GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 21: SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y PARES CRANEALES.

Transcripción

1 GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 21: SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y PARES CRANEALES. Síndrome Piramidal (por lesión de la neurona motora central). Síndrome por lesión del Nervio Periférico. Síndrome Cerebeloso. Síndrome Extrapiramidal. Síndromes Cognitivos. Síndromes Cerebrovasculares. Habilidades a adquirir Aprender a identificar los síntomas y signos de los Síndromes Neurológicos. Exploración de los pares craneales. Reconocer el aporte de los métodos complementarios (Neuro-imágenes, estudios electrofisiológicos y el examen del Líquido Cefalorraquídeo). Tarea a desarrollar Realizar en un paciente el examen neurológico, explorando: Pares craneales. Trofismo, tono y fuerza muscular. Movimientos voluntarios. Sensibilidad superficial (táctil y dolorosa) y profunda (palestesia, batiestesia y barestesia). Reflejos superficiales y profundos. Reflejos patológicos (Signo de Babinski), Clonus de mano, rótula y pie. Actitud y Marcha - Movimientos Coordinados, Temblor, Signo de Romberg. Analizar las principales alteraciones de los pares craneales y los signos y síntomas que integran los Síndromes. Destacar las principales diferencias entre ellos. 345

2 Información fundamental Conceptos de Fisiología: Función motora. Trofismo muscular: concepto y semiotecnia. Principales alteraciones: hipotrofia, atrofia, hipertrofia. Tono Muscular: Concepto y semiotecnia. Principales alteraciones. Motricidad activa y fuerza muscular: Vía motora. Primera neurona o central (vía piramidal) y segunda neurona o periférica (asta anterior). Principales alteraciones: Paresia. Parálisis. Hemiplejia. Paraplejia. Monoplejia. Tetraplejia. Sensibilidad. Superficial: táctil, térmica y algésica. Profunda: palestesia, batiestesia y parestesia. Vías de la sensibilidad. Semiotecnia. Principales alteraciones: Hiperestesia. Hipoestesia. Anestesia. Parestesia. Hipopalestesia o apalestesia. Sistema extrapiramidal. Estructura y función Cerebelo Funciones Cerebro. Tests cognitivos. Anatomía cerebrovascular. Pares craneales. Anatomia y principales alteraciones. 346

3 Síndrome Piramidal Concepto Hemiplejía por lesión a nivel de la Cápsula Interna en período de estado (parálisis espástica). Principales signos: Actitud y marcha. no Muscular (espasticidad). Trofismo. Parálisis o paresia. Hiperreflexia profunda. Signo de Babinski y sucedáneos. Clonus. Pérdida de los reflejos cutáneos abdominales. Síndrome por lesión del Nervio Periférico Polineuropatía. Principales signos: Motores: Paresia o parálisis fláccida, distal y simétrica. Marcha en steppage. Sensitivos: Pérdida de la sensibilidad superficial y profunda (tacto, dolor, temperatura, palestesia, batiestesia, barestesia) en guante o calcetín. Vegetativos: Anhidrosis. Hipotensión ortostática. Reflejos profundos: hipo o arreflexia. Síndrome Extrapiramidal (Síndromes Parkinsonianos) Síntomas: Temblor. Hipertonía. Bradicinesia. Signos: Rigidez (fenómeno de la rueda dentada). Facie. Actitud. Marcha. Temblor. 347

4 Hipocinesia o bradicinesia. Voz. Reflejos profundos. Signos vegetativos: Sialorrea. Seborrea. Hiperhidrosis. Estado psíquico: bradipsiquia y depresión. Síndrome Cerebeloso Signos de incoordinación. Signos: Disbasia. Dismetría. Adiadococinesia. Temblor intencional. Hipotonía muscular. Lentitud de movimientos. Lateropulsión. Palabra escándida. Reflejos profundos. Nistagmo. Alteraciones de la marcha. Síndromes Cognitivos Trastornos de la memoria y funciones superiores: Lenguaje. Atención. Cálculo. Recuerdo inmediato y diferido. Praxias. Orientación. Test de Folstein. Depresión. Síndrome confusional agudo y demencias. 348

5 Síndromes Cerebrovasculares Reconocimiento de signos y síntomas tempranos. Factores de riesgo y prevención. Indicación de neuro-imágenes. Pares craneales Parálisis del III par y VI par. Reconocimiento de parálisis (periférica y central): Facial (VII par). Líquido Cefalorraquídeo Características normales. EDITORIAL EL MISTERIO DE LA NEUROLOGIA Un paciente con síntomas neurológicos es una incógnita, que muchas veces, nos hace sentir como en una habitación a oscuras. En esas circunstancias, frente al paciente, la semiología es una herramienta sencilla y muy eficaz que nos da claridad, y con ella, tranquilidad y confianza para tomar decisiones en la penumbra. No es necesario realizar un examen exhaustivo y detallado del sistema nervioso ante cada paciente. Es preciso entrenarse en la escucha atenta de los síntomas, para luego focalizar el examen en la búsqueda de los signos que nos permitan generar hipótesis para confirmar o descartar. El examen neurológico simple y orientado al problema, nos permite aproximarnos al diagnóstico en la mayoría de los pacientes. Cuando vivimos la incertidumbre ante un paciente con semiología neurológica nos preguntamos: Es psicogénico o es orgánico? El daño, es periférico o central? El proceso es agudo o crónico? La causa es inflamatoria, inmunitaria o degenerativa? Un síntoma neurológico transitorio: es de origen vascular o epiléptico? Un dolor de cabeza: es una cefalea primaria, como la migraña, o secundaria, como la hemorragia subaracnoidea? 349

6 Los métodos complementarios, especialmente las neuroimagenes, han revolucionado el diagnóstico de las enfermedades neurológicas como en su momento lo fue la radiografía de tórax para las enfermedades cardio-respiratorias. Sin embargo, la solicitud de los métodos complementarios debe responder a las preguntas que nos hacemos. La historia clínica neurológica es fundamental para poder generar esas preguntas. Por ejemplo, el diagnóstico clínico de una parálisis facial periférica no requiere inicialmente de un estudio de neuroimagen confirmatorio. Por el contrario, ante una parálisis facial central, es necesario solicitar el estudio de manera urgente. Esta disyuntiva también se nos presenta frente a un síndrome confusional agudo versus un deterioro cognitivo crónico, o en el caso de diferenciar una hemiplejia por infarto cerebral de una parálisis psicogénica. La semiología estimula nuestras capacidades deductivas y sigue siendo una luz para esa habitación a oscuras, que muchas veces es la clínica neurológica. Dr. Gustavo Ortiz SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Síndrome piramidal Concepto Se produce por lesión de la vía piramidal (primera neurona o neurona corticoespinal) en algún nivel de su recorrido. El síndrome que se describe a continuación pertenece a una lesión evolucionada de la vía piramidal a nivel de la cápsula interna. Signos Actitud: miembro superior comprometido con brazo aducido, pronación de antebrazo y flexión sobre brazo, mano y dedos flexionados. Miembro inferior extendido y pie extendido con rotación interna. Marcha: con movimiento en hoz o guadaña del miembro inferior comprometido. Parálisis o paresia: facio-braquio-crural (hemiplejía o hemiparesia) derecha o izquierda. Hipotrofia por desuso. 350

7 Hipertonia: espasticidad (signo de la navaja). Compromete de manera predominante los músculos que se oponen a la fuerza de la gravedad (flexores de brazos y extensores de piernas). Hiperreflexia profunda, abolición reflejos cutaneoabdominales. Signo de Babinski y sucedáneos. Clonus. Diferencias entre hipertonía piramidal y extrapiramidal PIRAMIDAL EXTRAPIRAMIDAL Signo de la navaja Signo de la rueda dentada Se exagera con el movimiento Se exagera con el reposo Predomina en un grupo muscular Afecta por igual músculos agonistas y antagonistas Reflejos profundos exaltados Reflejos profundos normales Síndrome por lesión del nervio periférico Concepto La afección de un tronco nervioso periférico compromete las funciones motoras (tono, trofismo y motricidad), sensitivas (superficial y profunda) y neurovegetativa. Se toma como ejemplo una Polineuropatía (compromiso de troncos nerviosos generalmente bilateral de miembros inferiores). Signos Hipotrofia o atrofia muscular distal marcada. Hipotonia muscular distal. Parálisis o paresia muscular. Hipo o arreflexia profunda. Hipo o anestesia distal superficial (táctil, térmica y dolorosa) y profunda (palestesia, batiestesia y barestesia). Trastornos neurovegetativos: pérdida de sudoración. Marcha. Electromiograma y velocidad de conducción nerviosa: Signos de denervación. Alteración de la velocidad de conducción nerviosa. 351

8 Síndrome extrapiramidal Concepto Por lesión de los núcleos basales (Núcleo Lenticular, Núcleo Caudado, Tálamo, Hipotálamo, Sustancia Negra, Núcleo Rojo) y/o sus vías nerviosas de conexión. Se produce una alteración en el tono muscular y en los movimientos automáticos y asociados. Síndrome Parkinsoniano Signos: Actitud: flexión involuntaria de tronco, extremidades y cuello. Marcha: a pequeños pasos (festinante). Temblor distal de reposo: cuatro a cinco ciclos por segundo. Hipertonía muscular: rigidez (rueda dentada o caño de plomo). Hipocinesia: pobreza de movimientos (facie inexpresiva, reducción de los movimientos automáticos habituales, sialorrea por menor deglución). Bradicinesia: lentitud de los movimientos (aumenta el tiempo de reacción entre una orden y la ejecución del movimiento) Otros: seborrea, hipercrinia lagrimal. Exploración del temblor 352

9 Síndrome cerebeloso Concepto Alteración en la coordinación y precisión de los movimientos corporales. Se altera la regulación de la función de los músculos agonistas, sinergistas y antagonistas que participan en la estática o los movimientos del cuerpo. Signos Por alteración en la coordinación estática: Actitud con aumento de la base de sustentación en la bipedestación. Marcha inestable (marcha de ebrio). Por alteración en la coordinación dinámica: Dismetría (pruebas índice-nariz, talón-rodilla, etc.) Disinergia: Descomposición del movimiento (temblor intencional). Disdiadococinesia o adiadecocinesia. Otros: Disartria: palabra escándida. Hipotonía muscular (maniobra del rebote, del bailoteo), reflejos pendulares. Nistagmo. 353

10 SEMIOLOGÍA NARRATIVA LA VIDA POR CELULAR Sabemos lo que nos da la tecnología pero no lo que nos quita Daniel Flichtentrei Tenía programado su celular a las 7:15, pero se despertaba antes que sonara la alarma. s con esa rutina. Ya no percibía la cama vacía: llevaba tiempo separado, no recordaba cuánto. Se levantaba a prepararse el café mientras la agenda del teléfono le indicaba los medicamentos de la mañana. Con el café aún humeante, revisaba los correos electrónicos, los WhatsApp, el Facebook, el Instagram y el Twitter. En general, no había nada nuevo. Durante el desayuno veía las noticias en el celular. Leía los titulares de los principales diarios, las publicidades y al final miraba las cotizaciones de monedas extranjeras y otros datos económicos. Cuánto hacía que no leía el diario en papel o veía un noticiero por televisión? Luego consultaba el pronóstico del clima: la temperatura, las probabilidades de lluvia, y dejaba esa información en la pantalla del celular, mientras se vestía. Cuánto hacía que no sentía frío, calor o se mojaba bajo la lluvia? A las 7:50 salía para la inmobiliaria donde trabajaba hacía una cantidad de años. En el auto encendía las aplicaciones de GPS y Waze del celular, que lo guiaban por el camino más corto y con menos tránsito. La conexión de Bluetooth le permitía atender el teléfono mientras manejaba. Tenía Spotify, así que iba escuchando la música preferida que bajaba cada semana. Cuánto hacía que no se fijaba en las calles y que no iba a un recital? La recesión no aflojaba, no se vendía casi nada. Si debía renovar algún alquiler o actualizar los precios al ritmo de la inflación en la página web de la empresa, hacía las tareas con la calculadora del celular. Cuánto hacía que no realizaba ninguna cuenta mentalmente? Junto con los precios actualizaba las imágenes de las viviendas, los terrenos, los departamentos para Airbnb, y agregaba algún video breve del entorno que él mismo filmaba o bajaba de Google Street View. Todo con el celular. Cuánto hacía que no usaba la máquina de fotos o la filmadora? Con las nuevas tecnologías no tenía necesidad de moverse de su casa, pero igual debía ir a la oficina. Se pasaba horas sentado en su escritorio, sin consultas, por lo que decidió bajarse la aplicación de Ibook. Le llegaron cantidad de novelas y textos clásicos de la literatura universal. No supo si fue por la pantalla o el tiempo 354

11 que requería de atención, pero lo cierto es que no leyó ninguna. Cuánto hacía que no leía en papel? Bajó también la aplicación de televisión Netflix, que le cambió la vida. Llegó a estar toda la jornada laboral viendo series con el celular, incluso las seguía en su casa hasta la madrugada. Cuánto hacía que no iba al cine o al teatro? Sólo detenía el capítulo cuando entraba algún mensaje de WhatsApp de su hijo, que se había ido a Nueva Zelanda. Cuánto hacía que no hablaban? Durante el día le llegaban cantidad de mensajes: su ex mujer lo perseguía con reclamos, los políticos lo perseguían por el voto, ofertas imperdibles, campañas solidarias. Y los videítos de los grupos: los ex compañeros del colegio secundario, los del consorcio del edificio, los de la inmobiliaria, los del grupo de fútbol. Seguían por el celular todos los partidos de la Champions League y se pasaban los goles de Messi por el grupo Aguante el Barça. Cuánto hacía que no se juntaban a jugar al fútbol? Casi infalibles, a la hora de la siesta le entraban los videos de Cacho, un amigo de Facebook a quien nunca vio personalmente. Jamás pudo saber de dónde sacaba ese material: imágenes sexuales de todo tipo, color, género, edad y especie. Pasaba entonces el celular a modo avión y se encerraba unos minutos en el baño. Cuánto hacía que no tenía relaciones? Por la tarde, con el falso motivo de mostrar un departamento, se escapaba al shopping y al supermercado. Iba por las ofertas y publicidades que le habían entrado vía mail y mientras leía los diarios por la mañana. Con el celular registraba el código de barras de los productos y también pagaba con el teléfono en el cajero automático. Cuánto hacía que no hablaba con alguien? La alarma del celular le recordó la medicación de la tarde y un anuncio de Facebook le avisó del cumpleaños de su mamá. De inmediato le mandó unos SMS con emoticones y un saludo que bajó de YouTube. Cuánto hacía que no iba a verla? Ya no recordaba ninguna fecha de cumpleaños salvo la propia, ni ningún número de teléfono incluido el propio. Sí recordaba una frase de la serie Dr. House: «Lo que no se usa se atrofia, se pierde». Pensó en su salud y decidió hacerse un chequeo con la aplicación Mediktor. Se controló con su celular la frecuencia cardíaca y la presión arterial, se hizo un trazado electrocardiográfico y una oximetría de pulso; de paso consultó con el especialista en salud mental por sus noches de insomnio. Cuánto hacía que no lo atendía un médico? Pagó todo con débito desde el celular, revisó sus cuentas por Home Banking, y de paso controló el resumen de la tarjeta de crédito. Cuánto hacía que no tocaba dinero? 355

12 A las 20:25 regresó a la oficina para el cierre. Hasta aquí su rutina normal, sin pensar en nada. Para qué? Si todo lo resolvía su celular. Hasta que sucedió lo de esa noche. Él tenía cargado en el teléfono la dirección de su casa y bastaba con subirse al auto y decir, por comando de voz, «a casa». Estaba convencido de que había hecho eso. Era su hábito automático. Manejaba de manera refleja, siguiendo las indicaciones del GPS. Al oír «arribando a destino por la izquierda», se detuvo. La sorpresa fue mayúscula: el GPS lo había llevado a las canchas de fútbol 5 donde jugaba con sus amigos. El cartel que ocupaba todo el parabrisas no admitía equívocos: «Doña Pelota». Volvió a encender el auto, aplicó otra vez el modo GPS y ahora, sin lugar dudas, repitió «a casa». De nuevo desconectó su cabeza y se dejó llevar. Desde que usaba el GPS había perdido el poder de orientación en el tiempo y el espacio. Como un autómata detuvo el auto y se bajó al instante de haber escuchado «arribando a destino por la izquierda». Cuando encaró hacia donde debía estar su edificio, su departamento, se topó con la entrada de la casa de su madre. La verja le disparó infinidad de recuerdos, de aromas de infancia. Miró la hora en el celular: 21:48. Sabía que la vieja se iba a dormir temprano. Regresó al auto. Sentía palpitaciones. A pesar de que las manos le transpiraban, decidió cargar otra vez la dirección de su casa, esta vez por escrito. Se sentía al borde de una crisis de pánico, como las que tenía antes del nacimiento de su hijo. El andar bajo el mando del celular lo tranquilizó, puso música y se dijo que ya habría tiempo para explicarse lo sucedido. De última, haría los reclamos a la compañía del teléfono o a la empresa de la aplicación del GPS. Cuando según el celular había llegado a destino, otra vez no estaba en su casa. Se empezó a desesperar. Comenzó a hacer unos ejercicios de respiración que había aprendido en yoga y se puso un clonazepan sublingual. Y el celular que se quedaba sin carga! Lo guardó en el bolsillo, cruzó la vereda e ingresó al hall de entrada del edificio donde lo llevó el GPS. El sitio le resultó familiar. Se acercó al portero eléctrico y reconoció dónde estaba al leer, al lado de 4ºA, «Dr. Kopelman Psiquiatría». Se sentó en el cordón de la vereda. Cuánto hacía que no se sentaba en la calle? Lo inundó una soledad sin fondo y tuvo ganas de llorar. Cuánto hacía que no lloraba? Se quedó sentado un tiempo sin tiempo. Pensó en él. Pensó en ese día y en tantos días repetidos, rutinarios, alienados. Pensó en su vida. Pensó por él mismo. Cuánto hacía que no pensaba? Pensó y comenzó a repetir, como un rezo laico, como un loco, solo: «recalculando, recalculando, recalculando». Dr. Carlos Presman 356