Financiamiento y gasto en salud del Sistema de Salud en Perú Jacqueline Alcalde, Gustavo Nigenda, Oswaldo Lazo El presente trabajo se lleva a cabo gracias a la ayuda y los fondos otorgados por el International Develomen Centre, Ottawa, Canadá; así como de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Introducción El sistema de salud del Perú se caracteriza por su segmentación tanto en la prestación como en el aseguramiento público, está formado por múltiples actores en los cuales se observa superposición 1 de funciones. Está compuesto por dos sub-sectores, el público y el privado. El primero lo forman el Ministerio de Salud (MINSA) con sus instancias descentralizadas (Direcciones Regionales de Salud), Seguro Social en salud (EsSALUD), y los servicios de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional 2. El MINSA atiende al 70% de la población total, EsSALUD al 17,6% 3, Sanidad de las fuerzas armadas y policiales alrededor de 3,0% y el sector privado con y sin fines de lucro alcanza cobertura del 10,0% 3. El subsector público dispone del 51% del total de hospitales, concentra al 69% de los centros de salud y al 99% de los puestos; y el MINSA es la institución con mayor número mayor presencia nacional. El MINSA atiende fundamentalmente a la población que no cuenta con seguro social en salud. EsSALUD ofrece cobertura a los trabajadores del sector formal y sus dependientes. Los servicios de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales sólo atienden a sus trabajadores y familiares directos. El subsector privado concentra sus recursos en las principales ciudades y está formado por hospitales, clínicas, consultorios y en menor medida por establecimientos de ONGs 1. El Gobierno asigna el presupuesto fiscal para salud, sus fuentes son los recursos ordinarios (que provienen fundamentalmente de los ingresos tributarios) y el endeudamiento en salud. El financiador para el principal prestador de servicios de salud público (MINSA) es el gobierno central, los gobiernos regionales y las cuotas de recuperación de los usuarios. El financiamiento para el seguro social (EsSalud) proviene de dos fuentes: contribuciones del empleador público o privado, las contribuciones del empleado y los hogares a través del denominado «pago de bolsillo». En el sub-sector privado lucrativo el financiamiento está a cargo del usuario a través del pago de seguros (primas, copagos deducibles). En el subsector privado no lucrativo, los cooperantes externos canalizan recursos en calidad de donaciones de los distintos cooperantes internacionales y otros agentes que realizan donaciones internas 4 para financiar servicios de salud en unidades públicas o privadas a la población sin seguridad social y en condiciones de pobreza. Lo más grave del sistema de salud peruano es que 20% de la población está excluida del sistema de salud, a pesar de que el Gobierno ha intentando, a través MINSA, llegar a los más pobres y de haberse triplicado el número de establecimientos y recursos humanos 5. I. CONTEXTO Demografía Perú cuenta con una población de 28,807,034 millones de habitantes (2008). La proporción de hombres es de 49.7% y de mujeres del 50.3% 6. Las proyecciones para 2030 estiman una población de 34 106 473 millones con una tasa de crecimiento anual del 0.95% 7. Los siguientes fenómenos han marcado el desarrollo demográfico del Perú: el descenso en la tasa bruta de mortalidad, que pasó de 22.5 defunciones por 1000 habitantes en 1950 a 5.5 en 2008; 2
el incremento en la esperanza de vida, que pasó de 45 años en las mujeres y 43 en los hombres en 1950 a 75 años en las mujeres y 70 en los hombres en 2008; la tasa global de fecundidad que en 1950 fue de 6.85 hijos por mujer pasó a 2.41 en el 2008 8 y La disminución de la tasa de mortalidad infantil de 159 por 1000 nacidos vivos en 1950 a 21 por mil nacidos vivos en el 2008. Las tendencias demográficas señaladas anteriormente marcaron cambios importantes en la composición etaria de la población; de allí que la proporción de población entre 5 a 15 años sea cada vez menor, y más bien adquiera mayor importancia la población adulta y adulta mayor. El grupo poblacional de menores de 15 años ha disminuido de 42% en 1972 a 31% en 2005. Es decir, en los últimos 50 se aceleró el envejecimiento de la población que aumentó casi tres puntos porcentuales (6.4 a 9.1) 9. Se estima que los siguientes 20 años la proporción aumentará al menos cinco puntos porcentuales de tal manera que se llegará a más del 12% en el 2025 10. Perú ha experimentado también un acelerado proceso de urbanización, en 2007 la población urbana fue de 76% y la rural del 24%. Según el Censo de Población del año 2007, los cinco departamentos con la mayor población censada fueron: Lima 8 millones 445 mil 211 habitantes, que concentra cerca de la tercera parte de la población nacional (30,8%), Piura1 millón 676 mil 315 habitantes (6,1%), La Libertad 1 millón 617 mil 050 habitantes (5,9%), Cajamarca 1 millón 387 mil 809 habitantes (5,1%) y Puno 1 millón 268 mil 441 habitantes (4,6%), en conjunto concentran más de la mitad de la población nacional (52,5%) 11. Lima continúa siendo el centro económico del país con el 54% del PBI y las principales ciudades representan el 20%, y se caracteriza por la débil articulación entre Lima con el resto del país y entre las principales ciudades con sus alrededores rurales. Como consecuencia, existe una marcada desigualdad en el desarrollo económico 12. Los bolsones de pobreza se concentran en las periferias de las ciudades y comunidades rurales de sierra y selva 13,14.. Por área de residencia, se constata que los niños/as y adolescentes del área rural en proporciones elevadas se encuentran en situación de pobreza, siendo la incidencia más del doble que en los niños/as y adolescentes del área urbana 15. Por todo ello, el rostro social del Perú de hoy es el de una población básicamente urbana, joven, subempleada y pobre. Adicionalmente, Perú es un país multilingüe y pluricultural, con cerca de 70 grupos etnolingüísticos agrupados en 16 zonas culturales, constituyendo un total de 8 793,295 personas, siendo 8 000,000 quechua-andinos, 603,000 aymaras y 190,295 indígenas amazónicos, distribuidos en todo el territorio nacional. Las poblaciones indígenas están organizadas mayoritariamente en comunidades, reconocidas por la constitución como personas jurídicas autónomas protegidas (5,666 comunidades campesinas y 1,450 comunidades indígenas) 16. Cuadro I Indicadores básicos, Perú 2008 1. Población total 1/ 28,807,034 2. Esperanza de vida al nacer (años) 1 / 73.1 3. Esperanza de vida a los 60 años 2/ 4. Tasa de mortalidad general 7/ 5.5 3
5. Tasa de mortalidad infantil 2/ 20 6. Razón de mortalidad materna 4/ 185 7. Prevalencia de diabetes (2007) (%) / ND 8. Prevalencia de hipertensión arterial (%) / ND 9. Proporción de partos atendido por personal calificado 1/ 72.6 10. Cobertura de vacunación del esquema básico (%) 8/ En menores de 1 año Entre 1 y 4 años 99(DPT) 90 11. Población cubierta por la seguridad social 3/ 54.3 12. Población cubierta por Seguro Integral de Salud 1/ 10,358,793 13. Población no asegurada 14. Gasto total en salud como porcentaje del PIB 5/ 4.3 (2007) 15. Gasto total en salud per cápita ($) 5/ 160 16. Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud 5/ 58.4(2007) 17. Porcentaje de hogares con gastos catastróficos por motivo de salud 6/ 3.20 Fuentes: 1/ OPS-Perú. Indicadores Básicos de Salud OPS. Accesible en 2/Indicadores demográficos Perú 1950-2050. Revisado el 05 de junio del 2010. Accesible en: http://www1.inei.gob.pe/perucifrashtm/inf-dem/cuadro.asp?cod=3643&name=po03&ext=gif 3/ Instituto Nacional de Estadística e Informática. Indicadores sociales Perú 2004-2008. http://www1.inei.gob.pe/perucifrashtm/inf-soc/cuadro.asp?cod=8215&name=sal15&ext=gif 4/ Ministerio de Salud. Información estadística maternidad segura y saludable. http://www.minsa.gob.pe/portada/especiales/2010/maternidad/estadistica.asp. 5/ Organización Mundial de la Salud: Estadísticas mundiales 2010. 6/ WongR, Knaul F, Arreola-Ornelas H, Mendez O, Lafontaine L, Working groups of Health Financing and Social Protection in Latin America and the Caribbean with an alfabetical list of authors from Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominican Republic, Mexico, Peru. Catastrophic Health Expenditures and Vulnerable Groups in Latin America: a Cross-Country Comparative Analysis. 2009. Disponible en http://www.observatoriodelasalud.net/images/stories/iatros/i1/estudio_regional_pf_en_8_pases.pdf. 7/ ENDES: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. 8/ Pan American Health. Health situation in the Americas: Basic Indicator 2009. Condiciones de salud En las últimas décadas se ha observado mejoría en la salud de la población peruana, la misma que ha sido atribuida al proceso de urbanización, al incremento del nivel de instrucción, mejora en el acceso a servicios de saneamiento básico, cambios en los estilos de vida de la población, cambios demográficos y el desarrollo de servicios en el primer nivel de atención 17. Así, los niños que nacían en el país en el periodo 1950-1955 esperaban vivir, en promedio 44 años. Por efectos del descenso de la mortalidad, la esperanza de vida promedio se incrementó en 29 años en el periodo 2005-2010, es decir que los niños que nacen en la actualidad esperan vivir, en promedio, hasta la edad de 73 años 18. Ente 1950-1955, la mortalidad masculina se expresaba en una diferencia de aproximadamente 2 años en la esperanza de vida al nacimiento frente a la femenina. Esta diferencia se incrementa a 5.4 años para el periodo 2005-2010 y las proyecciones estiman que esta diferencia será mayor. La mayor supervivencia femenina encuentra explicación en el cambio de las causas de muerte, tanto por la disminución de muertes maternas, así como de ciertas enfermedades transmisibles que han afectado a las mujeres con mayor intensidad. Además, se agudizaría la sobre mortalidad de hombres por enfermedades cardiovasculares y por causas externas. 4
La mortalidad ha sufrido un cambio en su composición etaria, a comienzos de los cincuenta las muertes de los menores de 5 años representaron el 56% de las muertes totales, esa proporción fue de cerca del 45% a fines de los ochenta y las principales causas de muerte fueron enfermedades respiratorias agudas y digestivas. 19 En 1992, las enfermedades transmisibles fueron la primera causa de muerte, seguida por enfermedades del aparato circulatorio y tumores. Entre 1987 y 1997 se observó la preeminencia de la mortalidad por enfermedades transmisibles en ambos sexos, aunque ocurrió una disminución significativa en el período. 20. En 2000, la primera causa de muerte sigue siendo las infecciones respiratorias agudas y ocupan el segundo y tercer lugar las enfermedades isquémicas y del corazón y las enfermedades cerebro-vasculares a. Gráfico No.1 Perú: Grandes grupos de causas de muerte por periodos. En 2006 hay una clara tendencia al incremento relativo de las muertes causadas por neoplasmas y causas externas (Gráfico No 1), las primeras vinculadas al envejecimiento de la población que a su vez origina un envejecimiento de las estructura por edad de la mortalidad. Las causas externas están ligadas al proceso de urbanización que sobre todo genera la concentración poblacional en las grandes ciudades, Lima es un ejemplo con un poco más de la tercera parte de la población, donde se registran altas frecuencias de muertes por accidentes de tránsito 18. Los perfiles de mortalidad al interior del país son muy heterogéneos; los departamentos ubicados en la Sierra Sur b tienen tasas más altas de mortalidad por enfermedades transmisibles, ciertas afecciones originadas en el período perinatal y causas externas, si se comparan con Lima y Callao c. La tasa de mortalidad infantil presenta serias diferencias y se mantienen las brechas en el País. Las tasas estimadas en la ENDES 2000 fue de 45 defunciones en el área rural y 24 la urbana; en 2009 en la zona rural fue 27 y la urbana 17 defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos lo que pone de manifiesto un descenso de 40,0 por ciento en el área rural y 29,2 por ciento en el área urbana. Se observó también que los niños de madres a En el año 2000, las principales causas de muerte reportadas por el Ministerio de salud del Perú son infecciones respiratorias agudas, infecciones del aparato urinario y enfermedades cerebro-vasculares. Es necesario aclarar que las enfermedades del aparato urinario se reportan en las otras fuentes revisadas. b Regiones con una alta proporción de población de origen quechua o aimará y altos niveles de pobreza y ruralidad, como Apurímac,Ayacucho,Cuzco, Huancavelica y Puno. c Zonas de mayor desarrollo industrial,menores tasas de pobreza y mayor acceso a servicios básicos. 5
sin educación o con estudios de primaria tienen una mayor probabilidad de morir durante el primer año de vida (36 y 29 por mil, respectivamente), que aquellos de madres que tienen estudios superiores (16 por mil) 21. Años de vida saludable perdidos Se estima que en 2004 se perdieron más de 5 millones de años de vida saludables (AVISA). Del total de AVISAS perdidos, las muertes prematuras son los responsables de 43.2% y el 56.8% corresponden a discapacidad. La razón de AVISA fue de 183.4 por 1000 habitantes; 52.6% correspondieron a hombres y 47.4% a mujeres. La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%). Los accidentes y las lesiones contribuyen con 14.7% a la carga de enfermedad. En los hombres el 58.8% de los AVISAS se concentra en enfermedades no transmisibles, el 25% en enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales y el 16% en accidentes y lesiones. Para el caso de las mujeres el 61.6% de los AVISAS se atribuye a enfermedades transmisibles, el 30.5% en enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales y 7.9% en accidentes y lesiones. Según la información anterior, se observan claras diferencias en los AVISAS entre hombres y mujeres; las mujeres pierden mayor número de años por enfermedades transmisibles, maternas perinatales y nutricionales en relación con el sexo masculino que concentra la mayor pérdida de AVISAS en por accidentes y lesiones. La principal causa de AVISA en Perú corresponde a enfermedades neuropsiquiátricas por la que se pierde 36 años de vida por cada mil habitantes, los hombres pierden mas AVISAS por esta causa con respecto a las mujeres (40 Vs 31). Cuando se realizo el análisis de AVISA por sub categoría se muestra que, las principales causas están relacionadas con otras infecciones, depresión unipolar con mayor pérdida de años en mujeres, infecciones de las vías respiratorias bajas y el abuso de alcohol donde la perdida de AVISAS es mayor en hombres 22. En conclusión la carga de enfermedad es mayor en hombres que mujeres y se resalta las enfermedades neuropsiquiatricas como principal causa de AVISA que incluye la depresión, la dependencia al alcohol y la esquizofrénia. Se ratifican los problemas de carga de enfermedad en el caso de mujeres relacionadas con enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales y en el caso de hombres las lesiones por accidentes. Cuadro II 10 principales causas de muerte en mujeres, Perú 2004 Número Tasa* % 1. Infecciones respiratorias agudas 5455 39.8 12.4 2. Enfermedades isquémicas del corazón 2,109 15.4 4.8 3. Enfermedad cerebro-vascular 2,046 14.9 4.6 4. Septicemia, excepto neonatal 1,577 11.5 3.6 5. Enfermedades hipertensivas 1,536 11.2 3.5 6
6. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 1,490 10.9 3.4 7. Ciertas afecciones del periodo perinatal 1,431 10.4 3.2 8. Tumor del estómago 1,279 9.3 2.9 9. Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 1,141 8.3 2.6 10. Diabetes mellitus 1,008 7.4 2.3 Las demás causas 24,961 182 57 Total 44,033 *Tasas por 100,000 mujeres Fuentes: INEI Cuadro III 10 principales causas de muerte en hombres, Perú 2004 Número Tasa* % 1. Infecciones respiratorias agudas 5,604 40.5 11.2 2. Enfermedades isquémicas del corazón 2,507 18.1 5.0 3. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 2,001 14.4 4.0 4. Enfermedad cerebro-vascular 1,967 14.2 3.9 5. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 1,845 13.3 3.7 6. Septicemia, excepto neonatal 1,541 11.1 3.1 7. Enfermedades hipertensivas 1,402 10.1 2.8 8. Tumor de estómago 1,324 9.6 2.6 9. Tuberculosis 1,193 8.6 2.4 10. Tumor de próstata 1,100 7.9 2.2 Las demás causas 29,645 214.0 59.1 Total 50,129 *Tasas por 100,000 hombres Fuentes: INEI II. ESTRUCTURA Y COBERTURA El sistema de salud del Perú tiene dos sub-sectores: el público y el privado que se encuentran poco articulados entre sí 1. El sector público para la prestación de servicios ha desarrollado el régimen subsidiado y el contributivo. Dentro del sistema subsidiado el Gobierno ofrece servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación; y por medio del Seguro Integral de Salud (SIS) subsidia la provisión de servicios a la población que vive en condiciones de pobreza y pobreza extrema. La prestación de servicios para el régimen subsidiado de población abierta o asegurada al SIS se realiza a través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e institutos especializados que están ubicados en las regiones y en la capital de la republica 23. La seguridad social en salud (ESSALUD) es parte del subsector público en su régimen contributivo y ofrece servicios de salud la población asalariada en sus propias instalaciones. Desde la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social de 1997, el sector privado le ha vendido servicios personales a EsSALUD a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Los militares, policías y sus familias tienen su propio subsistema de salud integrado por las Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y la Policía Nacional del Perú (PNP) 24. Yel Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), que cubre la atención por accidentes 1. En el sector privado se distingue el privado lucrativo y no lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas privadas especializadas y no especializadas, los centros médicos y policlínicos, los consultorios médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y 7
los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras 4. Como prestadores informales están los proveedores de medicina tradicional: curanderos, hueseros y parteras, entre otros. En el sector privado no lucrativo clásicamente representados por los organismos no gubernamentales (ONG), cuyos servicios están relacionados con el primer nivel de atención. Se refiere a los centros y postas médicas de parroquias y asociaciones misioneras, Caritas, Liga Peruana de Lucha contra el Cáncer, Instituto Peruano de Paternidad Responsable, comunidades terapéuticas, Cruz Roja Peruana, compañías de bomberos y otras organizaciones no gubernamentales que realizan gastos en salud. Reciben recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, gobierno y hogares. Quiénes son los beneficiarios? En 1997 la Ley de Modernización de la Seguridad Social y la Ley General de Salud introdujo dos regímenes para el financiamiento y la prestación de servicios de salud. El primero es un esquema contributivo administrado por EsSALUD y complementado por las EPS, la capa simple de servicios d. El segundo es un fondo de recursos aportados por el Gobierno y gestionados con autonomía administrativa y financiera, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), complementado en 1998 por el Seguro Materno Infantil (SMI) y fusionados en 2001 en el SIS adscrito al MINSA, que cubre servicios más complejos. En 2009 se promulgó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La Ley tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud. El aseguramiento universal tiene como premisa fundamental la solidaridad y la cobertura universal de servicios de salud con independencia de la inserción laboral de las personas 25. Sin embargo, dado que el sistema de salud continúa siendo segmentado y con limitada articulación entres si y a pesar de la existencia de la ley aseguramiento universal, se pueden identificar tres tipo de beneficiarios: Población sin seguridad social de salud: en este grupo se encuentran los trabajadores del sector informal, los auto-empleados de zonas rurales (sector agrícola), los desempleados y sus familias. Población con seguridad social pública: en este grupo se encuentran los trabajadores dependientes (asalariados), los jubilados y sus familias. Así como los trabajadores de la policía nacional, su familia e hijos menores de 18 años 26. Población con seguridad social privada: se encuentran en este grupo trabajadores del sector privado y población con capacidad de pago para disponer de un seguro de salud privado. 10 Hitos en la historia del sistema de salud peruano 27 1903 Creación de la Dirección General de Salubridad Pública. 1935 Creación del Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social, hoy Ministerio de Salud 1936 Creación del seguro obligatorio para obreros y trabajadores domésticos y creación de la.caja Nacional de Seguro Social d Un 1948 conjunto Creación de del intervenciones seguro social del de empleado salud de y apertura alta frecuencia del Hospital y del baja Empleado complejidad 1978 Creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud, el Consejo Nacional de Salud y los 8.Consejos Regionales para coordinar todos los servicios de salud del país 1979 La Constitución Política establece la responsabilidad del Poder Ejecutivo de organizar un.sistema nacional de salud descentralizado y desconcentrado 1980 Creación del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), institución autónoma.descentralizada con
Los trabajadores del sector informal, los auto-empleados de zonas rurales (sector agrícola), los desempleados y sus familias; son beneficiarios de MINSA, que para el 2008 fue estimada en 58% del total de la población. Los beneficiarios del SIS provienen en su mayoría, de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y, por ende, sus necesidades en salud también 28. Adicionalmente, incorpora a mujeres no gestantes y varones mayores de 17 años, en situación de extrema pobreza y pobreza, tanto en provincias rurales como urbanas, a condición que no tengan cobertura de EsSalud u otros regímenes de seguridad social 29. También se han incorporado a líderes de los comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación Suplementaria El vaso de leche, madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los Comités Locales de Administración de Salud (comités de gestión) y limpiabotas. EsSalud cubre al 20% de la población con seguridad social, atiende a trabajadores del sector formal, jubilados y sus familias. Presta servicios de salud en sus propias unidades de salud en la que dispone de médicos, enfermeras, obstetrices odontólogos, nutriólogos, otro tipo de profesionales y personal técnico. Sus unidades de salud están localizadas principalmente en áreas urbanas. Dentro de la población con otro tipo de seguro está las fuerzas armadas y policiales y sus familiares directos. Para lo prestación de servicios de salud cuenta con una red propia de unidades de prestación de servicios de salud y un equipo de profesionales que incluye, médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, nutriólogos y personal técnico. Los seguros privados las compañías de seguros, los autoseguros y los servicios pre-pagados ofrecen cobertura a un reducido grupo social equivalente a menos del 2% de la población. Cuadro IV Cobertura en salud, Perú 2000 y 2008 2000 2008 % % Población con seguridad social 32.33 42.00 9
Población con EsSalud 19.7 20.00 Población con SIS * - 18.00 Población con otro tipo de seguro** 12.6 4.00 Población no asegurada 67.70 58.00 Población total /1 100 100 Fuente: ENNIV 1985, 1997 y 2000; ENAHO 2003, 2004, 2005, 2008; Censo Nacional: 2007. * En el año 2000, se incluye al Seguro Escolar Gratuito, luego transformado en SIS. ** En los años 2003-2005, en la categoría otro el seguro privado incluye a las EPS, seguros universitarios y el seguro escolar privado y las Fuerzas Armadas y Policiales Como se observa en el cuadro No IV e l aumento en la cobertura de aseguramiento se debe al surgimiento de los esquemas de aseguramiento públicos, como el SEG y el SMI, unificados en el actual SIS. En qué consisten los beneficios? Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y sus familias, están afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud; sin embargo, debido a la oferta insuficiente y largas listas de espera, estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen que cotizar complementariamente a seguros privados. En este subsector se encuentra la mayor proporción de enfermedades crónicas de alto costo, produciéndose una selección adversa, por el cual las personas con mayores problemas de salud se afilian a este seguro. Se estima que del 100% de pacientes en diálisis, 95% se atiende en seguridad social, lo mismo ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de trasplantados de corazón, hígado y médula ósea 30. El SIS cuenta con planes de beneficios definidos. Los principales beneficios del aseguramiento se ve reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y el parto institucional, que ha ascendido de 57,9% en el año 2000 a 70,4% en el 2004 31. Las prestaciones están agrupadas en los planes de beneficios: Plan A: de niño de 0 a 4 años, Plan B: de niño y adolescente de 5 a 17 años y Plan C: de las gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros. La población no asegurada recibe atención en las unidades del Ministerio de Salud. Para este grupo de población existe un paquete de servicios de salud gratuitos y de alta importancia para la salud pública que son de oferta gratuita. Los servicios de recuperación de la salud se realizan a libre demanda y por los cuales el usuario tiene que pagar una cuota de recuperación. En 2009, según la ENAHO cuando indagó acerca del lugar o establecimiento de salud donde consultaron, el 18,6% lo hizo en un establecimiento del Ministerio de Salud (hospital, puesto o centro de salud); el 16,3% respondió haber consultado en farmacia o botica, el 8,0% acudió a establecimientos de salud del Sector Privado, como Clínicas y Consultorios Particulares, el 6,4 % consultó en un establecimiento de salud ESSALUD, en hospital de las Fuerzas Armadas y Policiales consultó el 0,6%; en otros (casa de curandero, en su domicilio, MINSA y ESSALUD y otro) consultó el 1,3% 32. 10
III. FINANCIAMIENTO Quién paga? En el año 2007, el 79% del financiamiento del MINSA provino de impuestos generales, 15% de las cuotas de recuperación y 6% de donaciones y transferencias. Las prestaciones de EsSALUD se financian con aportaciones de los empleadores, que equivalen a 9% del salario de los trabajadores activos. En el caso de los jubilados, el aporte proviene de los asegurados y equivale a 4% de la remuneración asegurable. Sin embargo, cuando el asegurado elije acceder únicamente a los servicios de EsSALUD, la totalidad del financiamiento se asigna a esta institución; pero cuando decide acceder a servicios mixtos (ESSALUD y EPS), el financiamiento se distribuye: el 6.75% para EsSALUD y el 2.25% restante para la EPS. Los servicios de salud de las Fuerzas Armadas y Policiales (FFAAP) se financian principalmente con recursos del gobierno. Las prestaciones de los titulares están cubiertas íntegramente, mientras que sus derechohabientes acceden a los servicios de salud a través de copagos escalonados en función a su línea de consanguinidad. El SIS se financia casi en su totalidad (94%) con recursos ordinarios provenientes del presupuesto general. Poco menos del 6% de sus recursos proviene de donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, aportes de personas naturales, instituciones públicas y privadas, y transferencias del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISAL). El 6% restante procede de recursos directamente recaudados en su operación. A cuánto asciende el gasto en salud? Se observa una tendencia creciente del gasto en salud como porcentaje del PIB a mitad del periodo (1995 a 2005), explicable por el menor crecimiento del PBI real, la misma que luego decrece a medida el PBI real aumenta, con lo que se retorna a valores similares del inicio del periodo: de 4,48% en el año 1995 a 4,46% en el 2005 4. Según la OMS, en 2006 el gasto total en salud como porcentaje del PIB ascendió a 4.4% y que muestra una clara evidencia del descenso del gasto en salud con respecto al 2005. Este porcentaje de gasto en salud de Perú, se encuentra por debajo del promedio de gasto mundial en salud (8.9% del PIB) 33 y del promedio para América Latina (6.7%). El gasto del gobierno como porcentaje del gasto total en salud varió de 53% en el 2000 a 58.3% en el 2006. El gasto privado en salud muestra un descenso del 47% en el 2000 a 41.7% en el 2006, de este porcentaje de gasto privado 79,4% en 2000 y 77,5% en el 2006 fueron gastos directos de los hogares, En cuanto a Planes de prepago privados como % del gasto privado, se observó que en 2000 representaron el 17,2 % y en 2006 el 19,0% del gasto privado en salud. El gasto de la seguridad social representó en 2000 el 42,9% y en 2006 el 39,7% del gasto público en salud. Los recursos externos representaron en 2000 el 2% y en 2006 el 1.5% del gasto total en salud. El gasto per cápita en salud al tipo de cambio promedio fue de 98 US$ en 2000 y de 149 US$ en 2006 y el gasto total en salud per cápita en dólares internacionales (PPA) fue de 231(PPA) en 2000 y 316 en 2006 (PPA). Cifra inferior a lo destinado por el salvador que en 2000 fue de 351(PPA) y en 2006 de 360(PPA) y casi la mitad del gasto per cápita de Chile que en 2000 fue de 572(PPA) y en 2006 de 689(PPA) 33. 11
Cómo se distribuyen estos recursos? De acuerdo con la información sobre la ejecución del presupuesto del MINSA en 2007, equivalente a poco más de 3.15 millones de soles, 37.1% de los recursos fueron dedicados a gasto de personal y obligaciones sociales (vacaciones, compensaciones, gratificaciones y asignación familiar, entre otras), 6.2% se dedicó al gasto de obligaciones previsionales (pagos de seguridad social de salud a cargo de los empleadores y de pensiones a cargo de los trabajadores) y 45.9% fue dedicado al gasto en bienes y servicios, mientras que los gastos de inversión y otros gastos de capital estuvieron por debajo de 10.8%. Según los datos publicados sobre la distribución del gasto en ESSALUD en 2006, 21% del mismo se destinó a la compra de bienes, 55% a gasto en sueldos y salarios, 6.8% a gastos diversos de gestión, 1.3% a servicios a terceros y 2.3% a otros. IV. Recursos Con qué infraestructura y equipo se prestan los servicios de salud? En Perú se han realizado tres censos de Infraestructura Sanitaria y Recursos Humanos del sector salud, en 1992, 1996 y 2005. En el año 2005 se registraron 8051 establecimientos de salud entre institutos, hospitales y clínicas en el sector salud. El sector público disponía del 93% del total de unidades de prestación de servicios del País. El 54% (245) de los hospitales, el 72% (1392) de los centros de salud y 100%(5849) de puestos de salud pertenecen al sector público. De los 7487 unidades del sector público, el 60% (146) de los hospitales, el 84% (1203) de los centros de salud y la totalidad de los puestos de salud son del MINSA. Existen en total 564 unidades de prestación de servicios de salud privadas, de las cuales 37% son hospitales y el 63% restante clínica en la categoría de centros de salud. Al comparar la del Censo de 1996, se observa que el sub sector público incrementó la oferta hospitalaria en 20 hospitales e. En cambio, la infraestructura del sub sector privado disminuyó en el mismo período en 23 clínicas 35. Cuadro V Establecimientos de salud a nivel nacional, Perú 2005. Hospitales Centros de Puestos de Establecimientos % salud salud de salud Sector Publico 245 1392 5849 7487 92.99 MINSA 146 1203 5472 6822 84.84 EsSALUD 78 68 179 325 4.04 SFA y PN 21 121 198 340 4.23 Sector Privado 208 356 0 564 7.01 TOTAL 8041 100 Fuente: MINSA, III Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos Humanos, 2005. e 11 hospitales del Ministerio de Salud, 8 de ESSALUD y 1 de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales 12
En conclusión, en 2005 el MINSA administró el 84.7% del total de unidades de prestación de servicios de salud, EsSalud el 4%, las fuerzas armadas y la policía el 4.2% y los privados el 7%. A nivel nacional 34. Por otro lado, alrededor de 90% de los hospitales e institutos de salud del MINSA se ubican en zonas urbanas, 7% en zonas urbanas marginales y 3% en zonas rurales 35. En las zonas rurales, la infraestructura de servicios de salud consiste básicamente en centros y puestos de salud que brindan atención primaria y refieren los casos de mayor complejidad a los establecimientos hospitalarios. Los departamentos con mayor índice de pobreza, como Huancavelica, Cajamarca y Loreto, cuentan con 0.4, 0.9 y 1.0 hospitales por 100 mil habitantes, respectivamente, mientras que los departamentos con las menores tasas de pobreza, como Madre de Dios, Ica y Moquegua, cuentan con 2.8, 2.1 y 3.0 hospitales por 100 mil habitantes, respectivamente. En 2005 había en el Perú 31 mil 431 camas disponibles, lo que arroja una razón de 1.12 camas por 1000 habitantes. Del total de camas hospitalarias en funcionamiento, 50% corresponden a los hospitales del MINSA, 20.7% a ESSALUD, 7.6% a las FFAAP y 21.6% al sector privado. El MINSA contaba con 377 salas de operaciones de las cuales el 42% se encuentran en Lima metropolitana. Se observan también 109 salas de recuperación post operatoria, 70 salas de partos para intervenciones quirúrgicas, 159 salas de partos normales, 77 ambientes destinados a atención al recién nacido y 115 ambientes para cuidados críticos. Con qué recursos humanos se prestan los servicios? Ahora se estima que al 2010 trabajan en el sistema de salud peruano un total de 180,000 trabajadores y profesionales, de los cuales 123,663 lo hacen en el Ministerio de Salud y 36,063 en el Seguro Social de Salud (EsSalud, 2007). Las EPS tienen un personal de 7,230 personas y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, 14,587 profesionales, técnicos y auxiliares 36. Del total de profesionales de salud el 13% son médicos, el 13% enfermeras, el 6% obtetrices, el 42% técnicos y auxiliares de enfermería, el 18% personal administrativo y el restante otras categorías ocupacionales 37. Así mismo, el 68% de la fuerza laboral está concentrada en unidades del MINSA, el 24% en EsSalud, el 8% restante en los otros subsectores 38. Se observa persistencia del centralismo en la distribución de profesionales de salud, éstos están concentrados en Lima y en la costa urbana del país. Para el 2009 la densidad promedio de profesionales por 10,000 habitantes del país fue de 9.2 para los médicos, 9.5 para las enfermeras y 3.3 para las obstetrices 39. Sin embargo, persisten las brechas el interior del país, así en el caso de los médicos, Lima tenía hasta hace poco una tasa de médicos por 10,000 habitantes 5.4 veces mayor que Huancavelica (17.7 versus 3.3) y casi el doble que el promedio nacional. Además de Lima, sólo Arequipa, Tacna e Ica alcanzaban o superaban la tasa de 10 médicos por 10,000 habitantes. Del total de médicos que existe en el Perú, Lima concentraba el 53.19 %. En el caso de enfermeras, ocho departamentos tienen una tasa por 10,000 habitantes superior al promedio nacional, evidenciándose una mayor concentración en la costa urbana, aunque con presencia importante en algunos departamentos de mayor pobreza. Del total de enfermeras el 40.23% se encuentra en Lima. En el caso de los odontólogos, con tasas por 10,000 habitantes mucho menores que las de otras profesiones, también tienen una distribución centralista, ubicándose básicamente en los departamentos de la Costa. Del total de odontólogos, el 44.25 % se encuentra en Lima. Del total de técnicos y auxiliares el 41.47% se encuentra en Lima 40. El número de facultades de medicina se incrementó de 13 en 1960 a 28 en 2002, para el caso de las escuelas de enfermería aumentaron de 08 a 42 en el mismo periodo 41. 13
Esto ha incrementado el número de egresados de la carrera de medicina de 951 a 1,238 entre 1993 y 2003, y de enfermería de 1,402 a 1,760 en el mismo periodo. Así, desde la mediciones realizadas cada tres años desde 1985 a 1996, ha existido una tasa de crecimiento geométrico de los médicos de un 4% anual, mientras que la tasa de crecimiento demográfico anual para el mismo período ha sido de 1.77% anual 42. A pesar de la persistencia de un déficit de profesionistas de la salud en la mayoría de los departamentos del país, existe una baja oferta de puestos de trabajo en las instituciones de salud, lo cual provoca desempleo, subempleo e incluso migración. Entre 1996 y 2004, luego de un mínimo de dos años de haber salido del país, no habían retornado 13,711 médicos, 7,340 enfermeras, 2,112 odontólogos y 1,110 obstetras. Al progresivo desajuste cuantitativo se añaden los problemas de formación de los recursos humanos en salud. Se precisan como problemas en el campo de los recursos humanos en salud oferta masiva de formación de pregrado en salud inducida por amplia demanda, el aumento de la demanda por especialización como mecanismo de inserción en mejores condiciones en el mercado laboral, el aumento excesivo de oferta de formación técnica en salud como negocio privado, la desregulación de la formación profesional y acreditación parcial y la desregulación de la formación técnica en salud. 43 La masificación de la educación profesional y técnica en salud ha llevado a un deterioro de la calidad educativa. Persiste el modelo de educación en salud centrado en el hospital y en la enfermedad y la súper-especialización clínico quirúrgica, mientras que sigue siendo muy escasa la formación en salud pública 44. En Perú predomina un modelo de autorregulación de la profesión médica a través de los colegios profesionales. Dentro de las instancias regulatorias se cuenta asimismo la Comisión Nacional del Residentado Médico (CONAREME), que regula la formación de especialistas médicos en el país, y una ley promulgada en julio de 1999 que institucionaliza la acreditación de facultades de medicina. Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel de acceso a ellos? Según la Dirección ejecutiva de registros y drogas (DIGEMID) en 2005 existían 15,257 productos farmacéuticos, de los cuales 65% se ubican como medicamentos de especialidad farmacéutica, 33% como agentes de diagnóstico, 2% de origen biológico y el 1% genérico 45 y para el 2007 el 20% de la distribución en el mercado farmacéutico corresponde a medicamentos genéricos 46. Formalmente, el consumo del gasto en medicamentos en el país en el año 2005 fue de 889 millones de dólares, de los cuales 5,4% correspondió a insumos médicos y el 94,6% a medicamentos. La estructura de demanda de los medicamentos continúa ubicando a las farmacias y boticas fuera del prestador en el primer lugar, muestra una disminución en la participación de estas de 83% a 70% durante el período 1995-2005, debido a la mayor participación de EsSalud y del MINSA, que han duplicado el valor en dólares americanos de sus adquisiciones de medicamentos e insumos médicos que los ha llevado a ejecutar el 14% y 10% del gasto en medicamentos total en medicamentos, respectivamente. Los establecimientos privado lucrativos asumen el 2% del gasto y los no lucrativos el 0.6% 4. Sin emabrgo es indispensable resaltar que En 2005, el 34% del gasto en salud fue realizado por los hogares y alrededor del 70% de ese gasto se dedicó a la compra de medicamentos 4. Perú tiene una industria farmacéutica que produce genéricos y marcas nacionales, así como laboratorios que importan y comercializan prácticamente todos los medicamentos que se consumen en el país, bajo la regulación y supervisión de la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID) del MINSA 1. Se 14
estima que sólo la mitad de la población que las requiere puede adquirir todas las medicinas prescritas en los servicios de salud, principalmente debido a su poca capacidad de pago. En la actualidad, el MINSA y las regiones están realizando compras corporativas de medicamentos, con lo cual ha mejorado su disponibilidad en el sector público, que pasó de 10% en 2003 a 80% en 2007. El mercado privado de medicamentos creció más de 170% entre 1997 y 2003. Cabe señalar, sin embargo, que este crecimiento se ha debido más al incremento en los precios que a un mayor consumo, lo cual se ha convertido en un factor de exclusión, particularmente de los sectores de bajos ingresos. Quién genera la información y quien produce la investigación? Existen dos instancias principales que generan información en el campo de la salud. La primera, es el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), órgano rector de los Sistemas Nacionales de Estadística e Informática encargado de establecer normas, planear, dirigir, coordinar, evaluar y supervisar las actividades estadísticas e informáticas oficiales del país. El INEI es responsable de los censos de población, las proyecciones de la población, la información sobre estadísticas vitales, las Encuestas de Demografía y Salud Familiar (ENDES), la Encuesta continua de hogares y, la Encuesta Nacional de Hogares con propósitos múltiples (ENAHO). La segunda, las unidades de prestación de servicios de salud que incluye toda la red sanitaria nacional, principalmente del sector público. La información que produce esta referida a morbilidad, mortalidad y prevención y promoción de la salud; en el caso del MINSA están bajo la responsabilidad de la Dirección General de Epidemiología (DGE) y la Oficina general de Estadística e Informática (OGEI) del Ministerio de Salud. La OGEI es la encargada de la generación de información en salud, así como de gestionar y normar el proceso de recolección, análisis, publicación y uso de la misma. El sistema de información almacena los datos reportados desde las unidades de salud que comprende sólo dependencias del MINSA y sus contrapartes regionales. La Dirección General de Epidemiología (DGE), que es el órgano encargado de asesorar a la Alta Oficina del Ministerio de Salud sobre la situación de salud del país 47 y de cada región. Algunas organizaciones no gubernamentales realizan encuestas e investigación y muchos de los informes y resultados son publicables o están disponibles en sus respectivas páginas WEB. La información producida por el sistema estadístico nacional enfrenta dificultades relacionadas con temporalidad, cobertura, contenido y calidad. Por ejemplo, los censos de población y vivienda no se efectúan con la periodicidad adecuada, a esto se suma el problema de sub-registro de estadísticas vitales. Así mismo, el INEI y la OGEI tienen falencias en el manejo de indicadores estandarizados, la cual limita la realización de evaluaciones y la comparación de tendencias a lo largo de los años. El Instituto Nacional de Salud (INS), además de la prestación de servicios de salud en los campos de su competencia, el INS tiene como misión la promoción, desarrollo y difusión de investigación científica tecnológica. El INS incluye tres centros nacionales: el Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública (encargado de investigar, normar, desarrollar y evaluar las investigaciones para el desarrollo de nuevas tecnologías relacionadas con las enfermedades transmisibles y no transmisibles), el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (encargado de promover, programar, ejecutar y evaluar las investigaciones y el desarrollo de tecnologías en el ámbito de la nutrición y el control sanitario de alimentos y bebidas) y el Centro Nacional de Productos Biológicos (especializado en la producción de biológicos e insumos de uso humano, uso veterinario y para la investigación biomédica). No existe un registro 15
suficientemente confiable sobre la cantidad de investigadores dedicados al área de la salud ni sobre resultados de su trabajo en términos de publicación de artículos en revistas internacionales. V. Rectoría Quién pone orden en el sector salud y cómo se regula la atención? Según Decreto Legislativo 584 la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud el MINSA es la máxima autoridad sanitaria, y el ente rector del Sistema Nacional de Salud 48. La LGS le asigna la dirección y gestión de la política nacional de salud, así como supervisar su cumplimiento, de conformidad con la política general del gobierno; al mismo tiempo se establece que, el Gobierno es responsable de proveer los servicios de salud pública a toda la población y que la salud individual es una responsabilidad compartida por el individuo, la sociedad y el Estado 49. En 2002 fue promulgada la Ley de Bases de Descentralización (Ley N 27783), que regula la estructura y organización del Gobierno en los ámbitos nacional, regional y local 50 ; y la ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud(SNCDS) que le otorga facultades para coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud, promoviendo su implementación concertada, descentralizada y coordinando los planes y programas de todas las instituciones del sector a efecto de lograr el cuidado integral de la salud de todos los peruanos, y avanzar hacia la seguridad social universal en salud 51. En 2005, se inició el proceso de transferencia de las direcciones de salud a los gobiernos regionales por parte del MINSA, mediante un proceso de acreditación conducido por el Consejo Nacional de Descentralización (CND). Este proceso implica el desarrollo de capacidades en las regiones para conducir, dirigir y gestionar los servicios de salud, a partir de un conjunto de competencias transferidas convenidas con el CND; aunque el proceso debe concluir en 2010, el progreso alcanzado entre 2004 y 2005 ha sido bastante bueno y quizás se pueda cumplir la meta de transferencia más pronto de lo establecido 1. Uno de los aspectos más importantes en el marco de la regulación del sector salud es la existencia de varios subsistemas de atención a la salud con escasa coordinación funcional a nivel nacional y regional 1 que no permite la prestación de servicios con planes garantizados de salud uniformes para la toda la población. En el campo de la prestación de servicios de salud, la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) del MINSA norma los procesos relacionados con la conducción, regulación, armonización de la provisión, aseguramiento y desarrollo de las funciones esenciales de salud pública, así como 52, de evaluar el proceso de protección, recuperación y rehabilitación de la salud a nivel de los institutos especializados, los organismos públicos descentralizados de salud, los órganos desconcentrados y la comunidad científica nacional e internacional. Entre los órganos desconcentrados para la regulación sanitaria, prevención y control, se encuentra la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Servicio (SEPS). Este organismo público descentralizado del sector salud tiene por finalidad autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS, el uso correcto de los fondos que administran y el cumplimiento de las normas en resguardo de los derechos de los asegurados. En el caso de ESSALUD, el MINSA no desarrolla acciones de supervisión y control, excepto en el campo de la acreditación de establecimientos de salud. La acreditación de instituciones formadoras de recursos humanos se ha restringido a la carrera médica. A través de la ley Nro. 27154 se institucionalizó la acreditación de 16
Facultades o Escuelas de Medicina. En las demás carreras existen avances parciales pero impulsadas de manera autónoma (autoregulada) por las asociaciones de Facultades de Enfermería y Obstretricia. En la actualidad, sin embargo, la Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina está prácticamente desactivada. La certificación y recertificación de recursos humanos está a cargo de los Colegios Profesionales. Sólo el Colegio Médico del Perú viene implementando de manera autónoma y voluntaria un sistema de certificación y recertificación médica (SISTCERE), actualmente en revisión, con un aproximado de 60 % de médicos recertificados. En este campo, se señalan como puntos importantes: débil rectoría en el campo de recursos humanos, Legislación fragmentada de profesiones de salud y Autoregulación profesional a falta de regulación profesional 53.La elaboración de guías para la práctica clínica tampoco está regulada mediante alguna política explícita, en consecuencia, cada institución define los criterios para la elaboración de las que utiliza. Se ha tratado de vincular a las instituciones formadoras con las entidades prestadoras de servicios de salud para adecuar la formación profesional y técnica a las necesidades y, de esta forma, disminuir los costos derivados de la ineficiencia del sistema en su conjunto. Recientemente, el MINSA ha impulsado la creación de una Comisión de Alto Nivel para la construcción del Sistema Único de Salud conformada por el mismo ministerio, ESSALUD, sanidades de FFAA y de la policía y el sector privado. Quién evalúa? La LGS faculta al MINSA para efectuar la evaluación, control y auditoría permanente los establecimientos y servicios de salud, cualquiera que sea su naturaleza o modalidad de gestión. Sin embargo, esta función no se desempeña regularmente por la escasez de recursos en las Direcciones Regionales de Salud. La supervisión y control a los establecimientos del MINSA es sobre todo de orden presupuestal/contable, más aún desde la ejecución del proceso de descentralización que transfiere a los gobiernos regionales excepto Lima y Callao todos los establecimientos de salud. VI. Voz de los usuarios Cómo participan los ciudadanos en la gestión y evaluación del sistema? Según la revisión del marco legal del país en el campo de la salud se observa que, en la LGS se estipula el derecho de los ciudadanos a decidir libremente la aceptación o no de un tratamiento médico previa información ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo y a que se le brinde información veraz, oportuna y completa 49, de modo que su decisión de someterse a cualesquier tratamiento debe ser libre e informada. Además, la Ley del Sistema Nacional Coordinado y descentralizado de Salud regula el funcionamiento de un Consejo Nacional de Salud, de los Consejos Regionales de Salud, y de los Consejos Provinciales y Locales de Salud. Estos consejos responden a los diferentes niveles administrativos y tienen como objetivo servir como órganos consultivos con participación mayoritaria de representantes de las instituciones prestadoras de servicios de salud y, en menor medida, (un representante entre siete a nueve) representantes ciudadanos 54. Para ofrecer servicios de atención primaria en1994 el MINSA puso en marcha la estrategia de la Administración Compartida, que es un modelo de cogestión en el cual el Estado cede la administración de los establecimientos de salud del primer nivel de 17
atención a la Comunidad organizada (Comunidad Local de Administración de Salud- CLAS) que son asociaciones sin fines de lucro. La Asamblea General está integrada por representantes de organizaciones sociales de base y personas naturales vinculadas a actividades de salud y desarrollo local en la jurisdicción a la que pertenece la Comunidad Local de Administración de Salud. El Consejo Directivo está conformado por un número impar de miembros con un máximo de siete integrantes, la gerencia del CLAS es asumida generalmente por la jefatura de los servicios de salud 55. Los miembros de los CLAS trabajan voluntariamente, sin goce de sueldo, y participan en la elaboración del diagnóstico de la salud comunitaria, la fijación de prioridades en salud de la comunidad y la revisión, aprobación y supervisión de las actividades del plan de salud local. En 2000 más de 1,242 establecimientos de salud CLAS atendían a aproximadamente seis millones de habitantes 56 y se considera que en la actualidad la participación social en la organización y gestión se ha desarrollado a través de los Comités Locales de Administración Compartida (CLAS) en el 35% de los establecimientos públicos (MINSA) de primer nivel de atención en todo el país. Otros mecanismos de participación ciudadana son los comités de salud y desarrollo como el Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICS). Por otro lado, en 2007, a través de Dirección General de Salud de las Personas, se establecieron los Módulos del Buen Trato en Salud (MOBUTS). Estos módulos se encargan de recibir las solicitudes de los usuarios dentro de un sistema de información que articula las demandas de la población con las necesidades del sector, dando solución a sus inquietudes. Este mecanismo contribuye a abrir un espacio de participación eficiente entre los usuarios y la gestión a través de un equipo de Promotores del Buen Trato. Frente al reclamo de los usuarios, se han contemplado algunas líneas de acción para el corto plazo, como la puesta en marcha del voluntariado para los Institutos y Hospitales de Lima y Callao. En febrero de 2008 se habían implementado en 10 hospitales. Cómo perciben los usuarios la calidad y calidez de la atención a la salud? En el documento de Política Nacional de calidad en Salud cuando describe la situación de la calidad den el Perú señala: Pese a no contarse en el país con estudios de evaluación de la calidad de atención suficientemente integrales y rigurosos, a la luz de resultados parciales del proceso de autoevaluación de la atención materno-perinatal y en menor grado de otros tipos de atenciones, es posible colegir que, no obstante los esfuerzos desplegados por el Ministerio de Salud y las demás organizaciones proveedoras de salud, el nivel de calidad dista mucho de ser satisfactorio. Complementariamente, la población percibe baja calidad en la atención que recibe según se concluye de los estudios realizados 17 anualmente por la Universidad de Lima donde se aprecia no sólo un bajo nivel en la percepción de calidad, sino también una tendencia a seguir descendiendo, tanto para los hospitales del MINSA, como para los de EsSalud 57. Los resultados muestran un aumento en la satisfacción con los servicios del sistema EPS. En 2004 poco más del 80% de los usuarios declaró estar satisfecho o muy satisfecho con los servicios recibidos, cifra que aumentó a 93.6% en 2007. Este último año 88.5% de los encuestados declaró como mejores los servicios de las EPS que los de ESSALUD. Respecto a las razones por las que se consideran mejores los servicios de las EPS, 35% de los usuarios mencionan la buena atención, 18.8% la atención rápida y 17.2% las medicinas de calidad. En menor proporción (8.2%) figuran el recibir buen servicio médico especializado y tener buena atención y trato (4.7%). Según el análisis de razones de no consulta entre el 2004 y el 2009, del total de personas que no consultaron a pesar de haber padecido algún problema de salud, el 18
32% consideró que no fue necesario recibir atención en el 2004 y el 39% en 2009. El 21% utilizó remedios caseros en 2004 y el 29% en 2009. El 25% no recibió atención en salud por falta de dinero en 2004 y el 15% en 2009; y el 24% no lo hizo porque el establecimiento de salud queda lejos, falta de confianza o por demorar en la atención en el 2004 y el 16% en el 2009. El 32% en 2004 manifiesta "otras razones" que incluyen no tener seguro de salud o falta de tiempo o por maltrato del personal de salud y el 24% en 2009 21. VII. Innovaciones: Qué innovaciones recientes se han implantado? El sistema de salud de Perú ha sufrido importantes cambios desde 1997. Las principales innovaciones están referidas a la creación de diversas instancias como el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, que incluye el Consejo Nacional de Salud y los Consejos Regionales. Destacan en este marco de innovaciones la creación del Seguro Escolar Gratuito en 1997 y del Seguro Materno Infantil en 1998, la promulgación de la ley de modernización de la seguridad social, la creación del sistema de EPS; la creación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), el Seguro Integral de Salud (SIS) mediante la fusión del Seguro Escolar Gratuito y del Seguro Materno Infantil y la ley de aseguramiento universal de salud. La descentralización ha sido uno de los procesos más importantes. A finales de 2002 se eligieron autoridades regionales y a partir de 2005 se hicieron las correspondientes transferencias del poder. Mediante la promulgación de una ley se creo el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud con la finalidad de coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud, promoviendo su implantación concertada y descentralizada. En febrero de 2008 se constituyó la Comisión Multisectorial cuyo objetivo es proponer los mecanismos para impulsar la consolidación del Sistema Nacional de Salud (SNS), el cual tendrá como tareas evaluar los procesos de aseguramiento universal en salud, adquisición de medicamentos, atención de emergencias, y uso óptimo de la infraestructura y los recursos humanos. El SNS tiene como finalidad superar las ineficiencias surgidas de la segmentación del sistema de salud mediante la puesta en marcha de un modelo intensivo en contratos con fondos autónomos y un fondo solidario basados en la participación de prestadores públicos y privados. El objetivo es diversificar el financiamiento y la provisión de servicios sobre la base de la regulación pública asegurando el financiamiento del sector público con recursos provenientes del tesoro público para atender a la población más pobre y no asegurada dentro del SIS. A fin de alcanzar el aseguramiento universal se ha estructurado un plan de beneficios integral llamado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) que define un paquete de prestaciones que deberá servir de base tanto a los prestadores como a los aseguradores del sector público y del privado. El plan incluye intervenciones preventivas y de promoción de la salud que no estaban contempladas en el SIS. En términos de cobertura, el plan plantea un incremento en el financiamiento destinado a incluir a sectores excluidos de la población adulta y, particularmente, a los adultos mayores, dentro del SIS. Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes? En Perú no ha sido posible evaluar el impacto de la reforma, ya que al igual que en otros países de América Latina, no se establecieron ni definieron criterios de 19
evaluación desde el inicio de este proceso. Por ejemplo, se menciona que la reforma en salud fue parte del proceso de reforma del Gobierno y estuvo precedida por un importante incremento del gasto público, razón por la cual, no es posible adjudicar los resultados exclusivamente a la reforma del sector sino al conjunto de políticas públicas, las cuales estuvieron acompañadas por una importante reactivación económica entre 1993 y 1997. Se ha reportado que el seguro materno-infantil tuvo un impacto positivo sobre el uso del parto institucional. El SIS ha realizado aproximadamente 79 millones de servicios en sólo 60 meses y hasta diciembre de 2006 había atendido más de un millón y medio de partos. A la fecha se tienen registrados más de 2.7 millones de niñas y niños de hasta cuatro años de edad junto con más de 196,000 madres pobres, y se atiende a más de siete millones de niños y jóvenes en edad escolar. A pesar de los serios cuestionamientos que rodean estas cifras, uno de los más grandes logros del SIS es el incremento de la cobertura de las personas de escasos recursos. Otro avance importante es el cambio de modalidad de financiamiento, pasando de un tradicional subsidio estatal de la oferta hacia el lado de la demanda. A pesar de ello el peso financiero respecto al presupuesto del MINSA es bajo. Además, al SIS aún requiere mejorar sus estrategias y afiliar a los pobladores que más lo necesitan, pues a la fecha se está incorporando por igual a pobladores de distinto nivel económico. De acuerdo con análisis recientes, el aseguramiento a través del SIS aumenta las probabilidades (en 26.9%) de que las mujeres embarazadas más pobres reciban atención en los establecimientos del MINSA. En el caso de las mujeres más ricas, el aumento de la probabilidad ha sido aún mayor: de 34 hasta 55.8%, lo cual muestra que el SIS aún no ha logrado mejorar la equidad en el acceso. Dentro de los esquemas de seguros tanto públicos como privados los cambios permiten hablar de un sistema solidario en términos generales, que permite a los asegurados de bajos ingresos el acceso a atenciones costosas financiadas por todos los asegurados. Algo similar ocurre en los planes colectivos de empresas cuyos empleados están afiliados a las EPS, pues, pese a las eventuales diferencias salariales al interior de las empresas, los asegurados cuentan con los mismos beneficios. Sin embargo, pese al incremento de los fondos del sistema sanitario peruano, la cobertura de aseguramiento no ha aumentado. En cuanto a la efectividad y la calidad, se han producido algunos avances en el marco legal, en la acreditación de establecimientos y de recursos humanos, en la regulación del sector privado y en la elaboración de guías de atención y de auditoria médica. Respecto a la eficiencia en la asignación de recursos, se aplicaron criterios de focalización del gasto en los establecimientos del primer nivel según niveles regionales de pobreza. También se ha puesto en marcha un sistema de programación y presupuesto que asigna los recursos financieros con base en las metas anuales del plan y se han desarrollado diversas metodologías de costeo de servicios y diagnósticos atendidos. La reforma ha tenido asimismo un impacto importante en la gestión de recursos, pues se han introducido metodologías de programación, ejecución y seguimiento presupuestal con énfasis en la descentralización, y se han producido avances en la estandarización de los procedimientos de gestión y en el equipamiento de los establecimientos de salud. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la carencia de un sistema de incentivos y la complejidad administrativa dificultan la implantación. Otro de los impactos relevantes es la participación social en la organización y gestión, la cual se ha desarrollado a través de los Comités Locales de Administración Compartida en el 35% de los establecimientos de primer nivel. 20