PROTOCOLO DE MENINGITIS BACTERIANA

PROTOCOLO DE MENINGITIS BACTERIANA 1. DEFINICION Es la respuesta inflamatoria a la infection bacteriana de las leptomeninges (Piamadre y Aracnoides), con afectación del liquido cefalorraquídeo (LCR) contenido en el espacio subaracnoideo. 1.1. CODIGO CIE- 10 -Meningitis Bacteriana G 008 2. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO EN URGENCIAS 2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS Diagnostico rápido del proceso infeccioso meníngeo e inicio del tratamiento antibiótico especifico tendientes a disminuir las complicaciones y secuelas 2.2 DIAGNOSTICO 2.2.1. CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS Menor de 1 mes: estreptococo del grupo B L. monocytogenes S. pneumoniae 1-24 meses : S pneumoniae N. meningitidis Streptococo del grupo B H. influenzae 2-29 años : N. Meningitidis S. pneumoniae H. influenzae Estreptococos del grupo B L. monocitogenes

30 50 años : S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae L. monocitogenes Estreptococo del grupo B Mayor de 60 a. : S. pneumoniae L. monocitogenes N. meningitidis Sreptococo del grupo B H. influenzae 2.2.2. CRITERIOS CLINICOS fiebre - cefalea - vomito signos meníngeos Alteración del estado de conciencia estado mental anormal papiledema - alteración de pares craneanos hemiparesia o hemiplejia crisis convulsivas 2.2.3. CRITERIOS DE LABORATORIO - HEMOGRAMA: Leucocitosis con neutrofilia - LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO:.Presión de apertura : aumentada.recuento de leucocitos: 500-10.000 (cels x mm3)..diferencial : neutrofilos > 80%..Proteínas: 100-500 (mg/ml)..glucosa: < 40 ( mg/dl) o menor a 50% de glicemia simultanea..coloracion de Gram: positivo..cultivo para bacterias especifico. - PRUEBAS SEROLOGICAS: Detección de antigenos para H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis, Streptococos del grupo B y Bacilos gramnegativos.

- EXAMENES IMAGENOLOGICOS (TAC RMI CEREBRAL):.Edema cerebral - abscesos - empiemas.hidrocefalia - Higromas.Infecciones parameningeas ( otitis sinusitis mastoiditis traumas) 2.2.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Meningitis Virales - Meningitis cronicas : Tuberculosa Micoticas Cisticercosis- Sífilis HIV Brucella - Leptospira Lyme. - No Infecciosas: - Neoplásicas - Neurosarcoidosis - Vasculitis - Enfermedad de Behcet - Meningitis químicas - Enfermedad de Fabry - Lupus eritematoso sistémico - Uveomeningoencefalitis - Meningismo 2.3. TRATAMIENTO 2.3.1. MEDIDAS GENERALES - Manejo de la fiebre y cefalea : Acetaminofen. - Valorar y controlar la vía aérea: evaluar la necesidad de intubación orotraqueal o nasal de acuerdo a gases arteriales. - Mantener presión cerebral adecuada: Solución iso o hipertónicas. - Mantener equilibrio acido básico - Prevención de Hemorragia digestiva : Ranitidina - Prevención de trombosis venosa : Heparinas bajo peso. - Mantener condiciones nutricionales adecuadas: Vía oral o enteral. 2.3.2. MEDIDAS ESPECIFICAS - ANTIBIOTICOS:

-MENINGITIS CON GRAM Y CULTIVO LCR NEGATIVOS: Menor de 1 mes: Ampicilina + Cefalosporina 3ª generación. o Cloranfenicol + Gentamicina o Vancomicina. 1-3 meses: Ampicilina + Cefalosporinas 3ª. o Cloranfenicol 3m-18años:Cefalosporinas 3ª. o meropenem o Penicilina/cloranfenicol 18-50años: Cefalosporinas 3ª.o Meropenem o Penicilina/Cloranfenicol >50 años: Ampicilina + Cefalosporinas 3ª. O Ampicilina + Quinolona. -MENINGITIS CON LCR CON GRAM POSITIVO: Cocos gram positivos: Vancomicina + Cefalosporinas 3ª. Cocos gram negativos: Penicilina G. o Cefalosporinas 3ª. Bacilos grampositivos: Ampicilina + Gentamicina Bacilos Gram negativos: Cefalosporinas 3ª. -MENINGITIS CON CULTIVO DE LCR POSITIVO: Streptococo B : Penicilina G o Ampicilina o Vancomicina. H.Influenzae: Cefalosporinas 3ª. o cloranfenicol o Ampicilina. L.monocitogenes: Ampicilina + Gentamicina o TMP-sulfa + penicilina. N.meningitidis: Penicilina G o Ceftriazona o Ampicilina. S.pneumoniae MIC<0.1: Cefalosporinas 3ª. o Penicilina o Meropenem. S.pneumoniae MIC>0.1: Cefalosporinas 3ª + Vancomicina o Penicilina + Rifampicina. Bacilos Gram(-): Cefalosporinas 3ª. o Meropenem. P.aeruginosa: Ceftazidime + Stafilococo: Vancomicna + Rifampicina. DOSIS DE ANTIBIOTICOS: ANTIBIOTICO DOSIS EN NIÑOS DOSIS EN ADULTOS Ampicilina 75-100mgr/kg/c/6h. 2 gr/c/ 4 horas. Cefotaxima 50-75mgr/kg/c/12h. 2gr/c/6h. Ceftriaxona 50-75mgr/kg/c/12h. 2gr/c/12h. Ceftazidima 75mgr/kg/c/8h. 2gr/c/8h. Cloramfenicol 25mgr/ kg/c/6h. 1gr/c/6h. Gentamicina 2.5mgr/kg/c/8h. 2gr/c/8h. Meropenem 40mg/kg/c/8h. 1gr/c/8h. Penicilina G 50.000 U./kg/4h. 4 millones U/c/4h. Rifampicina 10mgr/kg/dia 600mgr/dia TMP Sulfa 10mg/kg/c/12h 10mgr/kg/c/12h. Vancomicina 15mgr/kg/c/6h 1gr/c/12 h. (maximo 2gr)

- QUIMIOPROFILAXIS Se emplea en los contactos estrechos de pacientes con enfermedad MENINGOCOCICA en las 24 horas siguientes a la exposición, para Erradicar el estado de portador faringeo con uno de los siguientes fármacos: Rifampicina: Durante 2 días: 600mgr cada 12 horas (adultos) y 10mgr / kg/ cada 12 horas ( niños). Ciprofloxacina: 500mgr.vía oral en dosis única en mayores de 18 años. Azitromicina: 500 mgr via oral dosis unica. Ceftriaxona: 250 mgr intramuscular en embarazadas y en pacientes con enfermedad meningococcemica tratados con antibióticos diferentes a la ceftriaxona ( ampicilina o penicilina). - CORTICOIDES: En niños mayores de 2 meses de edad con sospecha de Haemophilus Influenzae y que no estén vacunados contra dicho germen o cuyo LCR Muestra una tinción gram negativa. Dosis: Dexametasona intravenosa 0.15mgr/kg/cada 6 horas por 4 dias o 0.4mgr/kg/cada 12 horas por dos dias. Administrar antes o con la primera dosis de antibiótico. - ANTICONVULSIVANTES: En caso de convulsiones: Detener las convulsiones : diacepam IV: 0.3-0.3 mgr/kg o loracepam Mantenimiento: Fenitoina o fenobarbital. Estado convulsivo: 1er. Paso: Diacepam o Loracepam 2do. Paso: Fenitoina o Fenobarbital 3º. Paso: Midazolam- Propofol o Pentobarbital 2.3.3. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - Paciente en coma con glasgow por debajo de 8 debe ir para manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. - Paciente con Glasgow mayor de 8 debe ir a Medicina Interna o Pediatría.

2.3.4. CRITERIOS DE EGRESO -Pacientes con meningismo quienes se excluyeron de presentar MENINGITIS mediante realización de Punción Lumbar y estudio de LCR normal. 3. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3.1. OBJETIVOS DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION. -Iniciar o continuar tratamiento prescrito en urgencias hasta lograr la recuperación del paciente o hasta completar el tratamiento e iniciar un programa de rehabilitación si el paciente presenta déficit neurológico. Estudio de factores de riesgo o enfermedades asociadas que puedan deteriorar o prolongar la estancia del paciente. Confirmar mediante pruebas serologicas o imagenologicas el diagnostico realizado en urgencias y detectar complicaciones. 3.2. COMPLEMENTACION DEL ESTUDIO -Enviar muestras de LCR para estudio serologico para Hongos, Sífilis, Tuberculosis, Cisticercosis. -Estudio de HIV SIDA si hay sospecha epidemiológica o clínica. -Estudio Imagenologico: para evaluar complicaciones del tratamiento: Abscesos, Empiemas, Hidrocefalia, Trombosis venosa o Infartos. -Nuevo estudio de LCR para realizar seguimiento del tratamiento o si hay pobre respuesta al tratamiento antibiótico inicial. 3.3. TRATAMIENTO 3.3.1. MEDIDAS GENERALES Las mismas medidas aplicadas en urgencias aplican para el manejo en la hospitalización.

3.3.2. MEDIDAS ESPECIFICAS. El tratamiento antibiótico instaurado debe continuar por el tiempo necesario. Si en 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico continúa presentando fiebre debe evaluarse cambio de antibiótico de acuerdo a resultados serologicos o cultivo de LCR. Se debe realizar nueva PUNCION LUMBAR para enviar nuevas muestras muestras de LCR. 3.3.3. TIEMPO ESPERADO DE HOSPITALIZACION El tiempo de hospitalización esta relacionado en un alto porcentaje con el tiempo de administración de los antibióticos: Streptotococo B Haemophilus influenzae Listeria Monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococo pneumoniae Bacilos gram (-) Pseudomona aeruginosa Stafilococo 14-21 dias 7 10 dias 14-21 dias 7-10 dias 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias 14-21 dias 3.3.4. CRITERIOS DE CONTRARREMISION No aplica. 3.3.5. CRITERIOS DE EGRESO Paciente sin déficit neurológico sin fiebre con terminación del tratamiento antibiótico. Paciente sin fiebre con déficit neurológico y estudio de LCR normal al final del tratamiento. Nota: Se recomienda practicar punción lumbar al final del tratamiento si el paciente presenta fiebre o si hay déficit neurológico

4. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA 4.1. OBJETIVOS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA 4.2. DIAGNOSTICO 4.2.1. CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS No aplica 4.2.2. CRITERIOS CLINICOS No aplica 4.2.3. CRITERIOS DE LABORATORIO No aplica 4.2.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL No aplica 4.3. SEGUIMIENTO El seguimiento esta dirigido al manejo de complicaciones: Deterioro Mental, Epilepsia, Trastorno de la marcha, Alteraciones de los pares Craneanos ( diplopía, amaurosis, sordera) y control de tratamientos Neuroquirurgicos (derivación ventrículo-peritoneal ). Se realiza mensualmente durante los primeros 6 meses y luego Bimensual hasta el primer año. Posteriormente se controlaran los Pacientes con Epilepsia cada 3-4 meses. 4.4. TRATAMIENTO 4.4.1. MEDIDAS GENERALES No aplica. 4.4.2. MEDIDAS ESPECIFICAS - Manejo por Rehabilitación del déficit cognitivo y motor. - Tratamiento de la epilepsia : monoterapia o politerapia de acuerdo al tipo de crisis convulsivas - Tratamiento psiquiátrico de los trastornos de comportamiento y de conducta.

5. FLUJOGRAMA PACIENTE CON SIGNOS MENINGEOS PACIENTE CON SIGNOS MENINGEOS, CONFUSO, ALERTA SIN PAPILEDEMA EN COMA O CON HEMIPLEJIA O PAPILEDEMA ----------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- PUNCION LUMBAR ------------------------------ TAC DE CRANEO CONTRASTADO ------------------------------------------------ LCR: CONCLUSIVO O SUGESTIVO DE MENINGITIS BACTERIANA ------------------------------------------------------------------------------------------- TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICO 1-3 SEMANAS --------------------------------------------------------------------------------- GLASGOW 9-15 GLASGOW MENOR A 8 ------------------------- ----------------------------------- HOSPITALIZACION SALA GENERAL HOSPITALIZACION UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS --------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- MEJORIA CLINICA PERSISTENCIA DE FIEBRE -------------------------- ---------------------------------------- PUNCION LUMBAR ----------------------------- LCR: MEJORIA LCR: ANORMAL ---------------------- -------------------------- CONTINUAR TRATAMIENTO CAMBIO DE ANTIBIOTICO RE-EVALUAR DIAGNOSTICO ----------------------------------------- -------------------------------------- ( MENINGITIS CRONICA?). ------------------------------ MEJORIA CLINICA Y/O LCR NORMAL ------------------------------------------------------ EGRESO HOSPITALARIO -------------------------

6. INDICADORES DE CALIDAD 6.1. PATRON DE CALIDAD Se utilizaran dos patrones de control: - Intervalo de de tiempo entre el ingreso y el inicio del tratamiento Antibiótico especifico. - Relación entre el número de casos de meningitis bacteriana confirmados y tratados sobre numero de casos con diagnostico presuntivo de meningitis bacteriana al ingreso. 6.2. FRECUENCIA DE MEDICION -Se realizaran mediciones de los patrones anualmente. 6.3. FUENTE DE INFORMACION -Revisión de las historias clínicas del archivo de estadística. 6.4. RESPONSABLE -Servicio de Epidemiología del Hospital Federico Lleras Acosta. 7. BIBLIOGRAFIA -Acute bacterial Meningitis. In : Harrinson s Principles of Internal Medicine. McGraw Hill; 1999; Edition : 14; Media: Software. -Acute Bacterial Meningitis. In: Gorbach SL et al. Infectious Diseases. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992. -Spach DH, Jackson LA. Bacterial Meningitis. Neurol Clin 1999; 17:4 -Quagliarello VJ, Sheld WM.: Treatment of bacterial Meningitis. N. Engl J Med. 336: 708, 1997. -Jan de Gans, Diederick van de Beed. For the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis. Study Investigators. Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis. N Engl J Med 2003; 348: 954-57. -Gilbert D, Moellering R,Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 1999.