BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2009/ Vol.21 /Nº 20 UN BROTE COMUNITARIO DE LEGIONELOSIS ASOCIADO A TORRES DE REFRIGERACIÓN EN VIC Y GURB (II) (*) Discusión El brote comunitario de legionelosis aquí descrito es uno de los brotes mayores declarados en Cataluña, con 55 casos entre el 14 de octubre y el 19 de noviembre de 2005. Los hallazgos epidemiológicos y microbiológicos implicaron a la planta A como fuente del brote. El hecho de que los resultados PFGE de los aislamientos obtenidos de las muestras ambientales y clínicas de los caso fueran idénticas sugiere una fuente común del brote, con la torre de refrigeración de la planta A de Gurb como la fuente más probable. Otros brotes de legionelosis en Cataluña han tenido también un gran número de casos y unas elevadas tasas de ataque, especialmente el brote en Mataró (agosto de 2002) (19) y un distrito céntrico de la ciudad de Barcelona (octubre a noviembre de 2000) (con 20 casos). Dos de los dos mayores brotes de legionelosis del mundo declarados, que se asociaron a brotes de refrigeración, ocurrieron en España, en Murcia (julio de 2001 con 449 casos confirmados) (4) y en Alcoy (1999-2000 con más de 200 casos) (5). Los primeros cuatro casos, con inicio de los síntomas antes del 14 de octubre fueron declarados 12 días más tarde, sugiriendo que la fecha de inicio de los síntomas podrían no haber sido recogida con precisión. La información sobre el brote fue ampliamente difundida por la prensa local y regional y la televisión, lo que podría haber ayudado a la detección de casos, especialmente a los casos más leves. La tasa de letalidad en grandes brotes se encuentra entre 1,1% y 21%. En este brote la tasa de letalidad fue de 5,5% en el rango medio de los brotes grandes. La exposición a Lp-1 ocurrió aparentemente dentro de un área grande, puesto que 43 casos vivían, visitaron o trabajaban en un radio de 1,8 Km de la planta A, mientras que la distancia fue de 1,8-2,5 Km en seis casos y 2,5-3,4 Km en los seis casos restantes. Otros estudios han encontrado una distancia de transmisión aérea de 3,2 Km e incluso hasta 6 km (8, 11) mientras que en las investigaciones de otros brotes se ha observado distancias más limitadas (6, 7, 10, 13, 19, 21-24). Sin embargo en nuestro estudio y en otros, los casos localizados cerca de la fuente de infección tuvieron un mayor riesgo de enfermedad (RR o OR), sugiriendo un efecto dosis-respuesta. El periodo de incubación fue de 2-20 días. En cinco casos (9,1%) el periodo anterior al comienzo de la enfermedad fue más de 10 días: cinco casos ocurrieron 10 días o más después del tratamiento de choque de las instalaciones sugiriendo un periodo de incubación más largo. El periodo de incubación en los brotes grandes se encuentra entre dos y 10 días, con una mediana de 4-6 días y algunos valores extremos entre 1-28 días (24). En el brote de Filadelfia se declararon dos casos con periodo de incubación largo (16 y 26 días) (1). Den Boer informó de que en una exposición de flores en 1999, el 16% de los caso tuvieron un periodo de incubación de más de 10 días, llegando hasta 19 días (25). Las condiciones en octubre de 2005 (elevadas temperaturas y humedad y fuerte viento) junto con el terreno llano de la zona de Vic y Gurb pueden ayudar a explicar la diseminación extensa horizontal de los aerosoles contaminados (16). No llevamos a cabo un estudio de casos y controles para apoyar los datos ya que se estudiaron todas las torres de refrigeración registradas en Vic y Gurb. Esto puede haber limitado el estudio. Aunque se siguió con la vigilancia clínica y epidemiológica no se diagnosticaron nuevos casos después del 19 de noviembre de 2007, lo que sugiere que las medidas de control fueron efectivas. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD. 117
La evolución del brote y el estudio molecular de las cepas ambientales y clínicas identificadas confirmaron el origen común de los casos a partir de una torre de refrigeración. Se impusieron sanciones a los propietarios de las plantas A y B. Dos meses después del brote todas las torres de refrigeración de las plantas A y B fueron reemplazadas por otros sistemas de refrigeración que no generan aerosoles. En 2003, después del brote de Murcia (11) las autoridades nacionales desarrollaron una ley relativa a la frecuencia de análisis, la obligación del registrar todas las torres de refrigeración y condensadores de evaporación y al mantenimiento y gestión de las instalaciones. El incumplimiento de las normas da lugar a sanciones. Nuestros resultados subrayan la importancia de mantener y priorizar las medidas de control de las torres de refrigeración y los condensadores de evaporación para prevenir la legionelosis en la comunidad. Tabla 1.- Tasa específicas por sexo y edad (casos por 100.000 habitantes) Grupos de edad Hombres Mujeres Total 30-39 49,6 0 28,1 40 49 132,2 0 69,5 50 59 334,3 45,9 187,2 60 69 353,3 177,9 258,0 70 79 549,0 54,5 257,3 80 865,1 0 279,8 Total 147,7 25,4 87,5 Tabla 2.- Dispersión de aerosoles presumiblemente infecciosos a partir de la torre de refrigeración de la planta A Percentil Distancia en metros Concentración de agua desde la planta A 10 750 1.093 25 1.500 362 50 1.800 273 75 2.500 165 100 3.400 104 Figura 1.- Casos de legionelosis en Vic y Gurb según fecha de inicio de síntomas y fecha de intervención ambiental. Octubre-noviembre de 2005. (n =55) 118
Figura 2.- Distribución geográfica de los casos de legionelosis en el mapa de Vic Figura 3.- Electroforesis en gel de campo pulsado-sfil (PFGE). Aislamientos del legionella pneumophila de muestras humanas y ambientales. Las columnas 1, 8, 15 son marcadores del peso molecular. Las columnas 2-4 son cepas de tres casos asociados con el brote. La columna 5 es una cepa de un caso no asociado con el brote. Las columnas 6 y 7 son cepas ambientales de la planta A (asociadas con el brote). Las columnas 9-14 son cepas de la palta B (no asociada al bote). 119
(*) Traducción de : Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2009) 28:153 159 Referencias 1. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W et al (1977) Legionnaires disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med 297:1189 1197 2. Baskerville A, Fizgeorge RB, Broster M et al (1981) Experimental transmission of legionnaires disease by exposure to aerosols of Legionella pneumophila. Lancet 2:1389 1390. doi:10.1016/s0140-6736(81)92803-8 3. Breiman RF, Cozen W, Fields BS et al (1990) Role of air sampling in investigation of an outbreak of Legionnaires disease associated with exposure to aerosols from an evaporative condenser. J Infect Dis 161:1257 1261 4. García-Fulgueiras A, Navarro C, Fenoll D et al (2003) Legionnaires disease outbreak in Murcia, Spain. Emerg Infect Dis 9:915 921 5. Fernandez JA, Lopez P, Orozco D et al (2002) Clinical study of an outbreak of Legionnaire s disease in Alcoy, Southeastern Spain Eur J Clin Microbiol Infect Dis 21:729 735. doi:10.1007/s10096-002-0819-9 6. Rota MC, Pontrelli G, Scaturro M et al (2005) Legionnaires disease outbreak in Rome, Italy. Epidemiol Infect 133:853 859. doi:10.1017/s0950268805004115 7. Klaucke DN, Vogt RL, LeRue D et al (1984) Legionnaires disease: the epidemiology of two outbreaks in Burlington, Vermont, 1980. Am J Epidemiol 119:382 391 8. Addiss DG, Davis JP, LaVenture M et al (1989) Communityacquired Legionnaires disease associated with a cooling tower: evidence for longer-distance transport of Legionella pneumophila. Am J Epidemiol 130:557 568 9. Keller DW, Hajjeh R, DeMaria A et al (1996) Community outbreak of Legionnaires disease: an investigation confirming the potential for cooling towers to transmit Legionella species. Clin Infect Dis 22:257 261 158 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2009) 28:153 159 10. Bhopal RS, Fallon RJ, Buist EC et al (1991) Proximity of the home to a cooling tower and risk of non-outbreak Legionnaires disease. BMJ 302:378 383 11. Nguyen TM, Ilef D, Jarraud S et al (2006) A community-wide outbreak of Legionnaires disease linked to industrial cooling towers-how far can contaminated aerosols spread? J Infect Dis 193:102 111. doi:10.1086/498575 12. Cameron S, Roder D, Walker C et al (1991) Epidemiological characteristics of Legionella infection in South Australia: implications for disease control. Aust N Z J Med 21:65 70 13. Brown CM, Nuorti PJ, Breiman RF et al (1999) A community outbreak of Legionnaires disease linked to hospital cooling towers: an epidemiological method to calculate dose of exposure. Int J Epidemiol 28:353 359. doi:10.1093/ije/28.2.353 14. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF (1994) Surveillance for Legionnaires disease: risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 154:2417 2422. doi:10.1001/archinte.154.21.2417 15. Li JS, O Brien ED, Guest C (2002) A review of national legionellosis surveillance in Australia, 1991 to 2000. Commun Dis Intell 26:461 468 16. Fisman DN, Lim S, Wellenius GA et al (2005) It s not the heat, it s the humidity: wet weather increases legionellosis risk in the greater Philadelphia metropolitan area. J Infect Dis 192:2066 2073. doi:10.1086/498248 17. Ordoñez-Iriarte JM, Bernardo Ferrer-Simo J, Pelaz-Antolin C et al (2006) Prevalence of Legionella in cooling towers in the community of Madrid. Med Clin (Barc) 126:189 195. doi:10.1157/13084545 18. Lück PC, Helbig JH, Günter U et al (1994) Epidemiologic investigation by macrorestriction analysis and by using monoclonal antibodies of nosocomial pneumonia caused by Legionella pneumophila serogroup 10. J Clin Microbiol 32:2692 2697 19. Sabrià M, Alvarez J, Dominguez A et al (2006) Community outbreak of Legionnaires disease: evidence of a cooling tower as the source. Clin Microbiol Infect 12:642 647. doi:10.1111/j.1469-0691.2006.01447.x 20. Jansà JM, Caylà JA, Ferrer D et al (2002) An outbreak of Legionnaires disease in an inner city district: importance of the first 24 hours in the investigation. Int J Tuberc Lung Dis 6:831 838 21. Greig JE, Carnie JA, Tallis GF et al (2004) An outbreak of Legionnaires disease at the Melbourne aquarium, April 2000: investigation and case-control studies. Med J Aust 180:566 572 22. Cordes GC, Fraser DW, Skaliy P et al (1980) Legionnaires disease outbreak at an Atlanta, Georgia, Country Club: evidence for spread from an evaporative condenser. Am J Epidemiol 111:425 431 23. Grabe PL, Davis BJ, Weisfeld JS et al (1985) Nosocomial Legionnaires disease, epidemiologic demonstration of cooling towers as a source. JAMA 254:521 524. doi:10.1001/jama.254.4.521 24. Edelstein PH, Cianciotto NP (2005) Legionella. In: Mandell, Douglas and Bennett s principles and practice of infectious diseases, 6th edn. Elservier Inc., Philadelphia, Pennsylvania 25. Den Boer JW, Yzerman PF, Schellekens J et al (2002) A large outbreak of Legionnaires disease at a flower show, the Netherlands, 1999. Emerg Infect Dis 8:37 43 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2009) 28:153 159 159 120
COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 20, del 17 al 23 de mayo de 2009) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado tres brotes epidémicos: de TIA, uno en Cuenca, uno en Quintanar del Rey (Cuenca), uno en Albacete (Albacete). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica. 121
TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2009 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 20 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA 2009 2008 2009 2008 2004-08 2004-08 F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 0 0 0 1 DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 0 0 0 1 GRIPE 487 34 41 18409 18910 72 18910 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 3 7 81 100 5 74 SARAMPIÓN 055 0 0 3 0 0 0 RUBEOLA 056 0 0 1 0 0 4 VARICELA 052 247 196 2375 2651 306 4615 CARBUNCO 022 0 0 0 0 0 1 BRUCELOSIS 023 0 1 3 2 1 10 HIDATIDOSIS 122 0 0 5 12 0 11 F.EXNT. MEDITERRÁNEA 082.1 0 0 1 2 0 4 SÍFILIS 091 0 0 13 19 0 17 INFECCIÓN GONOCÓCICA 098.0-098.1; 098.4-098.8 2 1 11 16 1 11 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 036 0 0 23 12 0 16 PAROTIDITIS 072 1 2 24 69 2 35 E.I.S PNEUMONIAE 320.1 1 0 98 83 ** ** TOSFERINA 033 0 0 0 2 0 1 HEPATITIS A 070.0-070.1 1 0 44 10 0 11 HEPATITIS B 070.2-070.3 0 2 5 16 0 16 HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 0 0 6 10 0 13 LEGIONELOSIS 482.8 1 1 8 9 1 5 MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 5 2 0 2 OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA 013.1-013.9; 014-018 480-486, (excluidas 482.2 y 482.8) 1 1 17 22 1 10 53 36 1139 1202 39 837 ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 0 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 2 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGÉNITA 771.0 0 TÉTANOS 037 0 SÍFILIS CONGÉNITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 0 TÉTANOS NEONATAL 771.3 0 CÓLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0; 482.2 2 122
TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2009 ENFERMEDAD SEMANA = 20 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GRIPE 0 3399 2 4112 1 1036 3 673 28 9189 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 1 8 1 26 0 8 0 4 1 35 SARAMPIÓN 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 RUBEOLA 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 VARICELA 30 370 54 520 18 121 3 69 142 1295 CARBUNCO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BRUCELOSIS 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 HIDATIDOSIS 0 0 0 0 0 2 0 0 0 3 F.EXNT. MEDITERRÁNEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 SÍFILIS 0 1 0 4 0 1 0 4 0 3 INFECCIÓN GONOCÓCICA 2 4 0 3 0 0 0 1 0 3 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 0 2 0 5 0 3 0 3 0 10 PAROTIDITIS 0 0 0 15 0 0 0 5 1 4 E.I.S PNEUMONIAE 0 3 0 58 0 5 0 7 1 25 TOSFERINA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 HEPATITIS A 0 5 0 14 0 1 0 4 1 20 HEPATITIS B 0 0 0 0 0 2 0 0 0 3 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 1 0 3 0 2 0 0 0 0 LEGIONELOSIS 0 2 0 2 0 1 1 2 0 1 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 OTRAS TUBERCULOSIS 0 1 0 4 0 2 1 2 0 8 NEUMONÍA 5 102 26 371 1 22 8 269 13 375 TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2009 SEMANA= 20 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 44 45,4 552 28,5 73620 19,4 657135 8,6 CIUDAD REAL 36 30,5 803 34,0 62208 13,0 1330830 13.9 CUENCA 156 63,2 2975 60,2 107898 54,6 2071629 52,4 GUADALAJARA 28 9,4 844 14,1 19984 12,7 447205 14,2 TOLEDO 44 21,0 857 20,4 79817 15,5 1149158 11,1 CASTILLA-LA MANCHA 308 31,7 6031 31,1 343527 19,9 5655957 16,4 123