BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE 2008/ Vol.20 /Nº 41

BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE 2008/ Vol.20 /Nº 41 EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) El VIH forma parte del grupo de los virus ARN; es decir, cuyo material genético se encuentra en forma de ARN (ácido ribonucleico), en lugar de ADN (ácido desoxirribonucleico). Concretamente, el VIH pertenece a la familia de los retrovirus, cuya principal característica es disponer de una transcriptasa inversa o retrotranscriptasa (ADN polimerasa ARN dependiente), responsable de transformar la información genética del virus en ADN, de tal manera que pueda ser incorporado al ADN de la célula huésped y ser replicado junto con el resto del material genético celular. Todos ellos presentan una elevada tasa de variabilidad genética, debido a que la transcriptasa inversa carece de capacidad correctora de mutaciones y ello favorece la aparición frecuente de mutaciones en el ciclo de replicación viral en el interior de la célula infectada. Entre los retrovirus se encuentran dos subfamilias que son susceptibles de infectar selectivamente a los linfocitos T humanos (HTLV, Human T Limphothropic Virus), los oncornavirus y los lentivirus. Entre los primeros se encuentran los HTLV I, asociados a la leucemia y linfoma de células T del adulto y a la parálisis espástica tropical, mientras que a los HTLV II se les ha relacionado con otras neoplasias hematológicas. Entre los lentivirus destacan los HTLV III, que se corresponde en la actual terminología con el VIH. Este fue identificado en 1981 y actualmente se conocen dos variedades (VIH1 y VIH-2), nueve subtipos diferentes y hasta 15 formas recombinantes circulantes. De todos ellos, el subtipo C del VIH-1 es el causante de más de la mitad de los casos de si-da, mientras que el VIH-2 se encuentra casi exclusivamente en África. Además de los VIH 1 y 2 existe un tipo de virus estrechamente relacionado, los VIS (Vírus de la Inmunodeficiencia de Simios), ampliamente distribuidos en monos africanos en estado salvaje, en los que la infección no parece producir enfermedad alguna. El VIH tiene forma esférica y un tamaño de 80-100 nm, con una estructura formada por tres capas: - Interna (nucleoide): contiene dos hebras completas de ARN, más las proteínas nucleares y los enzimas virales. - Cápsida: formada por diferentes proteínas, que adopta una forma icosaédrica. - Envoltura: derivada de la célula huésped, donde se insertan las glucoproteínas (gp) formando 72 proyecciones externas, así como los antígenos de histocompatibilidad que provienen de la célula huésped. El sistema genético del VIH está formado por 10 genes que codifican a las diferentes proteínas: estructurales (gag, pol, env), reguladores (tat, rev, nef) y accesorios (vif, vpr, vpu, vpx). El ciclo viral está formado por dos etapas. En la primera, el virus se adsorbe a la membrana externa de la célula huésped (linfocitos T humanos), fusionándose con la membrana e internalizándose. Una vez en el citoplasma, el material genético del VIH se retrotranscribe y el complejo de replicación es transportado al núcleo de la célula, donde el ADN viral retrotranscrito a partir del ARN original, se integra en el material genético de la célula. A partir de ese momento comenzará a sintetizarse el material genético y las proteínas virales, que serán ensambladas formando nuevas partículas virales y provocando la liberación de las mismas, lo que supone la muerte celular. El proceso de infección de los linfocitos T está estrechamente determinado por ciertas glucoproteínas presentes en la superficie del VIH. El virus sintetiza la glucoproteína gp160, que se desdobla en dos, la gp120 (superficial) y la gp41 (transmembranal). La interacción de la gp120 con ciertos receptores específicos de la membrana de los linfocitos T humanos (receptores CD4), provoca la formación de un complejo que se une a un correceptor (mayoritariamente CCR5 o CXCR4), procediéndose a la SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA. 204

internalización del virus en el citoplasma celular. El proceso infeccioso del virus de la deficiencia humana (VIH-1) comienza por una replicación extraordinariamente rápida del virus en el tejido linfoide, que se contrarresta por la aceleración de las tasas de producción y destrucción de las células de defensa inmunitaria. Más de un 30% de las partículas virales presentes en el plasma de los pacientes se renuevan diariamente, lo que implica una vida media viral de menos de dos días, mie n- tras que el ritmo diario de sustitución de los linfocitos CD4+ plasmáticos es de un millón, lo que supone entre 10 y 100 veces más de lo normal. ASPECTOS CLÍNICOS DEL SIDA Durante la década de los años 80 del siglo pasado se consideraba que el VIH se multiplicaba lentamente durante las fases iniciales de la infección. Hoy día se ha demostrado que esto es completamente falso y que durante todas las fases de la infección existe una replicación viral muy activa. Entre dos y cuatro semanas después de la infección, más del 50% de los sujetos experimentan un cuadro de primoinfección, caracterizado por fiebre, cefalea, adenopatías, mialgias y erupciones exantemáticas (conocidas como síndrome mononucleósido, por su parecido con los síntomas y signos de la mononucleosis infecciosa, provocada por el virus de Epstein-Barr). Apenas una semana después del inicio de los síntomas se suele detectar ya una marcada viremia (entre cien mil y diez millones de copias de ARN viral por ml en plasma). Durante esta fase se produce una fuerte distribución del virus por todo el organismo, pero con especial intensidad en el tejido linfático y en el sistema nervioso central. En torno a 20 semanas después de la infección se desencadena una respuesta inmunitaria específica que reduce de forma drástica la carga viral plasmática, hasta alcanzar de forma temporal una situación de equilibrio al cabo de 6 a 12 meses, con viremias del orden de 100 a 1.000.000 de copias/ml. El tiempo medio de evolución del sida era de 10-11 años durante los años 80, aunque el patrón no era uniforme. En este sentido, un 20% tuvieron una evolución mucho más rápida hacia la fase crónica (en torno a cinco años), mientras que otro 12% no alcanzó la fase crónica en más de 20 años. Actualmente, se acepta que hay un 5-10% de progresores rápidos, un 80-90% de progresores típicos y otro 5-10% de progresores lentos. Durante la fase crónica de la infección por VIH se pueden detectar una elevada carga viral en los ganglios linfáticos, que suelen estar hipertrofiados. La fase final de la infección es lo que generalmente se denomina sida (aunque los criterios clínicos diagnósticos serán comentados brevemente a continuación) y se caracteriza básicamente por un marcado descenso de los niveles de linfocitos T CD4+ (por debajo de 200), aumento de la carga viral, destrucción del sistema linfático, aparición generalizada de síntomas constitucionales y el desarrollo de infecciones oportunistas. La mortalidad asociada al sida ha variado notablemente desde los primeros casos descritos a principios de los años 80. El elemento más determinante ha sido la incorporación al tratamiento del llamado tratamiento antirretroviral de gran actividad o (TARGA, en inglés highly active antirretroviral therapy HAART). La introducción en clínica, a partir de 1995-6, de los potentes antirretrovirales, muy especialmente de las combinaciones que incluían los inhibidores de la proteasa, supuso un notable punto de inflexión en la evolución de la mortalidad asociada al sida, pasando de tasas superiores a 65 en 1985 a menos de 1 caso por 100 personas/año en estos últimos años. Los criterios clínicos aceptados de definición del sida se definen según la siguiente tabla, calificándose como sida aquellas situaciones englobadas en las casillas oscuras (A3, B3 y C1-3): Linfocitos CD4 Nivel Nivel Nivel clínico A clínico B clínico C >500 A1 B1 C1 200-500 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3 Niveles clínicos: A. Pacientes asintomáticos, con primoinfección o con linfadenopatías generalizadas. B. Pacientes sintomáticos con determinadas infecciones leves asociadas al VIH C. Pacientes sintomáticos con infecciones graves asociadas al VIH 205

Entre los parámetros de evaluación de la progresión de la enfermedad, la situación clínica, la cifra de linfocitos CD4+ y la carga viral plasmática del ARN del VIH-1 (CVP) constituyen los elementos básicos para establecer las decisiones terapéuticas en las distintas situaciones clínicas y para monitorizar la efectividad del tratamiento antirretroviral. Ambos parámetros tienen valores predictivos independientes de la progresión de la enfermedad; el primero indica, además, el riesgo que pueden tener los pacientes de desarrollar episodios oportunistas y el momento de iniciar las profilaxis de las infecciones oportunistas. Existe una buena correlación entre la respuesta virológica, la respuesta inmunológica y la respuesta clínica (restauración de la inmunidad celular, retraso de la progresión de la enfermedad y aumento de la supervivencia). Genéricamente, puede decirse que el recuento de CD4 mide el estado de las defensas, mientras que la CVP ilustra sobre la agresividad del invasor; por ello, un recuento bajo de linfocitos CD4+ es propio de una fase avanzada de la enfermedad, en tanto que una carga viral alta es pronóstico de evolución rápida. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 41, 5 al 11 de octubre de 2008) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes epidémicos: uno de Gastroenteritis Aguda en Talavera de la Reina (Toledo), uno de TIA en Lominchar (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado un caso de enfermedad meningocócica en Tomelloso (Ciudad Real). 206

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 41 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA 2008 2007 2008 2007 2003-07 2003-07 F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 3 1 0 3 DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 0 2 0 3 GRIPE 487 98 171 19570 29856 171 29856 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 3 7 173 157 2 128 SARAMPIÓN 055 0 0 1 1 0 0 RUBEOLA 056 0 0 0 6 0 6 VARICELA 052 6 26 4251 5699 37 8606 CARBUNCO 022 0 0 0 1 0 3 BRUCELOSIS 023 0 0 10 15 1 41 HIDATIDOSIS 122 0 1 18 16 0 17 F.EXNT. MEDITERRÁNEA 082.1 0 0 8 13 0 18 SÍFILIS 091 2 2 38 41 0 29 INFECCIÓN GONOCÓCICA 098.0-098.1; 098.4-098.8 1 1 30 34 0 20 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 036 1 0 23 28 1 28 PAROTIDITIS 072 1 0 89 217 1 71 E.I.S PNEUMONIAE 320.1 2 1 123 106 ** ** TOSFERINA 033 0 0 2 5 0 5 HEPATITIS A 070.0-070.1 4 0 40 15 2 36 HEPATITIS B 070.2-070.3 0 0 35 42 0 35 HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 1 0 19 27 0 28 LEGIONELOSIS 482.8 1 0 37 29 0 28 MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 3 5 0 5 OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA 013.1-013.9; 014-018 480-486, (excluidas 482.2 y 482.8) 0 1 32 35 1 27 41 32 1818 2464 25 1240 ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 0 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 2 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGÉNITA 771.0 0 TÉTANOS 037 0 SÍFILIS CONGÉNITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 0 TÉTANOS NEONATAL 771.3 0 CÓLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0; 482.2 1 207

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 41 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GRIPE 24 3325 16 5142 0 1034 7 868 51 9201 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 1 25 1 45 1 11 0 22 0 70 SARAMPIÓN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 RUBEOLA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 VARICELA 1 696 1 1408 0 198 0 203 4 1746 CARBUNCO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BRUCELOSIS 0 0 0 3 0 0 0 3 0 4 HIDATIDOSIS 0 0 0 6 0 2 0 5 0 5 F.EXNT. MEDITERRÁNEA 0 1 0 1 0 1 0 1 0 4 SÍFILIS 0 5 0 9 0 0 2 17 0 7 INFECCIÓN GONOCÓCICA 1 6 0 10 0 1 0 5 0 8 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 0 4 1 8 0 0 0 6 0 5 PAROTIDITIS 0 6 0 20 0 33 0 14 1 16 E.I.S PNEUMONIAE 0 2 2 65 0 4 0 12 0 40 TOSFERINA 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 HEPATITIS A 0 17 4 12 0 0 0 3 0 8 HEPATITIS B 0 6 0 14 0 4 0 3 0 8 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 3 1 8 0 2 0 2 0 4 LEGIONELOSIS 0 9 1 14 0 2 0 3 0 9 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 OTRAS TUBERCULOSIS 0 6 0 12 0 2 0 4 0 8 NEUMONÍA 5 142 18 612 0 51 9 485 9 528 TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2008 SEMANA= 41 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 30 31,3 738 18,8 40771 11,4 855053 5,8 CIUDAD REAL 45 38,1 1663 34,4 79919 16,7 2738759 14,0 CUENCA 149 60,3 5477 54,1 109956 55,7 3493996 43,1 GUADALAJARA 30 10,0 2021 16,5 11006 7,0 641479 9,9 TOLEDO 37 17,6 1679 19,5 54357 10,5 2300759 10,9 CASTILLA-LA MANCHA 291 30,0 11578 29,1 296009 17,3 10030046 14,3 208