1. Introducción 2. Desafío en uretritis gonocócica: Resistencia de Neisseria gonorrhoeae a cefalosporinas 3. Desafío en uretritis no gonocócica: Resistencia de Mycoplasma genitalium a macrólidos 4. Desafío en la práctica clínica habitual: Uretritis persistente 5. Desafío en países desarrollados: PEP, TaSP y PrEP 6. Mensajes para llevar a casa
No presento conflictos de interés
OMS estima que en 2012 existieron 210 millones de nuevos casos de gonorrea y chlamydia a nivel mundial Existe un alarmante aumento de resistencia antimicrobiana para Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma genitalium Aunque usualmente no son fatales. Las ITS tienen importantes complicaciones que incluyen PIP, embarazo ectópico, infertilidad, dolor pélvico crónico, artropatías, etc. Unemo et al, 2017a
Unemo et al, 2017a
Unemo et al, 2017a
En décadas pasadas se ha observado un descenso progresivo de la mayoría de las ITS, ligado a las medidas tomadas frente a la epidemia de VIH En los últimos 10 años, en la era de las nuevas intervenciones para la prevención de VIH, se ha observado un progresivo aumento en incidencia de las ITS bacterianas Unemo et al, 2017a
Sulfonamidas en los años 30 Extraordinaria habilidad para desarrollar resistencia Todos los mecanismos conocidos Se desarrolla primero en la región Asia-Pacífico Unemo et al, 2017b
Unemo et al, 2017b
Ramalho et al, 2017
Ramalho et al, 2017
Suay-Garcia et al, 2017
Tratamiento futuro gonorrea 1. Terapia dual mejorada - Gentamicina + azitromicina - Gemifloxacino + azitromicina - Reemplazar azitromicina por solitromicina (SOLITAIRE- U) 2. Nuevos antimicrobianos con evidencia in vitro: avarofloxacino, defloxacino, sitafloxacino, etc. 3. Nuevos antimicrobianos con evidencia clínica Unemo et al, 2017b
Unemo et al, 2017b
Unemo et al, 2017b
Aislado por primera vez en 1980 en hombre con uretritis Crecimiento lento y fastidioso Primera NAAT en 1990 10-25% de uretritis no gonocócica 40% de uretritis persistente/recurrente Diagnóstico a través de NAAT con análisis de mutaciones para macrólidos Unemo et al, 2017b
Unemo et al, 2017b
Skov et al, 2015 Anagrius et al, 2013
Diagnóstico y evaluación de resistencia 1. Las características de diferentes NAATs difiere mucho 2. Se debe preparar la muestra con sensibilidad óptima para M genitalium (100 veces menor a chlamydia) 3. Muestras positivas Búsqueda de resistencia a macrólidos y a moxifloxacino en Asia-Pacífico? 4. ResistancePlus y SppDx Unemo et al, 2017b
Unemo et al, 2017b
Unemo et al, 2017b
Nuevos tratamientos 1. Sitafloxacino (fluoroquinolona 4º generación) 2. Solitromicina 3. Lefamulina (nueva pleuromutilina) 4. Zoliflodacina 5. Futuro: Terapia combinada, al igual que gonococo Unemo et al, 2017b
Persistencia de síntomas posterior al tratamiento de UNG (30-90 días) Fallo de tratamiento o persistencia? 15-25% de los pacientes tratados por UNG M. genitalium, C. Trachomatis, U. Urealyticum y T. vaginalis Horner et al, 2016
Recomendaciones 1. Descartar falta de adherencia a tratamiento 2. Descartar re-exposición y re-infección 3. Considerar T. Vaginalis 4. Considerar Ureaplasma resistente a doxiciclina 5. Considerar M. genitalium resistente a macrólidos
Trelle et al, 2007
Taylor et al, 2011
Bachmann et al, 2015
Era de intervenciones biomédicas para prevención de VIH TARC para prevenir infección por VIH: 1. PEP: Profilaxis post exposición 2. TasP : Tratamiento como prevención 3. PrEP: Profilaxis pre-exposición Unemo et al, 2017a
Tres períodos con tendencias diferentes 1. Era pre-vih: Aumento progresivo incidencia ITS 2. Era VIH: Disminución progresiva nuevos casos ITS 3. Era profilaxis VIH: Resurgimiento de ITS bacterianas *Swiss Statement Unemo et al, 2017a
Unemo et al, 2017a
Unemo et al, 2017a
Unemo et al, 2017a
Unemo et al, 2017a
3 grandes RCT de PrEP: Disminución infección VIH de 44-86% TasP implementado en SF en 2010 produce aumento de casos de gonorrea, sífilis y número de parejas Hipótesis de Compensación de riesgo Nuevas tendencias - Disminución uso preservativo - Biomed - matching Unemo et al, 2017a
Estrategias de intervención 1. Educación junto a estrategias preventivas 2. Screening ITS en poblaciones de riesgo 3. Screening ITS bacterianas cada 3 meses en usuarios PrEP 4. En investigación: Antibioticoterapia profiláctica Unemo et al, 2017a
Resistencia gonococo Aumento progresivo de ESC Si resistencia o fracaso: Gentamicina (240 mg) + Azitromicina (2gr) Solitromicina, zoliflodacina y gepotidacina pudieran ser el futuro Resistencia Mycoplasma NAAT en todo paciente con síndrome uretral Si positivo, búsqueda de susceptibilidad a macrólidos No tratamiento abreviado Siempre prueba de cura
Uretritis persistente Descartar falla en adherencia Considerar resistencia a doxiciclina/macrólidos. Tratamiento depende de fármacos iniciales Considerar tratamiento para T. vaginalis según corresponda Uretritis en la era de prevención de VIH Compensación de riesgo Profilaxis + educación Screening ITS bacterianas estricto en PrEP