquier mometo. Si deja uestro pla, seguirá iscrito e los programas de Medicare y Medicaid de Michiga, siempre y cuado sea elegible. Usted tiee derecho a recibir la mayoría de los servicios de ateció médica a través de Origial Medicare o de u pla Medicare Advatage. Puede recibir sus beeficios de medicametos co receta de la Parte D de Medicare de u pla de medicametos co receta o de u pla Medicare Advatage. Si existe otro pla de MI Health Lik e su área de servicio, tambié puede cambiarse a u pla de MI Health Lik diferete y seguir recibiedo los beeficios coordiados de Medicare y Medicaid de Michiga. Puede obteer sus beeficios de Medicaid de Michiga a través de Origial Medicaid (pago por servicio) de Michiga. H. Tiee derecho a tomar decisioes sobre su ateció médica Tiee derecho a coocer sus opcioes de tratamieto y a tomar decisioes sobre su ateció médica Tiee derecho a obteer la iformació completa de sus médicos y de otros proveedores de ateció cuado recibe servicios. Sus proveedores debe explicarle su afecció y sus opcioes de tratamieto de ua maera que usted pueda compreder. Coozca sus opcioes. Tiee derecho a que se le iforme sobre todos los tipos de tratamietos. Coozca los riesgos. Tiee derecho a que se le iforme sobre los riesgos ivolucrados. Se le debe iformar por adelatado si algú servicio o tratamieto es parte de u experimeto de ivestigació. Tiee derecho a rechazar los tratamietos experimetales. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 136

139 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades Puede obteer ua seguda opiió. Tiee derecho a cosultar a otro médico ates de decidir u tratamieto. Puede decir o. Tiee derecho a rechazar cualquier tratamieto. Esto icluye el derecho a retirarse de u hospital u otro cetro médico, icluso si su médico le acoseja que o lo haga. Tambié tiee derecho a dejar de tomar u medicameto. Si rechaza el tratamieto o dejar de tomar u medicameto, o será dado de baja del pla. Si embargo, si rechaza el tratamieto o deja de tomar u medicameto, usted acepta la resposabilidad plea de lo que le ocurra. Puede solicitaros que le expliquemos el motivo por el cual u proveedor deegó la ateció. Tiee derecho a que osotros le bridemos ua explicació si u proveedor ha egado ateció que usted cosidera que debería recibir. Puede solicitaros que cubramos u servicio o medicameto que le fue egado o que o suele teer cobertura. A esto se lo deomia ua decisió de cobertura. El Capítulo 9 idica cómo solicitarle al pla ua decisió de cobertura. Tiee derecho a decir lo que desea que suceda si o puede tomar decisioes de ateció médica usted mismo A veces, las persoas o puede tomar decisioes sobre su ateció médica por sí solas. Ates de que eso le suceda, puede realizar lo siguiete: Completar u formulario escrito a fi de otorgarle a alguie el derecho a tomar decisioes sobre la ateció médica por usted. Darles a sus médicos istruccioes por escrito acerca de cómo desea que maeje su ateció médica e caso de que o tega la capacidad para tomar decisioes por usted mismo. El documeto legal que puede utilizar para dar las istruccioes se deomia istruccioes aticipadas. Existe diferetes tipos de istruccioes aticipadas y ombres diferetes para ellas. Alguos ejemplos so las istruccioes aticipadas psiquiátricas y u poder de represetació duradero para la ateció médica. Este es u bue mometo de escribir sus istruccioes aticipadas porque así podrá dar a coocer sus deseos mietras se ecuetra saludable. El cosultorio de su médico tiee istruccioes aticipadas para que complete y le iforme al médico lo que desea que se haga. Sus istruccioes aticipadas a meudo icluye ua orde de o reaimar. Alguas persoas hace esto después de hablar co su médico acerca de su estado de salud. Co esto proporcioa u aviso por escrito a los trabajadores de ateció médica que puede bridarle tratamieto e caso de que usted deje de respirar o su corazó deje de latir. Su médico puede ayudarlo co esto si le iteresa. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 137

140 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades No es ecesario que utilice istruccioes aticipadas, pero puede hacerlo si así lo desea. Esto es lo que debe hacer: Obteer el formulario. Puede obteer u formulario de su médico, u abogado, ua agecia de servicios legales o u trabajador social. Las orgaizacioes que brida iformació a las persoas acerca de Medicare o Medicaid de Michiga, como el Programa del defesor del pueblo de ateció a largo plazo del estado de Michiga, tambié puede teer formularios de istruccioes aticipadas. Tambié puede comuicarse co el Departameto de Servicios para miembros y solicitar los formularios. Completar y firmar el formulario. El formulario es u documeto legal. Debe cosiderar solicitarle a u abogado que lo ayude a prepararlo. Proporcioar copias a las persoas que debe saber al respecto. Debe etregarle ua copia del formulario a su médico. Tambié debe etregarle ua copia a la persoa que ombre para que tome las decisioes por usted. Es recomedable que tambié les etregue copias a alguos amigos cercaos o miembros de la familia. Asegúrese de guardar ua copia e casa. Si deberá hospitalizarse y ha firmado istruccioes aticipadas, lleve ua copia cuado vaya al hospital. E el hospital se le pregutará si ha firmado u formulario de istruccioes aticipadas y si lo lleva co usted. Si o ha firmado u formulario de istruccioes aticipadas, el hospital tiee formularios dispoibles y le pregutará si desea firmar uo. Recuerde, es su elecció llear u formulario de istruccioes aticipadas o o. Qué debe hacer si sus istruccioes o se sigue? E Michiga, sus istruccioes aticipadas tiee u efecto viculate e médicos y hospitales. Si embargo, si cree que u médico o u hospital o siguiero las istruccioes aticipadas que estableció, puede presetar u reclamo ate la Oficia de Servicios de Ateció Médica del Departameto de Asutos Regulatorios y de Licecias de Michiga llamado al Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 138

141 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades I. Tiee derecho a presetar reclamos y pediros recosiderar decisioes que hayamos tomado E el Capítulo 9, se le idica lo que puede hacer si tiee algú problema o iquietud sobre la ateció o los servicios cubiertos. Por ejemplo, podría pediros que tomemos ua decisió de cobertura, presetar ua apelació para que cambiemos ua decisió de cobertura o presetar u reclamo. Tiee derecho a obteer iformació sobre las apelacioes y reclamos que otros miembros ha presetado e cotra de uestro pla. Para obteer esta iformació, llame al Departameto de Servicios para miembros. Qué debe hacer si siete que está siedo tratado ijustamete o que sus derechos o so respetados? Si siete que o se lo ha tratado co imparcialidad, y dicho trato o se relacioa co discrimiació por los motivos que figura e la págia 132, puede obteer ayuda de las siguietes maeras: Puede llamar al Departameto de Servicios para miembros. Puede llamar al Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP). E Michiga, el SHIP se deomia Programa de asistecia de Medicare/Medicaid (MMAP). Para obteer detalles sobre esta orgaizació y cómo cotactarla, cosulte el Capítulo 2. Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los siete días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al Puede llamar al programa del defesor del pueblo de MI Health Lik al Cómo obteer más iformació sobre sus derechos Existe diversas maeras de obteer más iformació sobre sus derechos: Puede llamar al Departameto de Servicios para miembros. Puede llamar al MMAP. Para obteer detalles sobre esta orgaizació y cómo cotactarla, cosulte el Capítulo 2. Puede comuicarse co Medicare.» Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar el documeto Medicare Rights & Protectios (Derechos y proteccioes de Medicare). (Visite Tambié puede llamar al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al Puede llamar al programa del defesor del pueblo de MI Health Lik al Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 139

142 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades J. Usted tambié tiee resposabilidades como miembro del pla Como miembro del pla, usted tiee la resposabilidad de realizar lo que se eumera a cotiuació. Si tiee algua preguta, llame al Departameto de Servicios para miembros. Cosultar el Maual para miembros para saber qué está cubierto y qué ormas debe seguir para obteer servicios y medicametos cubiertos.» Para obteer más detalles sobre sus servicios cubiertos, cosulte los Capítulos 3 y 4. Esos capítulos le iforma lo que está cubierto, lo que o está cubierto, las ormas que debe seguir y lo que usted paga.» Para obteer más detalles sobre sus medicametos cubiertos, cosulte los Capítulos 5 y 6. Iformaros sobre cualquier otra cobertura de salud o para medicametos co receta que tega. Debemos aseguraros de que utilice todas sus opcioes de cobertura cuado recibe ateció médica. Si tiee otra cobertura, llame al Departameto de Servicios para miembros. Iformarles a su médico y otros proveedores de ateció médica que está iscrito e uestro pla. Muestre su idetificació de miembro cuado obtega servicios o medicametos. Ayudar a sus médicos y otros proveedores de ateció médica a que le bride la mejor ateció.» Proporcióeles la iformació que ecesita sobre usted y su salud. Apreda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud. Siga las istruccioes y plaes de tratamieto que usted y sus proveedores acordaro.» Asegúrese de que sus médicos y otros proveedores coozca todos los medicametos que está tomado. Esto icluye medicametos co receta, medicametos de veta libre, vitamias y suplemetos.» Si tiee pregutas, o dude e hacerlas. Sus médicos y otros proveedores le debe dar explicacioes que usted pueda compreder. Si hace ua preguta, pero o etiede la respuesta, pregute uevamete. Ser cosiderado. Esperamos que todos uestros miembros respete los derechos de otros pacietes. Tambié esperamos que sea respetuoso e el cosultorio del médico, los hospitales y los cosultorios de otros proveedores. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 140

143 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 8: Sus derechos y resposabilidades Pagar lo que debe. Como miembro del pla, usted es resposable de estos pagos:» Primas de la Parte A y la Parte B de Medicare. Para casi todos los miembros de Aeta Better Health Premier Pla, Medicaid de Michiga paga la prima de la Parte A y la prima de la Parte B.» El moto de diero que es posible que deba pagar por el tiempo que permaezca e u hogar de covalececia se basa e sus igresos y lo determia el estado. E el Capítulo 4, se proporcioa iformació adicioal sobre el moto pagado por el paciete por los servicios del cetro de ateció de efermería.» Si recibe algú servicio o medicameto si cobertura de uestro pla, debe pagar el costo total. Si o está de acuerdo co uestra decisió de o cubrir u servicio o medicameto, puede presetar ua apelació. Cosulte el Capítulo 9 para obteer iformació sobre cómo presetar ua apelació. Iformaros si cambia de domicilio. Si se va a mudar, es importate que os lo comuique de imediato. Llame al Departameto de Servicios para miembros.» Si se muda fuera del área de servicio, o puede seguir siedo miembro del pla. Solo aquellas persoas que vive e uestra área de servicio puede recibir los servicios de Aeta Better Health Premier Pla. E el Capítulo 1, se iforma sobre uestra área de servicio. Podemos ayudarlo a averiguar si se va a mudar fuera de uestra área de servicio.» Si se muda detro de uestra área de servicio, au así ecesitamos saberlo. Debemos mateer actualizado su registro de miembro y saber cómo comuicaros co usted. Llame al Departameto de Servicios para miembros para obteer ayuda si tiee pregutas o iquietudes. Los iscritos de 55 años o más que recibe servicios de ateció a largo plazo puede estar sujetos a la recuperació de su patrimoio e el mometo de su muerte. Para obteer iformació, puede hacer lo siguiete:» poerse e cotacto co su coordiador de ateció, o» llamar a la líea de ayuda de beeficiarios al , o» visitar el sitio web e o» eviar pregutas por correo electróico a MDCH-EstateRecovery@michiga.gov. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 141

144 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Qué icluye este capítulo? Este capítulo cotiee iformació sobre sus derechos. Lea este capítulo para saber qué hacer si: Tiee u problema o u reclamo sobre su pla. Necesita u servicio, u producto o u medicameto que su pla ha idicado que o pagará. No está de acuerdo co ua decisió que su pla tomó respecto de su ateció. Cree que sus servicios cubiertos fializa demasiado proto. Si tiee u problema o ua iquietud, solo ecesita leer las partes del capítulo que se aplica a su situació. Este capítulo está dividido e diferetes seccioes para ayudarlo a ecotrar fácilmete lo que está buscado. Si se efreta a u problema relacioado co su salud o los servicios y apoyos a largo plazo Debe recibir la ateció médica, los medicametos y otros servicios y apoyos que su médico u otros proveedores determie que so ecesarios para su ateció como parte de su pla de ateció. Primero debe probar trabajar co sus proveedores y Aeta Better Health Premier Pla. Si cotiúa teiedo problemas co su ateció o uestro pla, puede llamar al Defesor del pueblo de MI Health Lik al E este capítulo, se explica las diferetes opcioes co las que cueta para los distitos problemas y reclamos, pero siempre puede llamar al Defesor del pueblo de MI Health Lik para que lo guíe e la resolució del problema. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 142

145 Aeta Better Health Premier Pla Ídice Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Qué icluye este capítulo? Si se efreta a u problema relacioado co su salud o los servicios y apoyos a largo plazo Secció 1: Itroducció Secció 1.1: Qué debe hacer si tiee u problema Secció 1.2: Acerca de los térmios legales Secció 2: Dóde puede llamar para obteer ayuda Secció 2.1: Dóde puede obteer más iformació y ayuda Secció 3: Qué proceso usar para obteer ayuda co su problema Secció 3.1: Debe usar el proceso para decisioes de cobertura y apelacioes? O desea presetar u reclamo? Secció 4: Decisioes de cobertura y apelacioes Secció 4.1: Descripció geeral de las decisioes de cobertura y las apelacioes Secció 4.2: Cómo obteer ayuda co las decisioes de cobertura y las apelacioes Secció 4.3: Qué secció de este capítulo lo ayudará? Secció 5: Problemas relacioados co los servicios, los productos y los medicametos (o icluye medicametos de la Parte D) Secció 5.1: Cuádo utilizar esta secció Secció 5.2: Cómo solicitar ua decisió de cobertura Secció 5.3: Apelacioes iteras para servicios, productos y medicametos (o icluye medicametos de la Parte D) Secció 5.4: Apelacioes exteras para servicios, productos y medicametos (o icluye medicametos de la Parte D) Secció 5.5: Problemas co pagos Secció 6: Medicametos de la Parte D Secció 6.1: Qué debe hacer si tiee problemas para obteer u medicameto de la Parte D o si desea u reembolso por u medicameto de la Parte D Secció 6.2: Qué es ua excepció? Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 143

146 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 6.3: Aspectos importates que debe saber acerca de la solicitud de excepcioes Secció 6.4: Cómo solicitar ua decisió de cobertura sobre u medicameto de la Parte D o u reembolso por u medicameto de la Parte D, icluida ua excepció Secció 6.5: Apelació de Nivel 1 para medicametos de la Parte D Secció 6.6: Apelació de Nivel 2 para medicametos de la Parte D Secció 7: Cómo solicitaros la cobertura de ua hospitalizació más prologada Secció 7.1: Coozca sus derechos de Medicare Secció 7.2: Apelació de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta del hospital Secció 7.3: Apelació de Nivel 2 para cambiar la fecha del alta del hospital Secció 7.4: Qué sucede si se vece el plazo de la apelació? Secció 8: Qué debe hacer si cosidera que la ateció médica e el hogar, la ateció de efermería especializada o los servicios e u cetro de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) fializa demasiado proto Secció 8.1: Le diremos por adelatado cuádo se termia su cobertura Secció 8.2: Apelació de Nivel 1 para cotiuar co su ateció Secció 8.3: Apelació de Nivel 2 para cotiuar co su ateció Secció 8.4: Qué pasa si se vece el plazo para presetar su apelació de Nivel 1? Secció 9: Opcioes de apelacioes después del Nivel 2 o apelacioes exteras Secció 9.1: Próximos pasos para los servicios y productos de Medicare Secció 9.2: Próximos pasos para los servicios y productos de Medicaid de Michiga Secció 10: Cómo presetar u reclamo Secció 10.1: Reclamos iteros Secció 10.2: Reclamos exteros Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 144

147 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 1: Itroducció Secció 1.1: Qué debe hacer si tiee u problema E este capítulo, se le idicará qué hacer si tiee u problema co su pla, co los servicios o co el pago. Medicare y Medicaid de Michiga aprobaro estos procesos. Cada proceso tiee u cojuto de ormas, procedimietos y plazos que osotros y usted debemos cumplir. Secció 1.2: Acerca de los térmios legales Existe termiología legal compleja para alguas de las ormas y los plazos de este capítulo. Muchos de estos térmios puede ser difíciles de eteder, por eso hemos utilizado palabras más simples e vez de ciertos térmios legales. Evitamos al máximo el uso de abreviaturas. Por ejemplo, aparecerá: Presetar u reclamo e lugar de iterpoer ua queja. Decisió de cobertura e lugar de determiació de la orgaizació, determiació de beeficios o determiació de cobertura. Decisió rápida de cobertura e lugar de determiació acelerada. Saber el sigificado de los térmios legales adecuados puede ayudarlo a comuicarse co mayor claridad, por eso tambié los explicamos. Secció 2: Dóde puede llamar para obteer ayuda Secció 2.1: Dóde puede obteer más iformació y ayuda Alguas veces, puede ser cofuso iiciar o seguir el proceso para resolver u problema. Esto puede ser especialmete cierto si o se siete bie o o tiee suficiete eergía. Otras veces, es posible que o tega el coocimieto que ecesita para dar el siguiete paso. Usted puede obteer ayuda del Defesor del pueblo de MI Health Lik Si ecesita ayuda para obteer respuestas a sus pregutas o compreder lo que debe hacer para resolver su problema, puede llamar al Defesor del pueblo de MI Health Lik. El Defesor del pueblo de MI Health Lik o está relacioado co osotros i co igua compañía de seguros. Puede ayudarlo a compreder el proceso que debe utilizar. El úmero de teléfoo del Defesor del pueblo de MI Health Lik es Los servicios so gratuitos. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 145

148 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Usted puede obteer ayuda del Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP) Tambié puede llamar al Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP). E Michiga, el SHIP se deomia Programa de asistecia de Medicare/Medicaid de Michiga (MMAP). Los asesores del MMAP puede respoder sus pregutas y ayudarlo a compreder qué debe hacer para resolver su problema. El MMAP o está relacioado co osotros i co igua compañía de seguros o pla de salud. El MMAP cueta co asesores capacitados, y los servicios so gratuitos. El úmero de teléfoo del MMAP es Tambié puede ecotrar iformació e el sitio web del MMAP e Cómo obteer ayuda de Medicare Puede llamar a Medicare directamete para obteer ayuda para resolver sus problemas. A cotiuació, se icluye dos maeras de obteer ayuda de Medicare: Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semaa. TTY: La llamada es gratuita. Puede visitar el sitio web de Medicare ( Cómo obteer ayuda de Medicaid de Michiga Tambié puede llamar a Medicaid de Michiga para obteer ayuda para resolver sus problemas. Llame a la Líea de ayuda de beeficiarios, de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., al (TTY: ), o al si llama desde u servicio telefóico basado e Iteret. Cómo obteer ayuda de KEPRO Nuestro estado utiliza ua orgaizació deomiada KEPRO para la mejora de la calidad. Esta es u grupo de médicos y otros profesioales de salud que ayuda a mejorar la calidad de la ateció para las persoas co Medicare. KEPRO o tiee igua relació co uestro pla. Puede presetar u reclamo ate KEPRO sobre la ateció que ha recibido si: tiee u problema co la calidad de la ateció, cree que su hospitalizació fializa demasiado proto, o cosidera que la ateció médica e el hogar, los servicios e cetros de ateció de efermería especializada o los servicios e cetros de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) fializa demasiado proto. Puede llamar a KEPRO al (TTY ). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 146

149 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 3: Qué proceso usar para obteer ayuda co su problema Secció 3.1: Debe usar el proceso para decisioes de cobertura y apelacioes? O desea presetar u reclamo? Si tiee u problema o ua iquietud, solo ecesita leer las partes del capítulo que se aplica a su situació. La siguiete tabla lo ayudará a ecotrar la secció correcta de este capítulo para resolver sus problemas o reclamos. Su problema o iquietud tiee que ver co sus beeficios o cobertura? (Esto icluye los problemas sobre si la ateció médica, los servicios y apoyos a largo plazo o los medicametos co receta e particular está cubiertos o o, la forma e que está cubiertos y los problemas relacioados co el pago de la ateció médica, los servicios y apoyos a largo plazo o los medicametos co receta). Sí. Mi problema es sobre los beeficios o la cobertura. No. Mi problema o es sobre los beeficios o la cobertura. Vaya a la Secció 4: Decisioes de cobertura y apelacioes e la págia 147. Vaya a la Secció 10: Cómo presetar u reclamo e la págia 195. Secció 4: Decisioes de cobertura y apelacioes Secció 4.1: Descripció geeral de las decisioes de cobertura y las apelacioes El proceso para la solicitud de ua decisió de cobertura y la presetació de apelacioes trata los problemas relacioados co sus beeficios y la cobertura. Tambié icluye problemas co los pagos. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 147

150 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) NOTA: los servicios de salud coductual está cubiertos por el Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP). Esto icluye servicios y apoyos de salud metal, por discapacidad itelectual o del desarrollo y para trastoro por abuso de sustacias. Comuíquese co su PIHP para obteer iformació sobre las decisioes de cobertura y las apelacioes sobre servicios de salud coductual. Cosulte el Capítulo 2 para obteer la iformació del PIHP e su regió. Qué es ua decisió de cobertura? Ua decisió de cobertura es ua decisió iicial que tomamos co respecto a sus beeficios y la cobertura, o e relació co el moto que pagaremos por sus servicios médicos, productos o medicametos. Tomamos ua decisió de cobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto para usted y cuáto teemos que pagar. Si usted o sus proveedores o está seguros de si Medicare o Medicaid de Michiga cubre u servicio, producto o medicameto, cualquiera de los dos puede solicitar ua decisió de cobertura ates de que usted obtega el servicio, producto o medicameto. Qué es ua apelació? Ua apelació es ua maera formal de solicitaros que revisemos uestra decisió de cobertura y que la modifiquemos, si cosidera que hubo u error. Por ejemplo, podríamos decidir que u servicio, producto o medicameto que usted desea o esté cubierto o que o sea médicamete ecesario para usted. Si usted o su proveedor o está de acuerdo co uestra decisió, puede apelar. Secció 4.2: Cómo obteer ayuda co las decisioes de cobertura y las apelacioes A quié puedo pedirle ayuda para solicitar decisioes de cobertura o presetar ua apelació? Puede pedir ayuda a cualquier de los que se mecioa a cotiuació: Llame a su coordiador de ateció: al (TTY: 711). Llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). Hable co su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor puede solicitar ua decisió de cobertura o presetar ua apelació e su ombre. Llame al Defesor del pueblo de MI Health Lik para obteer ayuda gratuita. El Defesor del pueblo de MI Health Lik puede ayudarle co las pregutas o los problemas que tega sobre MI Health Lik o uestro pla El Defesor del pueblo de MI Health Lik es u programa idepediete y o está relacioado co este pla. El úmero de teléfoo es Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 148

151 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Llame al Programa de asistecia de Medicare/Medicaid de Michiga (MMAP) para obteer ayuda gratuita. El MMAP es ua orgaizació idepediete. No tiee igua relació co este pla. El úmero de teléfoo es Hable co u amigo o familiar y pídale que actúe e su ombre. Usted puede desigar a otra persoa para que itervega e su ombre como su represetate, para solicitar ua decisió de cobertura o presetar ua apelació. Su represetate desigado tedrá los mismos derechos que tiee usted e cuato a la solicitud de ua decisió de cobertura o la presetació ua apelació.» Si desea que u amigo, familiar u otra persoa sea su represetate, llame al Departameto de Servicios para miembros y pida el formulario de Nombramieto de u represetate. Tambié puede obteerlo e el sitio web de Medicare e o e uestro sitio web e El formulario le otorga a la persoa el permiso para que actúe e su ombre. Usted debe darle al pla ua copia del formulario firmado. No es ecesario que presete este formulario para que su médico u otro proveedor actúe como su represetate. Tambié tiee derecho a cotratar a u abogado para que actúe por usted. Puede llamar a su propio abogado, o buscar a otro profesioal del colegio de abogados local o de otro servicio de referecia. Si decide teer u abogado, debe pagar esos servicios legales. Si embargo, alguos grupos legales le proporcioará servicios legales gratuitos si usted reúe los requisitos. Si quiere que lo represete u abogado, deberá completar el formulario de "Nombramieto de u represetate". Si embargo, o es ecesario que tega u abogado para que pida algú tipo de decisió de cobertura o presete ua apelació. Secció 4.3: Qué secció de este capítulo lo ayudará? Existe cuatro tipos diferetes de situacioes que supoe decisioes de cobertura y apelacioes. Cada situació tiee ormas y plazos diferetes. Este capítulo está dividido e distitas seccioes para ayudarlo a ecotrar las ormas que debe cumplir. Solo debe leer la secció que se aplica a su problema: La Secció 5 e la págia 152 le da iformació sobre qué debe hacer si tiee problemas co los servicios, productos y medicametos (pero o co los medicametos de la Parte D). Por ejemplo, use esta secció si sucede lo siguiete: Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 149

152 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) o o o o o No está recibiedo la ateció médica i otros servicios y apoyos que quiere y cree que uestro pla cubre esta ateció. No aprobamos los servicios, productos o medicametos que su médico quiere darle y usted cosidera que esta ateció debería estar cubierta y que es médicamete ecesaria. NOTA: Solo use la Secció 5 si se trata de medicametos que o está cubiertos por la Parte D. Los medicametos e la Lista de medicametos cubiertos co u asterisco (*) o está cubiertos por la Parte D. Cosulte la Secció 6 e la págia 169 para obteer iformació sobre las apelacioes de medicametos de la Parte D. Recibió ateció médica u otros servicios y apoyos que cree que debería estar cubiertos, pero o pagamos por esta ateció. Recibió y pagó ateció médica u otros servicios y apoyos que usted creía que estaba cubiertos, y quiere solicitaros que le reembolsemos el diero. Le otifica que la cobertura de la ateció médica que ha estado recibiedo será reducida o iterrumpida, y usted o está de acuerdo co uestra decisió. NOTA: Si la cobertura que se va a iterrumpir es para ateció hospitalaria, servicios de ateció médica e el hogar, servicios e u cetro de ateció de efermería especializada o servicios e u cetro de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF), debe leer otra secció detro de este capítulo porque se aplica ormas especiales para estos tipos de ateció. Cosulte la Secció 7 y la Secció 8 e las págias 180 y 187. La Secció 6 de la págia 169 proporcioa iformació sobre los medicametos de la Parte D. Por ejemplo, use esta secció si sucede lo siguiete: o o o o o Desea solicitaros que hagamos ua excepció para cubrir u medicameto de la Parte D que o figura e uestra Lista de medicametos cubiertos (Lista de medicametos). Quiere solicitaros que o apliquemos límites e la catidad de medicameto que puede obteer. Quiere solicitaros que cubramos u medicameto que requiere aprobació previa. No aprobamos su solicitud o excepció, y usted, su médico u otra persoa autorizada a dar recetas cosidera que deberíamos haberlo hecho. Quiere solicitaros que paguemos u medicameto co receta que usted ya compró. (Esta es ua solicitud de ua decisió de cobertura sobre u pago). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 150

153 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) La Secció 7 de la págia 180 proporcioa iformació sobre cómo solicitaros la cobertura de ua hospitalizació más prologada si usted cosidera que el médico le está dado de alta demasiado proto. Use esta secció si sucede lo siguiete: o Está e el hospital y cree que el médico le solicitó que deje el hospital demasiado proto. La Secció 8 de la págia 187 proporcioa iformació si cosidera que la ateció médica e el hogar, los servicios e u cetro de ateció de efermería especializada y los servicios e u cetro de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) fializa demasiado proto. Si o está seguro de qué secció debe usar, llame al coordiador de ateció al (TTY: 711) o al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). Si ecesita otro tipo de ayuda o iformació, llame al Defesor del pueblo de MI Health Lik al Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 151

154 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 5: Problemas relacioados co los servicios, los productos y los medicametos (o icluye medicametos de la Parte D) Secció 5.1: Cuádo utilizar esta secció Esta secció trata sobre lo que debe hacer si tiee problemas co los beeficios de ateció médica u otros servicios y apoyos. Tambié puede utilizar esta secció para problemas relacioados co medicametos que o está cubiertos por la Parte D. Los medicametos de la Lista de medicametos cubiertos que tiee u asterisco (*) o está cubiertos por la Parte D. Utilice la Secció 6 para obteer iformació sobre las apelacioes de medicametos de la Parte D. Esta secció le idica lo que puede hacer si se ecuetra e cualquiera de las cico situacioes siguietes: 1. Cree que cubrimos u servicio médico u otros servicios y apoyos que ecesita, pero que o recibe. Qué puede hacer: puede pediros que tomemos ua decisió de cobertura. Cosulte la Secció 5.2 e la págia 153 para obteer iformació sobre cómo solicitar ua decisió de cobertura. 2. No aprobamos la ateció que su proveedor desea bridarle y usted cree que deberíamos hacerlo. Qué puede hacer: puede apelar uestra decisió de o aprobar la ateció. Cosulte la Secció 5.3 e la págia 155 para obteer iformació sobre cómo realizar ua apelació. 3. Recibió servicios o productos que cree que cubrimos pero o pagaremos. Qué puede hacer: puede apelar uestra decisió de o pagar. Cosulte la Secció 5.3 e la págia 155 para obteer iformació sobre cómo realizar ua apelació. 4. Recibió y pagó servicios o productos que usted creía que estaba cubiertos, y quiere que le reembolsemos el diero por los servicios o productos. Qué puede hacer: Puede pediros u reembolso. Cosulte la Secció 5.5 e la págia 166 para obteer iformació sobre cómo solicitar u pago. 5. Redujimos o iterrumpimos su cobertura para u determiado servicio, y usted o está de acuerdo co uestra decisió. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 152

155 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Qué puede hacer: puede apelar uestra decisió de reducir o iterrumpir el servicio. Cosulte la Secció 5.3 e la págia 155 para obteer iformació sobre cómo realizar ua apelació. NOTA: Si la cobertura que se cacelará es para ateció hospitalaria, ateció médica e el hogar, ateció e u cetro de ateció de efermería especializada o para los servicios de u CORF, se aplica ormas especiales. Lea las Seccioes 7 u 8 e las págias 180 y 187 para obteer más iformació. Secció 5.2: Cómo solicitar ua decisió de cobertura Cómo solicitar ua decisió de cobertura para obteer ateció médica o servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Para solicitar ua decisió de cobertura, llame, escriba o evíe u fax, o pídale a su represetate o médico que os solicite ua decisió. o Puede llamaros al: TTY: 711. o Puede eviaros u fax al: o Puede escribiros a: Aeta Better Health Premier Pla 1333 Gratiot Aveue, Suite 400 Detroit, MI NOTA: Su Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) tomará decisioes de cobertura para servicios y apoyos de salud coductual, por discapacidad itelectual o del desarrollo y para trastoros por abuso de sustacias. Comuíquese co su PIHP para obteer más iformació. Cosulte el Capítulo 2 para obteer la iformació de cotacto del PIHP e su regió. Cuáto tiempo lleva obteer ua decisió de cobertura? Geeralmete, toma hasta 14 días caledario después de que usted, su represetate o su proveedor la solicita. Si o le comuicamos uestra decisió detro de los 14 días caledario, puede apelar. E ocasioes, ecesitamos más tiempo y le eviaremos ua carta e la se le iformará que ecesitamos tomaros hasta 14 días caledario adicioales. La carta le explicará por qué se ecesita más tiempo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 153

156 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Puedo obteer ua decisió de cobertura más rápidamete? Sí. Si ecesita ua respuesta más rápida debido a su estado de salud, pídaos que tomemos ua decisió rápida de cobertura. Si aprobamos la solicitud, le otificaremos uestra decisió e u plazo de 72 horas. Si embargo, e ocasioes, ecesitamos más tiempo y le eviaremos ua carta e la que se le iformará que ecesitamos tomaros hasta 14 días caledario adicioales. La carta le explicará por qué se ecesita más tiempo. El térmio legal para decisió rápida de cobertura es determiació acelerada. Cómo solicitar ua decisió rápida de cobertura : Si solicita ua decisió rápida de cobertura, comiece por llamar o eviar u fax a uestro pla para solicitar que cubramos la ateció que desea. Puede llamaros al (TTY: 711) o eviaros u fax al Para obteer detalles sobre cómo poerse e cotacto co osotros, cosulte el Capítulo 2. Tambié puede pedirle a su médico o represetate que os llame. A cotiuació, se mecioa las ormas para solicitar ua decisió rápida de cobertura: Debe cumplir co los dos requisitos a cotiuació para obteer ua decisió rápida de cobertura: 1. Podrá obteer ua decisió rápida de cobertura solo si su pedido hace referecia a la cobertura para servicios o productos que aú o ha recibido. (No puede obteer ua decisió rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de la ateció médica o del producto que ya recibió). 2. Podrá solicitar ua decisió rápida de cobertura solo si el plazo estádar de 14 días caledario podría poer su salud e grave peligro o dañar su capacidad fucioal. Si su proveedor dice que ecesita ua decisió rápida de cobertura, automáticamete le daremos ua. Si os pide ua decisió rápida de cobertura si el respaldo de su proveedor, decidiremos si se le otorgará ua decisió rápida de cobertura. Si decidimos que su afecció o cumple co los requisitos para ua decisió rápida de cobertura, le eviaremos ua carta. Tambié utilizaremos el plazo estádar de 14 días caledario. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 154

157 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) E esta carta se le dirá que si su proveedor le pide ua decisió rápida de cobertura, aceptaremos automáticamete tomar ua decisió rápida de cobertura. E la carta tambié se le explicará cómo puede presetar u reclamo rápido sobre uestra decisió de proporcioarle ua decisió estádar de cobertura e lugar de la decisió rápida de cobertura que solicitó. Para obteer más iformació sobre el proceso de presetació de reclamos, icluidos los reclamos rápidos, cosulte la Secció 10 e la págia 195. Cómo me eteraré de la respuesta del pla acerca de mi decisió de cobertura? Le eviaremos ua carta para iformarle si aprobamos la cobertura o o. Si la decisió de cobertura es afirmativa, cuádo recibiré el servicio o producto? Le otorgaremos la aprobació (autorizació previa) para recibir el servicio o producto e el plazo de 14 días caledario (para ua decisió estádar de cobertura) o de 72 horas (para ua decisió rápida de cobertura) después de que la haya solicitado. Si extedemos el tiempo que ecesitamos para tomar ua decisió de cobertura, aprobaremos la cobertura al fializar el período extedido. Si la decisió de cobertura es egativa, cómo me eteraré? Si la respuesta es egativa, le eviaremos ua carta e la que le daremos uestros motivos para rechazarla. Si la rechazamos, tiee derecho a pediros que cambiemos la decisió a través de ua apelació. Presetar ua apelació implica solicitaros que revisemos uestra decisió de egarle la cobertura. Si decide apelar, sigifica que está avazado al proceso de apelacioes iteras (cosulte la siguiete secció para obteer más iformació). Secció 5.3: Apelacioes iteras para servicios, productos y medicametos (o icluye medicametos de la Parte D) Qué es ua apelació? Ua apelació es ua maera formal de solicitaros que revisemos ua decisió de cobertura (deegació) o ua medida adversa que tomamos. Si usted o su proveedor o está de acuerdo co uestra decisió, puede apelar. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 155

158 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) NOTA: Su Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) gestioa las apelacioes sobre servicios y apoyos de salud coductual, por discapacidad itelectual o del desarrollo y para trastoros por abuso de sustacias. Comuíquese co su PIHP para obteer más iformació. Cosulte el Capítulo 2 para obteer la iformació de cotacto del PIHP e su regió. Si ecesita ayuda durate el proceso de apelacioes, puede llamar al Defesor del pueblo de MI Health Lik al El Defesor del pueblo de MI Health Lik o está relacioado co osotros i co igua compañía de seguros o pla de salud. Qué es ua medida adversa? Ua medida adversa es ua medida, o la falta de esta, que toma uestro pla y usted puede apelar. Esto icluye lo siguiete: Deegamos o limitamos u servicio o producto que su proveedor solicitó. Redujimos, suspedimos o fializamos la cobertura que ya estaba aprobada. No pagamos u servicio o producto que usted cree que está cubierto. No resolvimos su solicitud de autorizació detro de los plazos solicitados. No pudo obteer u servicio o producto cubierto de u proveedor de uestra red detro u plazo razoable. No actuamos detro de los plazos establecidos para revisar ua decisió de cobertura y comuicarle la decisió tomada. Qué es ua apelació itera? Ua apelació itera (tambié deomiada apelació de Nivel 1) es la primera apelació que puede presetar ate uestro pla. Revisaremos la decisió de cobertura para determiar si es correcta. El revisor será alguie que o haya participado e la decisió de cobertura origial. Cuado completemos la revisió, le daremos uestra decisió por escrito y le iformaremos qué puede hacer a cotiuació si o está de acuerdo co la decisió. Puede pedir ua apelació estádar o ua apelació rápida. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 156

159 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Cómo puedo presetar ua apelació itera? o o o Para iiciar la apelació, usted, su proveedor o su represetate debe poerse e cotacto co osotros. Puede llamaros al (TTY: 711). Para obteer iformació adicioal sobre cómo comuicarse co osotros por las apelacioes, cosulte el Capítulo 2. Puede pediros ua apelació estádar o ua apelació rápida. Si solicita ua apelació estádar o ua apelació rápida, presete su apelació por escrito o llámeos. Puede eviar ua solicitud a la siguiete direcció: Aeta Better Health Premier Pla Att: Grievace & Appeals Departmet 1333 Gratiot Aveue, Suite 400 Detroit, MI Tambié puede solicitar ua apelació llamádoos al (TTY: 711). E resume: Cómo presetar ua apelació itera Usted, su médico o su represetate puede presetar su solicitud por escrito y eviárosla por correo o fax. Tambié puede solicitaros ua apelació por teléfoo. Solicite e u plazo de 60 días caledario a partir de la decisió que usted está apelado. Si se vece el plazo por ua razó justificada, puede seguir apelado. Si usted preseta ua apelació porque le iformamos que u servicio que está recibiedo se cambiará o iterrumpirá, tiee meos días para apelar si desea que el pla siga bridádole dicho servicio mietras se procesa la apelació. Siga leyedo esta secció para obteer más iformació sobre qué plazo correspode a su apelació. El térmio legal para apelació rápida es apelació acelerada. Puede otra persoa presetar la apelació por mí? Sí. Su médico u otro proveedor puede presetar la apelació por usted. Asimismo, alguie además de su médico u otro proveedor puede presetar la apelació por usted, pero primero usted debe completar u formulario de Nombramieto de u represetate. El formulario le otorga a la otra persoa el permiso para que actúe e su ombre. Para obteer u formulario de Nombramieto de u represetate, llame al Departameto de Servicios para miembros y solicite uo, o visite el sitio web de Medicare e o uestro sitio web e Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 157

160 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si la apelació la preseta alguie que o sea usted, su médico u otro proveedor, debemos recibir el formulario de Nombramieto de u represetate completo ates de que podamos revisar la apelació. Cuáto tiempo tego para presetar ua apelació itera? Debe solicitar ua apelació itera e u plazo de 60 días caledario a partir de la fecha que figura e la carta que le eviamos para iformarle sobre uestra decisió. Si se vece este plazo y tiee ua razó válida para haberlo dejado vecer, es posible que le demos más tiempo para presetar su apelació. Estos so alguos ejemplos de bueas razoes: estuvo e el hospital o le dimos iformació icorrecta sobre el plazo para solicitar ua apelació. NOTA: Si usted preseta ua apelació porque le iformamos que u servicio que está recibiedo se cambiará o iterrumpirá, tiee meos días para apelar si desea que el pla siga bridádole dicho servicio mietras se procesa la apelació. Lea Cotiuará mis beeficios durate las apelacioes iteras? e la págia 160 para obteer más iformació. Puedo obteer ua copia del archivo de mi caso? Sí. Pídaos ua copia llamado al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). Mi proveedor puede darles más iformació sobre mi apelació? Sí. Usted y su proveedor puede daros más iformació para respaldar su apelació. Cómo tomaremos la decisió sobre la apelació? Hacemos ua revisió cuidadosa de toda la iformació sobre su solicitud de cobertura para ateció médica u otros servicios y apoyos. Luego, verificamos si seguimos todas las ormas cuado rechazamos su solicitud. El revisor será alguie que o haya participado e la decisió origial. Si ecesitamos más iformació, podemos pedírsela a usted o su médico. Cuádo me eteraré de la decisió de apelació estádar? Debemos darle uestra respuesta e u plazo de 30 días caledario después de haber recibido su apelació. Le comuicaremos uestra decisió ates si su afecció así lo exige. No obstate, si usted solicita más tiempo o si ecesitamos recabar más iformació, podemos tomaros hasta 14 días caledario adicioales. Si decidimos tomaros más días para tomar la decisió, le eviaremos ua carta e la que le explicaremos por qué ecesitamos más tiempo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 158

161 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si cosidera que o deberíamos tomar días adicioales, puede presetar u reclamo rápido sobre uestra decisió de tomar más días. Cuado preseta u reclamo rápido, le damos respuesta a su reclamo e u plazo de 24 horas. Para obteer más iformació sobre el proceso de presetació de reclamos, icluidos los reclamos rápidos, cosulte la Secció 10 e la págia 195. Si o respodemos su apelació e u plazo de 30 días caledario o al fializar los días adicioales (si los tomamos), eviaremos automáticamete su caso para ua apelació extera si su problema es sobre la cobertura de u servicio o producto de Medicare. Cuado esto suceda, se lo otificaremos. Si su problema es sobre la cobertura de u servicio o producto de Medicaid de Michiga, puede presetar ua apelació extera usted mismo. Para obteer más iformació sobre el proceso para presetar ua apelació extera, cosulte la Secció 5.4 e la págia 160. Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar o bridarle la cobertura e u plazo de 30 días caledario después de haber recibido su apelació. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le eviaremos ua carta. Si su problema es sobre la cobertura de u servicio o producto de Medicare, e la carta le iformaremos que eviamos su caso automáticamete a la Etidad de revisió idepediete para ua apelació extera. Si su problema es sobre la cobertura de u servicio o producto de Medicaid de Michiga, e la carta le comuicaremos cómo presetar ua apelació extera usted mismo. Para obteer más iformació sobre el proceso para presetar ua apelació extera, cosulte la Secció 5.4 e la págia 160. Cuádo me eteraré de la decisió de apelació rápida? Si solicita ua apelació rápida, le daremos ua respuesta e u plazo de 72 horas después de recibida su apelació. Le daremos la respuesta ates si su afecció así os lo exige. No obstate, si usted solicita más tiempo o si ecesitamos recabar más iformació, podemos tomaros hasta 14 días caledario adicioales. Si decidimos tomaros más días para tomar la decisió, le eviaremos ua carta e la que le explicaremos por qué ecesitamos más tiempo. Si cosidera que o deberíamos tomar días adicioales, puede presetar u reclamo rápido sobre uestra decisió de tomar más días. Cuado preseta u reclamo rápido, le damos respuesta a su reclamo e u plazo de 24 horas. Para obteer más iformació sobre el proceso de presetació de reclamos, icluidos los reclamos rápidos, cosulte la Secció 10 e la págia 195. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 159

162 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si o respodemos su apelació e u plazo de 72 horas o al fializar los días adicioales (si los tomamos), eviaremos automáticamete su caso para ua apelació extera si su problema es sobre la cobertura de u servicio o producto de Medicare. Cuado esto suceda, se lo otificaremos. Si su problema es sobre la cobertura de u servicio o producto de Medicaid de Michiga, puede presetar ua apelació extera usted mismo. Para obteer más iformació sobre el proceso para presetar ua apelació extera, cosulte la Secció 5.4 e la págia 160. Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o bridarle la cobertura e u plazo de 72 horas después de haber recibido la apelació. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le eviaremos ua carta. Si su problema es sobre la cobertura de u servicio o producto de Medicare, e la carta le iformaremos que eviamos su caso a la Etidad de revisió idepediete para ua apelació extera. Si su problema es sobre la cobertura de u servicio o producto de Medicaid de Michiga, e la carta le comuicaremos cómo presetar ua apelació extera usted mismo. Para obteer más iformació sobre el proceso para presetar ua apelació extera, cosulte la Secció 5.4 e la págia 160. Cotiuará mis beeficios durate el proceso de apelacioes iteras? Si decidimos cambiar o iterrumpir la cobertura de u servicio que se aprobó previamete, le eviaremos u aviso ates de tomar la medida propuesta. Si preseta su apelació itera e u plazo de 12 días caledario a partir de la fecha de uestro aviso o ates de la fecha de etrada e vigecia prevista de la medida, cotiuaremos bridádole beeficios por el servicio mietras la apelació itera esté pediete. Si preseta ua apelació para obteer u servicio uevo de uestro pla, etoces o recibirá ese servicio salvo que su apelació haya termiado y la decisió haya sido que debemos cubrir el servicio. Secció 5.4: Apelacioes exteras para servicios, productos y medicametos (o icluye medicametos de la Parte D) Si el pla rechaza la apelació itera, qué sucede después? Si rechazamos parte o la totalidad de su apelació itera, le eviaremos u aviso de deegació de apelació. El aviso se deomia Aviso de decisió sobre la apelació. E este aviso se le iformará si, por lo geeral, Medicare o Medicaid de Michiga cubre el servicio o producto. Si su problema es sobre u servicio o producto de Medicare, automáticamete recibirá ua apelació extera ate la Etidad de revisió idepediete (IRE) o bie se complete la apelació itera. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 160

163 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si su problema es sobre u servicio o producto de Medicaid de Michiga, puede presetar ua apelació extera usted mismo ate el Sistema de Audiecias Admiistrativas de Michiga (MAHS) o ua solicitud para ua revisió extera ate el Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros (DIFS) de Michiga. E el Aviso de decisió sobre la apelació se le comuicará cómo hacerlo. Tambié ecotrará iformació e la págia 160. Si su problema es sobre u servicio o producto que podría estar cubierto tato por Medicare como por Medicaid de Michiga, de maera automática recibirá ua apelació extera co la IRE. Tambié puede solicitar ua apelació extera ate el MAHS o ua revisió extera ate el DIFS. Qué es ua apelació extera? Ua apelació extera (tambié deomiada apelació de Nivel 2) es la seguda apelació, que la realiza ua orgaizació idepediete que o está coectada co el pla. La orgaizació de apelacioes exteras de Medicare se deomia Etidad de revisió idepediete (IRE). Ua apelació extera de Medicaid de Michiga es ua audiecia imparcial a través del Sistema de Audiecias Admiistrativas de Michiga (MAHS). Tambié tiee derecho a solicitar ua revisió extera de las deegacioes de servicios de Medicaid de Michiga a través del Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros (DIFS) de Michiga. Mi problema es sobre u servicio o producto cubierto por Medicaid de Michiga. Cómo puedo presetar ua apelació extera? Existe dos maeras de presetar ua apelació extera para los servicios o productos de Medicaid de Michiga: 1) ua audiecia imparcial o 2) ua revisió extera. 1) Audiecia imparcial Tiee derecho a solicitar ua audiecia imparcial del Sistema de Audiecias Admiistrativas de Michiga (MAHS). Ua audiecia imparcial es ua revisió justa de ua decisió tomada por uestro pla. Puede solicitar ua audiecia imparcial después de la apelació itera ate uestro pla. Además, si o recibe u aviso sobre la apelació o ua decisió sobre esta detro del plazo e el cual el pla debe respoder, puede solicitar ua audiecia imparcial de Medicaid de Michiga. Debe solicitar ua audiecia imparcial detro de los 120 días caledario a partir de la fecha que figura e el Aviso de decisió sobre la apelació. NOTA: Si usted solicita ua audiecia imparcial porque le iformamos que u servicio que recibe se cambiará o iterrumpirá, tiee meos días para presetar su solicitud si desea que el pla siga bridádole dicho servicio mietras su audiecia imparcial está pediete. Lea Cotiuará mis beeficios durate las apelacioes exteras? e la págia 164 para obteer más iformació. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 161

164 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Para solicitar ua audiecia imparcial del MAHS, debe completar u formulario de solicitud de audiecia. Le eviaremos u formulario de solicitud de audiecias juto co el Aviso de decisió sobre la apelació. Tambié puede obteer el formulario llamado a la Líea de ayuda de beeficiarios de Medicaid de Michiga al (TTY: ), o al si llama desde u servicio telefóico basado e Iteret, de lues a vieres de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Complete el formulario y evíelo a: Michiga Admiistrative Hearig System Departmet of Health ad Huma Services PO Box Lasig, MI FAX: Tambié puede solicitar ua audiecia imparcial acelerada (rápida) si escribe o evía u fax co la iformació que aparece ateriormete. Después de que el MAHS reciba su solicitud de audiecia imparcial, usted recibirá ua carta e la que se le comuicará la fecha, la hora y el lugar de su audiecia. Por lo geeral, las audiecias se realiza por teléfoo, pero puede solicitar que su audiecia se lleve a cabo e persoa. El MAHS debe proporcioarle ua respuesta por escrito e u plazo de 90 días caledario a partir de la fecha e que recibe su solicitud de audiecia imparcial. Si reúe los requisitos para ua audiecia imparcial acelerada, el MAHS debe proporcioarle ua respuesta e u plazo de 72 horas. Si embargo, si el MAHS ecesita reuir más iformació que pueda beeficiarle, puede tomar hasta 14 días caledario adicioales. Después de que reciba la decisió fial del MAHS, tedrá 30 días caledario a partir de la fecha de la decisió para presetar ua solicitud para ua ueva audiecia/recosideració o para presetar ua apelació ate el Tribual de circuito. 2) Revisió extera Tambié tiee derecho a solicitar ua revisió extera a través del Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros (DIFS) de Michiga. Primero debe completar uestro proceso de apelacioes iteras ates de que pueda solicitar este tipo de apelacioes exteras. Su solicitud para ua revisió extera debe eviarse e u plazo de 60 días caledario de recibida uestra decisió de la apelació itera. NOTA: Si reuió los requisitos para cotiuar recibiedo los beeficios durate la apelació itera y solicita ua revisió extera e u plazo de 12 días caledario a partir de la fecha de la decisió de la apelació itera, puede seguir obteiedo el servicio e disputa durate la revisió. Lea Cotiuará mis beeficios durate las apelacioes exteras? e la págia 164 para obteer más iformació. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 162

165 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Para solicitar ua revisió extera del DIFS, debe completar el formulario de solicitud para revisió extera de ateció médica. Le eviaremos este formulario co uestro Aviso de decisió sobre la apelació. Tambié puede obteer ua copia del formulario llamado al DIFS al Complete el formulario y evíelo juto co toda la documetació de respaldo a: DIFS - Office of Geeral Cousel Health Care Appeals Sectio PO Box Lasig, MI FAX: Si su solicitud o icluye la revisió de registros médicos, la revisió extera estará a cargo del Director del DIFS. Si su solicitud supoe problemas de ecesidad médica o criterios de revisió clíica, se eviará a ua orgaizació de revisió idepediete (IRO) separada. Si el Director lleva a cabo la revisió y o requiere ua revisió por parte de ua IRO, este tomará ua decisió e u plazo de 14 días caledario después de que se acepte su solicitud. Si la revisió es remitida a ua IRO, esta le dará su recomedació al DIFS e u plazo de 14 días caledario después de que se le haya asigado la revisió. Luego, el Director tomará ua decisió e u plazo de 7 días hábiles después de recibir la recomedació de la IRO. Si el plazo estádar para la revisió podría perjudicar su vida o su salud, es posible que reúa los requisitos para ua revisió acelerada (rápida). Ua revisió acelerada se completa e u plazo de 72 horas después de su solicitud. Para reuir los requisitos para ua revisió acelerada, debe solicitarle a su médico que verifique que el plazo de ua revisió estádar podría perjudicar su vida o su salud. Si o está de acuerdo co la decisió de la revisió extera, tiee derecho a apelar ate el Tribual de circuito e el codado dode vive o ate el Tribual de reclamacioes de Michiga e u plazo de 60 días a partir de la fecha de la decisió. Mi problema es sobre u servicio o producto cubierto por Medicare. Qué sucederá e la apelació extera? Ua Etidad de revisió idepediete (IRE) revisará cuidadosamete la decisió de la apelació itera y decidirá si debe modificarse. No ecesita solicitar ua apelació extera. Eviaremos automáticamete cualquier deegació (e parte o e su totalidad) a la IRE. Cuado esto suceda, se lo otificaremos. La IRE es cotratada por Medicare y o está relacioada co este pla. Puede solicitar ua copia de su archivo llamado al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). La IRE debe darle ua respuesta a su apelació extera detro de los 30 días caledario de haber recibido su apelació. Esta orma se aplica si usted evió su apelació ates de recibir los servicios médicos o productos. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 163

166 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos)» Si embargo, si la IRE ecesita reuir más iformació que puede beeficiarlo, puede tomar hasta 14 días caledario adicioales. Si la IRE ecesita días adicioales para tomar ua decisió, se lo iformará por carta. Si se le cocedió ua apelació rápida e la apelació itera, se le cocederá automáticamete ua apelació rápida e la apelació extera. La IRE debe darle ua respuesta e u plazo de 72 horas después de haber recibido su apelació.» Si embargo, si la IRE ecesita reuir más iformació que puede beeficiarlo, puede tomar hasta 14 días caledario adicioales. Si la IRE ecesita días adicioales para tomar ua decisió, se lo iformará por carta. Qué sucede si mi servicio o producto está cubierto tato por Medicare como por Medicaid de Michiga? Si su problema es sobre u servicio o producto que podría estar cubierto tato por Medicare como por Medicaid de Michiga, eviaremos automáticamete su apelació extera a la Etidad de revisió idepediete. Tambié puede presetar ua apelació extera ate el Sistema de Audiecias Admiistrativas de Michiga o ua revisió extera ate el Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros de Michiga. Siga las istruccioes e la págia 164. Cotiuará mis beeficios durate el proceso de apelacioes exteras? Si previamete aprobamos la cobertura de u servicio pero luego decidimos cambiar o iterrumpir el servicio ates de que caduque la autorizació, e alguos casos, puede seguir recibiedo sus beeficios durate el proceso de apelacioes exteras. Si el servicio está cubierto por Medicare y usted reuió los requisitos para la cotiuació de los beeficios durate la apelació itera, sus beeficios para ese servicio cotiuará automáticamete durate el proceso de apelacioes exteras ate la Etidad de revisió idepediete (IRE). Si el servicio está cubierto por Medicaid de Michiga, sus beeficios para ese servicio cotiuará si reuió los requisitos para la cotiuació de los beeficios durate la apelació itera y solicita ua audiecia imparcial del MAHS o ua revisió extera del Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros de Michiga (DIFS) e u plazo de 12 días caledario a partir de la fecha del Aviso de decisió sobre la apelació. Si el servicio podría estar cubierto tato por Medicare como por Medicaid de Michiga y usted reuió los requisitos para la cotiuació de los beeficios durate la apelació itera, sus beeficios para ese servicio cotiuará automáticamete durate la revisió de la IRE. Tambié puede reuir los requisitos para la cotiuació de los beeficios durate la revisió del MAHS o del DIFS si preseta su solicitud detro de los plazos mecioados ateriormete. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 164

167 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si se seguirá bridado sus beeficios, puede seguir recibiedo el servicio hasta que se produzca algua de las siguietes situacioes: 1) usted retira la apelació, o 2) todas las etidades que recibiero su apelació (IRE, MAHS o DIFS) "rechaza" su solicitud. Si algua de las etidades "acepta" su solicitud, sus servicios cotiuará. Cómo me eteraré de la decisió? Si su apelació extera fue eviada al Sistema de Audiecias Admiistrativas de Michiga (MAHS) para ua audiecia imparcial, el MAHS le eviará ua carta dode se le explicará su decisió. Si el MAHS acepta parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar el servicio para usted ta proto como su afecció lo requiera, pero ates de las 72 horas a partir de la fecha e que recibamos la decisió del MAHS. Si el DIFS rechaza parte o la totalidad de lo que solicitó, sigifica que está de acuerdo co la decisió de la apelació itera. Esto se deomia cofirmar la decisió o rechazar su apelació. Si su apelació extera se evió al Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros de Michiga (DIFS) para ua revisió extera, el DIFS le eviará ua carta e la que se le explicará la decisió del Director. Si el DIFS acepta parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar el servicio para usted ta proto como su afecció lo requiera. Si el MAHS rechaza parte o la totalidad de lo que solicitó, sigifica que está de acuerdo co la decisió de la apelació itera. Esto se deomia cofirmar la decisió o rechazar su apelació. Si su apelació extera pasó a la Etidad de revisió idepediete (IRE), le eviará ua carta e la que se le explicará su decisió. Si la IRE acepta parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura ta proto como su afecció lo requiera, pero ates de las 72 horas a partir de la fecha e que recibamos la decisió de la IRE. Si la IRE rechaza parte o la totalidad de lo que solicitó, sigifica que está de acuerdo co la decisió de la apelació itera. Esto se llama cofirmar la decisió. Tambié se deomia rechazar su apelació. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 165

168 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Qué sucede si teía diferetes tipos de apelacioes exteras y estas tiee distitas decisioes? Si algua de las orgaizacioes de apelacioes exteras (el MAHS, el DIFS o la IRE) decide aceptar parte o la totalidad de lo que solicitó, le bridaremos el servicio o producto aprobado que sea más cercao a lo que usted solicitó e su apelació. Si la decisió es rechazada para parte o la totalidad de lo que solicité, puedo presetar otra apelació? Si su apelació extera se evió al Sistema de Audiecias Admiistrativas de Michiga (MAHS) para ua audiecia imparcial, puede apelar la decisió e u plazo de 30 días ate el Tribual de circuito. Tambié puede solicitar ua ueva audiecia o ua recosideració por parte del MAHS e u plazo de 30 días. Si su apelació extera se evió al Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros de Michiga (DIFS) para ua revisió extera, puede apelar ate el Tribual de circuito e el codado e el que vive o ate el Tribual de reclamacioes de Michiga e u plazo de 60 días a partir de la fecha de la decisió. Si su apelació extera se evió a la Etidad de revisió idepediete (IRE), puede volver a apelar solo si el valor e dólares del servicio o producto que desea cumple co u moto míimo. La carta que reciba de MAHS, DIFS o IRE le explicará los derechos de apelació adicioales que puede teer. Cosulte la Secció 9 e la págia 194 para obteer más iformació sobre los iveles de apelació adicioales. NOTA: Sus beeficios para el servicio e disputa o cotiuará durate los iveles de apelació adicioales. Secció 5.5: Problemas co pagos No permitimos que los proveedores de uestra red le facture los servicios y productos cubiertos. Esto es así icluso si le pagamos al proveedor u moto iferior a lo que el proveedor cobra por u servicio o producto co cobertura. Nuca se le pedirá que pague el saldo de igua factura. El úico moto que se le debería pedir que pague es cualquier moto pagado por el paciete que se requiere para la ateció e u hogar de covalececia. Si recibe ua factura por servicios y productos cubiertos, evíeos la factura No debe pagar la factura usted mismo. Nos comuicaremos co el proveedor directamete y os ocuparemos del problema. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 166

169 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Para obteer más iformació, comiece leyedo el Capítulo 7: Cómo solicitaros que paguemos ua factura que usted recibió por cocepto de servicios o medicametos cubiertos. E el Capítulo 7, se describe las situacioes e las cuales es posible que deba solicitar u reembolso o el pago de ua factura que le evió u proveedor. Tambié le dice cómo eviaros la documetació que os solicita el pago. Puedo pedirles u reembolso por u servicio o producto que pagué? Recuerde, si recibe ua factura por servicios o productos cubiertos, o debe pagarla. No obstate, si paga la factura, puede obteer u reembolso si siguió las ormas para obteer servicios y productos. Si solicita u reembolso, está pidiedo ua decisió de cobertura. Aalizaremos si el servicio o producto que pagó es u servicio o producto cubierto, y verificaremos si siguió todas las ormas para usar la cobertura. Si el servicio o producto por el que pagó tiee cobertura y cumplió co todas las ormas, le eviaremos el pago del servicio o producto e u plazo de 60 días caledario después de que hayamos recibido su solicitud. O bie, si aú o ha pagado por el servicio o producto, le eviaremos el pago directamete al proveedor. El evío del pago equivale a aceptar su solicitud de ua decisió de cobertura. Si el servicio o producto o está cubierto, o usted o siguió todas las ormas, le eviaremos ua carta e la que le iformaremos que o pagaremos el servicio o producto, y explicaremos el motivo. Qué sucede si le iformamos que o pagaremos? Si o está de acuerdo co uestra decisió, puede presetar ua apelació. Siga el proceso de apelacioes descrito e la Secció 5.3 e la págia 155. Cuado siga estas istruccioes, tega e cueta lo siguiete: Si preseta ua apelació para el reembolso, teemos que darle uestra respuesta e el plazo de 60 días caledario después de haber recibido su apelació. Si os solicita u reembolso por u servicio o producto que ya ha recibido y pagado usted mismo, o se le permite solicitar ua apelació rápida. Si rechazamos su apelació y el servicio o producto geeralmete está cubierto por Medicare, eviaremos su caso automáticamete a la Etidad de revisió idepediete (IRE). Si esto sucede, se lo otificaremos por carta. o Si la IRE revierte uestra decisió y dice que debemos pagarle, debemos eviarle Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 167

170 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) el pago a usted o al proveedor e u plazo de 30 días caledario. Si aceptamos su apelació e cualquier etapa del proceso de apelacioes después de la revisió de la IRE, debemos eviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor e u plazo de 60 días caledario. o Si la IRE rechaza su apelació, eso implica que está de acuerdo co uestra decisió de o aprobar su solicitud. (Esto se llama cofirmar la decisió. Tambié se deomia rechazar su apelació ). La carta que reciba le explicará los derechos de apelació adicioales que puede teer. Puede volver a apelar solo si el valor e dólares del servicio o producto que desea cumple co u moto míimo. Cosulte la Secció 9 e la págia 194 para obteer más iformació sobre los iveles de apelació adicioales. Si rechazamos su apelació y el servicio o producto geeralmete está cubierto por Medicaid de Michiga, puede solicitar ua audiecia imparcial del Sistema de Audiecias Admiistrativas de Michiga o ua revisió extera del Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros de Michiga (cosulte la Secció 5.4 e la págia 160). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 168

171 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 6: Medicametos de la Parte D Secció 6.1: Qué debe hacer si tiee problemas para obteer u medicameto de la Parte D o si desea u reembolso por u medicameto de la Parte D Los beeficios como miembro de uestro pla icluye la cobertura para muchos medicametos co receta. La mayoría de estos medicametos so medicametos de la Parte D. Hay alguos medicametos que la Parte D de Medicare o cubre, pero que es posible que Medicaid de Michiga cubra. Esta secció solo se aplica a las apelacioes de medicametos de la Parte D. o La Lista de medicametos cubiertos (Lista de medicametos) icluye alguos medicametos co u asterisco (*). Estos medicametos o so medicametos de la Parte D. Las apelacioes o las decisioes de cobertura sobre los medicametos co u asterisco (*) sigue el proceso que se describe e la Secció 5 e la págia 152. Puedo solicitar ua decisió de cobertura o presetar ua apelació sobre medicametos co receta de la Parte D? Sí. Estos so ejemplos de decisioes de cobertura que os puede pedir que tomemos sobre sus medicametos de la Parte D: Nos pide que hagamos ua excepció, como por ejemplo:» Solicitaros que cubramos u medicameto de la Parte D que o figura e la Lista de medicametos cubiertos (Lista de medicametos) del pla.» Pediros que o apliquemos ua restricció a la cobertura del pla para u medicameto (como límites e la catidad de medicameto que puede obteer). Pregutaros si u medicameto está cubierto (por ejemplo, cuado su medicameto está e la Lista de medicametos del pla pero es obligatorio que obtega uestra aprobació ates de que podamos cubrirlo e su caso).» NOTA: Si su farmacia le dice que o puede obteer su medicameto co receta, recibirá u aviso e el que se explica cómo cotactaros para solicitar ua decisió de cobertura. Pediros que paguemos por u medicameto co receta que ya compró. Esta es ua solicitud de ua decisió de cobertura sobre u pago. El térmio legal para ua decisió de cobertura sobre sus medicametos de la Parte D es determiació de cobertura. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 169

172 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si o está de acuerdo co ua decisió de cobertura que hayamos tomado, puede apelar uestra decisió. Esta secció le idica cómo pedir decisioes de cobertura y cómo solicitar ua apelació. Utilice el cuadro que aparece debajo para ayudarlo a decidir qué secció tiee iformació para su situació: E cuál de estas situacioes se ecuetra usted? Necesita u medicameto que o está icluido e uestra Lista de medicametos o ecesita que o apliquemos ua orma o restricció sobre u medicameto que cubrimos? Quiere que cubramos u medicameto de uestra Lista de medicametos y usted cree que cumple co todas las restriccioes o ormas del pla (como obteer la aprobació del pla por adelatado) para el medicameto que ecesita? Quiere pediros que le reembolsemos el precio de u medicameto que ya ha recibido y pagado? Le hemos comuicado que o cubriremos i pagaremos u medicameto de la forma que usted querría que lo hiciéramos? Puede pediros que hagamos ua excepció. (Este es u tipo de decisió de cobertura). Puede pediros que tomemos ua decisió de cobertura. Puede pediros u reembolso. (Este es u tipo de decisió de cobertura). Puede presetar ua apelació. (Esto sigifica que os está pidiedo que recosideremos uestra decisió). Comiece co la Secció 6.2 e la págia 171. Cosulte tambié la Secció 6.3 y la Secció 6.4 e las págias 172 y 173. Vaya a la Secció 6.4 e la págia 173. Vaya a la Secció 6.4 e la págia 173. Vaya a la Secció 6.5 e la págia 176. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 170

173 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 6.2: Qué es ua excepció? Ua excepció es u permiso para obteer cobertura para u medicameto que ormalmete o está e uestra Lista de medicametos cubiertos o para usar el medicameto si ciertas ormas y limitacioes. Si u medicameto o figura e uestra Lista de medicametos cubiertos, o o está cubierto de la forma e que desearía que estuviera, puede pediros que hagamos ua excepció. Cuado pide ua excepció, su médico o la persoa autorizada a dar recetas tedrá que explicar las razoes médicas por las que ecesita la excepció. Estos so ejemplos de excepcioes que usted, su médico u otra persoa autorizada a dar recetas puede pediros que hagamos: 1. Cubrir u medicameto de la Parte D que o figura e uestra Lista de medicametos cubiertos (Lista de medicametos). Si aceptamos hacer ua excepció y cubrimos u medicameto que o figura e la Lista de medicametos, o se le cobrará ada. 2. Elimiar ua restricció de uestra cobertura. Se aplica otras ormas o restriccioes a determiados medicametos que figura e la Lista de medicametos (para obteer más iformació, cosulte el Capítulo 5). Las ormas y restriccioes adicioales sobre la cobertura para ciertos medicametos icluye las siguietes:» Que se exija utilizar la versió geérica de u medicameto e lugar del de marca.» Que se obtega la aprobació del pla ates de que aceptemos cubrir el medicameto para usted. (Esto suele deomiarse autorizació previa ).» Que se exija probar primero co otro medicameto ates de que aceptemos cubrir el medicameto que os pide. (Esto suele deomiarse tratamieto escaloado ).» Límites de catidades. Limitamos la catidad que puede obteer de alguos medicametos. El térmio legal para pedir la elimiació de ua restricció de cobertura para u medicameto se deomia e ocasioes solicitar ua excepció al formulario. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 171

174 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 6.3: Aspectos importates que debe saber acerca de la solicitud de excepcioes Su médico u otra persoa autorizada a dar recetas debe explicaros las razoes médicas Su médico u otra persoa autorizada a dar recetas debe daros ua declaració que explique las razoes médicas para solicitar ua excepció. Nuestra decisió sobre la excepció será más rápida si icluye esta iformació de su médico u otra persoa autorizada a dar recetas cuado solicite la excepció. Habitualmete, la Lista de medicametos icluye más de u medicameto para tratar ua afecció e particular. Se los llama medicametos alterativos. Si u medicameto alterativo da el mismo resultado que el medicameto que está solicitado y o produce más efectos secudarios i otros problemas de salud, e geeral, o aprobaremos su solicitud de ua excepció. Aceptaremos o rechazaremos su solicitud de ua excepció Si aceptamos su solicitud de ua excepció, la excepció ormalmete dura hasta el fial del año caledario. Y será válida mietras su médico siga recetádole el medicameto y mietras ese medicameto siga siedo seguro y eficaz para tratar su afecció. Si rechazamos su solicitud de ua excepció, puede pedir ua revisió de uestra decisió mediate la presetació de ua apelació. La Secció 6.5 e la págia 176 explica cómo presetar ua apelació si rechazamos su solicitud. Esta secció le idica cómo pedir ua decisió de cobertura, icluida ua excepció. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 172

175 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 6.4: Cómo solicitar ua decisió de cobertura sobre u medicameto de la Parte D o u reembolso por u medicameto de la Parte D, icluida ua excepció Qué hacer Solicite el tipo de decisió de cobertura que desea. Llame, escriba o evíe u fax para realizar su solicitud. Usted, su represetate o su médico (o la persoa autorizada a dar recetas) puede hacer esto. Puede llamaros al (TTY: 711). Usted, su médico (u otra persoa autorizada a dar recetas) u otra persoa que actúe e su ombre puede pedir ua decisió de cobertura. Tambié puede cotratar a u abogado para que actúe e su ombre. Lea la Secció 4 e la págia 147 para coocer cómo puede darle permiso a alguie para que actúe como su represetate. No es ecesario que le otorgue permiso por escrito a su médico u otra persoa autorizada a dar recetas para que solicite ua decisió de cobertura e su ombre. Si quiere que le reembolsemos el costo de u medicameto, cosulte el Capítulo 7 de este maual. E el Capítulo 7, se explica los casos e los que es posible que deba solicitar u reembolso. Tambié le idica cómo eviaros la documetació ecesaria para pediros que le reembolsemos la parte que os correspode del costo de u medicameto que pagó. E resume: Cómo solicitar ua decisió de cobertura sobre u pago o u medicameto de la Parte D Llame, escriba o evíe u fax para solicitaros ua decisió, o pídale a su represetate, médico u otra persoa autorizada a dar recetas que la solicite. Le daremos ua respuesta a ua decisió estádar de cobertura e u plazo de 72 horas. Le daremos ua respuesta sobre el reembolso por u medicameto de la Parte D que usted ya pagó e 14 días caledario. Si solicita ua excepció, icluya la declaració de respaldo del médico u otra persoa autorizada a dar recetas. Usted, su médico u otra persoa autorizada a dar recetas puede pedir ua decisió rápida. (Normalmete, recibimos las decisioes rápidas e u plazo de 24 horas). Lea esta secció para asegurarse de reuir los requisitos para ua decisió rápida. Léalo tambié para ecotrar iformació sobre los plazos de las decisioes. Si solicita que se haga ua excepció, proporcioe la declaració de respaldo. Su médico u otra persoa autorizada a dar recetas debe explicaros los motivos médicos que justifica que hagamos la excepció del medicameto. A esto le llamamos declaració de respaldo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 173

176 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Su médico o la persoa autorizada a dar recetas puede eviaros por fax o correo la declaració. O su médico u otra persoa autorizada a dar recetas puede llamaros por teléfoo y luego eviar la declaració, ya sea por fax o por correo. Si su salud lo requiere, pídaos que tomemos ua decisió rápida de cobertura Usaremos el plazo estádar a meos que hayamos aceptado usar el plazo rápido. Ua decisió estádar de cobertura sigifica que le daremos ua respuesta e u plazo de 72 horas después de recibida la declaració de su médico. Ua decisió rápida de cobertura sigifica que le daremos ua respuesta e u plazo de 24 horas después de recibida la declaració de su médico.» Podrá solicitar ua decisió rápida de cobertura solo si su pedido hace referecia a u medicameto que aú o ha recibido. (No puede solicitar ua decisió rápida de cobertura si os pide que le reembolsemos el costo de u medicameto que ya compró).» Podrá solicitar ua decisió rápida de cobertura solo si la vía de plazos estádares pudiera poer su salud e grave peligro o dañar su capacidad fucioal.» Si su médico u otra persoa autorizada a dar recetas os idica que su salud requiere ua decisió rápida de cobertura, aceptaremos automáticamete tomar ua decisió rápida de cobertura y se lo iformaremos e la carta. Si os pide usted mismo la decisió rápida de cobertura (si el apoyo de su médico i de otra persoa autorizada a dar recetas), decidiremos si le otorgaremos ua decisió rápida de cobertura. Si decidimos que su afecció médica o cumple los requisitos para ua decisió rápida de cobertura, usaremos los plazos estádares e su lugar. Le eviaremos ua carta e la que se le iformará esto. E la carta, se le comuicará cómo presetar u reclamo sobre uestra decisió de tomar ua decisió estádar. Puede presetar u reclamo rápido y obteer ua respuesta a su reclamo e u plazo de 24 horas. Para obteer más iformació sobre el proceso de presetació de reclamos, icluidos los reclamos rápidos, cosulte la Secció 10 e la págia 195. El térmio legal para ua decisió rápida de cobertura es determiació acelerada de cobertura. Plazos para ua decisió rápida de cobertura Si aplicamos los plazos rápidos, debemos darle ua respuesta e u plazo de 24 horas. Esto sigifica e u plazo de 24 horas después de recibir su solicitud. O bie, si solicita ua excepció, 24 horas después de recibir la declaració de su médico o de la persoa autorizada a dar recetas que respalda su solicitud. Le daremos ua respuesta más rápido si su salud así lo requiere. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 174

177 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si o cumplimos co este plazo, eviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioes. E el Nivel 2, ua Etidad de revisió idepediete revisará su solicitud. Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos darle la cobertura e u plazo de 24 horas a partir del mometo e que recibimos su solicitud o la declaració de su médico o la persoa autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le eviaremos ua carta e la que se le explicará por qué rechazamos la solicitud. E la carta, tambié le explicaremos cómo puede apelar la decisió. Plazos para ua decisió estádar de cobertura sobre u medicameto que aú o recibió Cuado utilizamos los plazos estádares, debemos darle ua respuesta e u plazo de 72 horas después de recibida su solicitud. O bie, si solicita ua excepció, después de recibir la declaració de respaldo de su médico o de la persoa autorizada a dar recetas. Le daremos ua respuesta más rápido si su salud así lo requiere. Si o cumplimos co este plazo, eviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioes. E el Nivel 2, ua Etidad de revisió idepediete revisará su solicitud. Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar o darle la cobertura e u plazo de 72 horas después de recibida su solicitud o, si solicita ua excepció, la declaració de respaldo de su médico o de la persoa autorizada a dar recetas. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le eviaremos ua carta e la que se le explicará por qué rechazamos la solicitud. E la carta, tambié le explicaremos cómo puede apelar la decisió. Plazos para ua decisió estádar de cobertura sobre el pago de u medicameto que ya compró Debemos darle ua respuesta e u plazo de 14 días caledario después de haber recibido su solicitud. Si o cumplimos co este plazo, eviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioes. E el Nivel 2, ua Etidad de revisió idepediete revisará su solicitud. Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le pagaremos e u plazo de 14 días caledario. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le eviaremos ua carta e la que se le explicará por qué rechazamos la solicitud. E la carta, tambié le explicaremos cómo puede apelar la decisió. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 175

178 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 6.5: Apelació de Nivel 1 para medicametos de la Parte D Para iiciar la apelació, usted, su médico u otra persoa autorizada a dar recetas o su represetate debe poerse e cotacto co osotros. Si solicita ua apelació estádar, puede presetar su apelació mediate el evío de ua solicitud por escrito. Tambié puede solicitar ua apelació llamádoos al (TTY: 711). Si quiere ua apelació rápida, puede presetar su apelació por escrito o puede llamaros. Debe solicitar ua apelació e u plazo de 60 días caledario a partir de la fecha que figura e el aviso que le eviamos para otificarle uestra decisió. Si se vece este plazo y tiee ua razó válida para haberlo dejado vecer, es posible que le demos más tiempo para presetar su apelació. Por ejemplo, ua razó válida para haber perdido el plazo puede ser ua efermedad muy grave que le impidió cotactaros o si le bridamos iformació icorrecta o icompleta sobre el plazo para solicitar ua apelació. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 1 Usted, su médico u otra persoa autorizada a dar recetas o su represetate puede presetar su solicitud por escrito y eviárosla por correo o fax. Tambié puede solicitaros ua apelació por teléfoo. Solicite e u plazo de 60 días caledario a partir de la decisió que usted está apelado. Si se vece el plazo por ua razó justificada, puede seguir apelado. Usted, su médico u otra persoa autorizada a dar recetas, o su represetate puede llamaros para solicitar ua apelació rápida. Lea esta secció para asegurarse de reuir los requisitos para ua decisió rápida. Léalo tambié para ecotrar iformació sobre los plazos de las decisioes. El térmio legal para ua apelació al pla sobre la decisió de cobertura para u medicameto de la Parte D es redetermiació. Usted tiee derecho a solicitaros ua copia de la iformació sobre su apelació. Para solicitar ua copia, llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711).» Si así lo desea, usted y su médico o la persoa autorizada a dar recetas puede bridaros iformació adicioal para respaldar su apelació. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 176

179 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si su salud lo requiere, pídaos ua apelació rápida Si va a apelar ua decisió tomada por uestro pla acerca de u medicameto que aú o recibió, usted y su médico o la persoa autorizada a dar recetas tedrá que decidir si ecesita ua apelació rápida. Los requisitos para obteer ua apelació rápida so los mismos que para obteer ua decisió rápida de cobertura que aparece e la Secció 6.4 e la págia 173. El térmio legal para ua apelació rápida es redetermiació acelerada. Nuestro pla revisará su apelació y le comuicará uestra decisió Hacemos otra revisió cuidadosa de toda la iformació sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las ormas cuado rechazamos su solicitud. Es posible que os pogamos e cotacto co su médico o la persoa autorizada a dar recetas para obteer más iformació. El revisor será alguie que o haya participado e la decisió de cobertura origial. Plazos para ua apelació rápida Si utilizamos los plazos rápidos, le daremos ua respuesta e u plazo de 72 horas después de recibida su apelació o ates si su estado de salud así lo requiere. Si o le damos ua respuesta e el plazo de 72 horas, eviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioes. E el Nivel 2, ua Etidad de revisió idepediete revisará su solicitud. Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos bridarle la cobertura e u plazo de 72 horas después de haber recibido la apelació. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le eviaremos ua carta e la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud y cómo puede apelar uestra decisió. Plazos para ua apelació estádar Si aplicamos los plazos estádares, debemos darle ua respuesta e u plazo de 7 días caledario después de recibida su apelació o ates si su estado de salud así lo requiere. Si cosidera que su salud lo requiere, debería solicitar ua apelació rápida. Si o le comuicamos ua decisió e el plazo de 7 días caledario, eviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioes. E el Nivel 2, ua Etidad de revisió idepediete revisará su solicitud. Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó: Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 177

180 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos)» Si aprobamos ua solicitud de cobertura, debemos bridarle la cobertura ta proto como lo requiera su salud, pero o más allá de los 7 días caledario después de recibida su apelació.» Si aprobamos ua solicitud de reembolso del costo de u medicameto que ya compró, le eviaremos el pago e u plazo de 30 días caledario después de recibida su solicitud de apelació. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le eviaremos ua carta que explique por qué rechazamos su solicitud y describa cómo puede apelar uestra decisió. Secció 6.6: Apelació de Nivel 2 para medicametos de la Parte D Si rechazamos parte o la totalidad de su apelació, usted decide si quiere aceptar esta decisió o presetar otra apelació. Si decide pasar a ua apelació de Nivel 2, la Etidad de revisió idepediete (IRE) revisará uestra decisió. Si desea que la IRE revise su caso, debe presetar su solicitud de apelació por escrito. E la carta que le eviemos sobre uestra decisió de la apelació de Nivel 1, se le explicará cómo solicitar la apelació de Nivel 2. Cuado presete ua apelació a la IRE, le eviaremos a esta etidad el archivo de su caso. Tiee derecho a solicitaros ua copia del archivo de su caso llamado al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). Tiee derecho a proporcioarle a la IRE iformació adicioal para respaldar su apelació. La IRE es ua orgaizació idepediete que cotrata Medicare. No está relacioada co este pla y o es ua agecia guberametal. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 2 Si desea que la Etidad de revisió idepediete revise su caso, debe presetar su solicitud de apelació por escrito. Solicite e u plazo de 60 días caledario a partir de la decisió que usted está apelado. Si se vece el plazo por ua razó justificada, puede seguir apelado. Usted, su médico u otra persoa autorizada a dar recetas, o su represetate puede solicitar la apelació de Nivel 2. Lea esta secció para asegurarse de reuir los requisitos para ua decisió rápida. Léalo tambié para ecotrar iformació sobre los plazos de las decisioes. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 178

181 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Los revisores de la IRE aalizará cuidadosamete la iformació relacioada co su apelació. La orgaizació le eviará ua carta e la que le explicará su decisió. El térmio legal para ua apelació ate la IRE sobre u medicameto de la Parte D es recosideració. Plazos para ua apelació rápida e el Nivel 2 Si su salud lo requiere, pida ua apelació rápida a la Etidad de revisió idepediete (IRE). Si la IRE acepta darle ua apelació rápida, debe darle ua respuesta a su apelació de Nivel 2 e u plazo de 72 horas después de recibir su solicitud de apelació. Si la IRE acepta parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar o bridarle la cobertura para el medicameto e u plazo de 24 horas después de haber recibido la decisió. Plazos para ua apelació estádar e el Nivel 2 Si preseta ua apelació estádar e el Nivel 2, la Etidad de revisió idepediete (IRE) debe darle ua respuesta a su apelació de Nivel 2 e u plazo de 7 días caledario después de recibir su apelació.» Si la IRE acepta parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar o bridarle la cobertura para el medicameto e u plazo de 72 horas después de haber recibido la decisió.» Si la IRE aprueba ua solicitud de reembolso del costo de u medicameto que ya compró, le eviaremos el pago e u plazo de 30 días caledario después de recibida la decisió. Qué sucede si la Etidad de revisió idepediete rechaza su apelació de Nivel 2? Rechazar sigifica que la Etidad de revisió idepediete (IRE) está de acuerdo co uestra decisió de o aprobar su solicitud. Esto se llama cofirmar la decisió. Tambié se deomia rechazar su apelació. Si quiere pasar al Nivel 3 del proceso de apelacioes, los medicametos que solicite debe alcazar u valor míimo e dólares. Si el valor e dólares es iferior al moto míimo, o puede seguir apelado. Si el valor e dólares es lo suficietemete alto, puede solicitar ua apelació de Nivel 3. E la carta que reciba de la IRE, se le idicará el valor e dólares que ecesita para cotiuar co el proceso de apelacioes. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 179

182 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 7: Cómo solicitaros la cobertura de ua hospitalizació más prologada Cuado es igresado e u hospital, tiee derecho a obteer todos los servicios hospitalarios que cubrimos que sea ecesarios para el diagóstico y tratamieto de su efermedad o lesió. Durate su hospitalizació cubierta, su médico y el persoal del hospital colaborará co usted para prepararlo para el día e que le de el alta. Tambié ayudará a coordiar cualquier tipo de ateció que pueda ecesitar cuado deje el hospital. El día e que se va del hospital es la fecha del alta. Su médico o el persoal del hospital le iformará cuál es su fecha del alta. Si cree que le está pidiedo que deje el hospital demasiado proto, puede pedir ua hospitalizació más prologada. Esta secció le idica cómo solicitarla. Secció 7.1: Coozca sus derechos de Medicare E u plazo de dos días después de haber igresado e el hospital, u asistete social o u efermero le etregará u aviso importate llamado U mesaje importate de Medicare sobre sus derechos. Si o recibe este aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si ecesita ayuda, llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). Tambié puede llamar al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al Lea atetamete este aviso y cosulte cualquier duda que tega. El mesaje importate le brida iformació sobre sus derechos como paciete del hospital, icluidos los siguietes: Recibir servicios cubiertos por Medicare durate y después de su hospitalizació. Usted tiee derecho a saber cuáles so esos servicios, quié pagará por ellos y dóde puede obteerlos. Formar parte de las decisioes sobre la duració de su hospitalizació. Saber dóde iformar sobre cualquier iquietud que tega acerca de la calidad de su ateció hospitalaria. Apelar si cosidera que está siedo dado de alta del hospital demasiado proto. Debe firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo recibió y que comprede sus derechos. La firma del aviso o sigifica que esté de acuerdo co la fecha del alta que le pudiera haber iformado su médico o el persoal del hospital. Guarde la copia del aviso firmado para teer la iformació e caso de ecesitarla. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 180

183 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Para ver ua copia de este aviso por adelatado, puede llamar al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). Tambié puede llamar al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al La llamada es gratuita. Tambié puede ver el aviso e líea e Iformatio/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html. Si ecesita ayuda, llame al Departameto de Servicios para miembros o a Medicare a los úmeros idicados ateriormete. Secció 7.2: Apelació de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta del hospital Si desea que cubramos sus servicios hospitalarios para pacietes iterados durate u tiempo más prologado, debe solicitar ua apelació. Ua Orgaizació para la mejora de la calidad realizará la revisió de la apelació de Nivel 1 para ver si su fecha prevista del alta es médicamete apropiada para usted. E Michiga, la Orgaizació para la mejora de la calidad se llama KEPRO. Para presetar ua apelació para cambiar su fecha de alta, llame a KEPRO al: (TTY: ). Llame de imediato! Llame a la Orgaizació para la mejora de la calidad ates de retirarse del hospital y o después de su fecha prevista del alta. El documeto U mesaje importate de Medicare sobre sus derechos cotiee iformació sobre cómo cotactarse co la Orgaizació para la mejora de la calidad. Si llama ates de retirarse, se lo autorizará a permaecer e el hospital después de la fecha prevista del alta si que deba pagar por ello, mietras espera la decisió sobre su apelació por parte de la Orgaizació para la mejora de la calidad. Si o llama para presetar ua apelació y decide quedarse e el hospital después de la fecha prevista del alta, es posible que deba pagar todos los costos correspodietes a la ateció hospitalaria que reciba co posterioridad a la fecha prevista del alta. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta Llame a la Orgaizació para la mejora de la calidad de su estado al para solicitar ua revisió rápida. Llame ates de dejar el hospital y ates de su fecha prevista del alta. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 181

184 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si se vece el plazo para poerse e cotacto co la Orgaizació para la mejora de la calidad sobre su apelació, puede presetar la apelació directamete a uestro pla. Para obteer iformació adicioal, cosulte la Secció 7.4 e la págia 184. Queremos aseguraros de que compreda lo que debe hacer y los plazos. Pida ayuda si la ecesita. Si tiee algua preguta o ecesita ayuda e cualquier mometo, llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). Tambié puede llamar al Programa de Asistecia de Medicare/Medicaid de Michiga (MMAP) al Tambié puede obteer ayuda del Defesor del pueblo de MI Health Lik llamado al Qué es la Orgaizació para la mejora de la calidad? Es u grupo de médicos y otros profesioales de ateció médica a los que les paga el gobiero federal. Estos expertos o forma parte de uestro pla. Medicare les paga para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la ateció que se les brida a las persoas que tiee Medicare. Solicite ua revisió rápida Debe pedirle a la Orgaizació para la mejora de la calidad que efectúe ua revisió rápida del alta. Pedir ua revisió rápida sigifica que le pide a la orgaizació que use plazos rápidos para ua apelació e lugar de los plazos estádares. El térmio legal para ua revisió rápida es revisió imediata. Qué sucede durate la revisió rápida? Los revisores de la Orgaizació para la mejora de la calidad le pregutará a usted o a su represetate por qué cree que debería cotiuar la cobertura después de la fecha prevista del alta. No tiee que preparar ada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea. Los revisores cosultará sus registros médicos, hablará co su médico y revisará toda la iformació relacioada co su hospitalizació. Ates del mediodía del día después de que los revisores os iforme sobre su apelació, usted recibirá ua carta e la que se idicará su fecha prevista del alta. E la carta, se explicará las razoes por las que su médico, el hospital y osotros cosideramos que es adecuado que reciba el alta e esa fecha. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 182

185 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) El térmio legal para la explicació por escrito es Aviso detallado del alta. Puede solicitar ua muestra llamado al Departameto de Servicios para miembros al Tambié puede llamar al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al O puede ver u aviso de muestra e líea e HospitalDischargeAppealNotices.html. Qué sucede si acepta su apelació? Si la Orgaizació para la mejora de la calidad acepta su apelació, debemos seguir cubriedo sus servicios hospitalarios durate el tiempo que sea médicamete ecesarios. Qué sucede si rechaza su apelació? Si la Orgaizació para la mejora de la calidad rechaza su apelació, sigifica que la fecha prevista del alta es médicamete apropiada. Si esto sucede, uestra cobertura para los servicios hospitalarios para pacietes iterados fializará al mediodía del día después e que la Orgaizació para la mejora de la calidad le dé su respuesta a la apelació. Si la Orgaizació para la mejora de la calidad rechaza su apelació y usted decide permaecer e el hospital, deberá pagar la cotiuació de su hospitalizació. El costo de la ateció hospitalaria que es posible que tega que pagar comieza al mediodía del día después e que la Orgaizació para la mejora de la calidad le dé la respuesta. Si la Orgaizació para la mejora de la calidad rechaza su apelació y usted permaece e el hospital después de la fecha prevista del alta, puede presetar ua apelació de Nivel 2. Secció 7.3: Apelació de Nivel 2 para cambiar la fecha del alta del hospital Si la Orgaizació para la mejora de la calidad rechazó su apelació, y usted permaece e el hospital después de la fecha prevista del alta, puede presetar ua apelació de Nivel 2. Deberá poerse e cotacto co la Orgaizació para la mejora de la calidad de uevo para pedir otra revisió. Solicite la revisió de Nivel 2 e u plazo de 60 días caledario después del día e que la Orgaizació para la mejora de la calidad rechazó su apelació de Nivel 1. Puede pedir esta revisió solo si permaeció e el hospital después de la fecha e la que fializó su cobertura de ateció médica. E Michiga, la Orgaizació para la mejora de la calidad se llama KEPRO. Puede comuicarse co KEPRO al: (TTY: ). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 183

186 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Los revisores de la Orgaizació para la mejora de la calidad hará otra revisió cuidadosa de toda la iformació relacioada co su apelació. E u plazo de 14 días caledario de recibida la solicitud de ua seguda revisió, los revisores de la Orgaizació para la mejora de la calidad tomará su decisió. Qué sucede si acepta su solicitud? E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 2 para cambiar la fecha del alta Llame a la Orgaizació para la mejora de la calidad de su estado al y solicite otra revisió. Debemos reembolsarle la parte que os correspode de los costos de la ateció hospitalaria que recibió desde el mediodía del día después de la fecha de la primera decisió de apelació. Debemos seguir bridado cobertura para su ateció como paciete iterado durate el tiempo que sea médicamete ecesario. Usted tedrá que seguir pagado la parte que le correspode de los costos y es posible que se aplique limitacioes de cobertura. Qué sucede si rechaza su solicitud? Sigifica que la Orgaizació para la mejora de la calidad está de acuerdo co la decisió del Nivel 1 y o la cambiará. E la carta que reciba se le explicará lo que puede hacer si desea cotiuar co el proceso de apelacioes. Si la Orgaizació para la mejora de la calidad rechaza su apelació de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de la hospitalizació co posterioridad a la fecha prevista del alta. Secció 7.4: Qué sucede si se vece el plazo de la apelació? E su lugar, puede presetar ua apelació ate osotros Si se vece el plazo de la apelació, existe otra maera de que presete apelacioes de Nivel 1 y Nivel 2, deomiadas apelacioes alterativas. Pero los primeros dos iveles de apelacioes so diferetes. NOTA: Su Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP) gestioa las apelacioes sobre servicios y apoyos de salud coductual, por discapacidad itelectual o del desarrollo y para trastoros por abuso de sustacias. Esto icluye las apelacioes alterativas para la ateció de salud metal para pacietes iterados. Comuíquese co su PIHP para obteer más iformació. Cosulte el Capítulo 2 para obteer la iformació de cotacto del PIHP e su regió. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 184

187 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Apelació de Nivel 1 alterativa para cambiar la fecha del alta del hospital Si se vece el plazo para poerse e cotacto co la Orgaizació para la mejora de la calidad, puede presetaros directamete la apelació pidiedo ua revisió rápida. Ua revisió rápida es ua apelació que usa plazos rápidos e lugar del plazo estádar. Durate esta revisió, aalizamos toda la iformació sobre su hospitalizació. Comprobamos si la decisió sobre cuádo debería dejar el hospital fue justa y cumplió co todas las ormas. Usaremos los plazos rápidos e lugar de los estádares para darle ua respuesta a esta revisió. Esto sigifica que le comuicaremos uestra decisió e u plazo de 72 horas desde la recepció de su solicitud de ua revisió rápida. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 1 alterativa Llame al úmero del Departameto de Servicios para miembros y solicite ua revisió rápida de la fecha del alta del hospital. Le iformaremos uestra decisió detro de las 72 horas. Si aceptamos su revisió rápida, sigifica que estamos de acuerdo e que ecesita permaecer e el hospital después de la fecha del alta. Seguiremos cubriedo los servicios hospitalarios mietras siga siedo médicamete ecesarios. Tambié sigifica que aceptamos reembolsarle la parte que os correspode de los costos de la ateció que ha recibido desde la fecha e que dijimos que termiaría su cobertura. Si rechazamos su revisió rápida, estamos diciedo que su fecha prevista del alta era médicamete apropiada. Nuestra cobertura de los servicios hospitalarios para pacietes iterados fializa el día e que dijimos que fializaría la cobertura.» Si permaeció e el hospital después de su fecha prevista del alta, etoces es posible que tega que pagar el costo completo de la ateció hospitalaria que recibió después de la fecha prevista del alta. Para aseguraros de que seguimos todas las ormas cuado rechazamos su apelació rápida, eviaremos su apelació a la Etidad de revisió idepediete. Al hacer esto, sigifica que su caso va automáticamete al Nivel 2 del proceso de apelacioes. El térmio legal para revisió rápida o apelació rápida es apelació acelerada. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 185

188 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Apelació de Nivel 2 alterativa para cambiar la fecha del alta del hospital Eviaremos la iformació para su apelació de Nivel 2 a la Etidad de revisió idepediete (IRE) e u plazo de 24 horas después de haberle dado uestra decisió de Nivel 1. Si cree que o estamos cumpliedo co este plazo o co otros, puede presetar u reclamo. La Secció 10 e la págia 195 explica cómo presetar u reclamo. Durate la apelació de Nivel 2, la IRE revisa la decisió que tomamos al rechazar su revisió rápida. Esta orgaizació determia si la decisió que tomamos debe ser cambiada. La IRE hace ua revisió rápida de su apelació. Por lo geeral, los revisores le dará ua respuesta detro de u plazo de 72 horas. La IRE es ua orgaizació idepediete que cotrata Medicare. Esta orgaizació o está relacioada co uestro pla y o es ua agecia guberametal. Los revisores de la IRE aalizará cuidadosamete la iformació relacioada co su apelació del alta del hospital. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 2 alterativa No es ecesario que haga ada. El pla eviará automáticamete su apelació a la Etidad de revisió idepediete. Si la IRE acepta su apelació, debemos reembolsarle la parte que os correspode de los costos de la ateció hospitalaria que recibió desde la fecha prevista del alta. Además, debemos seguir bridado uestra cobertura para sus servicios hospitalarios durate el tiempo que sea médicamete ecesarios. Si la IRE rechaza su apelació, sigifica que está de acuerdo co osotros e que la fecha prevista del alta del hospital era médicamete apropiada. E la carta que reciba de la IRE, se le explicará lo que puede hacer si desea cotiuar co el proceso de revisió. Le dará los detalles para cotiuar co ua apelació de Nivel 3, que está a cargo de u juez. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 186

189 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 8: Qué debe hacer si cosidera que la ateció médica e el hogar, la ateció de efermería especializada o los servicios e u cetro de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) fializa demasiado proto Esta secció hace referecia solo a los siguietes tipos de ateció: Servicios de ateció médica e el hogar. Ateció de efermería especializada e u cetro de ateció de efermería especializada. Ateció de rehabilitació que está recibiedo como paciete extero e u cetro de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) aprobado por Medicare. Normalmete, esto sigifica que está recibiedo tratamieto por ua efermedad o u accidete, o que se está recuperado de ua operació importate. Co cualquiera de estos tres tipos de ateció, usted tiee derecho a seguir recibiedo los servicios cubiertos mietras que su médico idique que los ecesita. Cuado decidamos dejar de cubrir alguo de estos servicios, debemos iformarle ates de que fialice sus servicios. Cuado fialice su cobertura para esa ateció, dejaremos de pagar su ateció. Si cree que estamos termiado la cobertura para su ateció demasiado proto, puede apelar uestra decisió. Esta secció le idica cómo solicitar ua apelació. Secció 8.1: Le diremos por adelatado cuádo termia su cobertura Recibirá u aviso al meos dos días caledario ates de que dejemos de pagar su ateció. El aviso por escrito se deomia Aviso de o cobertura de Medicare. E el aviso por escrito se le idica la fecha e la que dejaremos de cubrir su ateció. E el aviso por escrito tambié se le idica cómo puede apelar esta decisió. Usted o su represetate debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibiero. Firmarlo o sigifica que esté de acuerdo co el pla de que es mometo de dejar de recibir la ateció. Cuado fialice su cobertura, dejaremos de pagar su ateció. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 187

190 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 8.2: Apelació de Nivel 1 para cotiuar co su ateció Si cree que estamos termiado la cobertura para su ateció demasiado proto, puede apelar uestra decisió. Esta secció le idica cómo solicitar ua apelació. Ates de empezar su apelació, compreda lo que debe hacer y los plazos. Cumpla co los plazos. Los plazos so importates. Asegúrese de que comprede y sigue los plazos correspodietes a lo que debe hacer. Nuestro pla tambié debe seguir plazos. (Si cree que o estamos cumpliedo co uestros plazos, puede presetar u reclamo. La Secció 10 e la págia 195 le explica cómo presetar u reclamo). Pida ayuda si la ecesita. Si tiee algua preguta o ecesita ayuda e cualquier mometo, llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). O bie, llame al Programa de Asistecia de Medicare/Medicaid de Michiga (MMAP) al Durate ua apelació de Nivel 1, ua Orgaizació para la mejora de la calidad revisará su apelació y determiará si debe cambiar la decisió que tomamos. E Michiga, la Orgaizació para la mejora de la calidad se llama KEPRO. Puede comuicarse co KEPRO al: (TTY: ). La iformació sobre la presetació de apelacioes ate la Orgaizació para la mejora de la calidad tambié se ecuetra e el Aviso de o cobertura de Medicare. Este es el aviso que recibió cuado se le iformó que dejaríamos de cubrir su ateció. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 1 para solicitarle al pla que cotiúe co su ateció Llame a la Orgaizació para la mejora de la calidad de su estado al y solicite ua apelació acelerada. Llame ates de dejar la agecia o el cetro que le brida ateció y ates de la fecha prevista del alta. Qué es la Orgaizació para la mejora de la calidad? Es u grupo de médicos y otros profesioales de ateció médica a los que les paga el gobiero federal. Estos expertos o forma parte de uestro pla. Medicare les paga para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la ateció que se les brida a las persoas que tiee Medicare. Qué debe pedir? Pídales ua apelació acelerada. Es ua revisió idepediete sobre si es médicamete adecuado que fialicemos la cobertura para sus servicios. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 188

191 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Cuál es su plazo para poerse e cotacto co esta orgaizació? Debe poerse e cotacto co la Orgaizació para la mejora de la calidad ates del mediodía del día posterior a recibir el aviso por escrito e el que se le idica cuádo dejaremos de cubrir su ateció. Si se vece el plazo para poerse e cotacto co la Orgaizació para la mejora de la calidad sobre su apelació, puede presetarla directamete ate osotros. Para obteer detalles sobre esta otra forma de presetar su apelació, cosulte la Secció 8.4 e la págia 191. El térmio legal para el aviso por escrito es Aviso de o cobertura de Medicare. Para solicitar ua copia de muestra, llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711) o al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al O puede ver ua copia e líea e Qué sucede durate la revisió de la Orgaizació para la mejora de la calidad? Los revisores de la Orgaizació para la mejora de la calidad le pregutará a usted o a su represetate por qué cree que debería cotiuar la cobertura de los servicios. No tiee que preparar ada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea. Cuado usted solicita ua apelació, el pla debe eviarle ua carta a usted y a la Orgaizació para la mejora de la calidad e la que se explique el motivo de la iterrupció de sus servicios. Los revisores tambié revisará sus registros médicos, hablará co su médico y revisará la iformació que uestro pla les ha proporcioado. Detro del plazo de u día completo después de teer toda la iformació que ecesita, los revisores le comuicará su decisió. Recibirá ua carta e la que se explicará la decisió. El térmio legal para la carta e la que se explica por qué sus servicios debe fializar es Explicació detallada de o cobertura. Qué sucede si los revisores acepta su apelació? Si los revisores acepta su apelació, etoces debemos seguir bridádole servicios cubiertos mietras siga siedo médicamete ecesarios. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 189

192 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Qué sucede si los revisores rechaza su apelació? Si los revisores rechaza su apelació, su cobertura fializará e la fecha que le habíamos idicado. Dejaremos de pagar uestra parte de los costos de esta ateció. Si decide cotiuar recibiedo servicios de ateció médica e el hogar, servicios e u cetro de ateció de efermería especializada o servicios e u cetro de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) después de la fecha e la que fializa su cobertura, usted mismo deberá pagar el costo total de esta ateció. Secció 8.3: Apelació de Nivel 2 para cotiuar co su ateció Si la Orgaizació para la mejora de la calidad rechaza su apelació y usted decide cotiuar recibiedo la ateció ua vez que su cobertura para la ateció ha fializado, puede presetar ua apelació de Nivel 2. Durate la apelació de Nivel 2, puede pedirle a la Orgaizació para la mejora de la calidad que revise uevamete la decisió que se tomó e el Nivel 1. Si acepta la decisió de Nivel 1, es posible que deba pagar el costo total de los servicios de ateció médica e el hogar, los servicios e u cetro de ateció de efermería especializada o los servicios e u cetro de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF) después de la fecha e la que le iformamos que termiaría su cobertura. E Michiga, la Orgaizació para la mejora de la calidad se llama KEPRO. Puede comuicarse co KEPRO al: (TTY: ). Solicite la revisió de Nivel 2 e u plazo de 60 días caledario después del día e que la Orgaizació para la mejora de la calidad rechazó su apelació de Nivel 1. Puede pedir esta revisió solo si siguió recibiedo la ateció después de la fecha e la que fializó su cobertura. Los revisores de la Orgaizació para la mejora de la calidad hará otra revisió cuidadosa de toda la iformació relacioada co su apelació. La Orgaizació para la mejora de la calidad tomará su decisió e u plazo de 14 días caledario desde la recepció de su solicitud de apelació. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 2 para solicitarle al pla que cotiúe co su ateció durate u período más prologado Llame a la Orgaizació para la mejora de la calidad de su estado al y solicite otra revisió. Llame ates de dejar la agecia o el cetro que le brida ateció y ates de la fecha prevista del alta. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 190

193 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Qué sucede si la orgaizació de revisió acepta su apelació? Debemos reembolsarle la parte que os correspode de los costos de la ateció que recibió desde la fecha e la que le iformamos que fializaría su cobertura. Debemos seguir bridádole cobertura por su ateció durate el tiempo que sea médicamete ecesario. Qué sucede si la orgaizació de revisió rechaza su apelació? Sigifica que está de acuerdo co la decisió que tomaro para su apelació de Nivel 1 y o la cambiará. E la carta que recibirá, se le explicará lo que debe hacer si desea cotiuar co el proceso de revisió. Le dará los detalles para cotiuar co el siguiete ivel de apelació, que está a cargo de u juez. Secció 8.4: Qué pasa si se vece el plazo para presetar su apelació de Nivel 1? E su lugar, puede presetar ua apelació ate osotros Si se vece el plazo de la apelació, existe otra maera de que presete apelacioes de Nivel 1 y Nivel 2, deomiadas apelacioes alterativas. Pero los primeros dos iveles de apelacioes so diferetes. Apelació de Nivel 1 alterativa para cotiuar co su ateció durate u período más prologado Si se vece el plazo para poerse e cotacto co la Orgaizació para la mejora de la calidad, puede presetaros directamete la apelació pidiedo ua revisió rápida. Ua revisió rápida es ua apelació que usa plazos rápidos e lugar del plazo estádar. Durate esta revisió, teemos e cueta toda la iformació sobre su ateció médica e el hogar, e u cetro de ateció de efermería especializada o la ateció que está recibiedo e u cetro de rehabilitació itegral para pacietes exteros (CORF). Comprobamos si la decisió sobre cuádo se debería cacelar los servicios fue justa y cumplió co todas las ormas. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 1 alterativa Llame al úmero del Departameto de Servicios para miembros y solicite ua revisió rápida. Le iformaremos uestra decisió detro de las 72 horas. Usaremos los plazos rápidos e lugar de los estádares para darle ua respuesta a esta revisió. Le comuicaremos uestra decisió e u plazo de 72 horas desde la recepció de su solicitud de ua revisió rápida. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 191

194 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si aceptamos su revisió rápida, sigifica que hemos aceptado seguir cubriedo los servicios mietras sea médicamete ecesarios. Tambié sigifica que aceptamos reembolsarle la parte que os correspode de los costos de la ateció que ha recibido desde la fecha e que dijimos que termiaría su cobertura. Si rechazamos su solicitud de revisió rápida, estamos diciedo que la iterrupció de sus servicios era médicamete apropiada. Nuestra cobertura fializa el día e que dijimos que fializaría la cobertura.» Si cotiúa recibiedo servicios después del día e que le iformamos que se cacelaría, es posible que deba pagar el costo total de los servicios. Para aseguraros de que seguimos todas las ormas cuado rechazamos su apelació rápida, eviaremos su apelació a la Etidad de revisió idepediete. Al hacer esto, sigifica que su caso va automáticamete al Nivel 2 del proceso de apelacioes. El térmio legal para revisió rápida o apelació rápida es apelació acelerada. Apelació de Nivel 2 alterativa para cotiuar co su ateció durate u período más prologado Eviaremos la iformació para su apelació de Nivel 2 a la Etidad de revisió idepediete (IRE) e u plazo de 24 horas después de haberle dado uestra decisió de Nivel 1. Si cree que o estamos cumpliedo co este plazo o co otros, puede presetar u reclamo. La Secció 10 e la págia 195 explica cómo presetar u reclamo. Durate la apelació de Nivel 2, la IRE revisa la decisió que tomamos al rechazar su revisió rápida. Esta orgaizació determia si la decisió que tomamos debe ser cambiada. La IRE hace ua revisió rápida de su apelació. Por lo geeral, los revisores le dará ua respuesta detro de u plazo de 72 horas. La IRE es ua orgaizació idepediete que cotrata Medicare. Esta orgaizació o está relacioada co uestro pla y o es ua agecia guberametal. E resume: Cómo presetar ua apelació de Nivel 2 alterativa para solicitarle al pla que cotiúe co su ateció No es ecesario que haga ada. El pla eviará automáticamete su apelació a la Etidad de revisió idepediete. Los revisores de la IRE aalizará cuidadosamete la iformació relacioada co su apelació. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 192

195 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si la IRE acepta su apelació, debemos reembolsarle uestra parte de los costos de la ateció. Debemos seguir bridado uestra cobertura para sus servicios durate el tiempo que sea médicamete ecesarios. Si la IRE rechaza su apelació, sigifica que está de acuerdo co osotros e que la cacelació de la cobertura de los servicios era médicamete apropiada. E la carta que reciba de la IRE, se le explicará lo que puede hacer si desea cotiuar co el proceso de revisió. Le dará detalles para cotiuar co la apelació de Nivel 3, que está a cargo de u juez. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 193

196 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Secció 9: Opcioes de apelacioes después del Nivel 2 o apelacioes exteras Secció 9.1: Próximos pasos para los servicios y productos de Medicare Si usted presetó ua apelació de Nivel 1 o apelació itera y ua apelació de Nivel 2 o apelació extera por servicios o productos de Medicare, y ambas apelacioes fuero rechazadas, tiee derecho a acceder a iveles adicioales de apelació. E la carta que reciba de la Etidad de revisió idepediete, se le explicará lo que puede hacer si desea cotiuar co el proceso de apelacioes. El Nivel 3 del proceso de apelacioes es ua audiecia co u Juez Admiistrativo (ALJ). Si quiere que u ALJ revise su caso, el producto o el servicio médico que solicita tedrá que alcazar u moto míimo e dólares. Si el valor e dólares es iferior al ivel míimo, o puede seguir apelado. Si el valor e dólares es lo suficietemete alto, puede pedirle a u ALJ que se ocupe de su apelació. Si o está de acuerdo co la decisió del ALJ, puede recurrir al Cosejo de apelacioes de Medicare. Después de ese paso, es posible que tega derecho a solicitarle a u tribual federal que revise su apelació. Si ecesita ayuda e cualquiera de las etapas del proceso de apelacioes, pógase e cotacto co el Defesor del pueblo de MI Health Lik. El úmero de teléfoo es Secció 9.2: Próximos pasos para los servicios y productos de Medicaid de Michiga Usted tambié tiee derechos de apelació adicioales si su apelació es sobre servicios o productos que podría estar cubiertos por Medicaid de Michiga. Si su apelació fue eviada al Sistema de Audiecias Admiistrativas de Michiga (MAHS) para ua audiecia imparcial, el MAHS le eviará ua carta dode se le explicará su decisió. Si o está de acuerdo co la decisió fial del MAHS, tedrá 30 días caledario a partir de la fecha de la decisió para presetar ua solicitud para ua ueva audiecia/recosideració, o para presetar ua apelació ate el Tribual de circuito. Llame al MAHS al para obteer iformació sobre los requisitos que debe cumplir para reuir los requisitos para ua ueva audiecia/recosideració. Si su apelació se evió al Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros de Michiga (DIFS) para ua revisió extera, el DIFS le eviará ua carta e la que se le explicará la decisió del Director. Si o está de acuerdo co la decisió, tiee derecho a apelar ate el Tribual de circuito e el codado dode vive o ate el Tribual de reclamacioes de Michiga e u plazo de 60 días caledario a partir de la fecha de la decisió. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 194

197 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Si ecesita ayuda e cualquiera de las etapas del proceso de apelacioes, pógase e cotacto co el Defesor del pueblo de MI Health Lik. El úmero de teléfoo es Secció 10: Cómo presetar u reclamo Sobre qué tipos de problemas debe ser los reclamos? El proceso de reclamos se usa solo para ciertos tipos de problemas, como problemas relacioados co la calidad de la ateció, los plazos de espera y el servicio al cliete. A cotiuació, ecotrará alguos ejemplos de los tipos de problemas que puede gestioarse a través del proceso de reclamos. Reclamos sobre la calidad Usted o está satisfecho co la calidad de la ateció, como la ateció que recibió e el hospital. Reclamos sobre la privacidad Cree que alguie o respetó el derecho a su privacidad o compartió iformació que usted cosidera que debería ser cofidecial. Reclamos sobre u mal servicio al cliete U proveedor de ateció médica o el persoal fue descortés o le faltó el respeto. El persoal de Aeta Better Health Premier Pla lo trató mal. Cree que lo está presioado para que deje el pla. E resume: Cómo presetar u reclamo Puede presetar u reclamo itero ate uestro pla o u reclamo extero ate ua orgaizació que o esté relacioada co uestro pla. Para presetar u reclamo itero, llame al Departameto de Servicios para miembros o evíeos ua carta. Existe diferetes orgaizacioes que se ecarga de maejar los reclamos exteros. Para obteer más iformació, cosulte la Secció 10.2 e la págia 198. Reclamos sobre la accesibilidad No puede acceder físicamete a los servicios de ateció médica i a los cetros e el cosultorio de u médico o proveedor. Su proveedor o le ofrece las adaptacioes razoables que usted ecesita, como u itérprete de leguaje de señas estadouidese. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 195

198 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Reclamos sobre los tiempos de espera Está teiedo problemas para coseguir ua cita o tiee que esperar demasiado para coseguirla. Ha teido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u otros profesioales de salud o al Departameto de Servicios para miembros u otro persoal del pla. Reclamos sobre la limpieza Cosidera que la clíica, el hospital o el cosultorio del médico o está limpios. Reclamos sobre el acceso e otros idiomas Su médico o proveedor o le proporcioa u itérprete durate su cita. Reclamos sobre uestras comuicacioes Cosidera que o le eviamos u aviso o ua carta que debería haber recibido. Cosidera que la iformació por escrito que le eviamos es muy difícil de compreder. Reclamos sobre lo oportuo de las medidas relacioadas co las decisioes de cobertura o apelacioes Cree que o cumplimos co uestros plazos para tomar ua decisió de cobertura o respoder su apelació. Usted cosidera que, después de bridarle ua decisió de cobertura o de apelació a su favor, o estamos cumpliedo los plazos para aprobar o bridar el servicio o reembolsarle ciertos servicios médicos. Usted cosidera que o eviamos su caso a la Etidad de revisió idepediete a tiempo. El térmio legal para u reclamo es queja. El térmio legal para presetar u reclamo es iterpoer ua queja. Existe diferetes tipos de reclamos? Sí. Puede presetar u reclamo itero o u reclamo extero. U reclamo itero se preseta ate uestro pla, que es el ecargado de revisarlo. U reclamo extero se preseta ate ua orgaizació que o está afiliada co uestro pla, y es esta orgaizació la que lo revisa. Si ecesita ayuda para presetar u reclamo itero o extero, puede llamar al Defesor del pueblo de MI Health Lik al Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 196

199 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) NOTA: Los servicios de salud coductual está cubiertos por el Pla de Salud Prepago para Pacietes Iterados (PIHP). Esto icluye servicios y apoyos de salud metal, por discapacidad itelectual o del desarrollo y para trastoro por abuso de sustacias. Comuíquese co su PIHP para obteer iformació sobre los reclamos iteros sobre servicios de salud coductual. Cosulte el Capítulo 2 para obteer la iformació de cotacto del PIHP e su regió. Secció 10.1: Reclamos iteros Para presetar u reclamo itero, llame al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711). Puede presetar el reclamo e cualquier mometo, a meos que se trate de u medicameto de la Parte D. Si el reclamo se relacioa co u medicameto de la Parte D, debe presetarlo detro de u plazo de 60 días caledario después de haber teido el problema sobre el que quiere presetar el reclamo. Si hay algo más que tega que hacer, el Departameto de Servicios para miembros se lo iformará. Tambié puede presetar su reclamo por escrito y eviároslo. Si presetó su reclamo por escrito, le respoderemos por escrito. Si puede demostrar ua razó justificada por escrito explicado por qué preseta su reclamo después de los 60 días caledario para la Parte D, Aeta Better Health Premier Pla extederá el plazo para que presete el reclamo. Si os evió su reclamo por escrito, le eviaremos ua carta detro de los 3 días hábiles para iformarle que lo recibimos. Revisaremos su reclamo e u plazo de 30 días caledario y le eviaremos ua carta e la que se le explicará uestra decisió detro de los 2 días hábiles de haber tomado la decisió. E cualquier mometo durate el proceso de quejas, puede solicitarle a alguie que lo represete o que actúe e su ombre. Esta persoa será su represetate. Si decide que alguie lo represete o actúe e su ombre, ifórmele por escrito a Aeta Better Health Premier Pla completado el formulario de Nombramieto de u represetate (AOR). Usted o su represetate puede solicitarle a Aeta Better Health Premier Pla que cosulte la iformació relevate a su queja. Tambié puede eviaros la iformació que tega sobre su queja a: Aeta Better Health Premier Pla Att: Appeal ad Grievace Departmet 1333 Gratiot Aveue, Suite 400 Detroit, MI Teléfoo: (TTY: 711) Fax: Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 197

200 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) El térmio legal para u reclamo rápido es queja acelerada. De ser posible, le daremos ua respuesta de imediato. Si os llama por u reclamo, tal vez podamos darle ua respuesta durate esa misma llamada telefóica. Si su afecció médica requiere que respodamos rápidamete, así lo haremos. Respodemos la mayoría de los reclamos e el plazo de 30 días caledario. Si ecesitamos más iformació, y la demora es para su coveiecia, o bie si usted pide más tiempo, podemos demoraros hasta 14 días caledario adicioales (44 días caledario e total) e respoder a su reclamo. Le iformaremos por escrito si ecesitamos más tiempo. Si preseta u reclamo porque rechazamos su solicitud de ua decisió rápida de cobertura o ua apelació rápida, automáticamete le cocederemos u reclamo rápido y respoderemos a su reclamo detro de las 24 horas. Si preseta u reclamo porque os tomamos tiempo adicioal para tomar ua decisió de cobertura o decidir sobre ua apelació, automáticamete le cocederemos u reclamo rápido y respoderemos a su reclamo detro de las 24 horas. Si o estamos de acuerdo co parte o la totalidad del reclamo, se lo comuicaremos y le daremos uestras razoes. Respoderemos si aceptamos el reclamo o o. Secció 10.2: Reclamos exteros Tambié puede iformarle a Medicare acerca de su reclamo Puede eviar su reclamo a Medicare. El formulario de reclamos de Medicare se ecuetra dispoible e: Medicare toma sus reclamos de maera seria y utilizará esta iformació para mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiee cualquier otro cometario o iquietud, o si cosidera que el pla o está tratado su problema, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD debe llamar al La llamada es gratuita. Puede iformarle a Medicaid de Michiga sobre su reclamo Tambié puede eviar su reclamo a Medicaid de Michiga. Puede llamar a la Líea de ayuda de beeficiarios, de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., al (TTY: ), o al si llama desde u servicio telefóico basado e Iteret. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 198

201 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Puede presetar u reclamo ate la Oficia de Derechos Civiles Puede presetar u reclamo ate la Oficia de Derechos Civiles del Departameto de Salud y Servicios Humaos si cree que o se lo ha tratado de forma justa. Por ejemplo, puede presetar u reclamo sobre la accesibilidad para persoas discapacitadas o la ayuda co el idioma. El úmero de teléfoo de la Oficia de Derechos Civiles es Los usuarios de TTY debe llamar al Tambié puede visitar el sitio web para obteer más iformació. Tambié puede comuicarse co la Oficia de Derechos Civiles local llamado al: 233 N. Michiga Ave., Suite 240 Chicago, IL Teléfoo: (800) Fax: (202) Tambié puede comuicarse co el Departameto de Derechos Civiles de Michiga e: 110 W. Michiga Ave., Suite 800 Lasig, MI Phoe: Fax: TTY: Tambié puede teer derechos de acuerdo co la Ley de Estadouideses co Discapacidades (ADA) y de acuerdo co la ADA de Michiga: Puede poerse e cotacto co el Defesor del pueblo de MI Health Lik para obteer asistecia. El úmero de teléfoo es Puede presetar u reclamo ate la Orgaizació para la mejora de la calidad Cuado su reclamo es sobre la calidad de la ateció, tambié tiee dos opcioes: Si lo prefiere, puede presetar su reclamo sobre la calidad de la ateció que recibió directamete ate la Orgaizació para la mejora de la calidad (si presetaros el reclamo a osotros). O bie, puede presetar su reclamo ate osotros y ate la Orgaizació para la mejora de la calidad. Si preseta u reclamo a esta orgaizació, colaboraremos co ellos para resolverlo. La Orgaizació para la mejora de la calidad es u grupo de médicos e ejercicio y otros expertos e ateció médica a los cuales el gobiero federal les paga por evaluar y mejorar la ateció que se brida a los pacietes de Medicare. E Michiga, la Orgaizació para la mejora de la calidad se llama KEPRO. El úmero de teléfoo de KEPRO es (TTY: ). Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 199

202 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 9: Qué debe hacer si tiee u problema o u reclamo (decisioes de cobertura, apelacioes, reclamos) Puede iformarle al Defesor del pueblo de MI Health Lik sobre su reclamo El Defesor del pueblo de MI Health Lik tambié ayuda a resolver problemas desde u puto de vista eutral para asegurarse de que uestros miembros reciba todos los servicios cubiertos que estamos obligados a proporcioar. El Defesor del pueblo de MI Health Lik o está relacioado co osotros i co igua compañía de seguros o pla de salud. El úmero de teléfoo es Los servicios so gratuitos. Puede iformarle al estado de Michiga sobre su reclamo Si tiee u problema co Aeta Better Health Premier Pla, puede poerse e cotacto co el Departameto de Seguros y Servicios Fiacieros de Michiga (DIFS) al , de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. La llamada es gratuita. Tambié puede eviar u correo electróico al DIFS a: difs-hicap@michiga.gov. Para reclamos sobre cómo su proveedor sigue sus deseos, llame al o escriba a: Michiga Departmet of Licesig ad Regulatory Affairs Bureau of Health Care Services Eforcemet Divisio P.O. Box Lasig, MI Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 200

203 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 10: Cacelació de su membresía e Aeta Better Health Premier Pla Ídice A. Cuádo puede cacelar su membresía e Aeta Better Health Premier Pla?.... B. Cómo puede cacelar su membresía e uestro pla? C. Cómo puede iscribirse e otro pla? D. Si abadoa uestro pla y o quiere iscribirse e otro pla de Medicare y Medicaid, cómo puede obteer los servicios de Medicare y Medicaid de Michiga? E. Hasta que se cacele su membresía, cotiuará recibiedo sus servicios médicos y medicametos mediate uestro pla F. Su membresía se cacelará e determiadas situacioes G. Nosotros o podemos pedirle que deje uestro pla por igú motivo relacioado co su salud H. Tiee derecho a presetar u reclamo si cacelamos su membresía e uestro pla I. Dóde puede obteer más iformació sobre cómo cacelar su membresía e el pla? Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 201

204 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 10: Cacelació de su membresía e Aeta Better Health Premier Pla Itroducció E este capítulo, se brida iformació sobre las formas e las que puede cacelar su membresía e uestro pla y sus opcioes de cobertura de salud después de abadoar el pla. Si deja uestro pla, seguirá iscrito e los programas de Medicare y Medicaid de Michiga, siempre y cuado sea elegible. A. Cuádo puede cacelar su membresía e Aeta Better Health Premier Pla? Usted puede cacelar su membresía e Aeta Better Health Premier Pla e cualquier mometo. El cambio etrará e vigecia el primer día del siguiete mes después de que hayamos recibido su solicitud. Para obteer iformació acerca de las opcioes de Medicare cuado abadoa uestro pla, cosulte la tabla de la págia 204. Para obteer iformació acerca de sus servicios de Medicaid de Michiga cuado abadoa uestro pla, cosulte la págia 205. A cotiuació, se preseta maeras e las que puede obteer más iformació sobre cuádo puede cacelar su membresía: Llame a Michiga ENROLLS al , de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY debe llamar al Llame al Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP). E Michiga, al SHIP se lo deomia Programa de asistecia de Medicare/Medicaid (MMAP) de Michiga. Puede llamar al MMAP al Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los siete días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al B. Cómo puede cacelar su membresía e uestro pla? Si decide cacelar su membresía, ifórmeles a Medicaid de Michiga o Medicare que desea abadoar Aeta Better Health Premier Pla: Llame a Michiga ENROLLS al , de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY debe llamar al O BIEN: Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los siete días de la semaa. Los usuarios de TTY (persoas sordas, co problemas auditivos o co discapacidad del habla) debe llamar al Cuado llame al MEDICARE, tambié puede iscribirse e otro pla de salud o de medicametos de Medicare. Podrá ecotrar más iformació sobre cómo obteer los servicios de Medicare cuado deja uestro pla e la tabla de la págia 204. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 202

205 Aeta Better Health Premier Pla C. Cómo puede iscribirse e otro pla? Capítulo 10: Cacelació de su membresía e Aeta Better Health Premier Pla Si desea cotiuar recibiedo los beeficios de Medicare y Medicaid de Michiga jutos e u solo pla, puede iscribirse e u pla de Medicare y Medicaid diferete. Para iscribirse e u pla de Medicare y Medicaid diferete: Llame a Michiga ENROLLS al , de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY debe llamar al Ifórmeles que desea abadoar Aeta Better Health Premier Pla e iscribirse e u pla de Medicare y Medicaid diferete. Si o está seguro e qué pla quiere iscribirse, ellos puede iformarle sobre otros plaes dispoibles e su área. Su cobertura co Aeta Better Health Premier Pla fializará el último día del mes e el que recibamos su solicitud. D. Si abadoa uestro pla y o quiere iscribirse e otro pla de Medicare y Medicaid, cómo puede obteer los servicios de Medicare y Medicaid de Michiga? Si usted o desea iscribirse e u pla de Medicare y Medicaid diferete cuado abadoe Aeta Better Health Premier Pla, volverá a recibir los servicios de Medicare y Medicaid de Michiga por separado. Cómo obteer los servicios de Medicare Podrá elegir cómo recibir sus beeficios de Medicare. Tiee tres opcioes para obteer los servicios de Medicare. Al seleccioar ua de estas opcioes, automáticamete cacelará su membresía co uestro pla. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 203

206 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 10: Cacelació de su membresía e Aeta Better Health Premier Pla 1. Puede cambiarse a: U pla de salud de Medicare, como u pla Medicare Advatage o los Programas de ateció itegral para las persoas de edad avazada (PACE) Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los siete días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al para iscribirse e el uevo pla de salud solo de Medicare. Si ecesita ayuda o más iformació: Llame al Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP) al Las persoas co discapacidades auditivas y del habla puede llamar al 711. La llamada es gratuita. El horario de ateció es de lues a vieres de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. E Michiga, al SHIP se lo deomia Programa de asistecia de Medicare/ Medicaid (MMAP) de Michiga. Su iscripció e Aeta Better Health Premier Pla se cacelará automáticamete cuado comiece su cobertura e el uevo pla. 2. Puede cambiarse a: Origial Medicare co u pla separado de medicametos co receta de Medicare. Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los siete días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al Si ecesita ayuda o más iformació: Llame al Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP) al Las persoas co discapacidades auditivas y del habla puede llamar al 711. La llamada es gratuita. El horario de ateció es de lues a vieres de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. E Michiga, al SHIP se lo deomia Programa de asistecia de Medicare/Medicaid (MMAP) de Michiga. Su iscripció e Aeta Better Health Premier Pla se cacelará automáticamete cuado comiece la cobertura e Origial Medicare. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 204

207 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 10: Cacelació de su membresía e Aeta Better Health Premier Pla 3. Puede cambiarse a: Origial Medicare si u pla separado de medicametos co receta de Medicare. NOTA: Si se cambia a Origial Medicare y o se iscribe e u pla separado de medicametos co receta de Medicare, este puede iscribirlo e u pla de medicametos, a meos que le iforme a Medicare que o quiere iscribirse. Solo debe cacelar su cobertura para medicametos co receta si recibe cobertura para medicametos de u empleador, sidicato u otra fuete. Si tiee algua preguta sobre si ecesita cobertura para medicametos, llame al Programa de Asistecia de Medicare/ Medicaid de Michiga (MMAP) al Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), durate las 24 horas, los siete días de la semaa. Los usuarios de TTY debe llamar al Si ecesita ayuda o más iformació: Llame al Programa estatal de asistecia e seguros de salud (SHIP) al Las persoas co discapacidades auditivas y del habla puede llamar al 711. La llamada es gratuita. El horario de ateció es de lues a vieres de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. E Michiga, al SHIP se lo deomia Programa de asistecia de Medicare/Medicaid (MMAP) de Michiga. Su iscripció e Aeta Better Health Premier Pla se cacelará automáticamete cuado comiece la cobertura e Origial Medicare. Cómo obteer los servicios de Medicaid de Michiga Si deja el pla de Medicare y Medicaid, obtedrá sus servicios de Medicaid de Michiga a través del pago por servicio. Sus servicios de Medicaid de Michiga icluye la mayoría de los servicios y apoyos a largo plazo y la ateció de salud coductual. Si deja el pla de Medicare y Medicaid, puede cosultar a cualquier proveedor que acepte Medicaid de Michiga. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 205

208 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 10: Cacelació de su membresía e Aeta Better Health Premier Pla E. Hasta que se cacele su membresía, cotiuará recibiedo sus servicios médicos y medicametos mediate uestro pla Si abadoa Aeta Better Health Premier Pla, es posible que pase algú tiempo ates de que su membresía se cacele y su ueva cobertura de Medicare y Medicaid de Michiga etre e vigecia. Para obteer más iformació, cosulte la págia 202. Durate este tiempo, cotiuará recibiedo la ateció médica y los medicametos a través de uestro pla. Debe utilizar las farmacias de la red para obteer sus medicametos co receta. Normalmete, sus medicametos co receta solo está cubiertos si se obtiee e ua farmacia de la red, icluidos uestros servicios de farmacia de pedido por correo. Si igresa e el hospital el día e que se cacela su membresía, uestro pla, por lo geeral, cubrirá su hospitalizació hasta que le de el alta. Esto ocurrirá icluso si su ueva cobertura de salud comieza ates de que le de el alta. F. Su membresía se cacelará e determiadas situacioes Existe casos e los que Aeta Better Health Premier Pla debe cacelar su membresía e el pla: Si se produce ua iterrupció e la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare. Si ya o reúe los requisitos para Medicaid de Michiga. Nuestro pla es para persoas que reúe los requisitos tato para Medicare como para Medicaid de Michiga. El programa MI Health Lik le permite permaecer iscrito e este programa durate tres meses como máximo después de la pérdida de elegibilidad de Medicaid para bridarle la oportuidad de trabajar co su asistete social e la documetació de su redetermiació. Esto se deomia cosideració (Para obteer más iformació sobre la cosideració, cosulte el Capítulo 12). Si se muda fuera del área de servicio. Si se ecuetra fuera de uestra área de servicio durate más de seis meses.» Si se muda o realiza u viaje largo, deberá llamar al Departameto de Servicios para miembros para averiguar si el lugar adode se muda o al que viaja está e el área de servicio de uestro pla. Si va a la cárcel o a prisió por u delito. Si miete o ecubre iformació sobre otro seguro que tega para medicametos co receta. Si o es u ciudadao de los Estados Uidos o o está legalmete e los Estados Uidos. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 206

209 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 10: Cacelació de su membresía e Aeta Better Health Premier Pla Deberá ser u ciudadao de los Estados Uidos o estar legalmete e los Estados Uidos para ser miembro de uestro pla. Los Cetros de Servicios de Medicare y Medicaid os otificará si usted o es elegible segú estos requisitos para ser miembro de uestro pla. Deberemos cacelar su iscripció si o cumple co estos requisitos. Podemos hacerle dejar uestro pla por las siguietes razoes solo si recibimos permiso de Medicare y Medicaid de Michiga primero: Si os da itecioalmete iformació icorrecta cuado se iscribe e uestro pla y esa iformació afecta su elegibilidad para uestro pla. Si permaetemete se comporta de ua forma que es perturbadora y hace que sea difícil que les bridemos ateció médica a usted y a otros miembros del pla. Si deja que otra persoa use su tarjeta de idetificació de miembro para obteer ateció médica.» Si cacelamos su membresía por esta razó, es posible que Medicare haga que el Ispector geeral ivestigue su caso. G. Nosotros o podemos pedirle que deje uestro pla por igú motivo relacioado co su salud Si le parece que le está pidiedo que deje uestro pla por u motivo relacioado co la salud, debe llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY debe llamar al Puede llamar durate las 24 horas, los siete días de la semaa. Tambié puede llamar a la Líea de ayuda de beeficiarios al (o al para usuarios de TTY), de lues a vieres, de 8:00 a. m a 7:00 p. m. Tambié debe comuicarse co el programa del defesor del pueblo de MI Health Lik. Tambié debe llamar al programa del defesor del pueblo de MI Health Lik al , de lues a vieres, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. H. Tiee derecho a presetar u reclamo si cacelamos su membresía e uestro pla Si cacelamos su membresía e uestro pla, teemos la obligació de darle por escrito uestros motivos de dicha cacelació. Tambié debemos explicarle cómo puede presetar ua queja o reclamo sobre uestra decisió de cacelar su membresía. Además, puede cosultar el Capítulo 9 para obteer más iformació sobre cómo presetar u reclamo. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 207

210 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 10: Cacelació de su membresía e Aeta Better Health Premier Pla I. Dóde puede obteer más iformació sobre cómo cacelar su membresía e el pla? Si tiee pregutas o desea obteer más iformació sobre cuádo puede cacelar su membresía, puede llamar al Departameto de Servicios para miembros al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 208

211 Aeta Better Health Premier Pla Capítulo 11: Avisos legales Capítulo 11: Avisos legales Ídice A. Aviso sobre leyes B. Aviso sobre o discrimiació C. Aviso sobre Medicare como pagador secudario A. Aviso sobre leyes Muchas leyes se aplica a este Maual para miembros. Estas leyes puede afectar sus derechos y resposabilidades icluso si las leyes o está icluidas i explicadas e este maual. Las pricipales leyes que se aplica a este maual so las leyes federales sobre los programas de Medicare y Medicaid. Es posible que tambié se aplique otras leyes federales y estatales. B. Aviso sobre o discrimiació Todas las compañías o agecias que trabaje co Medicare y Medicaid de Michiga debe cumplir las leyes. No se lo puede tratar de forma diferete debido a su edad, experiecia e reclamacioes, color, credo, orige ético, evidecia de asegurabilidad, géero, iformació geética, ubicació geográfica, estado de salud, historia clíica, discapacidad física o metal, acioalidad, raza, religió o sexo. Si siete que o se le ha tratado co imparcialidad por algua de estas razoes, llame a la Oficia de Derechos Civiles del Departameto de Salud y Servicios Humaos al Los usuarios de TTY debe llamar al Tambié puede visitar el sitio web para obteer más iformació. Tambié puede llamar al Departameto de Derechos Civiles de Michiga al C. Aviso sobre Medicare como pagador secudario A veces, alguie tiee que pagar primero por los servicios que le proporcioamos. Por ejemplo, si usted tiee u accidete automovilístico o si se lesioa e el trabajo, el seguro o la compesació laboral tiee que pagar primero. Teemos el derecho y la resposabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare e los que Medicare o es el pagador pricipal. Si tiee pregutas, llame a Aeta Better Health Premier Pla al (TTY: 711), durate las 24 horas, los 7 días de la semaa. La llamada es gratuita. Para obteer más iformació, visite 209

212 AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN 1333 Gratiot Aveue, Suite 400 Detroit, MI Aeta, Ic. cumple co las leyes federales de derechos civiles vigetes y o discrimia por cuestioes de raza, color, acioalidad, edad, discapacidad o sexo. Aeta, Ic. o excluye a las persoas i las trata de maera diferete debido a su raza, color, acioalidad, edad, discapacidad o sexo. Aeta, Ic.: Brida ayuda y servicios gratuitos a persoas co discapacidades para que se comuique de maera eficaz co osotros, tales como los siguietes: o o Itérpretes de leguaje de señas calificados Iformació escrita e otros formatos (letra grade, audio, formatos electróicos accesibles, otros formatos) Brida servicios de idiomas gratuitos a las persoas cuya legua matera o sea iglés, tales como los siguietes: o Itérpretes calificados o Iformació escrita e otros idiomas Si ecesita estos servicios, pógase e cotacto co el coordiador de Derechos Civiles de Medicaid de Aeta. Si usted cree que Aeta, Ic. o le ha proporcioado estos servicios o si se sitió discrimiado de otra forma por cuestioes de raza, color, acioalidad, edad, discapacidad o sexo, puede iterpoer ua queja ate: Coordiador de Derechos Civiles de Aeta Medicaid, 4500 East Cotto Ceter Boulevard, Phoeix, AZ 85040, , TTY 711, (fax), MedicaidCRCoordiator@aeta.com. Puede iterpoer ua queja e persoa o por correo, fax o correo electróico. Si ecesita ayuda para iterpoer ua queja, el Coordiador de Derechos Civiles de Medicaid de Aeta está dispoible para ayudarlo. Tambié puede presetar u reclamo ate la Oficia de Derechos Civiles del Departameto de Salud y Servicios Sociales de los Estados Uidos por vía electróica a través del portal de reclamos de la Oficia de Derechos Civiles, dispoible e o bie, puede hacerlo por correo o por teléfoo: U.S. Departmet of Health ad Huma Services 200 Idepedece Aveue, SW Room 509F, HHH Buildig Washigto, D.C , (TDD) Los formularios de reclamos está dispoibles e MI Fed Reg 5/18/16 (Reviewed 8/17) 210