Manual del Productor
DESCRIPCIÓN DEL PLAN PANAMEDIC: Es un plan de seguro personal que le ofrece al solicitante varias opciones de sumas aseguradas. Éste puede optar a cualquiera de los siguientes paquetes de coberturas así: 1. Seguro de Vida y Gastos Médicos 2. Seguro de Vida, Gastos Médicos y Dentales 3. Seguro de Vida Para ello, el Propuesto Asegurado Principal puede escoger el plan de Vida de su preferencia y combinarlo con cualquiera de los planes de salud. Seguro de Vida ** OPCIONAL / Para Propuestos Asegurados a partir de los 55 años de edad. ELEGIBILIDAD: Son elegibles para participar en PANAMEDIC las personas y sus cónyuges menores de 65 años de edad, y los hijos menores de 25 años de edad, solteros que dependan económicamente del asegurado principal y que sean estudiantes de tiempo completo. PAGO DE PRIMAS: Las primas podrán ser pagadas de forma trimestral, semestral y anual por medio de: 1) Colecturía o de forma electrónica en los Bancos Citi, Agrícola, HSBC, Scotiabank, o Banco de América Central; 2) Con cargo automático en tarjetas de crédito (Visa, Master Card y American Express); 3) De forma directa en nuestras oficinas; ó 4) Mediante nota de abono en nuestra cuenta de Banco Citi. La forma de pago mensual será únicamente a través de cargo automático con cualquiera de las tarjetas de crédito antes mencionadas. LIMITACIONES DE RESIDENCIA: PANAMEDIC es un plan diseñado y calculado para personas cuya residencia permanente es la República de El Salvador. TERMINACION DE COBERTURA: PANAMEDIC es un seguro que lo cubre toda su vida ya que no tiene edad de terminación. INSCRIPCIÓN: A continuación los requisitos necesarios que deberán enviar a nuestras oficinas a través del agente o corredor de seguros: 1. Completar la solicitud de seguro suministrando pruebas de asegurabilidad. 2. Adjuntar cotización firmada, con Plan de Gastos Médicos y Tarifa aceptada. 3. En caso de ser pago mensual llenar correctamente los formularios de descuentos y adjuntarlos. (incluir copia de tarjeta de crédito) 4. Adjuntar copia del DUI ampliado al 150% y NIT. 5. Adjuntar pago inicial junto a la documentación. 6. Completar formularios de Ficha Integral y Declaración Jurada. 7. Documentos adicionales cuando el pagador es diferente. 8. Anexo de Plan Dental (si están tomando esta cobertura) La fecha efectiva del seguro será determinada por la Compañía y notificada por escrito. Todas las solicitudes de seguro que sean aprobadas por el Departamento de Evaluación entre el 1 y 14 d ía de cada mes se podrá darles como fecha efectiva el día 15 de dicho mes y las que sean aprobadas entre el 15 y 30 de mes podrán ser efectivas para el seguro el día 1 del m es siguiente. 2
EXÁMEN MÉDICO: Éste se requerirá para: 1. Solicitantes y cónyuges de 40 años de edad o más, por lo que podrán solicitarlo directamente utilizando el Formulario de Requisición Médica; y 2. Cualquier otro solicitante a criterio de nuestro Departamento de Evaluación, quién emitirá una carta solicitándolo. Médicos autorizados para realizar el examen sin costo para el solicitante. Dr. Dagoberto Pereira Dirección: Plaza Villavicencio, Tercer Nivel Local #3-4, Colonia Escalón, San Salvador Teléfono: 2264-6700 Email: cardiologia@yahoo.com Dr. Eduardo Cruz Guadrón (INSACOR) Dirección: 73 Avenida Sur # 232, Colonia Escalón, San Salvador Teléfono: 2555-3700. Dr. Carlos Ernesto Balcáceres Miranda Dirección: 95 Av. Norte # 646, Colonia Escalón, esquina opuesta al Hotel Mirador Plaza (Antigua sala de Té Rosalinda) Teléfono: 2533-0770 Dra. Lidia Margarita Chica de Ferman Dirección: Paseo General Escalón, Plaza Villavicencio, Local 4, San Salvador Teléfono: 2264-8474 / 2124-7431 Celular: 7729-2065 Dra. Martha Cecilia Vásquez Martínez de González Km. 135 Carretera Panamericana # 171, San Miguel. Hospital La Sagrada Familia Teléfono: 2669-7647 / 2669-8899 Dra. Sonia Fidelina Benítez Nuñez Dirección: Clínicas San Juan de Dios 15 Avenida Sur, entre 9 y 11 Calle Oriente, Contiguo a Farmacia Santa Cruz, Santa Ana Teléfono: 2441-1913 Cualquier otro examen realizado por otro de los médicos autorizados por la Compañía, el costo de los honorarios será por cuenta del solicitante. EN EL PRIMER AÑO DE COBERTURA SE EXCLUYE LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: a. Patologías de Vesícula Biliar, hígado y Vías Biliares. b. Patologías de rodilla y hombro agudos y crónicos, excepto traumas por accidente. c. Patologías del aparato reproductor femenino incluyendo tumores benignos y malignos, histerectomías y salpingo ovariectomías. d. Patologías de la columna vertebral. e. Cáncer. f. Cirugías por patologías de senos nasales, paranasales y deformidades agudas y crónicas del septum nasal, excepto fractura de huesos nasales por traumas. g. Cirugías por hernias inguinales y abdominales. h. Cirugías por cálculos del sistema renal. 3
GASTOS DE AYUDANTIA: Para intervenciones quirúrgicas que requieran ayudantías por un segundo médico cirujano aclaramos que estará sujeta a evaluación y autorización del comité médico o auditoria médica. A continuación listamos grupos en los cuales podrían requerirse autorización de ayudantías quirúrgicas: 1. Cirugías por video laparoscopia, abdominales y torácicas. 2. Cirugías cardiovasculares abiertas para Bypass coronarios y/o de grandes vasos arteriales o venosos. 3. Cirugías torácicas abiertas para resección de tumores malignos o benignos de pulmón y pleura. 4. Cirugías de implante de prótesis de cadera y rodilla. 5. Cirugías de cráneo para extirpación de tumores benignos o malignos con equipo de neuronavegacion. 6. Cirugías de columna vertebral a cualquier nivel, para extirpación de tumores malignos o benignos de la medula espinal o deformidades congénitas o adquiridas con instrumentalización de columna. 7. Cirugías correctivas o de cirugía plástica reconstructivas en pacientes politraumatizados que amerite dos cirujanos en el mismo acto quirúrgico. PRECERTIFICACION Y 2DA. OPINION MEDICA: Todo tratamiento programado en el exterior debe de ser sometido a Precertificación y Segunda Opinión médica. RENOVACION: Las tarifas de renovación del asegurado y/o dependiente(s) elegible(s) están sujetas a modificaciones en el cambio de rango de edad, inflación en los costos médicos, nivel de reclamos, y cualquier otro aspecto que pueda afectar las tarifas. El cambio de tarifas se hará efectivo en el aniversario de cobertura del asegurado. DEDUCIBLE: Asegurado puede optar al Doble o Triple según corresponda el Plan. Solo se podrá hacer en su Renovación de acuerdo a Siniestralidad. SEGURO DE VIDA: Opcional para Asegurado Principal mayor de 60 años únicamente. MATERNIDAD Y ABORTO: De acuerdo a Cuadro de Beneficios, estipulado en Página 5 del Manual del Productor. 4
CUADRO DE BENEFICIOS (Todas las cifras en dólares) SEGURO DE VIDA Titular únicamente PLAN A PLAN B PLAN C - Seguro de Vida ** OPCIONAL / Para Propuestos Asegurados a partir de los 55 años de edad 15,000 30,000 5,000 - Muerte y Desmembración Accidental (MyDA) 15,000 30,000 5,000 - Ayuda de Sepelio 1,500 1,500 No aplica PLAN MÉDICO-HOSPITALARIO ORO PLATA BRONCE COBERTURA TERRITORIAL MUNDIAL C.A. Y SUDAMERICA PERFIL MEDICO Gratis para Asegurado Principal, aplica durante los primeros 15 días contratado la póliza 15 días contratado la póliza C.A. Y SUDAMERICA 15 días contratado la póliza Máximo Vitalicio $500,000 $350,000 $150,000 Máximo vitalicio se reduce a la edad de 65 años a 250,000 175,000 75,000 Máximo Vitalicio para trasplante de órganos 100,000 70,000 30,000 Máximo Vitalicio para SIDA 100,000 70,000 30,000 Edad máxima de ingreso a la cobertura menores de 65 años 65 años 65 años Edad de terminación de la cobertura Sin terminación Sin terminación Sin terminación Deducible año Calendario dentro de Centroamérica (Opciones varían costos) 150 / 300 / 450 125 / 250 / 375 100 / 200 / 300 Deducible año Calendario fuera de Centroamérica 1,500 N/A N/A Reembolso en Centro América 80% 80% 80% Reembolso fuera de Centroamérica. 75% N/A N/A Límite de Coaseguro por año calendario en C.A. 3,000 2,500 2,500 Límite de Coaseguro por año calendario fuera de C.A. 10,000 N/A N/A Máximo diario de cuarto y alimento en C.A. 125 100 100 Máximo diario de cuarto y alimento fuera de C.A. 385 N/A N/A Maternidad dentro y fuera de Centro América hasta un máximo de: (Fuera de C.A. aplica solo para Plan Mundial) (Ver Notas u Observaciones #3) Aborto dentro y fuera de C.A. hasta un máximo de: (Fuera de C.A. aplica solo para Plan Mundial) 3,000 3,000 3,000 1,000 1,000 1,000 Atención de pediatría al recién nacido (sala cuna, etc.) 125 125 100 Control de niño sano y vacunas hasta los 5 años de edad. Máximo por año calendario de: (ver Notas u Observaciones # 4) Cobertura del recién nacido por condiciones congénitas anormales, parto prematuro, o enfermedad contraída antes de salir del hospital Máx Vitalicio (ver Notas u Observaciones # 6) 300 300 300 10,000 10,000 10,000 Ambulancia Aérea (ver Notas u Observaciones # 5) 12,000 10,000 10,000 Gastos de Repatriación 2,500 2,500 1,500 Ayuda de Sepelio para familiares dependientes 1,250 1,250 1,250 Cobertura gratis para deps. en caso de fallecimiento del titular (ver Nota u Observaciones # 7) Ayuda Oftalmológica Asegurado Principal (ver Notas u Observaciones # 8) Hasta su próxima renovación Hasta su próxima renovación Hasta su próxima renovación 100.00 100.00 100.00 Período de Preexistencias 12 meses 12 meses 12 meses 5
NOTAS U OBSERVACIONES SEGURO DE GASTOS MÉDICOS 1. Reembolsos de los gastos incurridos en C.A.: PLAN ORO / Después de aplicar el Deducible, 80% de los primeros $15,000 de gastos elegibles incurridos en el mismo año calendario y el excedente al 100%. PLANES PLATA Y BRONCE / Después de aplicar el Deducible, 80% de los primeros $12,500 de gastos elegibles incurridos en el mismo año calendario y el excedente al 100%. 2. Reembolsos de los gastos incurridos fuera de C.A. Plan Oro: Después de aplicar el deducible, 75% de los primeros $40,000 de gastos elegibles incurridos en el mismo año calendario y el excedente al 100%. 3. Maternidad. El embarazo debe de ser concebido, seis (6) meses después de la fecha efectiva de la cobertura. Esta cobertura aplica únicamente a una asegurada principal o al cónyuge de un asegurado principal y se rembolsará de acuerdo a los beneficios indicados en el Cuadro de Beneficios. En ningún caso se pagarán gastos de maternidad por el embarazo, complicaciones, secuelas derivadas de dicho embarazo, de las hijas naturales, hijastras o hijas adoptadas que sean dependientes elegibles del asegurado. 4. Aborto Espontáneo. 5. Control del Niño Sano: Incluye consultas pediátricas y vacunas hasta el cumplimiento de los 5 años de edad, con máximo por año calendario de $300.00. 6. Ambulancia Aérea. Sujeto a deducible y el reembolso será del 80% hasta la cantidad máxima indicada en el cuadro de beneficios. 7. Complicaciones del Recién Nacido: Esta cobertura será pagada bajo el beneficio de maternidad. Las enfermedades congénitas del recién nacido, cuidado crítico neonatal o prematurez aplica solamente a niños nacidos bajo la cobertura de la póliza y que se hayan cubierto los gastos de maternidad de la madre. Todos los gastos por la atención del recién nacido deberán estar sustentados con sus correspondientes facturas. 8. Cobertura gratis para familiares dependientes: En caso de fallecimiento del asegurado principal, se concederá la continuidad del Seguro Médico para los familiares dependientes incluidos dentro de la póliza hasta finalizar la renovación, sin costo para ellos, sujeto a lo siguiente: Que al momento del fallecimiento, el asegurado principal estuviera asegurado con sus familiares dependientes pagando la tarifa respectiva. El asegurado principal y sus familiares dependientes deberán haber estado asegurados en la póliza como mínimo durante un año. Si un dependiente deja de ser elegible como tal, de conformidad a los términos de la póliza, su cobertura termina. 9. Ayuda Oftalmológica: Para asegurado principal únicamente (No Dependientes): Se concederá una ayuda de gastos oftalmológicos hasta por un monto máximo vitalicio de $100.00 y para poder optar al reembolso aplicarán las condiciones siguientes: Los gastos oftalmológicos tendrán que ser incurridos después de transcurridos dos años de haber estado el asegurado principal cubierto con la cobertura de gastos médicos. Se incluirán como gastos elegibles los exámenes de la vista y compra de los aros y lentes, siempre que exista en la vista del asegurado un cambio en la graduación de por lo menos 0.25 dioptrías. Quedan excluidos los lentes de sol, contacto o con fines cosméticos 10. El Deducible se aplica a cada asegurado tanto dentro como fuera de la Red de Proveedores Palic, durante un mismo año calendario (Enero a Diciembre) y puede optar por escoger la mejor opción según sus necesidades y liquidez. 11. RED DE SUDAMERICA Contamos con una RED de proveedores de primera calidad, los principales hospitales del país y acceso a médicos de todas las especialidades. Las precertificaciones se deben de coordinar desde Palic El Salvador de acuerdo a los términos de la póliza. 6
RED DE PROVEEDORES PALIC EL SALVADOR Este programa le ofrece la facilidad a nuestros asegurados de PANAMEDIC de poder acceder a los servicios hospitalarios mediante el pago directo de PAN AMERICAN LIFE a los hospitales por lo que el asegurado deberá proceder así: HOSPITALIZACIÓN El paciente no tendrá que pagar el total de los gastos incurridos dentro del hospital ya que el asegurado es únicamente responsable de pagar el deducible, copago del total de la cuenta, gastos no cubiertos y excesos de honorarios. Para el efecto es necesario que tanto en las emergencias como en las cirugías y tratamientos programados el paciente debe obtener autorización hospitalaria por parte de PALIC. De lo contrario el proveedor le exigirá el pago completo y luego el asegurado deberá tramitar el reclamo en forma convencional de reembolso, sujeto a los términos de la póliza. PRECERTIFICACIÓN a) Para todas las admisiones hospitalarias y procedimientos quirúrgicos electivos o programados y de exámenes especiales para diagnóstico, de alto costo y tecnología, a efectuarse dentro o fuera del país, se requerirá una precertificación médica, solicitada a la Compañía siete (7) días antes del tratamiento. De no cumplirse con la precertificación, los gastos elegibles serán limitados a un reembolso del 70%. b) Las admisiones hospitalarias por emergencias por accidente o enfermedad, deben ser reportadas a la Compañía dentro de los dos (2) días laborales siguientes a dicha admisión. La Red de Proveedores está en constante actualización, por lo que queda sujeta a cambios en cualquier fecha, siempre que la Compañía de Seguros así lo considere. 7
RED DE PROVEEDORES MÉDICOS EN LOS ESTADOS UNIDOS A TRAVES DE AETNA /APLICA A ASEGURADOS CON COBERTURA DE PLAN MUNDIAL Con el propósito de brindarle servicios adicionales y acceso a redes de proveedores en los Estados Unidos, nos complace informarle que Pan-American Life ha negociado con AETNA el acceso a su red internacional de proveedores para beneficio de los asegurados que tengan contratado con nosotros un seguro medico con plan mundial. Este acceso complementa la amplia red de proveedores que a lo largo del tiempo le hemos ofrecido en el extranjero. Ahora usted podrá acceder también a los proveedores de la exclusiva red privada de AETNA que le brindará ahorros adicionales a través de una amplia gama de hospitales de prestigio y médicos de renombre. Recuerde, todos los servicios médicos en el extranjero requieren de una pre-certificación y coordinación local con al menos 7 días de anticipación por medio de nuestro departamento médico en cada país, por lo que solicitamos seguir el siguiente procedimiento. EN CASOS DE EMERGENCIAS: 1) Dirigirse al área de seguros del Hospital en U.S.A. 2) Presentar su carné o bien indicar que es asegurado de Pan American Life Insurance Company. 3) Solicitar autorización directa llamando a los teléfonos dedicados a PALIC: Toll Free (en los Estados Unidos) 888-423-7184 4) Nuestro personal se encargará de confirmar sus coberturas. 5) Para mayor información sobre los hospitales y médicos afiliados a la red en EEUU, puede visitar su website: www.aetna.com. EN CASOS DE TRATAMIENTOS PROGRAMADOS: 1) Presentar con un mínimo de siete (7) días de anticipación a Pan American Life Insurance Company información de su médico tratante sobre el diagnóstico. 2) Nuestra Unidad Médica coordinará con usted para ayudarle a seleccionar el médico y hospital mas adecuado en el extranjero para su condición especifica. 3) Una vez seleccionado, nuestra Unidad Médica coordinará con la Red en los EEUU para facilitar sus aprobaciones y arreglos. De manera adicional, contamos con un servicio concierge las 24 horas del día en los Estados Unidos a través de un número gratuito (888-423-7184) para apoyarle con la coordinación de todas sus necesidades médicas antes, durante, y después de su tratamiento en los Estados Unidos e inclusive en casos de urgencia cuando usted este de visita en los Estados Unidos y requiera coordinación con algún hospital y siempre notificarnos dentro de las 48 horas siguientes a la urgencia. Búsqueda de Hospitales/ Médicos en el Website: Para buscar un médico o hospital en los EEUU, puede usar el website www.aetna.com http://www.aetna.com/docfind/home.do?site_id=docfind&langpref=en&this_page=enter_welcome.jsp Seleccionar la ciudad, estado y tipo de establecimiento que se busca Seleccionar el plan: Aetna Standard Plans "Open Choice PPO". Esta es la ultima selección requerida cuando utiliza la herramienta en línea. Pulsar el botón de START SEARCH. Aparecerá un listado de los hospitales afiliados en cada cuidad seleccionada y entre los cuales podrá encontrar a varios de los Hospitals in USA incluyendo centros especializados en transplantes, corazón, cuello & espinal dorsal y niños. A continuación una muestra de algunos de los hospitales a los cuales podrá tener acceso bajo el servicio de pago directo en Red: A continuación una muestra de algunos de los hospitales a los cuales podrá tener acceso bajo el servicio de pago directo en Red: Houston New York Miami M.D. Anderson Cancer Center The Methodist Hospital St. Luke s Episcopal Hospital Texas Children Hospital Houston Northwest Medical Center Memorial Hermann Hospital Beth Israel Medical Center Lenox Hill Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center Mount Sinai Medical Center New York Presbyterian Hospital NYU Hospital Miami Children s Hospital Baptist Hospital of Miami Jackson Memorial Hospital University of Miami Hospital Aventura Hospital and Medical Center Los Angeles Boston Rochester Cedars-Sinai Medical Center Ronald Regan UCLA Medical Center Massachusetts General Bringham & Women s Hospital Mayo Clinic 8
CONDICIONES GENERAL 1. En el Seguro de Vida se excluye el suicidio durante los dos (2) primeros años de vigencia ininterrumpida del seguro de la persona asegurada. 2. En el beneficio de MyDA se excluye el homicidio y daños causados por armas de fuego, corto punzante o artefactos explosivos o incendiarios. 3. El beneficio de MyDA incluye el Doble Beneficio. 4. El seguro de Vida y el beneficio de Muerte y Desmembración Accidental, reduce un 50% al cumplimiento de los 65 años de edad. (aplica únicamente al Plan B de $30,000). 5. En adición al Seguro de Vida se incluye la cantidad correspondiente a la Ayuda de Sepelio por el monto indicado en el cuadro de beneficios, el cual se pagará a los beneficiarios designados, tan pronto se obtenga la notificación escrita del fallecimiento del asegurado, acompañada del acta de defunción original (aplica para Planes A y B) 6. No se pagará ningún beneficio por gastos incurridos por servicios o atención médica en cualquier país que se encuentre bajo un embargo autorizado y reconocido por una organización de gobierno mundial o por el gobierno de los Estados Unidos. 7. Todos los pagos relativos a la póliza se verificarán en la ciudad de San Salvador, en la moneda legal de la República de El Salvador. 8. El propuesto asegurado y sus familiares dependientes, deberán de completar y firmar el formulario de Solicitud de Seguro/ Prueba de Asegurabilidad. 9. Para efectos de la póliza se entiende como familiares dependientes al cónyuge y a los hijos naturales, hijastros o hijos adoptados legalmente mayores de 16 días y hasta el cumplimiento de los 25 años de edad, siempre y cuando sean solteros, dependan económicamente del asegurado y estudien a tiempo completo en un colegio o universidad. 10. Propuestos asegurados de 40 años de edad o más, deberán someterse a un examen médico. 11. Nuevos solicitantes de 65 años de edad o más no serán elegibles para adicionarse al programa. 12. No habrá edad de terminación para todas las coberturas, por lo que el plan es DE POR VIDA. 13. El Máximo Vitalicio reducirá al cumplir la persona asegurada 65 años de edad, de acuerdo al cuadro de beneficios de la póliza. 14. La cobertura será relacionada o no con la ocupación del asegurado y sus familiares dependientes. 15. Al cumplir 25 años de edad, el hijo dependiente tiene derecho a cobertura automática como asegurado principal, dentro de un período de 90 días, debiendo de completar su Solicitud/ Prueba de Asegurabilidad. De no solicitar su cobertura en el período antes indicado, la asegurabilidad estará sujeta a su estado de salud. 16. Hijos asegurados como dependientes, menores de 25 años, que contraigan nupcias tendrán derecho a cobertura automática como asegurado principal debiendo completar su Solicitud/ Prueba de Asegurabilidad. La cobertura del o la cónyuge estará sujeta a su estado de salud. En caso de embarazo, estos gastos no serán elegibles y si la embarazada fuera la cónyuge, ésta podrá solicitar su cobertura dos (2) meses después del alumbramiento. 17. El cambio de un plan a otro podrá efectuarse bajo las siguientes condiciones: a) De un plan de mayor cobertura a uno de menor cobertura, no será necesaria la presentación de pruebas de asegurabilidad y posteriormente no podrá optar a una cobertura mayor. Este podrá solicitarse en cualquier momento y deberá hacerlo por escrito. b) De un plan de menor cobertura a uno de mayor cobertura, será necesaria la presentación de nueva prueba de asegurabilidad, para el asegurado principal y sus familiares dependientes. Dicha solicitud se hará por escrito únicamente en el aniversario de cobertura del asegurado. 18. Propuestos asegurados que se encuentren incapacitados, no serán elegibles para cobertura hasta que la incapacidad haya terminado. 9
19. Asegurados bajo esta póliza, que cuenten con otro plan de gastos médicos, el reembolso de los gastos elegibles combinando ambos planes, no deberá exceder el 100% de dichos gastos. 20. Para todas las admisiones hospitalarias y procedimientos quirúrgicos electivos o programados y de exámenes especiales para diagnóstico, de alto costo y tecnología, a efectuarse dentro o fuera del país, se requerirá una precertificación médica, solicitada a la Compañía siete (7) días antes del tratamiento. De no cumplirse con la precertificación, los gastos elegibles serán limitados a un reembolso del 70%. 21. Las admisiones hospitalarias por emergencias por accidente o enfermedad, deben ser reportadas a la Compañía dentro de los dos (2) días laborales siguientes a dicha admisión. 22. El período máximo de acumulación de gastos para la presentación de reclamos será de seis (6) meses. Pasado ese período dichos gastos no serán elegibles para reembolso. 23. Período de gracia para pagar primas. Se concederá un período de gracia de 31 días, sin cobrar intereses, para el pago de las primas. Si las primas no son pagadas durante dicho período, la cobertura de seguro terminará automáticamente. Si el asegurado solicita la rehabilitación de su seguro, podrá hacerlo mediante la presentación de nueva Solicitud/ Prueba de asegurabilidad y las estipulaciones contractuales, le serán aplicadas como un nuevo asegurado. 24. Cualquier asegurado a quien se la haya pagado el 25% de su Máximo Vitalicio, podrá rehabilitar dicho Máximo, mediante la presentación de un examen médico y otras evidencias de asegurabilidad satisfactorias a la Compañía. 25. Tarifas de renovación sujetas a modificaciones por cambio de rango de edad, inflación en los costos médicos, nivel de reclamos, y cualquier otro aspecto que pueda afectar las tarifas. 26. A cada propuesto asegurado se le hará un cargo equivalente a $3.00 para gastos de emisión, al inicio y en cada renovación. 27. El deducible se aplica a cada asegurado tanto dentro como fuera de la Red de Proveedores Palic (Opciones varían costos). 10
EXCLUSIONES GASTOS MÉDICOS No se pagará ningún beneficio por los siguientes servicios o atención médica: 1. Tratamientos suministrados al recién nacido antes de salir del hospital excepto en los casos siguientes: (a) Por enfermedad contraída después del nacimiento; (b) Por condiciones congénitas anormales; y, (c) Por parto prematuro. Hasta el máximo indicado en el cuadro de seguro. 2. Por Condiciones Preexistentes. Una condición preexistente es una enfermedad, lesión, condición o síntoma que existían con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del cliente o familiar dependiente asegurado, o antes de un aumento o cambio de beneficios que requieran la presentación de Pruebas de Asegurabilidad. Una condición preexistente se define como una enfermedad, lesión condición o síntoma por las cuales el cliente o familiar dependiente asegurado tuvo una advertencia, consulta o tratamiento médico; recibió servicios o suministros; le hicieron o recomendaron exámenes para diagnóstico; tomó medicinas recetadas o recomendadas; o la presencia de síntomas los cuales inducirían a una persona prudente, a consultar a un médico para diagnóstico, cuidado o tratamiento. Para que una condición preexistente sea cubierta, al terminar un período de 12 meses de cobertura continua deberá: a) Haber sido declarada a la Compañía en la Solicitud/ Prueba de Asegurabilidad, y b)no haber sido excluida para cobertura permanentemente o por un período mayor a los doce (12) meses, por enmienda o anexo al certificado de seguro. Según lo indicado en los literales a) y b) que anteceden, de acuerdo al historial de salud declarado en la Solicitud/ Prueba de Asegurabilidad y/o el resultado de la evaluación de Reportes Historiales Clínicos y/o los resultados de exámenes médicos y de laboratorio requeridos por la Compañía, al cliente principal y/o de alguno de sus dependientes elegibles, la Compañía se reserva el derecho de aprobar la cobertura con exclusión temporal de más de 12 meses o con exclusión permanente, según la gravedad, cronicidad y recurrencia, de los diagnósticos de enfermedades preexistentes declaradas u omitidas y descubiertas en los reportes adicionales solicitados. La omisión de declarar a la Compañía una enfermedad preexistente crónica y recurrente dará lugar a la anulación del seguro o a su exclusión temporal o permanente según lo decida la Compañía. 3. Servicios suministrados en un hospital que pertenezca al estado o al Instituto Salvadoreño del Seguro Social, o por cualquier otro servicio o atención médica gratuitos. 4. Gastos médicos por tratamiento de lesiones corporales resultantes de cualquier tipo de conflicto militar incluyendo guerra o acto de guerra, insurrección, terrorismo, agresión o rebelión, en la que sea una mera víctima casual; participación en un tumulto, acto ilegal, huelga, cometer o intentar cometer un delito; 5. Lesión asestada a sí mismo intencionalmente, ya sea en estado de cordura o locura; 6. Lesión ocurrida mientras preste servicio en una unidad, como miembro de las Fuerzas Armadas o de Seguridad Pública; 7. Tratamiento de alcoholismo, drogadicción o toxicomanía, o lesión sufrida mientras se encuentre bajo los efectos del alcohol o drogas, o enfermedad por el uso impropio de cualquier droga recetada por un médico; 8. Gastos incurridos fuera del territorio centroamericano, excepto los planes que tengan cobertura mundial; 9. Honorarios por reconocimientos médicos o exámenes generales, servicios y suministros que no sean prescritos por un médico o que no sean médicamente necesarios o apropiados para el tratamiento de una lesión o enfermedad, según sea determinado por la Compañía; 10. Gastos por suministro o tratamiento que excedan el honorario usual o el cargo razonable y acostumbrado más frecuentemente hecho por el proveedor (ver sección definiciones); 11. Exámenes médicos de rutina, costos por la emisión de certificados médicos y certificaciones con fines de empleos o viajes; 12. Exámenes rutinarios de ojos y oídos, incluyendo el costo de anteojos, lentes de contacto y audífonos, o el procedimiento de queratomía radial, queratoplastía, queratoconos o cualquier corrección de refracción visual; (excepto lo indicado en Condiciones Especiales del Cuadro de Seguro). 13. Cualquier tratamiento dental, incluyendo dentaduras, coronas, incrustaciones, implantes y puentes, ortodoncia y endodoncia, excepto el reemplazo de dientes sanos naturales, o la colocación en su lugar de la mandíbula fracturada debido a un accidente, efectuados dentro de los 90 días siguientes al mismo; 14. Servicios o suministros para el tratamiento de trastorno funcional de la articulación temporomandibular, o cualquier síndrome míofacial, ya sea médico o de alcance dental; 15. Cuidado o tratamiento de podiatría, pies débiles, planos, inestabilidad o desbalance de los pies, metatarso, juanetes, callos, callosidades o uñas enterradas; 16. Zapatos ortopédicos, aparatos de soporte para los pies y cualquier otro aparato ortopédico; 11
17. Servicios o suministros de uso común en una casa tales como: bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua, acondicionadores de aire, estuches para la presión arterial, camas ortopédicas, colchones antialérgicos y almohadas ortopédicas, bastones y muletas; 18. Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales, psiconeurosis, psicosis o desórdenes de personalidad, tanto de origen neurológico como psicológico, inclusive por el abuso de sustancias químicas, excepto los beneficios regulares de los Gastos Médicos que serán aplicables a los gastos mientras el asegurado se encuentre hospitalizado y gastos de administración de terapia para tratamiento de convulsiones que sea administrada en un hospital; 19. Ambulancia aérea; excepto en lo indicado en el Cuadro de Beneficios; 20. Tratamientos, suministros o servicios de carácter experimental o de investigación, incluyendo la acupuntura y quiropráctica. 21. Cirugía cosmética, plástica, o reconstructiva, excepto la resultante de una lesión sufrida en un accidente, mientras el asegurado estaba cubierto bajo esta póliza, y siempre que el servicio sea prestado dentro de los seis (6) meses después de ocurrido dicho accidente; 22. Cirugía cosmética, plástica o reconstructiva por irregularidad congénita en un niño, aunque el cliente asegurado principal tenga seguro para dependientes (con excepción de lo indicado en el cuadro de seguro, respecto a irregularidades congénitas). 23. Cuidados o tratamientos de defectos congénitos; con excepción de lo indicado en el cuadro de seguro 24. Pruebas para diagnóstico o tratamiento de cualquier impedimento para el aprendizaje, educación para la salud, orientación matrimonial o medicina holística; 25. Medicinas no recetadas, vitaminas, vacunas, suplementos alimenticios, hiperalimentación, remedios, vendajes, instrumentos o utensilios (con excepción de lo indicado en el cuadro de seguro relativo a las vacunas); 26. Medicinas, materiales o aparatos anticonceptivos, 27. Tratamientos para la infertilidad en ambos sexos, Fecundación in Vitro o inseminación artificial, impotencia, frigidez, esterilización y su reversión en ambos sexos; 28. Servicios o tratamientos relacionados con el cambio o modificación del sexo, reversiones de procedimientos quirúrgicos anteriores a la fecha de cobertura, que sean electivos, reducción o agrandamiento de las mamas en ambos sexos, terminación electiva del embarazo. 29. Tratamiento de una enfermedad transmitida sexualmente; 30. Cualquier tratamiento relacionado con la obesidad o programa para el control de peso o dietético, desviación gástrica o procedimientos de reducción gástrica; 31. Viajes, aun cuando sean prescritos por un médico, 32. Cuidados de custodia, mantenimiento preventivo o de rutina, 33. Servicios y tratamiento incurridos por maternidad y sus consecuencias, por hijas dependientes; 34. Servicios proporcionados por un familiar del asegurado, o por cualquier otro familiar que viva con él; 35. Lesión accidental, sufrida escalando una montaña, accidente aéreo (excepto cuando viaje como pasajero), deportes aéreos, acuáticos y de invierno, carreras de caballo, motocicletas y carros, 36. Gastos incurridos por tratamientos hechos antes de la fecha efectiva de la cobertura, o gastos incurridos por tratamientos hechos después de la fecha de terminación de la cobertura, como resultado de accidentes o enfermedades ocurridos mientras el seguro se encontraba en vigor; 37. Cualquier cargo de honorarios por un asistente de cirujano o por un cirujano de relevo; 38. Inhalación o ingestión voluntaria de cualquier tipo de gas, veneno o sustancia venenosa; 39. Apnea del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa; síndrome atencional, síndrome de deficiencia de la hormona del crecimiento; hiperkinesis o hiperactivismo. 40. Por ingreso a un hospital para observación o cirugía electiva, por causas que no sean consideradas como una emergencia, cuando el cliente o familiar dependiente asegurado sea admitida entre las 8:00 a.m. de un Viernes y las 8:00 a.m. del Lunes siguiente, a no ser que una cirugía sea efectuada dentro de las 24 horas de haber sido admitido al hospital. 41. Cualquier Impuesto Extraordinario cargado a los Gasto Médicos cubiertos en cualquier país o estado de un país federado en donde se reciba el tratamiento médico que no sea razonable o acostumbrado en otros países o estados de países federados de similar jurisdicción, ya sea que el recargo de este impuesto extraordinario este fuera o en adición a los impuestos que normalmente graban los gastos por servicios médicos de igual o similar naturaleza. 42. Cualquier impuesto o recargo aplicado en cualquier país sobre el envío de una remesa en concepto de pago de gastos médicos incurridos en el extranjero. 43. Melasma y Cloasma. 12
PLAN DENTAL CUADRO DE SEGURO (todas las cifras en dólares) MONTO Máximo Combinado por año calendario para los Tipos I, II y III... 1,500.00 Periodontología Máximo Vitalicio bajo el Tipo II... 1,500.00 Máximo Vitalicio para Ortodoncia Tipo IV... 750.00 Deducible por persona Por año calendario, combinados a los Tipos I, II y III... 50.00 Reembolso: Tipo I... 100% Tipo II... 80% Tipo III... 50% Tipo IV... 50% CONDICIONES GENERALES: 1. El Plan Dental estará sujeto a la cobertura de Gastos Médicos y podrá tomarlo cualquier asegurado actual o nuevo solicitante. 2. Para asegurados actuales, la forma de pago deberá ser igual a la de Vida y Gastos Médicos y la vigencia deberá coincidir con el aniversario o con un vencimiento de prima. 3. Previo a todo tratamiento dental se requiere la presentación de radiografías. 4. Se incluye el requisito de autorización previa, por lo que todo tratamiento dental previo a efectuarse debe contar con la aprobación de PALIC, quien autorizará dicho tratamiento. En caso de no solicitar autorización, los servicios serán ajustados a lo razonable y los reembolsos establecidos en el cuadro de seguro, serán penalizados con una reducción del 25%. 5. PERÍODO DE CARENCIA: Durante los primeros 3 meses de cobertura se excluyen los gastos incurridos por cualquier condición, exceptuando los gastos por accidente o enfermedad infecciosa. 6. Nuevos asegurados o familiares dependientes de 65 años de edad no serán elegibles para el seguro. 7. El plan dental incluye beneficios alternos y previa determinación de beneficios. 8. Cobertura de hijos solteros, dependiendo económicamente del asegurado y estudiando a tiempo completo en un colegio o universidad hasta el cumplimiento de los 25 años de edad. 9. No habrá edad de terminación para este plan. INCLUSIONES A excepción de lo expuesto en la estipulación de Exclusiones de esta póliza, los Cargos por Gastos Dentales elegibles consistirán en gastos incurridos con respecto al tratamiento dental por cualquiera de los servicios, suministros o tratamientos siguientes: TIPO I - TRATAMIENTO PREVENTIVO A exámenes Orales: Rutinarios, incluyendo diagnóstico. Máximo dos exámenes por asegurado durante cualquier año Calendario. B Profilaxis: Limpieza, raspado de dientes, pulimento, máximo dos veces por año calendario. C Aplicaciones de Fluoruro: limitado a niños de 14 años de edad o menores. D Rayos X: incluyendo la de toda la dentadura. Máximo una serie de rayos X en un período de tres años; y rayos X con una placa TIPO II - TRATAMIENTO RESTAURATIVO A Mantenedores de espacio B Tratamiento paliativo de emergencia C Extracciones simples (rutinarias) D Extracciones quirúrgicas E Cirugía oral F Alveolectomía G Anestesia H Inyecciones terapéuticas I Restauración calza posterior o anterior, relleno de amalgama o proceso sintético. Excluye lo siguiente: 1) coronas 2) instalación inicial de dentadura completa o parcial y reposición de dentaduras o unidades de puente fijo. TIPO III - SERVICIOS MAYORES A Incrustaciones B Coronas C Reparación de dentaduras y puentes D Prótesis incluyendo puentes y dentaduras 1) La instalación inicial o adición a trabajo de dentaduras completas o parciales o puente fijo serán elegibles, siempre que: a) dicha instalación o adición sea requerida como resultado de la extracción de uno o más dientes naturales debido a un accidente o enfermedad en o después de la fecha efectiva del seguro del Asegurado bajo esta Póliza; E F J K sostenida paralela a los dientes. Máximo dos veces por año calendario. Pruebas de laboratorio y otros exámenes para diagnóstico. Sellantes: 1) Limitados a niños de 14 años de edad o menores 2) Limitados a piezas dentales posteriores a las cúspides, y 3) Máximo una aplicación por Año Calendario por pieza dental. Endodoncia Periodontología 1) El monto total de beneficios pagaderos durante la vida de cada Asegurado por cualquier diagnóstico, servicios de cirugía o adicionales, relacionados con enfermedad periodontal, no excederán en ningún caso, el máximo de periodontología indicado en el Cuadro de Seguro, y 2) El monto total de los beneficios (incluyendo beneficios relacionados con tratamiento de periodontología), pagadero por gastos dentales cubiertos, incurridos durante cualquier año calendario, no excederá en ningún caso el Máximo del año calendario indicado en el Cuadro de Seguro b) la instalación o adición arriba mencionadas, incluye la reposición de dicho diente extraído; y c) el trabajo de dicha dentadura o puente sea completado dentro de los doce (12) meses siguientes a la extracción. El trabajo de dentadura o puente será considerado como instalado inicialmente, sólo si dichas dentaduras o puentes no reponen a cualquier dentadura o puente existentes. 2) El reemplazo o alteración de dentaduras completas o parciales o puente fijo, se considerarán pagaderos si la reposición o alteración es necesaria; si ocurrió en o 13
después de la fecha efectiva de la cobertura del asegurado bajo esta Póliza y si es completado dentro de los doce (12) meses después de: a) una lesión accidental que requiera tratamiento quirúrgico, o b) cirugía oral para aditamentos musculares, o la extracción de un tumor, quiste, elevaciones pequeñas o tejido redundante. 3) El reemplazo de una dentadura completa o parcial cuando el mismo es requerido como resultado de un cambio estructural en la boca, siempre que: a) el reemplazo sea efectuado después de cinco (5) años de la fecha de instalación de la dentadura, y b) que la cobertura del asegurado haya estado vigente por un período mínimo de 2 años consecutivos. TIPO IV ORTODONCIA A Instrumentos de Ortodoncia accesorios y aditamentos de cualquier instrumento necesario. B Tratamiento de Ortodoncia efectuado conforme a un Plan de Tratamiento sometido por escrito a la Compañía dentro de los noventa (90) días previos al inicio de dicho tratamiento y que se encuentre conforme con el beneficio de Ortodoncia, descrito a continuación: Se pagarán como beneficio de Cargos por Gastos Dentales los incurridos por tratamiento de ortodoncia (incluyendo cualquier diagnóstico, evaluación y tratamiento de pre-ortodoncia). Los Cargos por Gastos Dentales de Ortodoncia serán iguales a la cantidad que resulte menor de las cantidades mostradas en los incisos (a) y (b), como sigue: (a) El total del cargo hecho por el odontólogo para el tratamiento de ortodoncia completo, según fue especificado en el Plan de Tratamiento, o (b) Una cantidad igual a dos (2) veces el Máximo Vitalicio Dental para la Ortodoncia estipulado bajo el Cuadro de Seguro. Los Beneficios por Cargos de Gastos Dentales por Ortodoncia serán pagados: en una cantidad inicial y el resto en pagos mensuales, empezando con el mismo mes utilizado para el pago de la cantidad inicial, como se describen en los incisos (a) y (b), a continuación: (a) La cantidad inicial será igual al cincuenta por ciento (50%) de un cuarto (1/4) del total de los cargos por Gastos Dentales de Ortodoncia. La cantidad inicial es para cubrir los primeros servicios proporcionados por el odontólogo para diagnóstico, evaluación, tratamiento de pre-ortodoncia, y la instalación de aparatos de ortodoncia. (b) Cada pago mensual será igual al cincuenta por ciento (50%) de los cargos por Gastos Dentales de Ortodoncia, menos la cantidad inicial descrita arriba en el inciso (a), dividida entre el número de meses proyectados en el Plan de Tratamiento de Ortodoncia. Este pago mensual será pagadero de acuerdo al número total de meses comprendidos en el Plan de Tratamiento de Ortodoncia. En ningún caso la cantidad pagadera a cualquier Asegurado por Cargos de Gastos Dentales debido a todos los tratamientos de Ortodoncia, excederá el Máximo Vitalicio, estipulado en el cuadro de seguro de esta Póliza. Los beneficios de Gastos Dentales por Ortodoncia, no estarán sujetos ni a los máximos ni a los deducibles estipulados por cada Año Calendario en el Cuadro de Seguro de esta Póliza para los otros Beneficios de Gastos Dentales (Tipos I, II, y III). Antes de que algún cargo sea pagado bajo esta póliza, un Plan completo de Tratamiento de Ortodoncia deberá ser previamente sometido a la Compañía para su análisis y aprobación. Se considerarán pagos mensuales por un Tratamiento de Ortodoncia que se esté suministrando, cuando el Asegurado llegue a estar cubierto bajo esta Póliza. Sin embargo, en ningún caso se considerarán gastos incurridos por servicios de ortodoncia, los recibidos con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del Asegurado bajo esta Póliza. Los beneficios elegibles serán calculados de acuerdo al Plan de Tratamiento de Ortodoncia sometido originalmente por el odontólogo (o su declaración), en base a lo siguiente: a) los procedimientos mencionados anteriormente, y b) a una reducción a prorrata en los Cargos por Gastos Dentales para reflejar Tratamiento de Ortodoncia, recibidos por el Asegurado con anterioridad a la fecha efectiva de su seguro bajo esta Póliza. EXCLUSIONES No se pagará ningún beneficio por los siguientes Cargos o Servicios de Tratamientos Dentales: 1. Aquellos que no hayan tenido ningún costo para el asegurado, conforme a las leyes o regulaciones de cualquier gobierno o agencia gubernamental, con excepción de aquellos casos en que se haga un cargo al asegurado, por el cual esté legalmente obligado a pagar. 2. Los recibidos del departamento dental o médico de cualquier patrono, unión, gremio, sindicato, y asociación para beneficio del empleado, administrador u organización similar, o por servicios de un odontólogo o clínica contratados para o por cualquier organización de esa índole. 3. Que fueren necesarios como resultado de cualquier acto atribuible al Asegurado, por cometer o por la intención de cometer un asalto, agresión, felonía o acto de agresión, insurrección, rebelión o participación en una revuelta, o como resultado de un acto de guerra o en el curso de la misma, declarada o no. 4. Con fines cosméticos. 5. Reemplazo de dientes extraídos antes de la fecha efectiva de la cobertura del Asegurado bajo esta Póliza, a menos que el reemplazo reúna una de las condiciones enumeradas bajo la estipulación Inclusiones de esta Póliza. 6. Dentadura, coronas, incrustaciones, puentes, instrumentos o servicios para aumentar las dimensiones verticales. 7. Ajustes de dentaduras o puentes dentro de los tres (3) meses siguientes a su instalación. 8. Reemplazo de prótesis perdida o robada, o por una prótesis duplicada. 9. Programas o instrucciones de higiene oral, dietético o de control de placas. 10. Protectores bucales atléticos. 11. Coronas de porcelana o póntica sobre o para reemplazar un diente o dientes posterior a la bicúspide segunda, que excede la cantidad pagadera razonable y acostumbrada para coronas enchapadas de acrílico o pónticas. 12. Dentaduras o puentes temporales que, cuando combinados con el cargo por dentadura o puente permanente, excedan la cantidad razonable y acostumbrada. 13. Honorarios cobrados por el odontólogo en concepto de visita, a la cual el paciente no acudió. 14. Cargos por implantología y por las coronas que se requieran. 15. Procedimientos, o suministros que no llenan los requisitos aceptables establecidos en la práctica dental. 16. Aquellos iniciados mientras el Asegurado no estaba cubierto bajo esta Póliza. 17. Todo lo considerado por las autoridades competentes del país, como experimental o de investigación. 14