n el patrocinio de MARIA JOSE RUIZ OLGADO
CASO CLINICO Varón de 75 años NAMC SIN FRCV CONOCIDOS SIN TRATAMIENTOS CRÓNICOS ACUDE A URGENCIAS (20H.) POR DOLOR TORÁCICO
CASO CLINICO 1. INICIO SINTOMAS: INTERMITENTE 3 DIAS EVOLUCION 2. DOLOR FIJO DESDE 14H. 3. ECG
ECG
EXPLORACION FISICA MAL ESTADO GENERAL TA 140/90 mmhg Sat basal O2 98% PVY NORMAL AC: RsRS 80 LPM NO SOPLOS AP: MVC, crepitantes húmedos base derecha ABDOMEN: No masas ni megalias EEII: Pulsos perifericos simetricos, no edema ni signos TVP
ECG DIAGNÓSTICO? ACTITUD A SEGUIR?
PUNTO 1 URGENCIAS SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST TERAPIA DE REPERFUSIÓN!
SCACEST FISIOPATOLOGÍA TROMBO OCLUSIVO
TRATAMIENTO SOPORTE OXIGENOTERAPIA NTG S.L CLORURO MORFICO + ANTIEMETICOS AAS 100 mg MASTICADOS ENOXAPARINA 60 mg S.C CLOPIDOGREL 600 mg V.O ANALITICA
SCACEST REPERFUSIÓN ESENCIAL RECUPERAR EL FLUJO CUANTO ANTES!
TRATAMIENTO REPERFUSIÓN FIBRINOLÍTICO?
FIBRINOLÍTICO META-ANÁLISIS 1994 < 6 h: disminuye 3% mortalidad 7-12 h: disminuye 2% mortalidad 13-18 h: disminuye 1% mortalidad 30% reducción de mortalidad a corto plazo Boersma E at cols Early thombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348:771-775
FIBRINOLÍTICO RECOMENDACIONES (< 30 minutos) PRESENTACIÓN: < 3 h y retraso ACTP NO ACTP: no hay laboratorio/ está ocupado, no hay acceso RETRASO ACTP Diferencia de tiempo > 60 minutos Tiempo a reperfusión > 90 minutos Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012
FIBRINOLÍTICO CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Accidente cerebrovascular hemorrágico TRASLADO Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses previos Neoplasia del sistema nervioso central Traumatismo importante, traumatismo craneal o cirugía mayor en los 3 meses previos. Sangrado gastrointestinal en el último mes Enfermedad hemorrágica conocida Disección aórtica Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012
FIBRINOLÍTICO CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Accidente vascular cerebral transitorio en los 6 meses previos Tratamiento anticoagulante con dicumarínicos Gestación o durante la primera semana postparto Punción arterial o venosa no compresible Maniobras de reanimación cardiopulmonar traumáticas Hipertensión arterial refractaria (sistólica TAS 180 mmhg) Endocarditis infecciosa Úlcera peptica activa VALORAR TIEMPO Y EDAD Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012
ACTP PRIMARIA RECOMENDACIONES (Clase I) En todos los SCACEST o BRI < 12 horas si: < 90 minutos presentación-balón personal entrenado (>75 ACTP/año) centro (>200 ACTP/año + Cirugía cardiaca?) Alto riesgo para fibrinolisis: SHOCK, KILLIP 3 Contraindicaciones para fibrinolisis Diagnóstico dudoso Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012
ACTP PRIMARIA RECOMENDACIONES SI FIBRINOLISIS CONTRAINDICADA (Clase I) TIEMPO DESDE COMIENZO 12-24 h si: (Clase IIa) inestabilidad hemodinámica síntomas isquémicos fallo cardiaco grave Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012
NUESTRO CASO: TRATAMIENTO REPERFUSIÓN ACTP PRIMARIA 6 HORAS DESDE INICIO DE SÍNTOMAS Y ADEMÁS.
TRATAMIENTO HIPOTENSIÓN: TA 90/60 mmhg EFECTO NTG? Sudoroso, Mal perfundido Persistencia dolor Sin cambios en ECG
ECG
SCACEST-SHOCK
SCACEST-SHOCK
Y además
SINCOPE
RCP 1 CHOQUE 200 J BIFÁSICO RECUPERA RS. TA 100/60 SAT O2 99% CON VMK 28%.
ACTP-1ª En pacientes reanimados de paro cardiaco, en los que el ECG muestra elevacion del segmento ST, la estrategia de eleccion es la angiografia inmediata con posibilidad de angioplastia primaria, siempre que se puedan cumplir los plazos de tiempo indicados en las guias. Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012
TRASLADO URGENTE ACTP-1ª
CORONARIOGRAFIA- ICP OAD CAUDADA PRE-ICP OAD CAUDADA POST-ICP
TRATAMIENTO antiplaquetario? Con angioplastia primaria Aspirina : carga de 150-300 mg por via oral o de 80-150 mg i.v, mantenimiento de 75-100 mg/dia (IB) Clopidogrel : carga de 600 mg por via oral, de 75 mg/dia ( nivel evidencia IC) Ticagrelor: carga de 180 mg por via oral, mantenimiento de 90 mg dos veces al dia (IB) Prasugrel carga de 60 mg por via oral, mantenimiento de 10 mg/dia (IB) En pacientes con un peso corporal < 60 kg, se recomienda una dosis de mantenimiento de 5 mg En pacientes de > 75 anos, el prasugrel no se recomienda en general, pero se puede usar una dosis de 5 mg si se considera que el tratamiento es necesario Abciximab Bolo i.v. de 0,25 mg/kg y perfusion de 0,125.g/kg/min (maximo 10.g/min) durante 12 h (IA) Eptifibatida Bolo doble i.v. de 180.g/kg (administrado con un intervalo de 10 min) seguido de perfusion de 2,0.g/kg/min durante 18 h (IB) Tirofiban 25.g/kg i.v. durante 3 min, seguido de perfusion de mantenimiento de 0,15.g/kg/min durante 18 h (IB) Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012
TRATAMIENTO anticoagulante? Con angioplastia primaria Bivalirudina Bolo i.v. de 0,75 mg/kg seguido de perfusion i.v. de 1,75 mg/kg/h hasta 4 h despues del procedimiento, segun la necesidad clinica. Al acabar la perfusion de 1,75 mg/kg/h se puede continuar con una dosis de perfusion reducida de 0,25 mg/kg/h hasta 4-12 h, segun la necesidad clinica (IB) Enoxaparina Bolo i.v. de 0.5 mg/kg (IIb-B) Heparina no fraccionada Bolo i.v. de 70-100 U/kg cuando no este prevista la administracion de un inhibidor GP IIb/IIIa Bolo i.v. de 50-60 U/kg con inhibidores GP IIb/IIIa (Si no puede usarse ni bivalirudina ni enoxaparina IC) Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012
UNIDAD CORONARIA ESTABILIDAD HEMODINAMICA. TA 120/70 mmhg, Sat 02 con GN 2l/min 100%. FC 90 lpm. PVY normal. Diuresis horaria 105 ml. Persisten crepitantes base derecha. Sin otros hallazgos en la exploración física Pico enzimático a las 6 horas tras ICP (16 horas tras inicio de los síntomas) ECG: normalización ST, Q anteroseptal ECOCARDIO: Acinesia anteroapical. FE 40%
HOSPITALIZACIÓN Estable hemodinámicamente. TA 110/70 mmhg, FC 70 lpm, Sat O2 basal 98%. Sin signos de IC. Asintomático Eco al alta (4 días post-iam): FE 45% Analítica: Creat. 0.9, HB 12 g/dl, Plaq 190.000, HDL-col 30 mg/dl, LDL-col 100 mg/dl, TGC 170 mg/dl
ECG AL ALTA
TRATAMIENTO AL ALTA AAS 100 mg/24h TICAGRELOR 90 mg/12h 1 AÑO ATENOLOL 25 mg/24h RAMIPRIL 2,5 mg/12h EPLERRENONA 25 mg/24h ROSUVASTATINA 10 mg/24
SEGUIMIENTO 3 MESES CLASE FUNCIONAL I NYHA ASINTOMÁTICO CV ECO: FE 50%. ANALÍTICA: HDL-COL 40 mg/dl, LDL-col 80 mg/dl, TGC 140, RESTO NORMAL
GRACIAS