ACTUALIZACIÓN DE LA NAC POR LEGIONELLA Antonella F. Simonetti Hospital Universitari de Bellvitge IDIBELL Barcelona, Spain.
un poco de historia 1976 American Legion Convention en el Hotel Bellevue-Stratford in Philadelphia
Características generales Bacilos Gram-negativos, intracelular Presente ubiquitariamente en fuentes de agua Asociación con diferentes especies de amebas Transmisión por inhalación Aerosol de reservorios artificiales de agua implicados en brotes Mayoría casos esporádicos Patógeno frecuente in NAC y neumonía nosocomial
Legionella species no-penumophila mas fecuentes in inmunodeprimidos Diferentes distribución geográfica Cultivos en medios selectivos Misma clínica y mismo tratamiento Yu et al. JID 2002: 186
Epidemiología Viasus et al. Medicine 2013:92
Epidemiología Legionella entre los más frecuentes patógenos de NAC muy frecuentes en pacientes críticos factores predisponentes: tabaco, alcohol, inmunodepresión, EPOC cambio de la epidemiología en los años, disminución de la mortalidad
Annual number of legionellosis cases reported through the Centers for Disease Control and Prevention National Notifiable Disease Surveillance System and the corresponding annual age-adjusted incidence rate per 100,000 for 1990 2005. Neil K, and Berkelman R Clin Infect Dis. 2008;47:591-599
Epidemiología Garcia-Vidal et al. PLOS ONE 2013:8
Epidemiología Garcia-Vidal et al. PLOS ONE 2013:8
* Clínica Symptoms Signs Laboratory Testing Diarrhea Fever > 39 C Hyponatremia Neurologic findings including confusion Hepatic dysfunction Hematuria Mulazimoglu L, Yu VL. Chest 2001: 120 lenta resolución cavitación in inmunodeprimidos derrame in 1/3 empiema raro
Viasus et al. Medicine 2013:92 Clínica
Clínica Sopena et al. JAGS 2007:55
Inmunodeprimidos Corticoides, quimioterapia, linfopenia, anti-tnfα, pacientes trasplantados Mas frecuentes especies de Legionella no pneumophila Más frecuentes cavitación y abscesos Tratamiento prolongado
Abscesos e inmunodepresión Guy et al. Internal Medicine Journal 2011
Scores para diagnóstico Community-Based Pneumonia Incidence Study Group scoring system for the diagnosis of Legionella pneumonia. Keller DW et al, ICAAC 1995
Scores para diagnóstico Predictor Odds ratio (95% CI) P-value Temperature (>39,4ºC) 1.67 1.23 2.32 <0.0001 No sputum 3.67 1.8 7.4 <0.0001 Sodium (<133) 0.89 0.84 0.96 0.01 Lactate dehydrogenase (>225) C-reactive protein (CRP) (>187) 1.003 1.000 1.005 0.007 1.006 1.003 1.009 <0.0001 Platelet counts (<171.000) 0.991 0.987 0.995 <0.0001 Fiumefreddo et al. BMC Pulm Med. 2009:19
Diagnóstico: cultivo GRAM: PMN sin microorganismos Cultivo de esputo in medios especiales: BCYE agar suplementado con keroglutarato
Diagnóstico Serología: positiva a las 3 semanas, aumento titulo de IgG x 4 Antigeno en orina: Simple Rápido ( desde día 1) Sensibilidad 74% Especificidad 99 % Shimada et al. Chest 2009:136
Diagnóstico IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 Estudio retrospectivo EEUU: 41% de NAC por Legionella no cumplían criterios IDSA para antigeno en orina Hollenbeck et al. BMC Infectious Diseases 2011:11
Diagnóstico Diagnostic, therapeutic and economic consequences of a positive urinary antigen test for Legionella spp. in patients admitted with community-acquired pneumonia: a 7-year retrospective evaluation Engel et al. J Clin Pathol 2013:66
Diagnostic testing for Legionella, percentage of all reported cases meeting case definition, by type of test, 1980 1998. Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35
Percentage of legionnaires disease (LD) cases caused by serogroups and species other than Legionella pneumophila serogroup 1 for which the serogroup was known, 1980 1998. Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35
Diagnóstico : PCR Routine test muy costoso PCR diagnostica todas las especies de Legionella Alta sensibilidad y especificidad, rapido resultado
-Con la PCR aumenta n casos (22 vs 92) -Casos menos severos (posible relación con carga bacteriana inferior) Murdoch et al. CID 2013:57
Factores asociado a mortalidad hospitalaria 540 pacientes hospitalizados 8,1% mortalidad a los 30 dias Pacientes con cultivos positivos mortalidad mas alta: 15% vs 6% Pacientes con síntomas atípicos (digestivos, fiebre alta, mialgias) mejor supervivencia Chidiac et aleur Resp Journal 2012:39
Case-fatality rate for community-acquired and nosocomial legionnaires disease in the US population, 1980 1998. Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35
Annual mortality rate among US residents with legionnaires disease, by type of diagnostic test, 1980 1998. *Denominator is <10 tests per category per year. Benin A L et al. Clin Infect Dis. 2002:35
Outcomes of hospitalized patients with community-acquired L. pneumophila pneumonia in Hospital de Bellvitge, 1995 2010. Viasus et al. Medicine 2013:92
Prognosis Calo de mortalidad: Dx de forma menos graves con antigeno Dx precoz Cambio en tratamiento empírico Estudio CAPNETZ : diagnóstico Legionella en 3,8 % de pacientes hospitalizados y 3,7% en pacientes ambulatorios von Baum H et al. CID 2008:46
Factores asociados a mal pronostico (UCI + mortalidad) Factores asociados en análisis multivariado: fumador grupo PSI de alto riesgo uso de macrólidos tratamiento empírico inadecuado 11% pt. con Legionella reciben tto empírico inadecuado Mas frecuente en pacientes con inicio agudo, dolor pleurítico, derrame pleural Viasus et al. Medicine 2013:92
Tratamiento Quinolonas disminuyen tiempo hasta la estabilidad clínica y estancia hospitalaria Viasus et al. Medicine 2013:92
Tratamiento Pedro-Botet and Yu. CMI 2006:12
Tratamiento Quinolonas y Azitromicina mas activo in vitro, in modelos intracelulares y en modelos animales Estudios observacionales y NO randomizados No hay estudios con comparación entre azitromicina y quinolonas Tratamiento combinado: no datos suficientes para terapia combinada. Mas toxicidad, efectos adversos, interacciones.
Tratamiento combinado Tto combinado vs monoterapia pacientes UCI 25 pacientes ; 7 mortalidad (28%) 10 pc. monoterapia, 50% mortalidad 15 pc. biterapia, 13% mortalidad (p=,08) In subgrupo de pc. con shock, mortalidad in monoterapia vs combinada es 83,3% vs 22,2% (p=0,04) Rello et al. Med Intensiva. 2013:37
Conclusiones Legionella frecuente causa de NAC Cambio de la epidemiología con nuevas tecnicas diagnósticas Mejor pronóstico con los años Importante alta sospecha clínica, diagnósis rápida y tratamiento empírico adecuado