CONTROL DE CALIDAD INTERNO

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 1 CONTROL DE CALIDAD INTERNO QUE DEBEMOS HACER? El primer paso es gestionar la disponibilidad de un freezer a 20 ºC, y de un suero en cantidad suficiente para fraccionarlo en 100 o más alícuotas. QUE TIPOS DE SUERO USAR EN CONTROL DE CALIDAD INTERNO? Lo ideal es utilizar un suero comercial con elevada confiabilidad, de valores conocidos para cada analito y método de medición. En nuestro medio, es posible acceder a sueros comerciales que presentan valores obtenidos por métodos de referencia, o por métodos de rutina, en laboratorios de referencia. Esta opción tiene la desventaja de agregar un costo adicional al laboratorio, aunque no resultan elevados. Otra opción mas económica es preparar un pool de sueros partir de las muestras que obtenemos todos los días. Veremos esta opción. COMO PREPARAR UN POOL DE SUEROS? 1- Guardar diariamente entre 2 y 8 ºC, los sueros sobrantes. 2- Lavar muy bien y enjuagar con agua destilada, un erlenmeyer de 250 ml. 3- Calcular el volumen necesario para tener sueros por 4 meses. Lo primero es sumar los volúmenes de muestra de cada una de las determinaciones de Química Clínica que realizamos. Supongamos por ej., que obtenemos un volumen total de 500 ul. Sumar 100 ul para cubrir eventuales repeticiones. Para realizar el Control de Calidad Interno de todas las determinaciones de Química Clínica todos los días hábiles del mes, tendremos: 0.6 ml/día x 22 días /mes x 4 meses= 52.8 ml Conviene preparar casi el doble del volumen calculado para asegurar no quedarse sin pool de suero. 4- Diariamente, descargar los sueros de días anteriores en este erlenmeyer hasta obtener el volumen que necesitamos (casi dos veces el vol. calculado). Mantener este erlenmeyer en freezer a 20 ºC. No incluír sueros hemolizados, lipémicos, ictéricos, y de pacientes positivos para HIV, HVB, y de pacientes internados. 5-Desfreezar, colocando el erlenmeyer a temperatura ambiente, homogeneizar muy bien por rotación suave durante 3 minutos. Puede utilizarse un vortex. Filtrar con gasa cuádruple, a un vaso de precipitados limpio, seco y estéril. 6- Distribuír en alícuotas, en conos tipo ependorf, con tapa ermética. El volumen a alicuotar = vol calculado + 100 ul 7- Rotular fecha de preparación, y freezar la gradilla con los conos. El límite de 4 meses se debe al deterioro que se ha observado en la actividad de algunas de las enzimas que dosamos. Considerar el pool de sueros como potencialmente contagioso, como cualquier muestra que ingresa al laboratorio. Una vez que disponemos de alícuotas de un mismo suero por al menos por 4 meses, podemos iniciar los procedimientos de Control de Calidad Interno

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 2 CONTROL DE CALIDAD INTERNO INTRAENSAYO Es una herramienta de calidad, para evaluar presencia y magnitud de errores analíticos dentro de un ensayo. Permite: 1- Evaluar la zona óptima de concentraciones, y establecer los límites fuera de los cuales no deben validarse los resultados. 2- Aceptar o rechazar un ensayo, según se observe un nivel de imprecisión intraensayo aceptable o nó. 3- Realizar acciones correctivas o de mejora del procedimiento analítico. y Objetivar las mejoras introducidas. 5- Conocer el grado de REPRODUCTIBILIDAD de cada medición. 6- Detectar presencia de un error sistemático o desvío, intraensayo. Es necesario tener un alto grado de Reproductibilidad de cada medición, si se pretende ser confiable en la valoración de la efectividad de un tratamiento o de la evolución de una enfermedad, independientemente del tratamiento. Se pueden realizar varios procedimientos, solo desarrollaremos uno para medir la imprecisión intraensayo, y uno para detectar desvío intraensayo. MEDICIÓN DE LA IMPRECISION INTRAENSAYO. Estima la variabilidad analítica de nuestras mediciones debido a fuentes de imprecisión, dentro de un ensayo. Esta imprecisión no es la misma a diferentes niveles de concentración ( o actividad enzimática). De allí que debemos obtener el perfil de precisión de nuestro ensayo. Cómo? Procesando duplicados de todas las muestras del día, durante 20 días. Obtenemos así 20 duplicados de resultados a diferentes niveles de concentración. Se calcula luego, media aritmética, desvío estándar intraensayo, y Coeficiente de Variación intraensayo (C.V.intra.e.) Si se grafica C.V.intra.e. versus nivel de concentración, se obtendrá C.V. intra.e. Límite aceptable del C.V. Intr. e.... Rango óptimo Concentrac. Se ve claramente que existe una zona de concentraciones, donde la imprecisión intraensayo es óptima (baja), y que en concentraciones bajas o altas, la imprecisión es inaceptable (muy elevada).

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 3 SOLO ES LICITO VALIDAR RESULTADOS QUE ESTEN DENTRO DEL RANGO OPTIMO. Por lo tanto, si obtenemos un resultado que supera el rango óptimo, debemos diluír la muestra lo suficiente para que la concentración a medir esté dentro de este rango. Si es una concentración muy baja, debemos elevar la cantidad de muestra hasta lograr una concentración dentro del rango óptimo. DETECCION DEL DESVIO INTRAENSAYO Cuando realizamos una medición en un ensayo validado con un único estandar o calibrador, estamos suponiendo que en cualquier ubicación dentro del ensayo, el estandar ofrece la misma lectura. La presencia de un desvío intraensayo indica que al comienzo del ensayo, a mitad o al final del mismo, no se tiene la misma respuesta de señal, para una misma concentración. En conclusión: la presencia de un desvío intraensayo invalida el uso de un estandar o calibrador para obtener las diferentes concentraciones de nuestras muestras. La detección se realiza procesando por duplicado nuestro pool de sueros, al comienzo, y al final de nuestro ensayo ( el ensayo debe tener mas de 12 muestras) Si no existe desvío intraensayo, la diferencia entre el resultado al inicio y al final del ensayo debe ser menor que 2 veces el desvío estandar intraensayo Xi Xf < 2 x S.i., con un 95% de confianza (X ± 2 DS = 95% de los valores obtenibles en la repetición de una medición) Xi = resultado del pool ubicado al inicio del ensayo, Xf = resultado del pool ubicado al final del ensayo, y S.i. = desvío estandar intraensayo CONTROL DE CALIDAD INTERNO INTERENSAYO Estima la variabilidad analítica de nuestras mediciones debido a fuentes de imprecisión entre ensayos consecutivos ( entre turnos mañana, tarde y noche, o entre días ) Comprende 5 procesos: 1- Construcción de las Cartas de Control de Levy -Jennings. 2- Cálculo del nivel de imprecisión interensayo: DS i.e y C.V.. i.e. 3-Aplicación del Sistema Multireglas de Westgard para aceptar o rechazar cada ensayo. Permite detectar y valorar errores aleatorios y algunos errores sistemáticos. 4- Ejecusión de acciones correctivas. 5- Realización de acciones preventivas, para minimizar los errores detectados. 1 CONSTRUCCION DE CARTAS DE CONTROL DE LEVY JENNINGS Para cada analito, registrar 20 valores obtenidos. Lo ideal es procesar una alícuota en cada turno de trabajo del día. Si se procesa solo en el turno mañana, tomar los valores de 20 días.

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 4 2- VALORACIÓN DEL NIVEL DE IMPRECISIÓN INTERENSAYO. Calcular media aritmética (valor medio o promedio), desvío estandart y coeficiente de variación interensayo (ie): Desvío estandart DS ie =? (promedio - valor hallado.) ² n -1 Coeficiente de Variación i.e. = DS x 100 % promedio Calcular límites de aceptabilidad: media + 1 DS y media 1 DS media + 2 DS y media 2DS media + 3 DS y media - 3 DS Graficar en papel milimetrado ó en formato electrónico si se dispone del programa. Lo ideal es calcular DS y C.V. a dos niveles de concentración y de actividad enzimática, para cada determinación. Para aceptar o rechazar el nivel de dispersión interensayo, se comparan los valores hallados de DS.i.e. y de C.V.i.e. con estándares de calidad, que pueden ser definidos intralaboratorio, o desde un Programa de Acreditación en el que está inscripto el laboratorio. En términos generales, el C.V. Interensayo debe ser < 5% para determinación de concentraciones y < 10 % para actividades enzimáticas. 3.- APLICACION DE L SISTEMA MULTIREGLAS DE WESTGARD Permite detectar errores sistemáticos y aleatorios; y tomar la decisión de aceptar o rechazar todo el ensayo. Utiliza reglas o criterios de decisión, a partir de comparar la ubicación de nuestra medición en la Carta de Control de Levy Jennings, y compararla con su ubicación en días anteriores consecutivos. Reglas que detectan y evalúan errores sistemáticos: Regla 1. 3s = la medición tiene mas de 3 DS. Rechazar todo el ensayo. Revisar todas las fuentes de error analítico. Regla 4.1s= la medición tiene entre 1 y 2 DS, al igual que las 3 anteriores, y en el mismo sentido. Revisar todas las fuentes de error sistemático en nuestro procedimiento y método. Regla 10 X = la medición, junto a las 9 anteriores, se ubica del mismo lado de la media. Revisar todas las fuentes de error sistemático en nuestro procedimiento y método. Reglas que detectan y evalúan errores aleatorios Regla 1. 3 s= la medición se ubica fuera del límite media +/-3 DS. Rechazar todo el ensayo. Revisar todas las fuentes de error analítico.

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 5 Regla R. 4s = la medición se ubica a mas de 4 DS respecto a la anterior. Rechazar todo el ensayo. Revisar todas las fuentes de error analítico. Reglas que detectan y evalúan errores sistemáticos ó aleatorios Regla 2 DS = la medición tiene una distancia > 2 DS respecto a la anterior. Esta regla no indica el rechazo, pero sí que se revisen todas las fuentes de error analítico. Se pueden utilizar las gráficas de Levy Jennings, donde se ubica nuestra medición del día, y se evalúa cada una de las reglas. Si se utilizan 2 pooles de sueros control de diferentes concentraciones, la sensibilidad para detectar errores con estas reglas, es mayor. 5- EJECUSION DE ACCIONES CORRECTIVAS. Si se obtiene un Criterio de no aceptación, deben investigarse todas las fuentes de variabilidad analítica, sistemáticas si el error detectado es sistemático, aleatorias si es una regla de errores aleatorios, y todas si es una regla que no diferencia entre estos errores. Debe corregirse el error, y repetir todo el ensayo. Solo una vez obtenido un valor que no tiene criterios de rechazo, se puede validar todo el ensayo, sin olvidar que alcanzamos así una validación parcial de nuestras mediciones. Es importante recordar que el Control de Calidad Interno, no permite detectar todas las fuentes de inexactitud, es decir, no detecta todos los errores sistemáticos, por ej, si tenemos una deficiente termostatización de la cubeta de incubación, podemos programar trabajar a 37 ºC pero en realidad la cubeta de reacción está a 35 ºC, si luego realizamos dosaje de actividades enzimáticas por métodos cinéticos, mediremos una menor actividad enzimática. El Control de Calidad Interno puede mostrarnos muy buena reproducibilidad, pero no nos permite detectar que estamos midiendo una menor actividad enzimática. Otra limitación del Control de Calidad Interno, es que no permite cuantificar el error sistemático total intra o interensayo.para superar estas limitaciones, se utiliza el Control de Calidad Externo.

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 6 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO QUE DEBEMOS HACER? EL C.C.E. comprende 4 procedimientos: 1- Calcular para cada procedimiento analítico, nuestro Error Sistematico (ES ), el Desvío Relativo Porcentual (DRP), el Error Aleatorio interensayo (EA i.e.) y el Error Analítico Total ( ET) 2- Aplicar un Criterio de Aceptación o Rechazo de nuestros Errores Analíticos: ES, EA y ET 3- Ejecutar acciones correctivas, cuando se superen los Criterios de Aceptación. 4- Realizar acciones preventivas, para minimizar los errores detectados. 1. 1 - ERROR SISTEMÁTICO ( E.S.): Pueden calcularse dos E.S : A- E.S. a partir de una sola medición realizada con la muestra recibida en el Programa de Control de Calidad Externo. Se asume aquí como Valor verdadero, al Valor de Concenso= promedio de los resultados informados por todos los laboratorios intervinientes en el Programa, que utilizaron igual muestra y método. Valor hallado en nuestro lab = Vh., Valor de concenso = Vc E.S. = (Vh - Vc ) x 100 % Vc B- E.S. Interensayo, a partir del promedio de 20 mediciones de un mismo pool de suero comercial, donde su fabricante informa un valor verdadero para cada analito y método. También informa el C.V. interensayo aceptable para cada analito y método lo que posibilita valorar nuestro nivel de imprecisión interensayo. E.S. (ie) = (Valor promedio - Valor verdadero) Valor verdadero Cuando el E.S., se expresa como porcentaje, se denomina Desvío Relativo Porcentual. (D.R.P.) D.R. P. = ( Vm Vv ) x 100% Vv

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 7 1. 2- ERROR ALEATORIO interensayo : E.A. ie= 2 x C.V. Ie Coeficiente de Variación interensayo C.V. i.e. = D S i.e. x 100 % media 1.3 - Error Total (Interensayo) E.T.ie = D.R.P. + E.A.ie 2- APLICAR UN CRITERIO DE ACEPTACIÓN O RECHAZO DE L ERROR ANALITICO Para aceptar o rechazar nuestro ES, EA y ET, se pueden aplicar uno de los cuatro criterios siguientes. Criterios de aceptación de errores analíticos: 2. 1- Utilizar los valores de Desvío Relativo Porcentual Aceptable ( DRPA), que son valores de DRP fijados por el Programa de Control de Calidad Externo en el que esta inscripto el laboratorio. Es el Criterio mas utilizado en nuestro país. Para cada analito, se tiene un valor de DRPA. 2. 2- Utilizar un Error Total Máximo aceptable fijo, según el tipo de determinación 2.3- Utilizar los Criterios de Tonks 2.4- Utilizar los Criterios de Aspen. Es el Criterio menos utilizado. 2.1- DRPA de un Programa de Control de Calidad Externo. Por ejemplo, el Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Fundación Bioquímica Argentina (P.E.E.C.) establece: para glucemia, por método glucosa oxidasa-peroxidasatrinder, un DRPA = 8%, para uremia por método ureasa- hipoclorito de Na- salicilato, un DRPA = 10%, para calcemia por método azul de metiltimol, DRPA = 5% Debe compararse el DRP calculado en nuestro laboratorio, con el DRPA definido para cada determinación, en el Programa de Control de Calidad Externo. Si el DRP hallado es superior al DRPA, deben revisarse todas las fuentes de variabilidad analítica, en especial las de errores sistemáticos, con el Objetivo de corregirlos o disminuírlos lo suficiente para obtener un DRP menor al DRPA. El DRPA sería entonces nuestro Estandar de Calidad para el nivel de error por fuentes de inexactitud 2.2- ERROR TOTAL MÁXIMO ACEPTABLE FIJO, según tipo de determinación: - Para todos los analítos donde se determina una concentración, se toma como límite admisible un Error Total Máximo = 10 % - Para las actividades enzimáticas, un ETM = 20 % - Para los iones, un ETM = 5 % 2.3- ETM calculado según los CRITERIOS DE TONKS

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 8 Tiene en cuenta, la variabilidad biológica interindividuo, que afecta directamente al Intervalo de referencia del analito en la muestra donde se realiza la medición. ETM = Interv de Ref. x 0.25 valor medio del I.R. Por ej, si para glucemia utilizamos el Int. de Ref es 70 a 110 mg% ETM = (110 70) mg% x 0.25 = 11 % 90 mg% Para calcemia el Int. de Ref = 8 a 10 mg%, EMT (Tonks) = 2 mg% x 0.25 = 5.5 % 9 mg% 2.4- ETM calculado según los CRITERIOS DE ASPEN Tiene en cuenta, las variabilidades biológicas intra e interindividuo. Asume un Error Sistemático = 0, lo cual es una limitación importante (C. V. Biológica) ² = [ (C.V. intraind)² + (C.V.interind)² ] ½ C. V. aleatorio = C.V. Biológica x 0.5 Error Total Máximo (Aspen) = Error Aleatorio total = 2 x C.V. Aleatorio 3- EJECUTAR ACCIONES CORRECTIVAS. Si se obtiene un Error analítico superior al ETM usado como Criterio de aceptación, deben investigarse todas las fuentes de variabilidad analítica, ( sistemáticas y aleatorias ). Deben realizarse modificaciones en el procedimiento y /o en la calibración, y/o funcionamiento del instrumental, etc, para disminuír estas fuentes de varabilidad, y repetir todo el ensayo. Solo una vez obtenido un valor que cumpla con los Criterios de aceptación, se puede validar todo el ensayo. No olvidar que con este Control de Calidad Externo, alcanzamos una validación parcial de nuestras mediciones. LA VALIDACION ANALITICA TOTAL SE LOGRA AL OBTENER VALORES ACEPTABLES EN LOS CONTROLES DE CALIDAD INTERNO Y EXTERNO. RECIEN ENTONCES LOGRAMOS UNA ALTA CONFIABILIDAD EN NUESTRAS MEDICIONES. EJERCICIOS DE APLICACION

Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 9 1- Listar fuentes de variabilidad analítica, clasificadas en fuentes de error sistemático, y fuentes de error aleatorio. 2- Calcular media, DS y C.V. a partir de 20 mediciones de glucemia. 3- Construír la carta de control o gráfica de Levy Jennings 4- Practicar la detección de errores aleatorios y sistemáticos, aplicando las Reglas de Westgard. 5- En un Programa de Control de Calidad Externo, se obtiene para el dosaje de Na por método de ión selectivo, Na= 147 meq/l La media de los 1412 laboratorios intervinientes= 149.67 meq/l El Programa de CC Externo informa como DRPA = 2% Calcule DRP e indique si es aceptable para las normas de este Programa. Si Ud ya determinó que en su laboratorio, al medir Na, su C.V. interensayo= 2.5%, calcule el Error Total, e indique si es aceptable, aplicando como Criterio de aceptación un E.T. M = 5 % 6- Calcular el EMT para uremia, cuyo Intervalo de Ref. =20-40 mg%, y para Na cuyo Int de ref =135 145 meq/l, según el Criterio de Tonks. 7- Presentar dos ejemplos de error aleatorio y dos de error sistemático, y proponer acciones correctivas para cada ejemplo de error detectado. 8- Proponer acciones de prevención para evitar que el error detectado se reitere.