Para los condados de Bedford, Cumberland, Dauphin, Franklin, Fulton, Lancaster, Lebanon, Perry, and Somerset counties

Transcripción

1 IMPORTANTE Iformació adjuta MANUAL PARA MIEMBROS Para los codados de Bedford, Cumberlad, Dauphi, Frakli, Fulto, Lacaster, Lebao, Perry, ad Somerset couties Este maual tambié se ecuetra dispoible e letra grade, e Braille, y e español. Perform Care Visite uestra págia de iteret 1

2 Focused o SERVICE Drive by OUTCOMES We are committed to providig superior, iovative solutios i behavioral health, huma services, ad itegrated health programs. Revised December Perform Care Visite uestra págia de iteret

3 Tabla de coteido Págia Bieveidos a Perform Care!... Secció I Bieveidos... 3 Hoja de iformació del Miembro...4 Cómo obteer ayuda...secció II Estamos aquí para ayudarle!...6 Servicios para Miembros...6 Especialista de asutos del cliete y la familia... 7 Beeficios & Servicios... Secció III Cómo ecotrar u proveedor...9 Servicios o urgetes...9 Herramieta para buscar proveedores e el Iteret Situacioes e caso de crisis / emergecia Servicios co cobertura Opció del cliete Otros servicios Trasporte Derechos y resposabilidades del Miembro... Secció IV Coozca sus derechos!...15 Segudas opiioes...15 Cofidecialidad...16 Iformació sobre Perform Care...17 Directivas Aticipadas de Salud Metal...17 Derechos de los iños...18 Coozca sus resposabilidades!...18 Cómo reportar fraude & abuso...19 Política y procedimietos de Perform Care... Secció V Quejas Agravios...25 Audiecias imparciales del Departameto de Bieestar Público Dé su opiió sobre HealthChoices! Otra iformació importate...secció VI Medicametos recetados Si usted tiee algú otro seguro Iformació para Miembros Cambios de iformació...37 Térmios & defiicioes Números de teléfoo importates Iformació sobre el Aviso de prácticas de privacidad Perform Care Visite uestra págia de iteret 1

4 Llame a Servicios para Miembros al teléfoo gratuito de su codado o regió y alguie cotestará sus pregutas y le ayudará co los servicios de salud del comportamieto. Área Metropolitaa Cumberlad-Dauphi-Lacaster Lebao-Perry Regió Norte-Cetral Bedford-Somerset Frakli-Fulto Para persoas sordas o co impedimetos auditivos TTY o 711 PA Relay Bieveidos a Perform Care! EN ESTA SECCIÓN: Secció I Bieveidos Hoja de iformació del Miembro

5 Bieveidos a Perform Care! Perform Care forma parte del Programa HealthChoices. Este es el programa de Asistecia Médica que paga por sus ecesidades del cuidado de la salud. E este programa usted ha seleccioado uo de los siguietes plaes de salud como su pla de salud física: Aeta Better Health, AmeriHealth Caritas, Covetry Cares de HealthAmerica, Gateway Health, Uited Healthcare, o UPMC for You. Perform Care es su Pla de Salud del Comportamieto. (Cuado usted escuche el térmio salud del comportamieto, piese e los servicios de salud metal y tratamieto de drogas y alcohol.) Nosotros: Proveemos servicios a las persoas que recibe Asistecia Médica. Pagamos por los servicios de salud metal y del tratamieto para el abuso de alcohol y drogas. Queremos que usted obtega el mejor cuidado posible. Estamos aquí e caso de que, o cuado, usted o sus seres queridos que está cubiertos os ecesite. Al ser su Pla de Salud del Comportamieto, Perform Care se toma muy e serio mateerle iformado. Queremos que usted coozca la iformació que le ayudará a obteer servicios de tratamieto de salud metal y/o para el abuso de alcohol o drogas e caso de que, y cuado, usted o sus seres queridos los ecesite. Es por esto que usted está recibiedo este uevo Maual para Miembros. E su uevo maual usted ecotrará la iformació más reciete sobre el programa de Perform Care. Por favor tómese el tiempo de leer su maual! Por favor llámeos gratis para ayudarle a eteder cualquier parte de su maual. Nuestro persoal de Servicios para Miembros está aquí para ayudarle! Ellos está dispoibles las 24 horas del día, los 7 días de la semaa para respoder cualquier preguta que usted tega sobre Perform Care, los servicios de salud del comportamieto, o este maual. Usted puede ecotrar el úmero de teléfoo de Servicios para Miembros e su codado al fial del maual. Estos úmeros de teléfoo se ecuetra e la primera págia de cada secció del maual. Además, para su coveiecia, hemos icluido ua secció de Térmios y defiicioes útiles y úmeros de teléfoos importates al fial del maual. Su Maual para Miembros icluye iformació sobre: Derechos importates que usted tiee Servicios dispoibles para adultos y iños Cómo Perform Care le dará a coocer iformació ueva Iformació sobre cómo presetar quejas y agravios Iformació sobre a quié llamar e caso de que ecesite ayuda o cuado la ecesite Directivas Aticipadas de Salud Metal Cómo obteer el cuidado que ecesita y las opcioes que usted tiee Recuerde: Esta iformació es muy importate Léala co cuidado Guarde esta iformació e u lugar dode la puede ecotrar o cuado la ecesite Por favor llámeos si tiee algua preguta! E la última págia de este maual hay ua tarjeta despredible que tiee los teléfoos gratuitos Esperamos poder servirle y ayudarle a obteer servicios de calidad cerca de su hogar. Perform Care Visite uestra págia de iteret 3

6 Hoja de iformació del Miembro Recordatorio Su tarjeta co los teléfoos de Servicios para Miembros está e la parte trasera de este maual. USE ESTA PÁGINA PARA REGISTRAR INFORMACIÓN IMPORTANTE Nombre Número de idetificació Proveedor de servicios de salud del comportamieto Número de teléfoo del proveedor Nombre de la farmacia y úmero de teléfoo Gerete de cuidados clíicos de Perform Care Nombre de su pla de salud físico Médico de cabecera Número de teléfoo del médico Otra iformació sobre el proveedor PARA SERVICIOS DE SALUD MENTAL O EL ABUSO DE DROGAS, LLAME AL TELÉFONO GRATUITO DE PERFORM CARE DE SERVICIOS PARA MIEMBROS DE SU CONDADO DE RESIDENCIA QUE SE ENCUENTRA EN LA PARTE DE ATRÁS DE SU MANUAL PARA MIEMBROS. LLÁMENOS LAS 24 HORAS DEL DÍA, LOS 7 DÍAS DE LA SEMANA SI USTED TIENE PREGUNTAS. LÍNEA DEL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR PÚBLICO (DPW POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) PARA REPORTAR FRAUDE Y ABUSO: (VEA LA PÁGINA 19 PARA OBTENER MÁS DETALLES.) 4 Perform Care Visite uestra págia de iteret

7 Llame a Servicios para Miembros al teléfoo gratuito de su codado o regió y alguie cotestará sus pregutas y le ayudará co los servicios de salud del comportamieto. Área Metropolitaa Cumberlad-Dauphi-Lacaster Lebao-Perry Regió Norte-Cetral Bedford-Somerset Frakli-Fulto Para persoas sordas o co impedimetos auditivos TTY o 711 PA Relay Cómo obteer ayuda EN ESTA SECCIÓN: Secció II Estamos aquí para ayudarle! Servicios para Miembros Especialista de asutos del cliete y la familia

8 Estamos aquí para ayudarle! Perform Care está dispoible para cotestar sus pregutas acerca de su pla de salud del comportamieto, sus servicios y sus beeficios. Teemos iformació acerca de grupos de apoyo e su comuidad que puede ser de utilidad para usted o su familia. Puede llamaros e cualquier mometo! Cotamos co persoal capacitado que puede ayudarle si ecesita servicios de salud del comportamieto. (Los servicios de salud del comportamieto icluye los servicios de salud metal y el tratamieto para el abuso de alcohol y drogas.) Nosotros pagamos las facturas de los servicios que aprobamos. Servicios para Miembros Estamos dispoibles las 24 del día, los 7 días de la semaa. Esto sigifica que puede hablar co Perform Care e cualquier mometo. Cuado llame a Perform Care, uestro persoal siempre estará listo para ayudarle. Puede esperar ser escuchado, ser tratado co cortesía y respeto y recibir ayuda para itetar resolver cualquier problema que pueda teer. Represetates de Servicios para Miembros de Perform Care Los represetates de Servicios para Miembros de Perform Care estará dispoibles cuado usted tega u problema. Su trabajo es colaborar co usted y otras persoas para obteer el tratamieto y apoyo que satisfará sus ecesidades de salud de comportamieto. Llame al teléfoo de Servicios para Miembros de Perform Care para: Obteer respuestas a sus pregutas Descubrir cuáles servicios está cubiertos Decidir qué tipo de servicio usted ecesita Elegir u proveedor cerca de usted Obteer tratamieto para sus hijos Obteer iformació sobre los servicios para persoas co ecesidades especiales Obteer más iformació acerca de la salud del comportamieto Resolver problemas para obteer cuidado médico Programar ua cita PARA ENCONTRAR EL TELÉFONO DEL ESPECIALISTA DE ASUNTOS DEL CLIENTE Y LA FAMILIA DE SU CONDADO, DIRÍJASE A LA SECCIÓN DE NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES LOCALIZADA AL FINAL DE ESTE MANUAL. u t USTED TAMBIÉN PUEDE ENCONTRAR RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS EN NUESTRA PÁGINA WEB: 6 Perform Care Visite uestra págia de iteret

9 Llame a Perform Care para usted mismo, o su iño, si: Está preocupado por problemas de alcohol u otras drogas, o Está preocupado por u problema emocioal o del comportamieto, o Ua persoa de cofiaza, como u amigo, u miembro de la familia, u maestro o cosejero, su doctor, o su pastor, piesa que usted ecesita ayuda Teemos persoas e Perform Care quiees habla otros idiomas aparte del iglés. Tambié trabajamos co traductores para ayudaros a servirle mejor. Perform Care tambié puede ayudarle si tiee problemas para ver o escuchar. Recuerde si ecesita ayuda, estamos aquí para ayudarle. Por favor llámeos! Especialista de asutos del cliete y la familia Perform Care tiee especialistas de asutos del cliete y la familia. Ellos ayuda a los Miembros y las familias a eteder mejor el sistema de salud del comportamieto especialmete cuado hay problemas. Los especialistas de asutos del cliete y la familia: Está allí para ayudarle cuado usted tega u problema co sus servicios, cuado quiera presetar ua queja o presetar u agravio Puede hablar co usted sobre su problema, puede ayudarle a escribir cartas y llear formularios sobre su preocupació Puede referirle a otras orgaizacioes defesoras cerca de usted que puede ofrecer ayuda Está dispoibles para ir y hablar co grupos Cliete: U cliete es cualquier persoa que use servicios de salud metal o para el abuso de drogas. PARA ENCONTRAR EL TELÉFONO DEL ESPECIALISTA DE ASUNTOS DEL CLIENTE Y LA FAMILIA DE SU CONDADO, DIRÍJASE A LA SECCIÓN DE NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES LOCALIZADA AL FINAL DE ESTE MANUAL. u t USTED TAMBIÉN PUEDE ENCONTRAR RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS EN NUESTRA PÁGINA WEB: Perform Care Visite uestra págia de iteret 7

10 Llame a Servicios para Miembros al teléfoo gratuito de su codado o regió y alguie cotestará sus pregutas y le ayudará co los servicios de salud del comportamieto. Área Metropolitaa Cumberlad-Dauphi-Lacaster Lebao-Perry Regió Norte-Cetral Bedford-Somerset Frakli-Fulto Para persoas sordas o co impedimetos auditivos TTY o 711 PA Relay Secció III Beeficios & servicios EN ESTA SECCIÓN: Cómo ecotrar u proveedor e la red Servicios o urgetes Herramieta para buscar proveedores e iteret Servicios de emergecia Servicios co cobertura Opció del cliete Otros servicios Trasporte

11 Cómo ecotrar u proveedor e la red de Perform Care Servicios o urgetes Nuestro persoal le ayudará a obteer servicios y le dará las direccioes y los úmeros de teléfoo de proveedores. De esta maera puede elegir u proveedor de servicios cerca de usted que ofrezca el servicio que usted ecesita. Perform Care puede teer acceso a proveedores específicos para iños, ecotrar citas durate las tardes y localizar a los especialistas que puede ecesitar. Perform Care ecotrará u proveedor que hable su idioma o que le proporcioará servicios de iterpretació. Tambié podemos ayudarle a ecotrar u proveedor co acceso para ua silla de ruedas y que puede tratar otras ecesidades especiales que usted podría teer. Usted puede llamar a cualquier proveedor de Perform Care para programar ua cita o puede llamar a Perform Care para ayudarle a programar la cita. Usted tiee el derecho de ser atedido por u proveedor detro de 7 días después de solicitar ua cita. El proveedor os llamará si o puede atederle detro de 7 días. Los servicios rutiarios/o urgetes so aquellos que usted puede esperar hasta 7 días para ser atedido por u doctor. Por favor, llámeos si u proveedor o puede ofrecerle ua cita detro de 7 días! Si ya está recibiedo tratamieto médico para la salud del comportamieto y ya está iscrito e HealthChoices, probablemete o tedrá que acudir a u proveedor distito. Pregute a su proveedor si es parte de la red de Perform Care. Si es parte de la red, usted o ecesita hacer ada más. Si o está e la red, llame al úmero gratuito de Perform Care e ifórmeos sobre esto. Trabajaremos co el proveedor para itetar icorporarlo a uestra red. Usted puede ecotrar el úmero de Perform Care de su codado e la secció de Números de teléfoo importates ubicada al fial de su Maual. Red: Grupo de idividuos, agecias, o istalacioes que provee servicios a Miembros de Perform Care Recuerde: Perform Care hará todo el esfuerzo para asegurar que uestra red de proveedores pueda bridar todos los servicios cubiertos para todos los Miembros, icluyedo para las persoas co ecesidades especiales (e la págia 13 hay ua lista completa de servicios). Perform Care utilizará proveedores auque o sea parte de la red de proveedores si la red actual o puede proporcioar los servicios cubiertos debido a que: El Miembro tiee ecesidades especiales que la red o puede satisfacer. Los servicios de la red o so accesibles detro del plazo de tiempo o regió geográfica, pero sí está dispoibles a través de u proveedor calificado fuera de la red. El Miembro ha teido ua emergecia de salud del comportamieto mietras estaba fuera del área del programa de Perform Care. Perform Care cotratará a proveedores fuera de su red cuado el caso lo amerite, usado tarifas establecidas para la provisió de servicios. Si usted o está seguro si su proveedor es parte de la red de Perform Care, llámeos y podemos iformarle. Nuestra meta es o iterrumpir su tratamieto. Nota: Si usted está recibiedo tratamieto de u proveedor y se iscribe e HealthChoices mietras recibe su tratamieto, Perform Care pagará por los servicios y permitirá u plazo de trasició co su proveedor. Luego itetaremos icorporarlo a la red o permitiremos u plazo de trasició ates de pedirle que cambie a otro proveedor de uestra red. Perform Care Visite uestra págia de iteret 9

12 Nosotros pagamos por los servicios que hemos aprobado. Usted o está supuesto a pagar por igú servicio de salud del comportamieto que aprobamos. Si algua vez recibe ua factura de uo de uestros proveedores, llámeos e ifórmeos! Puede eviar la factura a: Perform Care PO Box 6600 Harrisburg, PA Si u proveedor decide salir de la red de proveedores, usted recibirá ua otificació. Cuado sea posible, le otificaremos por lo meos 30 días ateriores a la fecha de termiació del proveedor. Nota: Es posible que su Pla de Cuidado Admiistrado o cubra todos sus gastos de la salud del comportamieto. Por favor, lea su maual co cuidado para determiar cuáles servicios de cuidado de salud está cubiertos. Por favor, llámeos para estar seguro! Herramieta para buscar proveedores e el iteret Nuestra herramieta para buscar proveedores por iteret hace que sea aú más fácil ecotrar proveedores que so parte de la red de Perform Care. Usted puede usar este simple programa directamete e la págia de Iteret de Perform Care: Haga clic e el elace Fid a Provider e la págia pricipal bajo la columa Members. El elace Fid a Provider puede ayudarle a buscar u proveedor usado ua o más de las siguietes categorías: Nombre del proveedor u orgaizació Código postal Distacia desde su hogar Codado Requisitos especiales (ascesor, líeas TTY/TDD, ecesidad de u itérprete, etc.) Servicios ofrecidos Pla (Pla de Salud del Comportamieto HealthChoices por codado o regió) Si o tiee acceso al iteret y/o ecesita ayuda para localizar a u proveedor, llame al teléfoo de servicios para Miembros e su codado o área. Los especialistas de servicios para Miembros está dispoibles las 24 horas del día, 7 días a la semaa, todos los días del año. Ellos puede explicarle los beeficios de salud del comportamieto y ayudar a los Miembros a coseguir dichos servicios. Si ecesita servicios de emergecia QUE HACER SI TIENE UNA NECESIDAD URGENTE DE CUIDADO O UNA EMERGENCIA Ua situació urgete sigifica que usted, u otra persoa resposable, piesa que ecesita recibir cuidado médico ates de que la situació se covierta e ua emergecia. Si usted tiee ua ecesidad urgete de cuidado Usted puede obteer cuidado médico detro de 24 horas. Esto es lo que debe hacer: Llamar a Perform Care al úmero de teléfoo de su codado Cotactar a cualquier proveedor de Perform Care Llamar a la Líea de iterveció e caso de crisis del codado. Para ecotrar los teléfoos e caso de crisis de su codado, vea la secció de Números de teléfoo importates al fial de este maual. Si el proveedor o puede atederle detro de 24 horas, ellos cotactará a Perform Care. Nosotros le ayudaremos a obteer el cuidado que ecesita. 10 Perform Care Visite uestra págia de iteret

13 Si usted está teiedo ua emergecia relacioada co la salud metal o drogas y alcohol Los proveedores de Perform Care debe proveerle servicios detro de 1 hora e caso de emergecia. Usted puede obteer ayuda las 24 horas del día, los 7 días de la semaa! Lo que usted puede hacer es: Acudir a la sala de emergecia más cercaa (la sala de emergecia llamará a Perform Care) Llamar o hacer que alguie llame al teléfoo de Iterveció de Crisis e su codado- Ua emergecia es cuado usted u otra persoa resposable piesa que usted ecesita recibir ateció de imediato para que usted o alguie más o se lastime. Si usted tiee ua situació que ameaza su vida, debe actuar rápidamete. Llame al 911. Usted tambié puede ir a la sala de emergecias e el hospital. No ecesita llamaros ates. Recuerde: Los proveedores de Perform Care debe proveer servicios detro de 7 días para servicios rutiarios (o emergecias), detro de 24 horas para situacioes urgetes, y detro de 1 hora para situacioes de emergecia. Cuidado de emergecia cuado usted está fuera del área Si usted está fuera de su hogar y tiee ua emergecia de salud del comportamieto o ua situació que ameaza su vida, vaya a la sala de emergecia de u hospital. Pagaremos la visita de emergecia y los gastos de ua hospitalizació. Ifórmele al hospital que es miembro de Perform Care y el codado dode vive. Solicítele al hospital que llame a Perform Care lo ates posible para iformaros sobre la emergecia. No debería recibir ua factura. Por favor llámeos de imediato si recibe ua. BENEFICIOS & SERVICIOS Los siguietes servicios so parte del Programa HealthChoices Servicios de Rehabilitació de Salud del Comportamieto (BHRS por sus siglas e iglés) para Niños y Adolescetes: Los servicios dispoibles para iños y adolescetes que puede ser provistos e el hogar, la escuela u otro lugar e la comuidad. (Dichos servicios a veces se refiere como servicios wrap aroud. ) Servicios de apoyo co Clozapie (Clozaril): Servicios proporcioados por u psiquiatra o efermera para evaluar su progreso si está tomado el medicameto Clozaril. Los servicios icluye las citas médicas y estudios de laboratorio. (Clozapie, Clozaril es u medicameto usado para tratar a las persoas que tiee esquizofreia.) Servicios de Iterveció e caso de crisis: Servicios que puede usar e cualquier mometo del día o oche para ayudarle e caso de ua crisis. Dichos servicios le matiee seguro y trata el problema hasta que haya pasado, y puede ser provistos por teléfoo o e persoa e casi cualquier lugar e la comuidad. Servicios de desitoxicació y rehabilitació de drogas y de residecia parcial: Estos servicios le ayuda a dejar de usar drogas y alcohol. Dichos servicios puede ser prestados e u hospital. Si usa los servicios puede decidir si desea quedarse e el programa durate la oche o o. Servicios ambulatorios de drogas y alcohol: Servicios provistos e la comuidad para ayudar a ua persoa co su problema de alcohol o drogas. Dichos servicios puede icluir ua evaluació y/o la terapia idividual o grupal. Servicios de salud metal basados e la familia: Los servicios de tratamieto provistos e el hogar para iños, adolescetes y sus familias. Metadoa: Este servicio usa ua terapia de u medicameto específico para tratarle cuado tiee adicció a los opiatos tales como la heroía u oxicodoa. Perform Care Visite uestra págia de iteret 11

14 Tratamieto móvil de salud metal: U servicio de salud metal para adultos que tiee problemas para asistir a sus citas de tratamieto ambulatorio. Dichos servicios puede teer lugar e el hogar del Miembro o e otro sitio apropiado e la comuidad. Servicios de apoyo etre persoas co ecesidades similares: Servicios ofrecidos por clietes co algua efermedad metal. Los clietes que presta estos servicios ha sido etreados para ofrecer apoyo y ayuda a otras persoas que está e recuperació. Los servicios de apoyo puede icluir defesa, educació, ayuda para ecotrar apoyos e la comuidad, maejo de crisis, y referidos para otros servicios. Hospitalizació psiquiátrica: Estos servicios dispoibles so los más itesos. Las hospitalizacioes ormalmete ocurre cuado usted o su iño está e riesgo de lastimarse a sí mismo o a otras persoas, cuado los medicametos ecesita ser moitoreados cotiuamete, o cuado otros servicios e la comuidad o ha ayudado para resolver los problemas que causara que usted buscara servicio. Servicios psiquiátricos ambulatorios: Estos servicios so visitas programadas regularmete co el doctor, cosejero o terapista para hablar sobre sus problemas de salud metal. Programas psiquiátricos de hospitalizació parcial: Este servicio se usa cuado usted o su iño vive e casa y ecesita u tratamieto más itesivo de lo ofrecido por los servicios ambulatorios. La mayoría de los programas de hospitalizació parcial se reúe varias veces por semaa. Istalacioes de tratamieto residecial (RTF por sus siglas e iglés): U lugar dode los iños y adolescetes meores de 21 años de edad vive mietras recibe su tratamieto. Admiistració itesiva del caso (Maejo itesivo del caso y coordiació de recursos): U gerete del caso trabaja co usted para ayudarle a obteer los servicios ecesarios e su comuidad, y para ayudarle a establecer y lograr sus metas. SERVICIOS SUPLEMENTARIOS Perform Care podría cubrir servicios adicioales que posiblemete o está descritos e su maual. Por lo geeral, los servicios que o está idicados o so pagados por Perform Care. Usted puede llamar a Perform Care para saber si u servicio está cubierto SERVICIOS NO CUBIERTOS Todos los servicios que o esté específicamete listados e los servicios detro del pla o que o so servicios suplemetarios aprobados, o está cubiertos por su programa HealthChoices de salud del comportamieto. 12 Perform Care Visite uestra págia de iteret

15 REVISIÓN DE TECNOLOGÍAS NUEVAS Perform Care tiee u comité llamado Comité de Asesoría para Proveedores (PAC por sus siglas e iglés). Este comité estudia uevos posibles métodos de cuidado para ayudar a los Miembros. Para obteer más iformació sobre PAC llame a Perform Care o a su gerete de cuidado marcado el úmero de teléfoo de su codado que se ecuetra al fial de este maual. Opció del cliete Ua de las características más importates del programa de HealthChoices es la Opció del cliete. Es posible que exista muchos proveedores e su área que bride los servicios que ecesita. Al usar estos servicios, es importate que coozca las opcioes que se le ofrece: Puede elegir quie será el proveedor que le presta los servicios. Para cada ivel de cuidado, hay proveedores dispoibles de los cuales puede elegir. Los proveedores tambié hablará co usted acerca de sus opcioes. Puede elegir los proveedores que está cerca de dode vive. Esto puede ser importate si actualmete debe viajar para ver al proveedor y desea alguie que le quede más cerca. Puede elegir los proveedores que le ofrezca el cuidado que ecesita. Cierto proveedor podría satisfacer sus ecesidades mejor que otro, por lo que puede trabajar co él que más le guste. Puede elegir los proveedores que le comprede y aquellos co los que se sieta cómodo hablado. Puede elegir los proveedores que habla su idioma u ofrece servicios de iterpretació. Es importate que se sieta cómodo co el proveedor que le brida ayuda. Si o está satisfecho co el proveedor, puede elegir otro. Para hacer esto, llame a Perform Care y aalizaremos sus opcioes. Perform Care le recordará sobre su derecho de elegir e los artículos de los boleties del Miembro o cuado usted llama al teléfoo de Servicios para Miembros. Además, los proveedores hablará co usted sobre sus opcioes y puede ayudarle a decidirse. Otros servicios Existe otros servicios y apoyos comuitarios que puede estar dispoibles a través de la Oficia de Servicios de Salud Metal/Discapacidad itelectual del codado y de programas de Drogas y Alcohol e su área. Perform Care puede ayudarle a obteer dichos servicios y a explorar los costos que se le pueda aplicar. Podemos ayudarle a buscar posibles maeras de cubrir dichos costos. El persoal de Perform Care trabaja co otras agecias, tales como su médico pricipal, la agecia local para adultos mayores, y la agecia de Servicios Sociales para Niños y Jóvees, para ayudar a coordiar su tratamieto y apoyo. Trasporte Si usted ecesita trasporte para llegar a su cita de salud metal o del abuso de drogas y o tiee cómo llegar, el Programa de Trasporte de Asistecia Médica (MATP por sus siglas e iglés) puede ayudarle. Llame al úmero de teléfoo para este servicio e su área. USTED Tambié puede llamar al teléfoo de Servicios para Miembros de Perform Care de su codado para obteer asistecia para coseguir trasporte. SI TIENE NECESIDADES ESPECIALES (si usa ua silla de ruedas o u adador, o ecesita que alguie le acompañe a la cita) POR FAVOR AVÍSENOS. Para ecotrar los teléfoos del programa MATP o de Servicios para Miembros e su codado, vea la secció de Teléfoos importates que se ecuetra al fial de este maual. a visio for the future. Perform Care Visite uestra págia de iteret 13

16 Llame a Servicios para Miembros al teléfoo gratuito de su codado o regió y alguie cotestará sus pregutas y le ayudará co los servicios de salud del comportamieto. Área Metropolitaa Cumberlad-Dauphi-Lacaster Lebao-Perry Regió Norte-Cetral Bedford-Somerset Frakli-Fulto Para persoas sordas o co impedimetos auditivos TTY o 711 PA Relay Secció IV Derechos & resposabilidades del Miembro EN ESTA SECCIÓN: Coozca sus derechos! Segudas opiioes Cofidecialidad Iformació sobre Perform Care Directivas Aticipadas de Salud Metal Los derechos de los iños Coozca sus resposabilidades! Cómo reportar fraude y abuso

17 CONOZCA SUS DERECHOS! Como Miembro de Perform Care, usted tiee los derechos y resposabilidades que se eumera a cotiuació. Le ivitamos a llamaros si ecesita ayuda para eteder sus derechos y resposabilidades. Recibir iformació: Cada Miembro tiee el derecho de recibir iformació sobre Perform Care, uestra política y procedimietos, servicios, o profesioales médicos y sus derechos y resposabilidades. Digidad y privacidad: Se garatiza el derecho de todo Miembro a que se le trate co respeto y co la debida cosideració a su digidad, y los derechos a la privacidad y cofidecialidad. Recibir Iformació acerca de las opcioes de tratamieto dispoibles: Se garatiza el derecho de todo Miembro a recibir iformació acerca de las opcioes y alterativas médicamete ecesarias de tratamieto, presetadas de maera apropiada segú la codició de cada Miembro y su capacidad de comprederlas, idepedietemete del costo o cobertura del beeficio. Participar e las decisioes: Se garatiza el derecho de todo Miembro a participar e decisioes sobre su pla de cuidado de salud del comportamieto, icluyedo el derecho de rechazar tratamieto. Usted puede ser parte de su equipo de tratamieto haciedo pregutas y obteiedo respuestas ates y durate su tratamieto y permitiedo participar a sus familiares y otras persoas importates e su tratamieto. Rechazar tratamieto: Cada Miembro, como parte del proceso de tomar decisioes sobre su caso, puede rechazar tratamieto. Bajo esa circustacia, usted tiee el derecho a que se le explique qué puede suceder si o recibe tratamieto. Expresar sus quejas o agravios: Se garatiza el derecho de todo Miembro a expresar quejas o agravios acerca de Perform Care o el cuidado que se le presta. Ifórmeos si o está satisfecho co cualquier decisió ya sea uestra o de alguo de uestros proveedores. Hacer recomedacioes: Se garatiza el derecho de todo Miembro a hacer recomedacioes sobre la política de derechos y resposabilidades de los Miembros de Perform Care. Estar libre de restriccioes o aislamieto: Se garatiza el derecho de todo Miembro a estar libre de cualquier restricció o aislamieto utilizado como medio de fuerza, disciplia, coveiecia o represalia. Copias de registros médicos: Se garatiza el derecho de todo Miembro a solicitar y recibir ua copia de su registro médico y de pedir que éste sea emedado o corregido. Libre ejercicio de derechos: Todo Miembro es libre de ejercer sus derechos. El acto de ejercerlos o afectará egativamete la maera e que Perform Care y el proveedor le trate. Además de los derechos eumerados ateriormete, los Miembros de Perform Care tambié tiee el derecho de: Elegir su proveedor Solicitar u terapista que compreda su idioma y cultura Recibir los servicios ecesarios e mometos y lugares coveietes Recibir cuidado de emergecia detro de u plazo de 1 hora Recibir cuidado urgete detro de u plazo de 24 horas Recibir cuidado e u plazo de 7 días a partir de la solicitud de cuidado rutiario Segudas opiioes Todos los Miembros de Perform Care tiee el derecho de solicitar ua seguda opiió. Los Miembros puede solicitar ua seguda opiió de u profesioal calificado de salud del comportamieto de la red de proveedores de Perform Care. Perform Care proporcioará ua seguda opiió de parte de u profesioal de salud del comportamieto detro de la red o coordiará para que el Miembro la cosiga fuera de la red si costo iguo. Perform Care Visite uestra págia de iteret 15

18 Llame a Perform Care para obteer más iformació sobre este derecho y beeficio. Si cree que sus derechos ha sido violados o si desea saber más iformació sobre estos y otros derechos, llame a Perform Care y déjeos saber. PARA ENCONTRAR EL TELÉFONO DEL u ESPECIALISTA DE ASUNTOS t DEL CLIENTE Y LA FAMILIA DE SU CONDADO, DIRÍJASE A LA SECCIÓN DE NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES LOCALIZADA AL FINAL DE ESTE MANUAL. USTED TAMBIÉN PUEDE ENCONTRAR RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS EN NUESTRA PÁGINA WEB: Cofidecialidad TRABAJAREMOS PARA ASEGURAR QUE SE RESPETEN SUS DERECHOS. Sabemos que la privacidad es muy importate para usted. Es muy importate para osotros tambié. Perform Care quiere iformarle que respetamos su privacidad y trabajamos para protegerla. El persoal de Perform Care obedece todas las reglas de cofidecialidad. Cofidecialidad: Acuerdo para o divulgar o compartir iformació que usted haya divulgado o compartido co osotros o co su proveedor (sobre usted o su cuidado) si teer su permiso. Recuerde que: Solamete el persoal de Perform Care que esté ivolucrado co su cuidado o el cuidado de su familia verá sus registros. Nuestros proveedores sigue las mismas reglas estatales y federales que osotros seguimos. E geeral, o compartimos iformació sobre su tratamieto a partes exteriores si su cosetimieto escrito. Utilizaremos o compartiremos solamete la míima catidad de iformació médica ecesaria para hacer uestro trabajo. Podemos usar su iformació: Cuado sea ecesario para arreglar su tratamieto y coordiar su cuidado co sus proveedores o co su pla de salud física de Medicaid Para resolver ua queja que usted tega sobre su cuidado Cuado sea ecesario para pagar por su cuidado Cuado sea ecesario realizar las operacioes básicas de cuidado médico de Perform Care (icluidas las revisioes de tratamietos o calidad) Cuado sea requerido por su codado, la orgaizació de supervisió, o el estado para moitorear las actividades de Perform Care Si usted u otra persoa se podría lesioar. Las leyes estipula que debemos compartir iformació para sacarle a usted u otra persoa de peligro. Cuado usted otorgue su permiso por escrito Usted puede hablar co servicios para Miembros acerca de cómo respetamos su privacidad. Puede solicitar que se le evíe uestra Notificació de Prácticas de Privacidad. 16 Perform Care Visite uestra págia de iteret

19 Iformació sobre Perform Care Usted debería ser completamete iformado sobre Perform Care y los servicios que ofrecemos. A petició suya, Perform Care le proveerá: Ua lista de la Juta de Directores de Perform Care Iformació acerca de cómo aprobamos los proveedores e uestra red Iformació acerca de cómo autorizamos servicios Ua copia de los Criterios de Necesidad Médica Ua copia del Maual de Proveedores de Perform Care Iformació sobre los comités de Perform Care y cómo participar Si ecesita ayuda para eteder estos materiales, llame al teléfoo de Servicios para Miembros de Perform Care y u represetate le ayudará a etederlos. Para ecotrar el teléfoo de servicios para miembros de su codado vea la secció de úmeros de teléfoo importates que se ecuetra al fial de este maual. Usted tambié puede ecotrar respuestas a sus pregutas e uestra págia web: Directivas Aticipadas de Salud Metal Ua Directiva Aticipada es u documeto escrito que permite a los médicos y otros idividuos saber sus preferecias de cuidado cuado sea icapaz de decírselas por sí mismo. El estado de Pesylvaia aprobó ua ueva ley. A partir del 28 de eero de 2005, las Directivas Aticipadas ahora icluye los servicios de salud metal. Las Directivas Aticipadas de Salud Metal so ua forma de plaificar su cuidado de salud metal e el futuro. Las Directivas Aticipadas de Salud Metal se usa cuado usted ya o puede tomar decisioes relacioadas co su salud metal debido a ua efermedad. Usted puede optar etre: Redactar ua Declaració de Salud Metal o, Seleccioar a ua persoa que tiee el Poder de Represetació de Salud Metal o, Ambas opcioes. Ua Declaració de Salud Metal so istruccioes escritas que comuicará lo siguiete a su proveedor: El tipo de tratamieto que usted prefiere Dóde le gustaría recibir su tratamieto Istruccioes específicas que usted tiee sobre su cuidado y tratamieto de salud metal Ua Declaració de Salud Metal cotiee istruccioes para los médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud metal sobre su tratamieto e caso de que sea icapaz de tomar decisioes o de comuicar sus deseos. U Poder de Represetació de Salud Metal es u documeto que le permite desigar a ua persoa (por escrito) para que pueda tomar decisioes de salud metal si usted o puede tomarlas por sí mismo. La persoa que tiee el Poder de Represetació de Salud Metal tomará decisioes acerca de su cuidado de salud metal de acuerdo co sus istruccioes escritas. Si usted quiere hacer ua Declaració de Salud Metal, desigar a u Poder de Represetació de Salud Metal o hacer ambas cosas, por favor cotacte a ua orgaizació de defesa tal como la Asociació de Salud Metal de Pesylvaia al o ; correo electróico: ifo@mhapa.org y ellos le eviará los formularios ecesarios y cotestará sus pregutas. Tambié puede cotactar a la Asociació de Clietes de Salud Metal de Pesylvaia o al Proyecto de Salud Legal de Pesylvaia para obteer ayuda. (Iformació de cotacto para estas orgaizacioes está dispoible e la secció de Teléfoos Importates al fial de este Maual.) Perform Care Visite uestra págia de iteret 17

20 Es importate que usted comparta sus Directivas Aticipadas de Salud Metal escritas co su proveedor de cuidado de salud metal. De lo cotrario, él/ella o podrá cumplirlas. Si usted o su represetate cree que su proveedor o ha maejado e forma adecuada sus Directivas Aticipadas de Salud Metal o si tiee cualquier otra queja relacioada, puede seguir el proceso de quejas que se describe e el maual, a partir de la págia 23. Nuestro departameto de Servicios para Miembros de Perform Care le puede proporcioar iformació sobre las Directivas Aticipadas de Salud Metal. Los derechos de los iños E eero del 2005, el Acta 147 emedó el Acta de Cosetimieto de Meores para Recibir Tratamieto e cuato a la edad de cosetimieto de jóvees de 14 a 18 años para obteer tratamieto de salud metal ambulatorio y para pacietes iterados. Es muy importate saber esta ley al hablar sobre los derechos de iños y sus padres cuado busca servicios de salud metal. La tabla a cotiuació le ayudará a eteder la iformació básica sobre este Acta. Perform Care cree que los padres y tutores legales debería saber sobre el cuidado de su iño cuado es posible. Trabajamos para asegurar que usted y sus iños obtega la ayuda ecesaria siguiedo las ormas estatales: Si su iño tiee Etoces él o ella Meos de 14 años de edad Debe teer el permiso de su padre o tutor legal para obteber cuidado de salud metal 14 años de edad o más Puede obteer ayuda de salud metal si su permiso Cualquier edad Puede obteer ayuda para problemas de alcohol y drogas si su permiso Para obteer iformació más detallada sobre este Acta, visite: o puede llamar a Perform Care e itetaremos ayudarle a eteder mejor los derechos de su iño/adolescete. Coozca sus resposabilidades! Perform Care y todos sus proveedores espera ser tratados de forma justa, co el mismo ivel de digidad y respeto co el que usted quisiera ser tratado. Como Miembro de Perform Care, sus resposabilidades so las siguietes: Proporcioar tata iformació como pueda acerca de la razó por la cual usted busca ayuda y cotestar pregutas de forma ta hoesta y completa como pueda. Cumplir co el pla de cuidado acordado por usted o su proveedor y ser parte del equipo de tratamieto diciédole a su proveedor o terapista sobre sus sítomas y haciedo pregutas. Matega al tato a su Oficia de asistecia del codado, al proveedor y a Perform Care sobre cualquier cambio e su iformació persoal (direcció, úmero de teléfoo, etc.) Es muy importate y os ayuda a proveer el mejor cuidado para usted. Decirle a su proveedor cuado o etiede el pla de tratamieto y/o decirle a su proveedor o terapista si o está de acuerdo co las recomedacioes. Reportar fraude si/cuado tiee coocimieto sobre alguo. (Vea la págia 19 para saber cómo reportar fraude & abuso) 18 Perform Care Visite uestra págia de iteret

21 Además de estas resposabilidades, los Miembros de Perform Care tambié tiee las siguietes resposabilidades: Tratar a otros co cosideració y respeto Asistir a las citas a tiempo Llamar si tiee que cacelar su cita Ser parte del equipo de tratamieto iformádole al médico o terapista de sus sítomas y haciédoles pregutas Iformar al médico o terapista si o está de acuerdo co sus recomedacioes Iformar al médico o terapista cuado o si desea termiar el tratamieto Tomar los medicametos tal y como se le ha idicado e iformarle al médico si existe algú problema Llevar sus tarjetas de seguro a las citas Iformar a Perform Care o a su proveedor si tiee algú otro seguro Llámeos si podemos ayudarle a eteder mejor sus derechos y resposabilidades! Cómo reportar fraude & abuso El Departameto de Bieestar Público (DPW por sus siglas e iglés) tiee ua líea de ayuda si usted quiere reportar u proveedor médico (por ejemplo, u doctor, detista, terapista, hospital) o u egocio (sumiistrador de provisioes médicas) por sospecha de fraude o abuso relacioado a servicios bridados a cualquier persoa que tiee ua tarjeta ACCESS. El úmero de la líea de ayuda es el DPW-TIPS ( ). Alguos ejemplos comues de fraude o abuso so: Facturas o haberle cobrado por servicios cubiertos por su pla de cuidado de salud Haberle ofrecido regalos o diero e cambio de tratamieto o servicios Haberle ofrecido servicios, equipo o provisioes médicas e cambio del úmero de su tarjeta ACCESS Haberle dado tratamieto o servicios que usted o ecesitaba Abuso físico, metal o sexual por el persoal médico Usted tambié puede llamar para hablar sobre cualquier situació aú si o está seguro si dicha situació es u caso de fraude o abuso. Usted puede llamar a la líea de ayuda y hablar co alguie de lues a vieres de 8:30 a.m. a 3:30 p.m. para reportar su sospecha de fraude o abuso. Puede dejar u mesaje de voz e cualquier otro mometo. Si o habla iglés, haremos dispoible u itérprete. Si tiee impedimeto auditivo llame a la líea de ayuda por medio de su aparato TTY. Usted o tiee que dar su ombre, pero si decide hacerlo, o se le dirá al proveedor sobre su llamada. Usted tambié puede reportar fraude o abuso sospechoso por Iteret: o por correo electróico omaptips@state.pa.us. Usted tampoco tiee que dar su ombre al reportar fraude por Iteret. Perform Care Visite uestra págia de iteret 19

22 QQUEJAS A Y AGRAVIOS Llame a Servicios para Miembros al teléfoo gratuito de su codado o regió y alguie cotestará sus pregutas y le ayudará co los servicios de salud del comportamieto. Área Metropolitaa Cumberlad-Dauphi-Lacaster Lebao-Perry Regió Norte-Cetral Bedford-Somerset Frakli-Fulto Para persoas sordas o co impedimetos auditivos TTY o 711 PA Relay Secció V Política & procedimietos de Perform Care EN ESTA SECCIÓN: Quejas Agravios Audiecias imparciales del Departameto de Bieestar Público (Welfare) Dé su opiió sobre HealthChoices!

23 QUEJAS, AGRAVIOS, Y AUDIENCIAS IMPARCIALES Si o está satisfecho co Perform Care o su proveedor o o está de acuerdo co ua decisió que haya tomado Perform Care co relació a su cuidado, puede presetar ua queja. Si Perform Care decide que u servicio que usted o su proveedor solicitó o es médicamete ecesario, usted puede presetar u agravio si o está de acuerdo. Puede llamar o escribir a Perform Care para averiguar lo que puede hacer. Teemos persoal dispoible para ayudarle a eteder sus derechos y las opcioes dispoibles segú la ley. Además, existe varias orgaizacioes de defesa que puede ayudarle. Dichas agecias puede ayudarle a decidir qué medidas puede tomar si o está satisfecho co el cuidado que se le está ofreciedo o su proveedor o co algua decisió tomada por Perform Care. U miembro de su familia, amigo, defesor, abogado u otra persoa puede ayudarle a presetar su queja o agravio. Dicha persoa tambié puede ayudarle si decide que quiere comparecer e la revisió de la queja o agravio. Si prefiere, Perform Care puede ayudarle a obteer lo que usted cree que ecesita de los grupos de defesa comuitarios. Para obteer asistecia legal puede cotactar a su Oficia de Asistecia Legal local. Para ecotrar el teléfoo de la Oficia de Asistecia Legal e su codado u de otras orgaizacioes de defesa que puede ayudarle, vea la secció de Teléfoos Importates al fial de este Maual. Si desea obteer más iformació acerca de este tema, siga leyedo para ecotrar ua explicació detallada acerca de quejas, agravios y audiecias imparciales. Si ecesita ua explicació más amplia de cualquiera de éstos térmios o si tiee pregutas sobre esta iformació, llame a Perform Care y dígaos cómo le podemos ayudar! Quejas Qué es ua queja? Ua queja es cuado usted os idica que o está satisfecho co Perform Care o su proveedor o cuado o está de acuerdo co ua decisió tomada por Perform Care. Estos so alguos ejemplos de quejas: No está satisfecho co el cuidado que está recibiedo. No está satisfecho porque o puede obteer el servicio que desea ya que éste o está cubierto. No está satisfecho porque todavía o ha recibido los servicios que le ha aprobado. Los proveedores de Perform Care E debe proporcioar el servicio detro de u plazo de ua hora para emergecias, 24 horas para situacioes semi-urgetes y siete días para citas rutiarias y referidos a especialistas. Si se le aprobó u pla de tratamieto, los servicios se debe proporcioar de acuerdo co el pla de tratamieto prescrito. Perform Care Visite uestra págia de iteret 21

24 Qué debo hacer si tego ua queja? QUEJAS DE PRIMERA INSTANCIA Para presetar ua queja, usted puede: Llamar a Perform Care y deciros su queja PARA ENCONTRAR EL TELÉFONO DEL ESPECIALISTA DE ASUNTOS DEL CLIENTE Y LA FAMILIA DE SU CONDADO, DIRÍJASE A LA SECCIÓN DE NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES LOCALIZADA AL FINAL DE ESTE MANUAL. u t USTED TAMBIÉN PUEDE ENCONTRAR RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS EN NUESTRA PÁGINA WEB: O escribir su queja y eviárosla a: Perform Care, PO Box 6600, Harrisburg, PA Esto se llama ua queja de primera istacia. Cuádo debería presetar ua queja de primera istacia? Debe presetar ua queja durate los 45 días después de haber recibido ua carta iformádole que: Perform Care ha decidido que o puede obteer el servicio que desea ya que éste o está cubierto. Perform Care o le pagará a u proveedor por u servicio que usted recibió. Perform Care o resolvió la queja o agravio de primera istacia detro de 30 días después de usted haberla presetado. Usted debe presetar ua queja durate u plazo de 45 días a partir de la fecha e que debería haber recibido u servicio si el proveedor o se lo bridó. Usted puede presetar cualquier otra queja e cualquier mometo. Qué pasa después de presetar ua queja de primera istacia? Perform Care le eviará ua carta para iformarle que hemos recibido su queja. Dicha carta le explicará el proceso de quejas de primera istacia. Puede solicitar que Perform Care le muestre cualquier iformació que tegamos sobre su queja. Tambié puede eviar a Perform Care iformació que apoye su queja. Si presetó ua queja debido a ua de las razoes listadas a cotiuació, se le puede icluir e la revisió de la queja de primera istacia: Si o está satisfecho porque o ha recibido los servicios que se le había aprobado. Si o está satisfecho porque Perform Care ha decidido que usted o puede obteer el servicio que desea ya que o está cubierto. Si o está satisfecho porque Perform Care o le pagará a u proveedor por u servicio que usted recibió. Si o está satisfecho porque Perform Care o resolvió su queja o agravio de primera istacia detro de u plazo de 30 días. 22 Perform Care Visite uestra págia de iteret

25 Usted debe llamar a Perform Care detro de 10 días a partir de la fecha idicada e la carta para deciros que quiere participar e la revisió de la queja. Puede veir a uestras oficias o puede participar por teléfoo. No tiee que asistir si o desea. Si o asiste, esto o afectará uestra decisió. Ua o más persoas del persoal laboral de Perform Care (persoas que o ha participado e el asuto sobre el cual usted presetó la queja) tomará ua decisió co respecto a la queja. Su queja se resolverá detro de u plazo o mayor de 30 días después que la hayamos recibido. Se le eviará ua carta o más de 5 días laborales después de que Perform Care haya tomado su decisió. Dicha carta le idicará los motivos de la decisió y le iformará cómo presetar ua queja de seguda istacia si o está de acuerdo co dicha decisió. Qué hacer para cotiuar recibiedo servicios: Si usted ha estado recibiedo servicios que va a ser reducidos, modificados o iterrumpidos porque o está cubiertos, y si decide presetar ua queja etregada e persoa o que tega fecha de evío detro de 10 días a partir de la fecha de la carta de otificació, dichos servicios cotiuará hasta que se tome ua decisió. Qué puedo hacer si o estoy de acuerdo co la decisió de Perform Care? QUEJAS DE SEGUNDA INSTANCIA Si usted o está satisfecho co la decisió de Perform Care sobre la queja de primera istacia, puede presetar ua queja de seguda istacia a Perform Care. Cuádo debería presetar ua queja de seguda istacia? Usted debe presetar ua queja de seguda istacia detro de u plazo de 45 días a partir de la fecha e la que recibió la carta de otificació sobre la decisió de la queja de primera istacia. Use la misma direcció o úmero de teléfoo que usó para presetar la queja de primera istacia. Qué pasa después de presetar ua queja de seguda istacia? Perform Care le eviará ua carta para iformarle que hemos recibido su queja. Dicha carta le explicará el proceso de quejas de seguda istacia. Puede solicitar que Perform Care le muestre cualquier iformació que tegamos sobre su queja. Tambié puede eviar a Perform Care iformació que apoye su queja. Puede veir a ua reuió del comité de quejas de seguda istacia o puede participar por teléfoo. Perform Care le cotactará para ivitarle a la reuió. Usted o tiee que asistir si o desea. Si o asiste, esto o afectará uestra decisió. El comité de revisioes de quejas de seguda istacia está compuesto de tres persoas o más. Por lo meos u Miembro de Perform Care será parte del comité. Los miembros del comité o ha participado e el asuto sobre el cual usted presetó la queja. El comité tomará ua decisió detro de u plazo o mayor de 30 días a partir de la fecha e la cual Perform Care recibió su queja de seguda istacia. Se le eviará ua carta detro de 5 días laborales a partir de que el comité haya tomado ua decisió. Dicha carta le idicará el motivo de la decisió. Tambié le iformará cómo solicitar ua revisió extera de la queja si o está de acuerdo co la decisió. Perform Care Visite uestra págia de iteret 23

26 Qué hacer para cotiuar recibiedo servicios: Si usted ha estado recibiedo servicios que va a ser reducidos, modificados o iterrumpidos porque o está cubiertos, y si decide presetar ua queja de seguda istacia etregada e persoa o que tega fecha de evío detro de 10 días a partir de la fecha de la carta de otificació, dichos servicios cotiuará hasta que se tome ua decisió. Qué pasa si todavía o estoy satisfecho co la decisió? REVISIÓN EXTERNA DE QUEJAS Si o está satisfecho co la decisió de Perform Care sobre la queja de seguda istacia, puede solicitar ua revisió de ésta por parte del Departameto de Salud o el Departameto de Seguros. El Departameto de Salud se ecarga de las quejas que ivolucra la forma e la cual u proveedor brida cuidado o presta servicios. El Departameto de Seguros revisa quejas que ivolucra la política y procedimietos de Perform Care. No hay igú costo asociado co la presetació de ua solicitud de revisió extera si la preseta el Miembro, o bie, u familiar o tutor de éste. Si el proveedor es quie solicita la revisió extera, es posible que exista u costo para él, el cual o se podrá cobrar al Miembro i al familiar o tutor de éste. Debe solicitar ua revisió extera detro de u plazo de 15 días a partir de la fecha e la que recibió la carta sobre la decisió de la queja de seguda istacia. El Departameto de Salud le ayudará a redactar la queja si usted se lo solicita. Debe eviar su solicitud para ua revisió extera por escrito a ua de las siguietes direccioes: Pesylvaia Departmet of Health o Pesylvaia Isurace Departmet Bureau of Maaged Care Bureau of Cosumer Services Room 912 Health & Welfare Buildig 1321 Strawberry Square 625 Forster Street Harrisburg, Pesylvaia Harrisburg, Pesylvaia Número de teléfoo: Número de teléfoo: Si evía su solicitud para ua revisió extera al departameto equivocado, ésta será eviada al departameto correcto. El Departameto de Salud o el Departameto de Seguros obtedrá su archivo de Perform Care. Usted tambié puede eviarle cualquier otra iformació que pueda ayudar co la revisió extera de su queja. Usted puede ser represetado por u abogado u otra persoa durate la revisió extera. Se le eviará ua carta después de que la decisió haya sido tomada. Dicha carta le idicará los motivos de la decisió y lo que puede hacer si o está de acuerdo co ella. Qué hacer para cotiuar recibiedo servicios: Si ha estado recibiedo servicios que va a ser reducidos, modificados o iterrumpidos porque o está cubiertos, y si decide solicitar ua revisió extera de la queja etregada e persoa o que tega fecha de evío detro de 10 días a partir de la fecha de la carta de la decisió de la queja de seguda istacia, dichos servicios cotiuará hasta que se tome ua decisió. 24 Perform Care Visite uestra págia de iteret

27 Agravios Qué es u agravio? U agravio es lo que usted preseta cuado o está de acuerdo co la decisió de Perform Care al determiar que u servicio solicitado por usted o su proveedor o es médicamete ecesario. Puede presetar u agravio si Perform Care hace algua de las siguietes cosas: No autoriza u servicio Aprueba meos de lo que fue solicitado Aprueba u servicio diferete de aquél que fue solicitado Qué debería hacer si tego u agravio? AGRAVIOS DE PRIMERA INSTANCIA Si Perform Care o autoriza completamete u servicio para usted, le iformaremos de esa decisió e ua carta. La carta le idicará cómo presetar u agravio. Usted tiee u plazo de 45 días a partir de la fecha e la que recibió dicha carta para presetar u agravio. Para presetar u agravio, usted puede: Llamar a Perform Care y deciros su agravio PARA ENCONTRAR EL TELÉFONO DEL ESPECIALISTA DE ASUNTOS DEL CLIENTE Y LA FAMILIA DE SU CONDADO, DIRÍJASE A LA SECCIÓN DE NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES LOCALIZADA AL FINAL DE ESTE MANUAL. u t USTED TAMBIÉN PUEDE ENCONTRAR RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS EN NUESTRA PÁGINA WEB: O escribir su agravio y eviároslo: Perform Care, PO Box 6600, Harrisburg, PA Su proveedor puede presetar u agravio e su ombre si usted le da a éste cosetimieto por escrito para hacerlo. Nota: Si su proveedor preseta u agravio e su ombre, usted o puede presetar otro agravio por separado. Qué pasa después de presetar u agravio de primera istacia? Perform Care le eviará ua carta para iformarle que hemos recibido su agravio. Dicha carta le explicará el proceso de agravios de primera istacia. Puede solicitar que Perform Care le muestre cualquier iformació que tegamos sobre su queja. Tambié puede eviar a Perform Care iformació que apoye su agravio. Perform Care Visite uestra págia de iteret 25

28 Si usted quiere participar e la revisió del agravio de primera istacia, debe llamaros detro de 10 días a partir de la fecha de la carta que le eviamos para cofirmar recibo de su agravio. Usted puede veir a uestras oficias o participar por teléfoo. No tiee que asistir si o desea. Si o asiste, esto o afectará uestra decisió. U comité de ua o más persoas del persoal laboral de Perform Care, icluyedo u médico o psicólogo liceciado que o ha participado e el asuto por el cual usted presetó el agravio, tomará ua decisió acerca del agravio de primera istacia. Su agravio se decidirá e u plazo o mayor de 30 días después de que lo hayamos recibido. Se le eviará ua carta o más de 5 días laborales después de que Perform Care haya tomado su decisió. Dicha carta le idicará el motivo de la decisió. Tambié le iformará cómo puede presetar u agravio de seguda istacia si o está de acuerdo co la decisió. Qué hacer para cotiuar recibiedo servicios: Si ha estado recibiedo servicios que va a ser reducidos, modificados o iterrumpidos y preseta u agravio etregado e persoa o que tega fecha de evío detro de 10 días a partir de la fecha e la carta de otificació sobre la decisió de PERFORM CARE, dichos servicios cotiuará hasta que la decisió haya sido tomada. Qué pasa si o estoy de acuerdo co la decisió de Perform Care? AGRAVIOS DE SEGUNDA INSTANCIA Si o está satisfecho co la decisió de Perform Care sobre el agravio de primera istacia, puede presetar u agravio de seguda istacia co Perform Care. Cuádo debo presetar u agravio de seguda istacia? Usted debe presetar u agravio de seguda istacia detro de u plazo de 45 días a partir de la fecha e la que recibió la carta de otificació de la decisió del agravio de primera istacia. Use la misma direcció o úmero de teléfoo que usó para presetar el agravio de primera istacia. Qué pasa después de presetar u agravio de seguda istacia? Perform Care le eviará ua carta para iformarle que hemos recibido su agravio. La carta le explicará el proceso de los agravios de seguda istacia. Puede solicitar que Perform Care le muestre cualquier iformació que tegamos sobre su queja. Tambié puede eviar a Perform Care iformació que apoye su agravio. Puede veir a ua reuió del comité de agravios de seguda istacia o puede participar por teléfoo. Perform Care le cotactará para ivitarle a la reuió. Usted o tiee que asistir si o desea. Si o asiste, esto o afectará uestra decisió. El comité de revisioes de agravios de seguda istacia está compuesto de tres persoas o más. Por lo meos u Miembro de Perform Care será parte del comité, además de u doctor o psicólogo liceciado. Los miembros del comité o ha participado e el asuto sobre el cual usted presetó el agravio. El comité tomará ua decisió detro de u plazo o mayor de 30 días a partir de la fecha e la que Perform Care recibió su agravio de seguda istacia. Se le eviará ua carta detro de 5 días laborales a partir del mometo e que el comité haya tomado la decisió. Esta carta le idicará el motivo de dicha decisió. Tambié le iformará cómo solicitar ua revisió extera del agravio si o está de acuerdo co dicha decisió. 26 Perform Care Visite uestra págia de iteret

29 Qué hacer para cotiuar recibiedo servicios: Si usted ha estado recibiedo servicios que va a ser reducidos, modificados o iterrumpidos y preseta u agravio de seguda istacia etregado e persoa o que tega fecha de evío detro de 10 días a partir de la fecha de la decisió del agravio de primera istacia, dichos servicios cotiuará hasta que la decisió haya sido tomada. Qué pasa si todavía o estoy de acuerdo co la decisió? REVISIONES EXTERNAS DE AGRAVIOS Si o está satisfecho co la decisió de Perform Care sobre el agravio de seguda istacia, puede solicitar ua revisió extera del agravio. No hay igú costo asociado co la presetació de ua revisió extera si la solicitud es presetada por el Miembro o por u familiar o tutor legal. Si el proveedor solicita la revisió extera, es posible que exista algú costo para él, pero dicho costo o se podrá cobrar al Miembro i al familiar o tutor legal de éste. Usted debe llamar a Perform Care o eviar ua carta a Perform Care, PO Box 6600, Harrisburg, PA para solicitar ua revisió extera de su agravio de seguda istacia detro de u plazo de 15 días a partir de la fecha e la que recibió la carta de la decisió del agravio de seguda istacia. Use la misma direcció y úmero de teléfoo que usó para presetar el agravio de primera istacia. Etoces, eviaremos su solicitud al Departameto de Salud. El Departameto de Salud le otificará el ombre, direcció y teléfoo de la persoa ecargada de la revisió extera del agravio. El Departameto tambié le dará iformació sobre el proceso de revisió extera. Perform Care eviará su archivo a la persoa ecargada de la revisió del agravio. Usted puede proporcioarle iformació adicioal al revisor que ayude co la revisió extera de su agravio detro de u plazo de 15 días de haber presetado la solicitud para ésta. Recibirá ua carta sobre la decisió detro de 60 días a partir de la fecha e la que solicitó la revisió extera del agravio. Dicha carta le idicará los motivos de la decisió y le explicará lo que usted puede hacer si o está de acuerdo. Qué hacer para cotiuar recibiedo servicios: Si usted ha estado recibiedo servicios que va a ser reducidos, modificados o iterrumpidos y preseta ua revisió extera del agravio etregada e persoa o que tega fecha de evío detro de 10 días a partir de la fecha de la decisió del agravio de seguda istacia, dichos servicios cotiuará hasta que la decisió haya sido tomada. Si ecesita ayuda o tiee pregutas sobre quejas y agravios, puede llamar al úmero telefóico gratuito de Perform Care e el codado dode vive: PARA ENCONTRAR EL TELÉFONO DEL u ESPECIALISTA DE ASUNTOS t DEL CLIENTE Y LA FAMILIA DE SU CONDADO, DIRÍJASE A LA SECCIÓN DE NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES LOCALIZADA AL FINAL DE ESTE MANUAL. USTED TAMBIÉN PUEDE ENCONTRAR RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS EN NUESTRA PÁGINA WEB: Perform Care Visite uestra págia de iteret 27

30 Usted tambié puede llamar al Proyecto de Salud Legal de Pesylvaia al Tambié se puede comuicar co la Oficia de Asistecia Legal para obteer ayuda o para que respoda sus pregutas sobre quejas y agravios. PARA ENCONTRAR EL TELÉFONO DEL u ESPECIALISTA DE ASUNTOS t DEL CLIENTE Y LA FAMILIA DE SU CONDADO, DIRÍJASE A LA SECCIÓN DE NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES LOCALIZADA AL FINAL DE ESTE MANUAL. USTED TAMBIÉN PUEDE ENCONTRAR RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS EN NUESTRA PÁGINA WEB: Qué puedo hacer si mi salud está bajo riesgo imediato? QUEJAS Y AGRAVIOS ACELERADOS Si su médico cree que seguir los plazos ormales de tiempo para resolver su queja o agravio perjudicará su salud, usted o su médico puede llamar a Perform Care y pedir que se resuelva su queja o agravio más rápidamete. Usted ecesitará que su médico evíe ua carta por fax al para explicar por qué el plazo ormal de 30 días para resolver su queja o agravio perjudicará su salud. Si su médico o evía esta carta por fax a Perform Care, su queja o agravio se resolverá e el plazo de tiempo ormal. QUEJA ACELERADA U médico que o ha participado e el asuto por el cual usted presetó su queja tomará ua decisió sobre la queja acelerada. Perform Care le llamará para comuicar uestra decisió detro de 3 días laborales a partir de osotros recibir su solicitud para ua revisió acelerada (más rápida) de la queja. Usted tambié recibirá ua carta idicado el motivo o los motivos de la decisió y cómo presetar ua queja de seguda istacia si o está de acuerdo co la decisió. (Para obteer iformació sobre cómo presetar ua queja de seguda istacia, cosulte la págia 24 de su maual.) Ua decisió sobre ua queja acelerada o puede ser solicitada después de que la decisió sobre ua queja de seguda istacia ya haya sido tomada acerca del mismo asuto Perform Care Visite uestra págia de iteret

31 AGRAVIOS ACELERADOS Y AGRAVIOS EXTERNOS ACELERADOS U comité compuesto de tres persoas o más, icluyedo u médico y por lo meos u Miembro de Perform Care, revisará su agravio. El médico tomará ua decisió sobre su agravio acelerado co la ayuda de las otras persoas del comité. Nigú miembro del comité habrá participado ateriormete e el asuto sobre el cual usted presetó el agravio. Perform Care le llamará para comuicar uestra decisió detro de 3 días laborales a partir de osotros recibir su solicitud para ua revisió acelerada (más rápida) de la queja. Tambié recibirá ua carta idicado el motivo de la decisió. Tambié le iformará cómo puede solicitar ua revisió extera acelerada del agravio si o está de acuerdo co la decisió. Si usted desea solicitar ua revisió extera acelerada del agravio realizada por el Departameto de Salud, debe llamar a Perform Care detro de 2 días laborales a partir de la fecha e la que recibió la carta de decisió sobre el agravio acelerado. Perform Care eviará su solicitud al Departameto de Salud detro de 24 horas después de haberla recibido. Ua decisió de u agravio acelerado o puede ser solicitada después de que la decisió sobre u agravio de seguda istacia ya haya sido tomada acerca del mismo asuto. Qué tipo de ayuda puedo recibir co los procesos de queja y agravio? Si ecesita ayuda para presetar su queja o agravio, u miembro del persoal de Perform Care le ayudará. Dicha persoa tambié le puede ayudar durate el proceso de queja o agravio. Usted o tiee que pagar por la ayuda del miembro del persoal. Dicha persoa o habrá participado e igua decisió relacioada co su queja o agravio. U miembro de su familia, amigo, defesor, abogado u otra persoa puede ayudarle a presetar su queja o agravio. Dicha persoa tambié puede ayudarle si decide que quiere comparecer e ua revisió de la queja o agravio. Si prefiere, Perform Care puede ayudarle a obteer lo que usted cree que ecesita a través de grupos de defesa comuitarios. Para obteer asistecia legal puede cotactar a su Oficia de Asistecia Legal. Para ecotrar el teléfoo de la Oficia de Asistecia Legal e su codado o los teléfoos de otras orgaizacioes de defesa que puede ayudarle, vea la secció de Teléfoos importates que se ecuetra al fial de este Maual E cualquier mometo durate el proceso de queja o agravio usted puede teer a alguie que le represete o actúe e su ombre. Si decide que alguie le represete o actúe por usted, iforme a Perform Care, por escrito, el ombre de dicha persoa y cómo podemos comuicaros co él o ella. Usted o la persoa que actúe por usted puede solicitar que Perform Care le muestre cualquier iformació que tegamos acerca de su queja o agravio. Persoas cuya legua matera o sea el iglés Si solicita los servicios de u itérprete, Perform Care le proporcioará dichos servicios si costo para usted. Perform Care Visite uestra págia de iteret 29

32 Persoas co discapacidades Perform Care les proporcioará a las persoas co discapacidades la siguiete ayuda para presetar sus quejas o agravios si costo, si es ecesario. La ayuda ofrecida icluye: Proporcioarle itérpretes de leguaje de señas; Proporcioarle la iformació que será presetada por Perform Care durate la revisió de la queja o agravio e u formato altero. Se le etregará a usted la iformació e u formato altero ates de la revisió; y Proporcioar a alguie que le ayude a sacar copias y presetar iformació. NOTA: E alguos casos usted puede pedir ua audiecia imparcial del Departameto de Bieestar Público (Welfare), además de, o e lugar de, presetar ua queja o agravio co Perform Care. Lea a cotiuació para saber los motivos de solicitar ua audiecia imparcial. Audiecias imparciales del Departameto de Bieestar Público E alguos casos, usted puede pedir al Departameto de Bieestar Público (Welfare e iglés) que lleve a cabo ua audiecia si o está satisfecho co la decisió tomada por Perform Care o co algo que Perform Care hizo o o hizo. Dichas audiecias se llama audiecias imparciales. Puede pedir ua audiecia imparcial al mismo tiempo que preseta ua queja o agravio, o puede pedirla después de que Perform Care haya tomado su decisió sobre su queja o agravio de primera o seguda istacia. Sobre qué tipo de cosas puedo solicitar ua audiecia imparcial y cuádo tego que pedirla? Si o está satisfecho porque... 1) Perform Care decidió o autorizar algú servicio ya que éste o tiee cobertura. 2) Perform Care decidió o pagar al proveedor por u servicio que usted recibió Y dicho proveedor puede facturarle por el servicio. 3) Perform Care o tomó la decisió sobre su queja o agravio de primera istacia detro de 30 días de usted haberla presetado. 4) Perform Care decidió rechazar, reducir o aprobar u servicio diferete del que fue solicitado por su proveedor porque éste o fue médicamete ecesario. 5) El proveedor de Perform Care o le prestó algú servicio e el mometo e que usted debió haberlo recibido. (El plazo de tiempo e que debe recibir u servicio se ecuetra e las págias 9-10 ) Debe solicitar ua audiecia imparcial... Detro de 30 días de haber recibido ua otificació de Perform Care sobre dicha decisió o detro de 30 días de haber recibido ua otificació de Perform Care sobre la decisió co respecto a la queja e cuestió. Detro de 30 días de haber recibido ua otificació de Perform Care sobre dicha decisió o detro de 30 días de haber recibido ua otificació de Perform Care co respecto a la decisió de la queja e cuestió. Detro de 30 días de haber recibido ua otificació de Perform Care iformádole que o habíamos tomado ua decisió sobre su queja o agravio detro del plazo de tiempo estipulado. Detro de 30 días de haber recibido ua otificació de Perform Care sobre dicha decisió o detro de 30 días de haber recibido ua carta de Perform Care iformádole sobre la decisió co respecto al agravio e cuestió. Detro de 30 días de la fecha e que usted debería haber recibido u servicio o detro de 30 días de haber recibido ua carta de Perform Care otificádole sobre uestra decisió co respecto a la queja e cuestió. 30 Perform Care Visite uestra págia de iteret

33 Cómo solicito ua audiecia imparcial? Debe solicitar ua audiecia imparcial por escrito y eviarla a: Departmet of Public Welfare Office of Metal Health ad Substace Abuse Services Divisio of Quality & Risk Maagemet Grievaces, ad Appeals Beechmot Buildig #32, 1st Floor PO Box 2675 Harrisburg, PA Su solicitud para ua audiecia imparcial debe icluir la siguiete iformació: El ombre del Miembro; El úmero de seguro social y fecha de acimieto del Miembro; U úmero de teléfoo dode podemos localizarle durate el día; Si desea teer ua audiecia imparcial e persoa o por teléfoo; y Cualquier carta que haya recibido co relació al problema por el cual está solicitado ua audiecia imparcial. Qué sucede después que solicito ua audiecia imparcial? Usted recibirá ua carta del Departameto de Bieestar Público iformádole sobre el lugar, la fecha y la hora e que se llevará a cabo la audiecia. Recibirá dicha carta al meos 10 días ates de la fecha de la audiecia. Puede ir al lugar dode se realizará la audiecia o puede participar por teléfoo. U familiar, amigo, abogado u otra persoa le puede ayudar durate la audiecia imparcial. Perform Care tambié asistirá a la audiecia imparcial para explicar por qué tomamos la decisió o explicar qué sucedió. Si usted lo solicita, Perform Care debe proporcioarle (si costo) cualquier registro, reporte, y otra iformació que tegamos si es relevate a la petició de su audiecia imparcial. Cuádo se tomará ua decisió sobre la audiecia imparcial? Si solicita ua audiecia imparcial después de la decisió de queja o agravio de primera istacia, se tomará ua decisió sobre dicha audiecia detro de o más de 60 días a partir de la fecha e la que el Departameto de Bieestar Público recibió su solicitud. Si solicita ua audiecia imparcial pero o presetó ua queja o agravio de primera istacia, o si solicita ua audiecia imparcial después de la decisió de queja o agravio de seguda istacia, la audiecia imparcial será decidida detro de 90 días a partir de la fecha e la que el Departameto de Bieestar Público (Welfare) recibió su solicitud. Se le eviará ua carta ua vez que se haya tomado la decisió. Dicha carta le idicará los motivos de dicha decisió y qué hacer si o está de acuerdo. Qué hacer para cotiuar recibiedo servicios: Si usted ha estado recibiedo servicios que va a ser reducidos, modificados o iterrumpidos y su solicitud para ua audiecia imparcial se etrega e persoa o tiee fecha de evío detro de 10 días a partir de la fecha de la carta que le otifica que Perform Care ha reducido, modificado o suspedido sus servicios, o que le otifica sobre la decisió de Perform Care sobre su queja o agravio de primera istacia, sus servicios cotiuará hasta que se tome ua decisió. Perform Care Visite uestra págia de iteret 31

34 Qué puedo hacer si mi salud corre peligro imediato? AUDIENCIA IMPARCIAL ACELERADA Si su médico cree que el uso del plazo ormal de tiempo para decidir su audiecia imparcial perjudicará su salud, usted o su médico o psicólogo certificado puede llamar al Departameto de Welfare al para solicitar que se tome de maera más rápida la decisió sobre la audiecia imparcial. Esto se llama ua audiecia imparcial acelerada. Será ecesario que su médico evíe por fax ua carta al explicado las razoes por las cuales el uso del plazo ormal de tiempo para tomar ua decisió sobre su audiecia sería perjudicial para su salud. Si su médico o evía ua declaració escrita, él puede testificar e la audiecia imparcial para explicar las razoes por las cuales el uso de los plazos ormales de tiempo para tomar ua decisió sobre su audiecia sería perjudicial para su salud. La Oficia de Audiecias y Apelacioes se comuicará co usted para programar ua audiecia imparcial acelerada. Ésta se llevará a cabo por teléfoo detro de 3 días laborales después de solicitarla. Si su médico o evía la declaració escrita i testifica e la audiecia imparcial, la decisió de ésta o será acelerada. Se programará otra audiecia y se tomará la decisió detro de 90 días. Si su médico evía la declaració escrita o testifica e la audiecia imparcial, la decisió se tomará detro de 3 días laborales después de solicitar la audiecia imparcial acelerada. Si usted ecesita ayuda o si tiee pregutas sobre las audiecias imparciales, puede llamar al teléfoo gratuito de Perform Care o a la oficia de asistecia legal e su codado (los úmeros de teléfoo de su codado se ecuetra e la secció de Números de teléfoo importates que se ecuetra al fial de este Maual), o llame al Proyecto de Salud Legal de Pesylvaia al Perform Care Visite uestra págia de iteret

35 ORGANIZACIONES DE DEFENSA Existe varias orgaizacioes e uestra área que puede ayudarle bridado iformació, cosejos o represetació si tiee algú problema co los servicios. Dichas orgaizacioes puede referirle a otras orgaizacioes que pueda existir e su área. PARA ENCONTRAR EL TELÉFONO DEL ESPECIALISTA DE ASUNTOS DEL CLIENTE Y LA FAMILIA DE SU CONDADO, DIRÍJASE A LA SECCIÓN DE NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES LOCALIZADA AL FINAL DE ESTE MANUAL. u t USTED TAMBIÉN PUEDE ENCONTRAR RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS EN NUESTRA PÁGINA WEB: Iformació y líeas de referido dispoibles e el Departameto de Bieestar Público La Oficia de Servicios de Salud Metal y el Abuso de Sustacias Adictivas (OMHSAS por sus siglas e iglés) tiee ua líea de iformació y referidos gratuita. El teléfoo es el Esta líea se debe usar sólo para obteer iformació sobre los servicios de salud metal y el abuso de sustacias adictivas. No es ua líea de crisis i ua líea de apoyo. E situacioes de crisis, las persoas se debe comuicar co su cetro local de iterveció e caso de crisis. Para ecotrar los úmeros de teléfoo de crisis e su codado, diríjase a la secció de Teléfoos Importates que se ecuetra al fial de este Maual. El otro recurso de llamadas gratuitas es compuesto de efermeras de la Oficia de Programas de Asistecia Médica. Esta líea, llamada líea directa de la Clíica Setiel ( ) es para los clietes de HealthChoices y asegura que las orgaizacioes de cuidado médico admiistrado para la salud física y salud del comportamieto de HealthChoices cumpla el derecho de los clietes de obteer servicios médicos ecesarios de maera oportua. Esta líea tampoco es ua líea de ayuda e caso de crisis. Perform Care Visite uestra págia de iteret 33

36 Dé su opiió sobre HealthChoices! Usted puede participar y dar su opiió sobre cómo Perform Care ayuda a sus Miembros. Perform Care tiee varios comités e los cuales usted puede prestar sus servicios. Alguos se reúe todos los meses mietras que otros cada tres meses. E ellos, puede compartir sus ideas e iquietudes. Además, puede obteer iformació sobre Perform Care y HealthChoices, ayudar a mejorar las áreas de ecesidad, y coocer a uevas persoas y cotribuir para mejorar los servicios para otras persoas. Si desea participar y dar su opiió, llame a Perform Care. Pida hablar co el admiistrador de Asutos de Clietes y Familias. Su aporte es importate y valioso!! Para ecotrar el úmero de teléfoo del especialista de asutos del cliete y la familia de su codado, vea la secció de Teléfoos importates al fial de este Maual. Otras maeras de dar su opiió... Equipos de satisfacció del cliete/la familia Hay ua orgaizació e su codado que: quiere saber cómo usted se siete sobre los servicios de HealthChoices. quiere saber cómo los servicios de salud del comportamieto afecta a los clietes y las comuidades dode ellos vive. recolecta iformació por medio de ecuestas de satisfacció. Esta orgaizació se llama el Equipo de Satisfacció de Clietes y Familias o el Equipo de Satisfacció de Idividuos y Familias. El Equipo de Satisfacció de Clietes y Familias (C/FST por sus siglas e iglés) e su codado es ua orgaizació compuesta de persoas que está recuperádose y los familiares de persoas que recibe servicios de salud metal o tratamieto del abuso de sustacias adictivas. La ecuesta de satisfacció del cliete es admiistrada por el C/FST. E alguos codados, alguie del C/ FST puede llamarle, mietras e otros usted puede llamar al C/FST para pregutar si puede participar e la ecuesta. Si se comuica co usted, puede elegir o participar e la ecuesta. Si o participa, esto o afectará sus beeficios de igua maera. Su opiió es importate y puede ayudar a muchas persoas. Todas sus respuestas so cofideciales. La iformació que usted ofrece será usada: para mejorar los servicios de salud metal y de alcohol y drogas para corregir cualquier problema co los programas, servicios o proveedores para idetificar las fortalezas y ecesidades del programa de HealthChoices Más iformació sobre la ecuesta del C/FST... Usted puede programar ua cita co el persoal del C/FST e la oficia, su casa, la oficia del proveedor, o e algú otro lugar público Y a la hora que usted elija. Solamete le tomará u par de miutos para cotestar todas las pregutas de la ecuesta. Hay dos ecuestas, ua para iños/adolescetes y otra para adultos. Cada ua tiee sus propias pregutas, auque ambas so similares. Usted puede ofrecer sugerecias sobre cómo mejorar los servicios de salud metal y drogas y alcohol. Su opiió os importa ya que puede ayudar a mejorar los servicios. Para ecotrar el teléfoo del Equipo de Satisfacció de Clietes y Familias e su codado, vea la secció de Teléfoos Importates al fial de este Maual. 34 Perform Care Visite uestra págia de iteret

37 Llame a Servicios para Miembros al teléfoo gratuito de su codado o regió y alguie cotestará sus pregutas y le ayudará co los servicios de salud del comportamieto. Área Metropolitaa Cumberlad-Dauphi-Lacaster Lebao-Perry Regió Norte-Cetral Bedford-Somerset Frakli-Fulto Para persoas sordas o co impedimetos auditivos TTY o 711 PA Relay Secció VI Otra iformació importate EN ESTA SECCIÓN: Medicametos recetados Si usted tiee otro seguro Iformació para Miembros Cambios de iformació Térmios y defiicioes Números de teléfoo importates

38 Medicametos recetados A veces los medicametos so parte de su tratamieto. Su médico o psiquiatra le dará ua receta. Cosulte co su psiquiatra o médico pricipal para saber qué farmacia puede usar y si es ecesario usar medicametos de marcas específicas (brad ecessary, e iglés). Si ya está tomado u medicameto que o está cubierto por su pla de salud física, sólo vaya a su farmacia habitual. Dicho pla tiee ua lista de todos los medicametos por los cuales pagará. Prácticamete todos los medicametos comues se ecuetra e dicha lista. Alguos medicametos requiere ua aprobació especial. Si tiee ua receta ueva para u medicameto y o sabe si está cubierto, llame a su pla de salud física: PLAN DE SALUD TELÉFONO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS TELÉFONO GRATIS DE TTY Aeta Better Health AmeriHealth Caritas TTY: Covetry Cares TTY: Gateway Health Pla Uited Healthcare Commuity Pla UPMC for You Si usted tiee otro seguro Cuado usted tiee otro seguro, Perform Care es el último pagador de sus facturas. Esto sigifica que si usted tiee Medicare o u seguro de salud comercial (seguro privado como Blue Cross/Blue Shield), debe usar dicha cobertura primero. Si su otro seguro es Medicare, debe usarlo primero a meos que o cubra el servicio que ecesita. Si su otro seguro es u pla de salud comercial, debe usar dicho pla primero a meos que o cubra el servicio que ecesite. Si su pla comercial cubre el servicio, y usted es tratado por u proveedor que solamete acepta el seguro de Perform Care pero que o acepta el pla comercial, Perform Care o puede pagar por dicho tratamieto. Si recibe servicios de u proveedor que acepta tato el pla comercial como Perform Care, dígale al proveedor de maera que pueda etregar el reclamo a ambos. Ya sea que tega otro seguro o o, o hay co-pago de igú servicio autorizado por Perform Care. El 1 de julio del 2009, la Ley de Seguro para Persoas Autistas de Pesylvaia (coocida como el Acta 62) etró e vigecia. Dicha ley requiere que muchos plaes de seguro privados cubra ua amplia variedad de servicios para iños y adolescetes (meores de 21 años de edad) que ha sido diagosticados co autismo. Si usted tiee u iño que ha recibido servicios pagados por Asistecia Médica debido a u trastoro de autismo, ecesita saber el impacto de esta ueva ley. Querrá saber si la ueva ley aplica al caso de su iño. Puede eviar sus pregutas a: ra-i-autism@state.pa.us y puede obteer más iformació visitado Iformació para Miembros Perform Care proporcioará iformació importate a los Miembros a través de boleties de oticias y cartas persoales. Al meos ua vez al año, Perform Care otificará a los Miembros acerca de su derecho de recibir la siguiete iformació: Cualquier restricció de su libertad de elegir etre los proveedores e uestra red Ua lista de proveedores que o está aceptado pacietes uevos Derechos y proteccioes de los Miembros Iformació sobre procedimietos de agravios y audiecias imparciales 36 Perform Care Visite uestra págia de iteret

39 Iformació sobre los beeficios de los Miembros, tales como: cuáto tiempo dura, la catidad de beeficios que obtiee y lo que está supuesto de obteer. La iformació debe ser suficiete para ayudar a los Miembros a compreder sus derechos. Cómo obteer servicios, icluyedo ua descripció de las reglas y pautas de autorizació Cuádo y cómo los Miembros puede obteer servicios de proveedores que se ecuetre fuera de la red de Perform Care Cómo obteer servicios de emergecia después de las horas laborales Iformació sobre la defiició de ua codició médica de emergecia, los servicios de emergecia y otros servicios de post-estabilizació El hecho de que la autorizació previa o es requerida para servicios de emergecia Cómo obteer y usar los servicios de emergecia, icluyedo el uso del sistema de teléfoo 911 o su equivalete local Lugares e dode los proveedores y hospitales preste servicios de emergecia o posteriores a la estabilizació que los Miembros de Perform Care pueda usar. El hecho de que los Miembros tiee el derecho de usar cualquier hospital u otro lugar para obteer cuidado e caso de emergecia. Cómo y dóde los Miembros puede teer acceso a los beeficios que está dispoibles a través del pla del estado, pero que o está cubiertos por Perform Care, además de cómo se proporcioa trasporte. Nota: Perform Care o ecesita etregar iformació sobre cómo y dóde obteer servicios de cosejería o referidos e caso de que Perform Care o los cubra debido a objecioes religiosas o morales. Por favor llame a Perform Care si tiee algua preguta sobre esta iformació o si ecesita ua explicació de todo lo explicado o de algua parte. Cambios de iformació NOTIFICACIÓN SOBRE LOS CAMBIOS DE INFORMACIÓN (SOBRE PERFORM CARE) A veces Perform Care recibe iformació que provoca u cambio e la maera e que hacemos las cosas. Cuado esto ocurre, Perform Care iformará a los Miembros sobre dichos cambios detro de 30 días del iicio del cambio. Los cambios sobre los cuales estaremos iformádole so: Servicios de emergecia Agravios Audiecias imparciales La otificació le explicará el cambio y cómo obteer más iformació de Perform Care. CÓMO ACTUALIZAR SU INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA (CON PERFORM CARE) Ya que teer la iformació más actualizada sobre uestros Miembros es muy importate para osotros, llame al Departameto de Bieestar Público (DPW por sus siglas e iglés, o Welfare) al si su iformació demográfica cambia. Al llamar a dicho teléfoo, puede cambiar o actualizar su iformació demográfica, icluyedo su: Nombre Direcció Número de teléfoo Por favor recuerde que las llamadas a este teléfoo o debería sustituir a igua otra cita programada e la Oficia de Asistecia del Codado (co su trabajador social). Si ecesita asistecia para hacer esta llamada, por favor cotacte a su gerete del caso O llame al teléfoo de Servicios para Miembros de Perform Care. Para ecotrar el teléfoo de Servicios para Miembros e su codado, vea la secció de Teléfoos Importates al fial de este Maual. Perform Care Visite uestra págia de iteret 37

40 Térmios y defiicioes Defesor: Ua persoa que trabaja para ayudarle a recibir el cuidado adecuado. Salud del comportamieto: Salud metal y/o efermedades relacioadas co el abuso de alcohol y drogas. Pla de salud del comportamieto: La parte de HealthChoices que trata sus ecesidades de salud del comportamieto (salud metal y/o otras efermedades relacioadas co las drogas y el alcohol). MCO de salud del comportamieto (BH-MCO por sus siglas e iglés): Orgaizació de Cuidado Admiistrada para la Salud del Comportamieto. Es lo mismo que su pla de salud del comportamieto. Perform Care: Es la Orgaizació de Cuidado de Salud Admiistrada de HealthChoices que maeja sus servicios de salud del comportamieto. 4 Clozapie, Clozaril: Medicameto usado para el tratamieto de esquizofreia. Rehabilitació Residecial Comuitaria - Host Home (CRR-HH e iglés): El CRR-HH sirve a los iños y adolescetes que o puede vivir e sus hogares co sus padres biológicos o guardiaes legales. Es ua alterativa a ua istalació de tratamieto residecial (RTF), cuidado e el hospital, o se usa como ua trasició de ua de esas dos opcioes más restrictivas. Queja: Ua expresió de descoteto o iquietud verbal o escrita co relació a Perform Care o u proveedor. Ua queja es ua maera de expresar sus iquietudes. Cliete: Cualquier persoa que usa los servicios de tratamieto de salud metal y/o de drogas. Crisis: U problema de salud o ua lesió que o puede esperar y que debe ser tratada rápidamete. Perform Care puede ayudarle a obteer ua cita detro de ua hora. Criterios: Iformació usada para decidir los servicios ecesarios para tratar su codició. Emergecia: Ua situació que poe e peligro su vida, dode se cree que usted ecesita cuidado imediato para que usted u otra persoa o se lesioe. Evaluació: Ua serie de pruebas y estudios que ayuda al médico a determiar el mejor tratamieto para usted. Agravio: U procedimieto formal para ivestigar el rechazo, reducció o sustitució de u servicio solicitado por su proveedor. U agravio se debe presetar por escrito para realizar ua ivestigació adicioal y tomar ua decisió detro de 15 días. (Vea la descripció e este maual para obteer más iformació sobre cómo usar el proceso de agravio.) HealthChoices: El pla de servicios de asistecia médica de Pesylvaia para los residetes que cumple los requisitos estatales. Servicios del pla: Los servicios icluidos e la lista de servicios de salud del comportamieto de HealthChoices que está cubiertos. Criterios de Necesidad Médica: Las reglas usadas por u MCO para decidir si los servicios recomedados por el doctor de u Miembro so ecesarios. Gestió de medicametos: Coordiació co u doctor para hablar sobre cuál medicameto puede ser adecuado para usted, cómo tomarlo y cómo se setirá cuado lo tome. Usted es la persoa más importate e la gestió de sus medicametos. Miembro: Ua persoa iscrita e HealthChoices y Perform Care co el fi de obteer servicios de tratamieto de salud metal y/o del abuso de alcohol o drogas. Servicios para Miembros: El departameto de ua compañía de admiistració de cuidado médico que ayuda a los Miembros cuado tega pregutas sobre los servicios, beeficios de cobertura, reglas y quejas. Red de proveedores: U grupo de persoas, agecias o istalacioes que proporcioa servicios a los Miembros de Perform Care. Fuera de la red: U proveedor de servicios que actualmete o está iscrito e la red de proveedores de Perform Care. Pla de salud físico: La parte de HealthChoices que maeja el cuidado de salud físico de persoas que satisface los requisitos de Asistecia Médica. Receta: El medicameto recetado por u doctor para tratar ua efermedad. Tambié puede describir el formulario que el doctor usa para escribir istruccioes a la farmacia que surtirá la receta. Médico pricipal: El médico persoal que maejará todas sus ecesidades de cuidado médico. Proveedores: Las persoas, agecias o istalacioes que le presta sus servicios de salud (farmacia, servicios detales y visuales, médico pricipal, servicios de salud metal y del tratamieto de alcohol y otras drogas, etc.). Persoas co ecesidades especiales: Cualquier persoa ivolucrada co HealthChoices que ecesita ayuda adicioal para obteer cuidado médico, cuidado de u especialista, ayuda adicioal para elegir los servicios ecesarios, ayuda especial para llegar a sus citas, o ayuda para ecotrar servicios e la comuidad. Tratamieto: U medicameto o terapia bridado por profesioales para tratar o curar ua efermedad. Equipo de tratamieto: Ua reuió co u(os) miembro(s) de su equipo de tratamieto para hablar sobre sus metas, cuidado médico y progreso. 38 Perform Care Visite uestra págia de iteret

41 Números de teléfoo importates Perform Care ofrece esta lista de cotactos para ayudarle a ecotrar los servicios que so apropiados para usted. Llame al teléfoo de Servicios para Miembros e su codado si tiee pregutas sobre esta lista o si ecesita asistecia adicioal. *Nota: Todos los teléfoos que comieza co 1-800, 1-866, 1-877, y so gratis! 3 Nombre de su proveedor: Emergecias... Llame al 911 (e la mayoría de las áreas) Estado de Pesylvaia Orgaizacioes de Defesa Red de Derechos para Persoas Icapacitadas o Aliaza Nacioal de Efermedades Metales (NAMI-PA) o Red de Padres Ivolucrados de PA o Proyecto de Salud Legal de Pesylvaia o Asociació de Clietes de Salud Metal de Pesylvaia o Aliaza de Orgaizacioes de Recuperació de PA (PRO.A) o Departameto de Bieestar Público (DPW) Para reportar cambios demográficos Líea de ayuda clíica Setiel Líea para reportar fraude & abuso dpw-tips ( ) Oficia de Salud Metal & el Tratamieto del Abuso de Sustacias Adictivas (OMHSAS) Departameto de Salud, Oficia de Cuidado Admiistrado Departameto de Seguros, Oficia de Servicios del Cliete Para ver los plaes de salud física PLAN DE SALUD TELÉFONO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS TELÉFONO GRATIS DE TTY Aeta Better Health AmeriHealth Caritas TTY: Covetry Cares TTY: Gateway Health Pla Uited Healthcare Commuity Pla UPMC for You Perform Care Visite uestra págia de iteret 39