Fernando Azpiroz Vidaur Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Vall d Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Barcelona La distensión abdominal es uno de los síntomas más frecuentes y molestos en pacientes con intestino irritable o con dispepsia funcional, que los pacientes suelen atribuir a un exceso de gas intestinal. METABOLISMO DEL GAS INTESTINAL El gas intestinal se produce por la fermentación bacteriana de residuos de la dieta que no son absorbidos en el intestino delgado y entran en el colon. Un estudio en sujetos sanos registró una media de 20 evacuaciones diarias dependiendo de la dieta. Algunos pacientes con distensión abdominal refieren una evacuación anal de gas excesiva. En algunos casos, la producción excesiva de gas se debe a una malabsorción intestinal, con llegada excesiva de residuos fermentables al colon, pero en estos casos la diarrea y otros síntomas de la malabsorción suelen ser predominantes. La malabsorción de algunas sustancias, por ejemplo en caso de intolerancia a la lactosa, se puede detectar midiendo la excreción de hidrógeno en aliento (breath test). Sin embargo, en la mayoría de los pacientes la absorción es normal y el aumento de producción de gas se debe a la composición de la flora 57
XVII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 17 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA colónica con una preponderancia de la flora productora de gas sobre la consumición de gas. La flora colónica es difícilmente modificable, pero los residuos alimentarios se pueden variar en función de la dieta. Sin embargo, existen relativamente pocos datos en relación a la cantidad de gas que se puede producir con distintos tipos de alimentos. Basado en una serie de observaciones sistemáticas y metódicas de la evacuación de gas en un paciente con gran producción de gas intestinal, se elaboró una clasificación de los distintos alimentos en función de su capacidad de producir gas. Muy pocos estudios controlados se han realizado posteriormente. Los pacientes que se quejan de evacuación de gas excesiva generalmente se benefician de un régimen excluyendo los alimentos flatulogénicos. Tras una semana en una dieta pobre en residuos generalmente experimentan una franca mejoría. Mediante una reintroducción ordenada de los diferentes alimentos, aprenden a identificar los componentes productores de gas. EVACUACIÓN DE GAS INTESTINAL La distensión y molestias abdominales se pueden deber a un defecto de la evacuación anal de gas. Algunos pacientes con estreñimiento refieren distensión abdominal que posiblemente está relacionada con la retención fecal y el aumento del tiempo de fermentación de los restos fecales en colon, e incluso con una evacuación de gas defectuosa. En estos pacientes la distensión abdominal mejora normalizando el tránsito intestinal. En algunos casos el estreñimiento se debe a una incoordinación abdominoperineal con una relajación anal defectuosa en el intento defecatorio o de evacuación de gas. Esta incoordinación anal se puede resolver con tratamiento de reeducación, con lo que mejora la distensión abdominal. PROPULSIÓN DE GAS EN EL TUBO DIGESTIVO Los estudios de tránsito de gas han demostrado que los pacientes con distensión abdominal tienen una alteración del tránsito de gas en el intestino, debido a una alteración de los mecanismos reflejos de con- 58
trol. Esta alteración no produce un gran aumento del contenido de gas en el intestino, pero probablemente causa retenciones segmentarias. La distensión focal activa receptores sensitivos en la pared del intestino y produce síntomas abdominales, sobre todo en pacientes con síndrome de intestino irritable, que tienen una hipersensibilidad intestinal y perciben exageradamente los estímulos intraluminales. Estos datos indican que una alteración en el manejo del gas intestinal puede producir síntomas, pero también cabe la posibilidad de que otros componentes intraluminales puedan desencadenar las respuestas anormales y los síntomas, que los pacientes erróneamente atribuyen a un exceso de gas intestinal. ACTIVIDAD DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL En los pacientes que se quejan de distensión abdominal puede ser difícil determinar si la distensión es real o simplemente se trata de una sensación subjetiva. La distensión generalmente se desarrolla durante el día y se resuelve tras el descanso nocturno. Recientemente se ha demostrado que la pared abdominal normalmente se adapta a aumentos del volumen abdominal y esta adaptación está alterada en pacientes que se quejan de distensión. En estos pacientes la distensión abdominal puede estar relacionada con una incoordinación abdominofrénica. Estudios morfovolumétricos del abdomen basados en imágenes obtenidas mediante tomografía axial computarizada han observado que durante los episodios de distensión abdominal, se produce un descenso diafragmático asociado con una protrusión de la pared anterior del abdomen, y sin que exista un gran aumento del contenido intraabdominal. Mediante electromiografía se ha demostrado que los pacientes con distensión abdominal tienen una acomodación abdominal distorsionada con una contracción anormal del diafragma. La corrección de este mecanismo fisiopatológico podría ser un objetivo potencial en el tratamiento de la distensión abdominal, aunque todavía no se ha ensayado esta posibilidad. MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES Las manipulaciones dietéticas pueden ayudar en parte, sobre todo evitando alimentos flatulogénicos. Algunos pacientes con síndrome del intestino irritable tienen una gran sobrecarga de fibra, que puede au- 59
XVII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 17 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA mentar la producción de gas en colon. De hecho, se ha demostrado que la fibra puede tener efectos deletéreos sobre los síntomas de intestino irritable y muchos pacientes con distensión abdominal experimentan una franca mejoría al reducir la ingesta de fibra. Los edulcorantes artificiales se absorben de forma incompleta y pueden fermentar, pero tampoco se ha demostrado que jueguen un papel importante en pacientes con distensión abdominal. En pacientes con obesidad, sobre todo si han aumentado de peso recientemente, una dieta hipocalórica y reducción de peso puede mejorar los síntomas. El ejercicio mejora el tránsito y el aclaramiento de gas intestinal y también puede ser beneficioso. En pacientes con distensión abdominal hay que tratar el síndrome de base, intestino irritable o dispepsia funcional. Los fármacos espasmolíticos pueden mejorar la acomodación y tolerancia del gas en el intestino disminuyendo los síntomas. Por otra parte, los fármacos prokinéticos mejoran el tránsito y el aclaramiento de gas intestinal. El mentol se ha usado tradicionalmente por su hipotética acción desodorante, pero su acción principal es espasmolítica, debida a bloqueo de los canales del calcio. No se ha demostrado la eficacia de los fármacos adsorbentes (carbón activado), surfactantes (derivados de la silicona) o preparaciones enzimáticas, que son populares para el tratamiento de la flatulencia. Los intentos de modificar la flora colónica en estos pacientes con antibióticos y pre- o probióticos están todavía en fase experimental, pero ya se han producido algunos resultados que indican un efecto beneficioso. El antibiótico rifaximina ha demostrado un efecto favorable sobre la distensión abdominal. Su mecanismo de acción no se conoce, pero en cualquier caso parece independiente del sobrecrecimiento bacteriano que se había propuesto inicialmente. CONCLUSIÓN Los pacientes con distensión abdominal pueden presentar una serie de alteraciones de los mecanismos que controlan la producción, tránsito y evacuación de gas intestinal y, posiblemente, también de otros componentes intraluminales. Estas alteraciones pueden conducir a retenciones focales y distensión segmentaria del tubo digestivo. En estos 60
pacientes, que también presentan hipersensibilidad visceral, este tipo de estímulos puede producir síntomas abdominales y por otra parte puede desencadenar también respuestas viscerosomáticas anormales con incoordinación abdominofrénica y protrusión de la pared anterior abdominal. El reconocimiento de estas alteraciones determina las medidas terapéuticas en cada caso. 61