Evidencia de Cubierta:

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cubierta: Sus Beneficios de Medicare, Servicios y Cubierta de Medicamentos como asegurado de Óptimo ELA Bronce (PPO) Este folleto le ofrece información detallada sobre su cubierta de salud de Medicare y su cubierta de farmacia desde el 1 de enero 31 de diciembre de 2015. Le explica cómo puede obtener el cuidado médico o los medicamentos que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Óptimo ELA Bronce (PPO) es ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cubierta dice nosotros o nuestro, significa Triple-S Advantage, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Óptimo ELA Bronce (PPO). Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Costos adicionales aplican para servicios fuera de la red, excepto en emergencias o situaciones de cuidado de urgencia. Esta información está disponible en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicios al Cliente al 1-888-620-1919 para obtener información adicional (Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-866-620-2520). El horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm; las llamadas a estos números son libres de costo. El plan tiene servicios de intérprete libre de costo disponible para personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-888-620-1919 for additional information. (TTY users should call 1-866-620-2520.) Hours are Monday through Sunday from 8:00am to 8:00pm; calls to these numbers are free. Member Services has free language interpreter services available for non-spanish speakers. Los beneficios, el formulario, la red de farmacia, primas, copago y/o coaseguros podrían cambiar para el 1ro de enero de 2016. Y0082_1127_15_08_EGWP

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Tabla de Contenido 2015 Evidencia de Cubierta Tabla de Contenido Esta lista de Capítulos y números de páginas es sólo su punto de partida. Para ayuda adicional en localizar la información que usted necesita, refiérase a la primera página de cada capítulo. Encontrará una lista detallada de temas, al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Comenzando como asegurado... 4 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Provee información acerca de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de asegurado del plan y cómo mantener su expediente de asegurado al día. Capítulo 2. Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda... 18 Le provee información sobre cómo contactar a nuestro plan (Óptimo Plus (PPO)) y otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP por sus siglas en inglés), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (un programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados) y la Junta de Retiro para Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Usando la cubierta del plan para sus servicios médicos... 35 Le explica información importante que debe conocer sobre cómo obtener su cuidado médico como asegurado de nuestro plan. Los temas incluyen información sobre la utilización de los proveedores dentro de la red y cómo recibir cuidado cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)... 50 Le ofrece información sobre los tipos de beneficios que le están cubiertos o excluidos como asegurado de nuestro plan. Le indica cuánto pagará por su porción de costo por sus beneficios cubiertos. Capítulo 5. Cómo utilizar la cubierta de su plan para sus medicamentos de la Parte D... 96 Explica las reglas que debe seguir para obtener sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de Medicamentos del plan (Formulario), para conocer cuales medicamentos están cubiertos. Le indica cuales medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cubierta de ciertos medicamentos. Explica 1

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Tabla de Contenido cómo obtener el despacho de su receta. Contiene información sobre los programas del plan para la seguridad de medicamentos y el manejo de los mismos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos de la Parte D... 121 Habla sobre las tres (3) etapas de la cubierta de medicamentos (Etapa de Cubierta Inicial, Etapa de Cubierta de la Brecha, Etapa de Cubierta Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los four (4) niveles de copago/coaseguro por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que debe pagar en copagos/coaseguros por los medicamentos en cada nivel. Además, le orienta sobre la penalidad por suscripción tardía. Capítulo 7. Solicitándonos el pago por una factura que ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos... 144 Le indica cuándo y cómo enviarnos una factura si desea solicitarnos un reembolso por nuestra parte de los costos de sus servicios cubiertos o medicamentos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades... 152 Le provee información sobre sus derechos y responsabilidades como asegurado de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si usted piensa que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones o quejas)... 165 Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como asegurado de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones si está teniendo problemas para conseguir el cuidado médico o medicamentos que usted piensa son cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos una excepción a las reglas o restricciones adicionales en su cubierta de medicamentos, y solicitarnos que continuemos cubriendo el cuidado hospitalario y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cubierta está terminando demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, Servicios al Cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cancelando su suscripción al Plan... 228 2

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Tabla de Contenido Le explica cuando y cómo puede cancelar su suscripción al plan. Le explica situaciones en las cuales nuestro plan requiere la terminación de su suscripción. Capítulo 11. Notificaciones Legales... 238 Incluye notificaciones sobre las leyes gubernamentales y las de no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes... 248 Define los términos o conceptos claves utilizados en este folleto. 3

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Capítulo 1. Comenzando como asegurado SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está suscrito a Óptimo ELA Bronce (PPO), el cual es un plan Medicare PPO...5 Sección 1.2 De qué se trata la Evidencia de Cubierta?...5 Sección 1.3 Qué información le presenta este Capítulo?...5 Sección 1.4 Qué sucede si usted es un asegurado nuevo de Óptimo ELA Bronce (PPO)?...6 Sección 1.5 Información legal sobre su Evidencia de Cubierta...6 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser asegurado del Plan?... 6 Sección 2.1 Requisitos de Elegibilidad...6 Sección 2.2 Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare?...7 Sección 2.3 Área de servicio de Óptimo ELA Bronce (PPO)...7 SECCIÓN 3 Qué otros materiales estará recibiendo de nosotros?... 8 Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de asegurado del Plan Úsela para obtener todos los servicios y medicamentos cubiertos...8 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de todos los proveedores y farmacias de la red...9 Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...10 Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D : Informes que incluyen los resúmenes de pagos realizados por sus medicamentos de la Parte D...10 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Óptimo ELA Bronce (PPO)... 11 Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan?...11 Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay varias maneras de pagar su penalidad...12 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...14 SECCIÓN 5 Mantenga su expediente de asegurado al día... 14 Sección 5.1 SECCIÓN 6 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted...14 Nosotros protegemos la privacidad de su información personal de salud... 16 Sección 6.1 Nosotros nos aseguramos que su información de salud esté protegida...16 SECCIÓN 7 Como otras cubiertas de seguro funcionan con nuestro plan... 16 Sección 7.1 Cuál plan paga primero si usted tiene otro seguro de salud?...16 4

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está suscrito a Óptimo ELA Bronce (PPO), el cual es un plan Medicare PPO Usted está cubierto por Medicare, y usted ha elegido para recibir su cuidado de salud de Medicare y su cubierta de medicamentosa través de nuestro plan, Óptimo ELA Bronce (PPO). Hay diferentes tipos de planes de salud Medicare. Óptimo ELA Bronce (PPO) es un Plan de Medicare Advantage PPO (PPO significa Organización de Proveedores Preferidos). Al igual que todos los planes de salud Medicare, este Medicare PPO es aprobado por Medicare y ofrecidos por una empresa privada. Sección 1.2 De qué se trata la Evidencia de Cubierta? Esta Evidencia de Cubierta le provee información sobre cómo obtener su cuidado médico con Medicare y medicamentos cubiertos a través de nuestro Plan, un plan Medicare Advantage. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como asegurado del plan. Este plan Óptimo ELA Bronce (PPO) es ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cubierta dice nosotros, o nuestro, se refiere a Triple-S Advantage, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan se refiere Óptimo ELA Bronce (PPO). Las palabras cubierta y servicios cubiertos se refieren al cuidado médico, servicios y medicamentos disponibles para usted como asegurado de Óptimo ELA Bronce (PPO). Sección 1.3 Qué información le presenta este Capítulo? Refiérase al Capítulo 1 de esta Evidencia de Cubierta para conocer sobre: Qué lo hace elegible para ser un asegurado del plan? Cuál es el área de servicio del Plan? Qué materiales estará recibiendo por parte de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo usted puede mantener la información de su expediente de asegurado al día? 5

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Sección 1.4 Qué sucede si usted es un asegurado nuevo de Óptimo ELA Bronce (PPO)? Si usted es un nuevo asegurado, entonces es importante que usted aprenda cómo funciona el plan cuáles son las reglas y cuáles servicios están disponibles. Le exhortamos que separe un tiempo para revisar esta Evidencia de Cubierta. Si usted está confundido o preocupado, o tiene preguntas, comuníquese con Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre su Evidencia de Cubierta Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Óptimo ELA Bronce (PPO) cubre sus beneficios. Otras partes de este contrato incluyen su solicitud de ingreso, el Formulario o Lista de Medicamentos y cualquier notificación que usted reciba por parte de nosotros relacionada a cambios o condiciones adicionales que pueden afectar su cubierta. Estas notificaciones se conocen como endosos o enmiendas. El contrato es efectivo para los meses en los que usted esté suscrito en Óptimo ELA Bronce (PPO) entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015. Cada año, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Óptimo ELA Bronce (PPO) después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Óptimo ELA Bronce (PPO) cada año. Usted puede continuar recibiendo su cubierta de Medicare como asegurado de nuestro plan, siempre y cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el mismo para el año correspondiente y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid renueven su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser asegurado del Plan? Requisitos de Elegibilidad Usted es elegible para formar parte del plan siempre y cuando: Usted viva en nuestra área de servicio (La sección 2.3 describe cuál es nuestra área de servicio) 6

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado -- y usted esté suscrito a la Parte A y Parte B de Medicare -- y -- sea retirado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y reciba una contribución del Sistema Central de Retiro, el Sistema de Retiro de Maestros, o sea un dependiente elegible por Medicare de un retirado del gobierno de Puerto Rico. -- y usted no padezca de fallo renal en etapa terminal, con excepciones limitadas, tales como si usted desarrolla fallo renal terminal mientras es un asegurado de nuestro plan, o era asegurado de un plan diferente que fue eliminado. Sección 2.2 Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se suscribió inicialmente en Medicare, usted recibió información acerca de cuáles son los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente cubre servicios proporcionados por los proveedores institucionales como hospitales, tales como hospitales, centros de enfermería especializadas o agencias de cuidado de salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los servicios médicos, tales como servicios médicos, otros servicios ambulatorios y algunos artículos (tales como equipo médico duradero y suplidos). Sección 2.3 Área de servicio de Óptimo ELA Bronce (PPO) Aunque Medicare es un programa Federal, Óptimo ELA Bronce (PPO) sólo está disponible para personas que viven en nuestra área de servicio. Para mantenerse como asegurado de nuestro plan, usted debe continuar viviendo en esta área de servicio. Nuestra área de servicio incluye: El área de servicio para estos Planes incluye todos los municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, 7

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, Yauco. Si usted tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese a Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, usted tendrá un Período de Suscripción Especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o suscribirse a un plan de salud de Medicare o de medicamentos que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales estará recibiendo de nosotros? Su tarjeta de asegurado del Plan Úsela para obtener todos los servicios y medicamentos cubiertos Mientras usted sea asegurado de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto o medicamentos dentro de la red de farmacias. A continuación se incluye un ejemplo de la tarjeta de asegurado para mostrarle cómo se verá su tarjeta: Mientras sea asegurado de nuestro plan, usted no debe utilizar su tarjeta azul, blanca y roja de Medicare para obtener los servicios médicos (con excepción de los estudios rutinarios de investigación clínica y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta de Medicare en un lugar seguro, en caso que la necesite más adelante. 8

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Es muy importante por lo siguiente: Si usted recibe los servicios utilizando la tarjeta azul, blanca y roja de Medicare en vez de usar su tarjeta de asegurado del plan de Óptimo ELA Bronce (PPO), usted puede que tenga que pagar por el costo de los servicios en su totalidad. Si su tarjeta de asegurado se daña, la pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números telefónicos de Servicios al Cliente se encuentran en la parte de atrás de este folleto) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de todos los proveedores y farmacias de la red El Directorio de Proveedores y Farmacias ofrece un listado de los proveedores de nuestra red. Qué son proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otras facilidades de cuidado de salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier copago/coaseguro como pago en su totalidad. Nosotros hemos realizado los arreglos para que estos proveedores puedan ofrecer los servicios cubiertos a los asegurados de nuestro plan. Por qué usted necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Como asegurado de nuestro plan, usted podrá escoger recibir servicios médicos de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores tanto dentro como fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. Sin embargo, si usted usa un proveedor fuera de la red, su desembolso por los servicios cubiertos puede ser más alto. Refiérase al Capítulo 3 (Usando la cubierta del plan para sus servicios médicos) para información más detallada. Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia llamando a Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede solicitar a Servicios al Cliente, información adicional sobre nuestra red de proveedores, incluyendo sus calificaciones. Además, podrá acceder una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestro portal www.sssadvantage.com. Tanto en Servicios al Cliente como en nuestro portal de Internet encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Qué son farmacias de la red? Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias también le provee una lista completa de las farmacias de nuestra red eso significa todas las farmacias que han acordado despachar medicamentos para nuestros asegurados del plan. 9

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Por qué usted debe conocer acerca de nuestra red de farmacias? Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar las farmacias dentro de la red que quiera utilizar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted deberá obtener sus medicamentos en una farmacia dentro de nuestra red, si desea que nuestro plan le cubra. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indicará cuales farmacias dentro de la red tienen costos compartidos preferidos, que pueden ofrecer menores costos compartidos que las farmacias con costos compartidos estándares dentro de la red. Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitarla llamando a Servicios al Cliente (refiérase a los números de teléfonos impresos en la contraportada de este folleto). Además también podrá acceder una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestro portal www.sssadvantage.com. Tanto en Servicios al Cliente como en nuestro portal de Internet encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores y farmacia. Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) que indica cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos por Óptimo ELA Bronce (PPO). Los medicamentos en esta Lista son seleccionados por el Plan con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. Esta Lista debe cumplir con unos requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobó la Lista de Medicamentos de Óptimo ELA Bronce (PPO). La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) también le indica si existen reglas que restrinjan la cubierta de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, usted puede visitar el portal de Internet (www.sssadvantage.com) o puede llamar a Servicios al Cliente (Refiérase a los números de teléfonos en la contraportada de este folleto). Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D : Informes que incluyen los resúmenes de pagos realizados por sus medicamentos de la Parte D Cuando usted utiliza sus beneficios de medicamentos recetados Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a entender y a monitorear los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe se conoce como la Explicación de Beneficios de la Parte D. La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted u otros en su nombre hayan gastado en sus medicamentos Parte D y la cantidad total que el plan ha pagado por cada medicamento durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus Medicamentos de la 10

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Parte D) le provee más información sobre la Explicación de Beneficios Parte D y cómo le puede ayudar a monitorear su cubierta de medicamentos. El resumen que presenta la Explicación de Beneficios Parte D está también disponible si usted lo solicita. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Cliente. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Óptimo ELA Bronce (PPO) Cuánto es su prima del plan? Óptimo ELA Bronce (PPO) tiene un costo mensual de $100. El Sistema de Retiro de Empleados Gubernamentales hace una aportación patronal mensual de $100 y por consiguiente, usted no paga una prima mensual adicional con Óptimo ELA Bronce (PPO). Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague por usted Medicaid u otro tercero). Costo del plan: $100 Aportación patronal/sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0 Su cubierta es proporcionada a través de un contrato con su patrono actual o patrono anterior o unión. Por favor comuníquese con el administrador de beneficios de su patrono o unión para información sobre la prima de su plan. Muchos asegurados deben pagar otras primas de Medicare Muchos asegurados deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica en la Sección 2 anterior, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos asegurados del plan (que no son elegibles para la Parte A de Medicare sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los asegurados del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para mantenerse como asegurado del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Ingresos Relacionados con Ajuste de Cantidad Mensuales, también conocido por sus siglas en inglés como (IRMAA). Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que realizan la presentación por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cubierta de la Parte D de Medicare. Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá la cubierta de medicamentos recetados. 11

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso, consulte la Sección 10 en el Capítulo 6 de este documento. Además, puede visitar la página de internet http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Su copia de Medicare y Usted 2015 le informa acerca de estas primas en la sección llamada Costos de Medicare 2015. Esta sección explica cómo la prima de la Parte B de Medicare puede ser distinta para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año, durante el otoño. Los presonas nuevas a Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del PÁGINA DE INTERNET de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay varias maneras de pagar su penalidad Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay 5 maneras de pagar la penalidad. Si decide cambiar la manera de pagar su penalidad por inscripción tardía, la entrada en vigencia de su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la penalidad por inscripción tardía se pague oportunamente. Opción 1: Usted puede pagar por cheque o giro postal Sistema de Libreta de Pago En el Sistema de Libreta de Pago, le enviamos una libreta con los cupones de pago mensual. Los asegurados envían el cupón de pago y la prima mensual del plan a: Óptimo ELA Bronce (PPO) Triple-S Advantage, Inc., PO Box 11320 San Juan Puerto Rico 00922. También, asegurados pueden traer el cupón mensual a cualquiera de nuestros Centros de Servicio. Si usted está interesado en esta opción, o si se le acaban o pierde sus cupones de pago, llame a Servicios al Cliente a los números de teléfono en la contraportada de este folleto. Sus pagos se vencerán no más tarde del día 1 ro de cada mes. Triple-S Advantage, Inc. hará un cargo de $20.00 por cualquier cheque devuelto por falta de fondos. 12

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Opción 2: Pago automático (previamente autorizado) Esta opción consiste en un débito automático a su cuenta de cheques, cuenta de ahorros, o su tarjeta de crédito por la cantidad de la prima de su plan de salud. Aceptamos cuentas de cualquier banco o institución financiera en los Estados Unidos y Puerto Rico. Opción 3: Teléfono o Internet Con tan sólo una llamada, usted puede pagar la prima de su plan de salud utilizando los servicios provistos por Banco Popular de Puerto Rico (Telepago, www.bppr.com) Opción 4: Instituciones Bancarias Usted también podrá pagar la prima de su plan de salud directamente a nosotros en Banco Popular Puerto Rico. Opción 5: Usted puede solicitar que la prima de su plan le sea descontada de su cheque de Seguro Social Usted puede solicitar que la prima de su plan le sea descontada mensualmente de su cheque de Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Cliente para más información sobre cómo pagar mensualmente su prima del plan de esta manera. Nos será un placer ayudarle con esta opción de pago. Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la penalidad por inscripción tardía? Su penalidad por inscripción tardía vence en nuestra oficina el 1ro de cada mes. Si nosotros no hemos recibido su pago de penalidad para esta fecha, le informaremos por escrito que si usted no paga la penalidad por inscripción tardía atrasada dentro de 90 días, será dado de baja del Plan. Si a usted se le requiere pagar una penalidad de suscripción tardía debe pagar la penalidad para mantener su cubierta de Medicamentos. Si usted tiene problemas pagando la penalidad por inscripción tardía a tiempo, por favor comuníquese con Servicios al Cliente para ver si lo podemos dirigir a uno de los programas que pueden ayudarlo con su penalidad del plan. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.) Si nosotros le damos de baja al plan por no recibir el pago de su penalidad por inscripción tardía y usted no tiene una cubierta de farmacia, entonces no será elegible para recibir cubierta de Parte D hasta el próximo periodo de suscripción anual. En esa fecha, puede suscribirse tanto a un plan de salud con cubierta de farmacia, como a un plan con cubierta de farmacia solamente. (Si se queda sin cubierta "acreditable" de medicamentos por más de 63 días, es posible que tenga que pagar una penalidad por suscripción tardía si se suscribe a un plan de la Parte D.) 13

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Si nosotros le damos de baja a su plan por no recibir el pago de su penalidad, usted tendrá cubierta bajo Medicare Original. Al momento en que cancelemos su suscripción, puede que usted todavía nos deba el pago de las primas que no ha realizado. En el futuro, si desea suscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan ofrecido por nosotros), usted tendrá que pagar la cantidad que debe antes de suscribirse. Si usted piensa que hemos terminado injustamente su membresía, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión. Refiérase al Capítulo 9, Sección 10 de este folleto para orientarse acerca el proceso de apelación. Para obtener información sobre cómo apelar la terminación de la cubierta, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. No obstante, en algunos casos es posible que usted deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una penalidad por inscripción tardía. (Es posible que la penalidad por inscripción tardía se aplique si usted no tuvo una cubierta acreditable de medicamentos recetados durante un período de 63 días consecutivos o más.) Esto podría suceder si es elegible para el programa de Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año. Si actualmente paga la penalidad por inscripción tardía y reúne los requisitos para recibir Ayuda Adicional durante el año, podría dejar de pagar su penalidad. Si actualmente el programa de Ayuda Adicional paga su penalidad por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su penalidad. Podrá conocer más acerca del programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su expediente de asegurado al día Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted Su expediente de asegurado tiene la información del formulario de inscripción, incluyendo su dirección y números de teléfonos. Incluye además, información específica sobre su cubierta con nuestro Plan. Los médicos, hospitales, farmacias y demás proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de afiliado para 14

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado conocer los servicios que están cubiertos y las cantidades del costo compartido. Por esta razón, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada. Déjenos saber sobre estos cambios: Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono. Cambios en cualquier otra cubierta de salud que usted tenga (tales como la de su patrono, el patrono de su cónyuge, compensación de empleo o Medicaid). Si usted tiene cualquier reclamación por daños, como por ejemplo, una reclamación por un accidente automovilístico. Si usted ha sido admitido en un hogar de envejecientes. Si usted recibe cuidado en un hospital o sala de emergencia no participante. Si el encargado de brindarle cuidado ha cambiado. Si usted está participando en un estudio de investigación clínico. Si alguna de esta información cambia, por favor déjenos saber llamando a Servicios al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del de Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Revise la información que le enviamos acerca de cualquier otra cubierta de seguros que usted tenga Medicare requiere que nosotros recopilemos información sobre usted relacionada a cualquier otra cubierta de seguro médico o de farmacia que usted tenga. Esto, porque nosotros debemos coordinar cualquier otra cubierta que usted tenga con los beneficios cubiertos bajo nuestro plan. (Para más información sobre como nuestra cubierta funciona cuando usted tiene otro seguro, refiérase a la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, nosotros le enviaremos una carta que detalla cualquier otra cubierta de seguro médico o de farmacia de la cual tengamos conocimiento. Es importante que revise la información con detenimiento. Si la misma es correcta no tiene que realizar ninguna gestión, pero si es incorrecta o si usted tiene otra cubierta que no esté incluida en la lista, debe llamar a Servicios al Cliente (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). 15

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado SECCIÓN 6 Sección 6.1 Nosotros protegemos la privacidad de su información personal de salud Nosotros nos aseguramos que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo requieren estas leyes. Para más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, por favor refiérase al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Como otras cubiertas de seguro funcionan con nuestro plan Cuál plan paga primero si usted tiene otro seguro de salud? Cuando usted tiene otra cubierta de seguro (tal como una cubierta grupal patronal), hay reglas estipuladas por Medicare que deciden si es nuestro plan, o su otra cubierta, la que paga primero. La cubierta que paga primero se llama pagador primario y paga hasta los límites de su cubierta. La cubierta que paga en segundo lugar, llamada pagador secundario, sólo paga si quedan costos no cubiertos por el pagador primario. El pagador secundario puede que no pague todos los costos no cubiertos por el pagador primario. Las siguientes reglas aplican para cubiertas de salud grupales o de unión patronal: Si usted tiene cubierta de retiro, Medicare paga primero. Si su cubierta de salud grupal es por su empleo actual, o el empleo actual de algún familiar, quién paga primero depende de su edad, la cantidad de personas contratadas por su patrono, y si usted tiene Medicare en base a edad, a alguna discapacidad, o padecimiento de fallo renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en inglés): o Si usted tiene menos de 65 años de edad y está discapacitado, y si usted o su familiar está trabajando, su cubierta paga primero si el patrono tiene sobre 100 empleados, o si al menos un patrono dentro de un plan de patronos múltiples tiene más de100 empleados. o Si usted tiene más de 65 años de edad y usted, o su cónyuge, está trabajando, el plan paga primero si el patrono tiene 20 o más empleados, o al menos un patrono dentro de un plan de patronos múltiples tiene sobre 20 empleados. 16

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 1: Comenzando como asegurado Si usted tiene Medicare debido a que padece de fallo renal en etapa terminal (ESRD), su cubierta de salud grupal pagará primero por los primeros 30 meses luego de que usted sea elegible para Medicare. Los siguientes tipos de cubierta usualmente pagan primero por servicios relacionados a cada tipo de seguro: Seguro sin culpa (incluyendo seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad pública (incluyendo seguro de automóvil) Beneficios por antracosis (Pulmón Negro) Compensación por accidentes en el trabajo. Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Ellos sólo pagan luego que Medicare, los seguros de salud grupales, y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, avísele a su médico, hospital y farmacia. Si usted tiene preguntas acerca de quién paga primero, o si necesita poner al día su otra información de cubierta, llame a Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.) Usted quizá tenga que proveer su número de identificación del plan a sus otros aseguradores (una vez usted haya confirmado la identidad del asegurador) para que sus facturas sean pagadas a tiempo y de manera correcta. 17

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 2: Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda Capítulo 2. Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Óptimo ELA Bronce (PPO) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Cliente)... 19 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Federal de Medicare)... 25 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)... 27 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado que reciben los pacientes con Medicare)... 28 SECCIÓN 5 Seguro Social... 29 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Medicaid (un programa en conjunto del Gobierno Federal y Estatal que ayuda a algunas personas de recursos económicos limitados con sus gastos médicos)... 30 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos... 31 Cómo contactar a la Junta de Retiro para Empleados Ferroviarios?... 33 Tiene usted un seguro grupal o cualquier otro seguro de salud patronal?... 33 18

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 2: Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda SECCIÓN 1 Contactos de Óptimo ELA Bronce (PPO) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Cliente) Cómo comunicarse con Servicios al Cliente Para asistencia con reclamaciones, facturas o preguntas sobre su tarjeta, llame o escriba a Servicios al Cliente de Óptimo ELA Bronce (PPO). Será un placer poderle ayudar. Método LLAME 1-888-620-1919 Servicios al Cliente Información de Contacto Las llamadas a estos números son libres de costos. Usted puede llamar de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Servicios al Cliente también posee servicios de intérprete de idiomas libre de costos disponibles para las personas que no hablan español. TTY 1-866-620-2520 Estos números requieren equipo telefónico especial y son sólo para personas que tienen dificultades del habla o de audición Las llamadas a estos números son libres de costos. Usted puede llamar de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. FAX 787-620-0931 ESCRIBA PÁGINA DE INTERNET Triple-S Advantage, Inc. PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922 o www.sssadvantage.com www.sssadvantage.com Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cubierta acerca de su atención médica Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cubierta de atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). 19

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 2: Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cubierta, puede comunicarse con nosotros. Método Decisiones de Cubierta de Atención Médica Información de Contacto LLAME 1-888-620-1919 TTY 1-866-620-2520 FAX 787-620-0925 ESCRIBA PÁGINA DE INTERNET Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Triple-S Advantage, Inc. PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922 www.sssadvantage.com Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cubierta que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Método Apelaciones de Atención Médica Información de Contacto LLAME 1-888-620-1919 Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. 20

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 2: Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda Método TTY 1-866-620-2520 FAX 787-993-3261 ESCRIBA PÁGINA DE INTERNET Apelaciones de Atención Médica Información de Contacto Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922 www.sssadvantage.com Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o cubiertas. (Si su problema es acerca de la cubierta o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Método Quejas Acerca de la Atención Médica Información de Contacto LLAME 1-888-620-1919 TTY 1-866-620-2520 Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX 787-993-3261 21

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 2: Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda Método ESCRIBA PÁGINA DE INTERNET Quejas Acerca de la Atención Médica Información de Contacto Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922 Puede presentar una queja respecto de Óptimo ELA Bronce (PPO) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cubierta acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cubierta acerca de los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). Método LLAME 1-888-620-1919 Decisiones de Cobertura para Medicamentos de Receta de Parte D - Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY 1-866-620-2520 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX 787-993-3261 ESCRIBA PÁGINA DE INTERNET Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922 www.sssadvantage.com 22

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 2: Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cubierta que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Método Apelaciones de Medicamentos de Receta de Parte D Información de Contacto LLAME 1-888-620-1919 Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY 1-866-620-2520 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX 787-993-3261 ESCRIBA PÁGINA DE INTERNET Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922 www.sssadvantage.com Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o cubiertas. (Si su problema es acerca de la cubierta o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). 23

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 2: Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda Método Quejas acerca de los medicamentos de receta de Parte D Información de Contacto LLAME 1-888-620-1919 Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY 1-866-620-2520 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX 787-993-3261 ESCRIBA Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922 PÁGINA DE INTERNET Puede presentar una queja respecto de Óptimo ELA Bronce (PPO) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. Dónde enviar una petición para solicitar que paguemos nuestra aportación del costo del cuidado médico o el medicamento que usted ha recibido Para más información sobre situaciones donde usted puede necesitar pedirnos al plan un reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor, refiérase al Capítulo 7 (Solicitando al plan el pago que le corresponde por una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Favor observe: Si nos envía una solicitud de pago y le denegamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Refiérase al Capítulo 9 (Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones o quejas) para más información. 24

Evidencia de Cubierta 2015 de Óptimo ELA Bronce (PPO) Capítulo 2: Números de teléfonos importantes y recursos de ayuda Método LLAME Solicitudes de Pago Información de Contacto 1-888-620-1919 Las llamadas a estos números son libres de costos. Usted puede llamar de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. TTY 1-866-620-2520 FAX 787-625-8717 Estos números requieren equipo telefónico especial y son sólo para personas que tienen dificultades del habla o de audición Las llamadas a estos números son libres de costos. Usted puede llamar de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. ESCRIBA PÁGINA DE INTERNET Triple-S Advantage, Inc. PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922 www.sssadvantage.com SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunos menores de 65 años con impedimentos y personas con fallo renal en etapa terminal (generalmente aquellos con fallo renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia Federal a cargo de Medicare es el Centro de Servicio de Medicare & Medicaid (conocido como CMS por sus siglas en inglés). Esta agencia contrata con organizaciones de Medicare Advantage, incluyendo a nosotros. Método Medicare Información de Contacto LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son libres de costos. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 25