RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DEL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MAPA). DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD CHILENA DE HIPERTENSIÓN Drs. Hernán Prat Martorell (coordinador), Gloria Valdes Stromilli, Oscar Román Alemany, L. Hernán Zárate Méndez, Jorge Jalil Milad. Publicado en: Revista Médica de Chile 1999;127:1269-1273 I.- INTRODUCCIÓN. El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) es una técnica de apoyo en clínica e investigación. Surgió como consecuencia de la permanente variabilidad de la presión arterial y permite un conocimiento mas objetivo de sus cifras en sujetos hipertensos, con sospecha de hipertensión arterial y/o con coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular (Tabla 1). La evaluación clínica habitual de la presión arterial puede estar sujeta a errores de sobre o subestimación debido a varios factores, lo que ha sido demostrado correlacionando simultáneamente cifras de presión arterial aislada y aquéllas del MAPA con el daño de órganos blanco. Las ventajas y desventajas del uso del MAPA se muestran en la Tabla 2. La seguridad de los valores que registra un monitor de presión arterial se ha confirmado por protocolos de validación de algunos equipos que efectúan instituciones internacionales como la AAMI (Asociación para el Avance de Instrumentación Médica) o la BHS (Sociedad Británica de Hipertensión) (1) lo que sirve de respaldo para investigación clínica y control adecuado de los pacientes. Correspondencia: Dr. Hernán Prat Martorell, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Centro Cardiovascular, Santos Dumont 999, Tercer Piso, FAX 7320683. Mail Hernprat@vtr.net Tabla 1 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR(3) - Tabaquismo - Dislipidemia - Diabetes Mellitus - Edad mayor de 60 años - Sexo masculino - Mujeres postmenopáusicas - Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (Hombres menores a 55 años y mujeres a 65 años) Tabla 2 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MAPA EN COMPARACION CON LAS TOMAS AISLADAS DE PRESION ARTERIAL Ventajas * Mayor número de registros en las 24 horas. * Medición de presiones arteriales en vigilia y sueño. * Menos factores estresantes a la medición de la presión arterial por un observador. * Mejor información de las cifras tensionales durante las 24 horas con o sin tratamiento. * Disminución de los errores del observador (por ej. malas lecturas o redondeo de cifras). *Obtención de información simultánea de la frecuencia cardíaca durante las 24 horas. * Obtención de registros en diferentes actividades cotidianas. Desventajas * Costo adicional. * Puede existir intolerancia al procedimiento. * La actividad física puede inferferir con las mediciones.
II.- INDICACIONES DEL M.A.P.A. Las indicaciones clásicas de esta técnica se detallan en la Tabla 3. Estas indicaciones se han extraído de textos clásicos de hipertensión y de los informes 5º y 6º del Joint National Committee (2 4). Tabla 3 INDICACIONES ACEPTADAS DEL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL Sospecha de hipertensión del "delantal blanco" Hipertensión episódica Resistencia a medicamentos antihipertensivos Evaluación de síntomas de hipotensión arterial en pacientes con medicación antihipertensiva. Evaluación de la medicación en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular. Disfunción autonómica. Evaluación de la P.A. nocturna. Existen indicaciones adicionales en las cuales no hay evidencias demostradas de su utilidad, pero que hacen recomendable el uso de esta técnica, especialmente en hipertensos de alto riesgo: a) Diabéticos con compromiso cardiovascular. b) Con enfermedad clínica cardiovascular. c) Con 2 o más factores mayores de riesgo cardiovascular (además de Diabetes). d) Con compromiso de órgano(s) blanco: - Retinopatía - Enfermedad arteria periférica (carótidas, extremidades inferiores, etc.) - Nefropatía crónica. - Insuficiencia cardiaca - Hipertrofia ventricular izquierda. - Angina, infarto al miocardio o Revascularización miocárdica previa. - Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria. e) Pacientes en diálisis crónica con hipertensión arterial de difícil manejo. f) Embarazadas con hipertensión arterial crónica. g) Persistencia de síntomas y daño por hipertensión arterial a pesar de un buen tratamiento aparente.
III.- PROGRAMACIÓN DE LOS EQUIPOS. El número diario de tomas o registros de PA debe exceder los 50. La razón para esto es que considerando que las conclusiones se toman de los promedios, éstos son mas fieles a medida que el número de mediciones es mayor (5). Para obtener este número los equipos deben programarse: período diurno: (7-23 hrs.) registros cada 15 o 20 minutos período nocturno: (23-7 hrs.) registros cada 30 0 60 minutos Diario de registro de eventos Debe anotarse: Hora exacta del evento (coordinada con la del monitor) Tipo de molestia, duración y actividad relacionada Consumo de alcohol y cigarrillos Horario en que toma medicamentos Actividades del día. Fueron las habituales? Tolerancia al examen y cómo durmió con el monitor instalado IV.- ELEMENTOS A CONSIDERAR EN EL INFORME DE UNA MAPA E INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN. 1. Información básica 2. Datos personales : nombre, edad, médico solicitante. 3. Medicación recibida: especificar fármacos, horarios, dosis. 4. Programación del monitor: períodos diurno, nocturno (registros cada cuantos minutos). Resultados : número de registros totales, número de registros válidos promedios de presiones en las 24 hrs, diurnas y nocturnas presiones máximas y mínimas en esos períodos porcentaje de cargas diurnas y nocturnas. presencia de descenso nocturno normal de la presión (dip). frecuencia cardíaca, promedios y rango de los resultados. condiciones inhabituales de la vida del paciente durante el examen que determinen cambios de presión arterial (fiebre, enfermedades intercurrentes, stress, etc.) 2.- análisis de resultados a) Rechazo de registros: Los monitores estan programados para rechazar registros que consideren erróneos y repiten las tomas, sin embargo debemos considerar erróneos aquellos registros que : Sean aislados anormalmente altos o bajos (PAS > 250 ó < 70 mmhg. ó PAD > 150 ó < 40 mmhg.) Tengan valores excesivos al inicio o término del examen (y el resto de ellos se estime uniforme) Su presión de pulso sea > 150 mmhg. ó < 20 mmhg. Se asocie a frecuencias cardíacas > 160 ó < 35 por min. Adicionalmente, se recomienda descartar los registros aislados que varíen en mas de un 30% de valores previos o posteriores. b) Análisis de la presión arterial 1.- El siguiente cuadro nos orienta hacia la probabilidad de normalidad de las presiones obtenidas por el monitor (7) Probablemente Normal Probablemente Anormal Presión Arterial Sistólica (mmhg) Diurna < 135 > 140 Nocturna < 120 > 125 en 24 horas < 130 > 135 Presión Arterial Diastólica (mmhg) Diurna < 85 < 90 Nocturna < 75 < 80 en 24 horas < 80 < 85 Interpretación del examen. 1.- Validación del estudio Se recomienda repetir el examen si hay : Pocos registros (menos de 50) Pérdida de registros por más de 2 horas 20% o más registros considerados erróneos (6) 2.- Presión de pulso. (diferencia entre presión sistólica-diastólica). Promedio en 24 horas: Normal : hasta 50 mmhg. Anormal : sobre 50 mmhg.
3.- Cargas. Se considera anormal la presencia de 40% o más de registros sobre los valores normales de presión arterial, ya que sobre esta cifra hay alta correlación con el daño en órganos blanco. Cifras menores a este porcentaje pueden considerarse: normales 0 15 % limítrofes 16 39 %. Desde un punto de vista práctico, para el cómputo de las cargas, se recomienda programar los equipos con 140/90 mm Hg en horas diurnas y con 120/80 mm Hg en horas nocturnas. 4.- Ciclo Circadiano. Se debe analizar los cambios de presión que ocurren en las 24 hrs. y la relación de ellos con la medicación que recibe el paciente. El Dip nocturno (de reposo o descenso nocturno de la PA) debe considerarse positivo o presente si la caída de la presión media (PAM) es mayor del 10% de aquélla del período diurno. - Es normal: con caída de la PAM entre 10-20% - Es exagerado: con caídas de la PAM mayores al 20. - Es invertido: si es un 10% mayor que la PAM diurna La ausencia de dip se ha correlacionado con mayor morbimortalidad cardiovascular por lo que su presencia es beneficiosa. Sin embargo, el dip exagerado podría asociarse a complicación de cardiopatía coronaria u otras que impliquen hipoperfusión nocturna. El dip invertido se ha relacionado con algunas causas secundarias de hipertensión: feocromocitoma y Cushing y también con diabetes, preeclampsia, transplante cardíaco, insuficiencia cardíaca e hipotensión ortostática (8). 5.- Frecuencia cardíaca. Interesa para la elección de la terapia farmacológica. Con alguna frecuencia, cifras muy elevadas están relacionadas con registros erróneos, por lo que deben ser consideradas cuando existan síntomas o constatación de episodios de taquicardia. 6.- Criterios de hipotensión arterial. Con cierta frecuencia se realiza este examen para evaluar hipotensión arterial asociada o no a fármacos. Los criterios para considerar hipotensión arterial son (9): - promedio de presiones diurnas : < 110/65 en hombres < 98/61 en mujeres - promedio de presiones nocturnas : < 84/45 (sin diferencia entre ambos sexos) V.- CONCLUSIONES DEL EXAMEN. Proponemos considerarlo como : 1.- Monitoreo ambulatorio de presión arterial normal si: (*) a) Las presiones arteriales promedio son : (criterio mayor) En 24 horas < 130/80 mm Hg Diurnas < 135/85 mm Hg b) El porcentaje de cargas en 24 hrs es inferior al 39% (criterio secundario) (*) Consignar si está bajo tratamiento 2.- Hipertensión arterial si: (*) a) El promedio de las presiones en 24 hrs o el promedio de las presiones diurnas están por sobre los valores del monitoreo ambulatorio normal (³ 130/80 mm Hg y ³ 135/85 mm Hg, respectivamente, criterio mayor). Cuando hay hipertensión arterial se sugiere también clasificala según el promedio de las cifras en 24 horas en grados o etapas de acuerdo a la siguiente escala (en mm Hg): Clasificación Presión sistólica Presión diastólica Grado o etapa 1 130-154 80-94 Grado o etapa 2 155-174 95-104 Grado o etapa 3 > 175 > 105 b) Porcentaje de cargas > 40% (criterio secundario) * Consignar si hay predominio sistólico VI.- MONITOREO DE PRESIÓN ARTERIAL EN GRUPOS ESPECIALES Niños. Aunque esta técnica originalmente fue descrita para adultos cada vez se ha utilizado más en el estudio de la hipertensión arterial infantil. El estudio de Lurbe (10) muestra valores promedio de presión arterial normal en 24 horas según grupo etario de : 6-9 años 10-12 años 13-16 años M H M H M H 121/71 119/71 123/78 120/74 124/78 125/75 H : Hombres M : Mujeres Además debe evaluarse el grado de obesidad ya que este factor puede aumentar el promedio en 24 hrs. y el promedio nocturno. Estas cifras pueden ser consideradas como rangos normales para la interpretación del MAPA en niños.
Embarazadas. Redon (11) da las siguientes cifras consideradas como normales en el MAPA estudiando 73 embarazadas normotensas (PA promedio 24 horas) 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Postparto Sistólica 100.5 + 7.7 100.3 + 7.3 104.2 + 8.5 102.9 + 6.9 Diastólica 64.6 + 6.1 63.2 + 7.0 65.2 + 7.3 69.4 + 5.0 REFERENCIAS 1. O Brien E., Devices for measuring 24 h. Blood pressure. Blood Pressure Monitoring 1996; 1:177-180. 2. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154-183. 3. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch. Intern Med 1997; 157(21):2413-46. 4. Kaplan N. Clinical Hypertension. 6 Ed. 1994. Willians and Wilkins Baltimore USA. Cap.2. 5. Consensus document on non invasive ambulatory blood pressure monitoring. The scientific committee. J. Hypertens 1990, 8(suppl 6): S135-S140. 6. White W., Dey H., Schulman P.Assessment of the daily blood pressure load as a determinant of cardiac function in patient with mild-to-moderate hypertension. Am. Heart J. 1989; 118:782-95. 7. White W. Circadian variation of blood pressure: Clinical relevance and implications for cardiovascular therapeutics. Blood Pressure Monitoring 1997; 2(1):47-51. 8. Pickering T. The clinical significance of diurnal blood pressure variations. Dippers and nondippers. Circulation 1990; 81(2):700-702. 9. O Brien E., Murphy J., Tyndall A., Atkins N., Mee F., McCarthy G. Staessen J.; Cox J., O Malley K.Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years: The Allied Irish Bank Study. J Hypertens 1991; 9(4):335-60. 10. Lurbe E., Redon J., Liao Y., Tacons J., Cooper R., Alvarez V. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive children. J. Hypertens 1994; 12:1417-23. 11. Redon J., Ballester F., Martínez C., García-Mora R. Ambulatory blood pressure in pregnancy. Hipertension 1994; 10:44-45.