BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA FEBRERO 2006/ Vol.18 /Nº 08

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1 - BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA FEBRERO 2006/ Vol.18 /Nº 08 ENFERMEDAD INVASIVA POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN ENTRE CONTACTOS La infección clínica causada con más frecuencia por los estreptococos del grupo A (EGA) es la faringoamigdalitis aguda. Junto a las infecciones de las vías respiratorias altas, la piel constituye el segundo lugar de ataque de la infección por EGA. Un amplio abanico de enfermedades de distinta gravedad podrían producirse como complicación o secuela de estas infecciones (otitis, sinusitis, glomerulonefritis, fiebre reumática, escarlatina,...). Las infecciones invasivas graves, con identificación o no de un foco de infección, suelen tener como punto de entrada la piel o las partes blandas, aunque ese punto no siempre se puede identificar. La enfermedad invasiva por estreptococo del grupo A (EGAi), ha sido definida como una infección asociada al aislamiento de EGA en un sitio del organismo normalmente estéril. También como aislamiento en sitio normalmente no estéril, en presencia de síndrome de shock tóxico o fascitis necrotizante. Se han descrito varios síndromes clínicos: - Síndrome de shock tóxico por estreptococo grupo A, con ocurrencia temprana de shock y fallo sistémico multiorgánico. - Fascitis necrotizante, caracterizada por necrosis local extensa de los tejidos blandos subcutáneos y la piel. - Otras enfermedades invasivas como bacteriemia, sin foco identificado, e infecciones focales como meningitis, neumonía, peritonitis, sepsis puerperal, osteomielitis, artritis séptica, miositis e infecciones de heridas quirúrgicas. El estado de portador faríngeo asintomático de EGA es bastante común entre la población general, puede persistir muchos meses, pero el riesgo de transmisión a terceros es pequeño. La transmisión se produce de persona a persona, a través de las secreciones de las vías respiratorias, facilitada por el contacto cercano entre familiares o en comunidades cerradas. También se han notificado brotes por alimentos contaminados por secreciones de humanos. Los portadores manuales, anales o vaginales, pueden ser causantes de infecciones en pacientes de cirugía, obstetricia, neonatos, y dar lugar a brotes nosocomiales. La transmisibilidad del EGA en niños con faringitis alcanza su máximo durante la infección aguda, disminuyendo poco a poco en el curso de las siguientes semanas si no han sido tratados, y cesando en 24 horas con tratamiento antimicrobiano. Los casos subsiguientes de un caso de EGAi entre niños son raros; y el riesgo de infecciones invasoras por EGA en niños, en términos generales, bajo. Las estimaciones del riesgo de aparición de enfermedad invasiva por EGA entre los contactos de un caso índice, son inciertas, si bien parece más alto en contactos familiares cercanos que en otros contactos comunitarios. Las agrupaciones de portadores asintomáticos entre los convivientes es muy común; la fuente de EGA entre ellos no tiene por qué ser necesariamente la persona con EGAi, incluso se podrían encontrar distintos serotipos circulando en un mismo grupo de convivientes en el hogar. En cualquier caso, el riesgo en el ámbito familiar también es bajo. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 47

2 Diversos estudios han identificado factores de riesgo de EGAi esporádica. Entre las personas con riesgo aumentado se incluyen: - Personas con edades de 65 o más años. La edad elevada es el factor que más consistentemente se ha asociado con mortalidad debida a EGAi. - Los que han sido infectados recientemente por virus de la varicela. - Los infectados por VIH. - Diabéticos, enfermos cardíacos, enfermos de cáncer. - Los que usan altas dosis de esteroides. - Los usuarios de drogas por vía parenteral. - El recien nacido y su madre cuando se produce la infección en el ámbito familiar durante el período perinatal (primeros veintiocho días de vida). Existen ensayos clínicos que han mostrado la efectividad de la profilaxis antibiótica en la erradicación del EGA del tracto respiratorio superior. Ello puede reducir el riesgo de aparición de EGAi en los contactos de alto riesgo de un caso, bien erradicando el estado de portador en los que han adquirido recientemente la cepa o, indirectamente, cortando la transmisión desde los otros portadores. En años recientes, parece que ha aumentado la incidencia de enfermedad invasiva grave por EGA, incidencia que es más elevada entre lactantes y ancianos. Estas infecciones rara vez aparecen después de una faringitis. Aunque las estimaciones de los programas de vigilancia en América y Europa no se han basado en una notificación sistemática, éstas sugieren que, durante la última década, la incidencia de EGAi en Europa osciló entre uno y cuatro casos por personas al año. Los datos también confirmaron la rápida y significativa mortalidad asociada con estas enfermedades; el 20% de los casos fallecen en los siete días posteriores al diagnóstico. Recientemente se han notificado en España casos agrupados de enfermedad invasiva causada por EGA en niños de dos Comunidades Autónomas, entre los cuales hubo un fallecimiento, y un caso de enfermedad invasiva con fracaso multiorgánico y pronóstico grave en un adulto de otra Comunidad. Aún admitiendo que la incidencia de la EGAi es muy baja y el riesgo de transmisión a contactos, incluso a los convivientes, es también bajo, la gravedad y letalidad de la enfermedad y la falta de uniformidad entre las estrategias de manejo de contactos hacen necesaria la formulación de recomendaciones para la prevención de la EGAi entre ellos. RECOMENDACIONES 1. Información a los contactos familiares del caso de EGAi acerca de las manifestaciones clínicas de la infección invasiva; y de la necesidad de demandar atención médica si aparecen tales síntomas, para su confirmación diagnóstica y tratamiento. 2. Mantenimiento de un alto grado de sospecha de caso subsiguiente de enfermedad por EGA durante, al menos, treinta días después del diagnóstico realizado al caso índice. 3. No se recomienda el estudio sistemático de contactos asintomáticos del núcleo familiar de un caso, buscando la colonización por EGA. 4. Quimioprofilaxis: El riesgo de aparición de casos entre contactos íntimos de un primer caso de EGAi no es lo suficientemente alto como para justificar la quimioprofilaxis sistemática de todos los contactos del caso índice. 5. Prescribir profilaxis antibiótica a todos los contactos íntimos cuando en el grupo familiar hay mayores de 64 años o personas pertenecientes a los grupos de riesgo para EGAi mencionados.? A estos efectos, se considera contacto íntimo a toda persona que ha tenido un contacto estrecho y prolongado con un caso, en una vivienda (o ámbito similar), durante los siete días anteriores al inicio de la enfermedad. 48

3 6. No se recomienda la quimioprofilaxis sistemática en escuelas ni unidades de atención infantil donde se ha producido un caso de EGAi. 7. Envío de los aislamientos de muestras clínicas a los laboratorios de referencia para su tipificación. RÉGIMEN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La Penicilina es el fármaco de elección; además de ser bien tolerada, segura y económica, ha mostrado efectividad constante en la erradicación de los EGA del tracto respiratorio superior, no generándose resistencias. Pauta recomendada: Penicilina V, mg, cuatro veces al día, vía oral, durante 10 días. Otras alternativas: a) Azitromicina: 12 mg/kg de peso/día (máximo diario 500 mg), en una única dosis, vía oral, durante 5 días. Sería una alternativa adecuada para alérgicos a la Penicilina, siempre que el caso índice sea sensible a esta droga. No hay estudios controlados de teratogenia en la mujer gestante. Puede ser una opción alternativa para sanitarios implicados en brotes o sus contactos íntimos, pero se debe hacer un estudio previo de susceptibilidad. b) Clindamicina: 20 mg/kg de peso/día (máximo diario 900 mg), dividido en tres dosis, durante 10 días. También es aceptable para personas alérgicas a la penicilina. No hay estudios controlados de teratogenia en la mujer gestante. Puede ser adecuada en sanitarios portadores rectales de EGA, sanitarios implicados en brotes, contactos íntimos de éstos, previo estudio de susceptibilidad. c) Penicilina G Benzatina (PGB) más Rifampicina: U de PGB (IM) en una dosis para peso corporal < 27 Kg, o U (IM), en una dosis para un peso corporal = 27 Kg; Rifampicina, 20 mg/kg de peso/ día (máximo diario 600 mg), vía oral, dividido en dos dosis, durante 4 días. Esta pauta puede ser más eficaz para eliminar el estado de portador crónico de estreptococos. La Rifampicina está contraindicada en embarazadas. Puede también interferir en el efecto de los contraceptivos orales. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 08, del 19 de febrero al 25 de febrero de 2006) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado tres brotes de TIA, uno en Albacete, uno en Ciudad Real y uno en Toledo, un brote de Tos ferina en Numancia de la Sagra (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se han notificado ningún caso de enfermedad meningocócica. 49

4 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2006 ENFERMEDAD SEMANA = 08 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

5 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2005 ENFERMEDAD SEMANA = 08 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2005 SEMANA=08 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 9 9,4 56 7, , ,5 CIUDAD REAL 8 6, , , ,1 CUENCA 37 15, , , ,4 GUADALAJARA 10 3, , , ,8 TOLEDO 20 9, , , ,1 CASTILLA-LA MANCHA 84 8, , , ,4 51