La hipertensión arterial (HTA) es uno de los más importantes factores de riesgo cardiovascular.

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1 Para saber más Documentos HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial (HTA) es uno de los más importantes factores de riesgo cardiovascular. Es la responsable de una de cada tres muertes por cualquier causa y una de cada dos por enfermedades cardiovasculares. Cuanto mayor es la presión arterial mayor es la probabilidad de de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca ictus y enfermedad renal. Siendo la responsable de esta situación más la presión arterial sistólica que la diastólica. La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular multiplica el riego cardiovascular global es los hipertensos, por lo que es necesario determinar la presencia de diabetes, dislipemia, hábito tabáquico, obesidad, síndrome metabólico, hipertrofia ventricular izquierda, afectación renal y enfermedad cardiovascular, para poder calcular y realizar la intervenciones necesarias en relación a la intensidad de afectación, como recomienda la Guía de las Sociedades de Hipertensión y cardiología del año 2007 (CLICK GUIA) ETIOPATOGENIA La hipertensión arterial (HTA) tiene la siguiente distribución patogénica como causa de la enfermedad: 92 94% esencial 2 3% de origen renal, 0,3% de origen endocrina, y 0,2 % por otra causas. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: La hipertensión arterial (HTA) se define como una elevación continuada y persistente de la presión arterial por encima de los límites considerados como normales. NO HAY UNA LINEA DIVISORIA ENTRE HTA NORMAL O ELEVADA, por lo que se han establecido niveles arbitrarios para definir personas con mayor riesgo de padecer una complicación cardiovascular o que se beneficiarían del tratamiento médico y, por tanto, ha de tenerse en cuenta: Presión diastólica, Presión sistólica (valora la influencia de la TA sobre la morbilidad cardiovascular),

2 Edad, Sexo, Raza y, Documentos Co-morbilidad (obesidad, tabaco, sedentarismo, dislipemia, perímetro abdominal) Clasificación de los niveles de presión de presión arterial. Guías Europeas (2007) Óptima: <120 / <80 Normal: <130 / <85 Normal alta: / Hipertensión: Grado I (leve): / Grado II (moderada): / Grado III (grave) : >/= 180 / >/= 110 Hipertensión sistólica aislada: >/= 140 / <90. Esta clasificación de la tensión arterial es útil para adultos, a partir de los 18 años que, no utilizan antihipertensivos y no sufren problemas agudos; cuando las presiones sistólica y sistólica caen en categorías distintas, se utiliza la mayor para la clasificación global. Procedimiento para la medición de la presión arterial. Condiciones Antes de tomar la tensión el paciente deberá de orinar. El paciente deberá estar en posición sentada o supina durante 5 minutos antes de empezar. Posición del brazo apoyado a nivel del corazón En los pacientes mayores de 65 años o diabéticos se deberá medir la tensión arterial en posición de pie tras 2 minutos de ortostatismo. La Tensión arterial ha de medirse, por lo menos dos veces, separadas por dos minutos, en dos exploraciones diferentes, usando el brazo donde hayamos hallado la tensión más alta en la primera visita. Definiciones de alteraciones en la Hipertensión: La HTA de bata blanca (10-20%) la presenta el grupo de personas cuya tensión arterial es mayor cuando la mide un profesional en una consulta que cuando la mide en casa. En pacientes difíciles de clasificar es útil medir la TA durante un período de 12 a 24 horas mientras el individuo realiza las actividades habituales y durante el sueño: MAPA (medida ambulatoria de la presión arterial). Aun así el MAPA es el método de referencia para el diagnóstico y evaluación correcta de los pacientes hipertensos.

3 El Hipertenso lábil presenta cifras de tensión arterial de modo ocasional pero, no siempre en el intervalo de HTA. La Hipertensión Acelerada, se define como el incremento creciente y significativo de la tensión arterial en un enfermo con HTA previa, acompañado de signos de daño vascular en el oftalmoscopio sin edema de papila. CLÍNICA: La mayoría de los enfermos con hipertensión son asintomáticos y sólo se reconocen en el curso de una exploración física. Sí un paciente acude al médico por síntomas, estos suelen incluirse en alguna de estas tres categorías: 1. Propios del aumento de la presión arterial; 2. Por la vasculopatía hipertensiva y, 3. Propios de la enfermedad de base en caso de hipertensión secundaria. Propios del aumento de la tensión arterial La cefalea sólo es característica de la hipertensión grave, suele localizarse en la región occipital y se manifiesta por la mañana al despertarse y, suele remitir espontáneamente en el curso de algunas horas; Otros síntomas son: mareos, palpitaciones, cansancio frecuente e impotencia. Síntomas que indican afectación vascular Son: epistaxis, hematuria, visión borrosa por alteraciones retinianas, episodios de debilidad o mareos por isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea por insuficiencia cardíaca. Síntomas en relación con la enfermedad de base, Pueden ser: poliuria, polidipsia, y debilidad muscular causadas por hipopotasemia sí es por hiperaldosteronismo 2º o aumento de peso, y labilidad emocional en enfermos de Cushing. EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO Historia clínica: Los antecedentes familiares de HTA asociado a un aumento intermitente de la tensión en el pasado sugieren HTA Esencial. Exploración física:

4 Debe incluir valoración del aspecto general, comparación de las tensiones arteriales en ambos miembros superiores en decúbito y de pie. La elevación de la TA diastólica al pasar del decúbito a la posición de pie es compatible con la HTA esencial, el descenso, en ausencia de tratamiento antihipertensivo, sugiere algún tipo de hipertensión 2ª. La oftalmoscopia proporciona datos acertados de la duración de la HTA y su pronóstico (es útil la clasificación de Keith Wagener Barrer) Deben: Palparse y auscultarse las carótidas (buscar estenosis, obstrucción); Auscultación cardíaca (buscando datos de HVI, datos de descompensación cardíaca); Exploración abdominal, es la auscultación de soplos procedentes de la arteria renal, el abdomen debe palparse para descartar un aneurisma abdominal o un aumento del tamaño de los riñones (enfermedad poliquística); Palparse los pulsos femorales (si están disminuidos o presentan un retraso con respecto a los radiales debe medirse la TA en MMII). Laboratorio: Básico de orina (proteinas, glucosa, sangre), Sangre: Hematocrito, leucocitos, K+ sérico, creatinina sérica, glucemia en ayunas, colesterol total, TSH (T3 y T4, si proceden), colesterol total y sus fracciones HDL y LDL y triglicéridos, calcio y fosfato séricos. Las exploraciones complementarias deben incluir: Un Electrocardiograma (EKG), Un Ecocardiograma (más sensible para definir la presencia de HVI que, constituye un factor adicional de de riesgo cardiovascular), Una Radiografía de tórax (alargamiento o dilatación de la aorta). Y una Medida ambulatoria de la tensión arterial (MAPA) Las medidas de TA de forma ambulatoria son de utilidad para el diagnóstico de HTA de bata blanca y valorar la TA resistente a los tratamientos, además constituye un factor pronóstico de eventos cardiovasculares en el futuro así, una TA >/= 135 mmhg o mayor duplica el riesgo cardiovascular. Sí no hay descenso nocturno, las lecturas se correlacionan con prevalencia y grave daño orgánico en sujetos hipertensos. En el caso de valorar la posibilidad de presentar una hipertensión secundaria deberemos solicitar, dependiendo de la sospecha Origen renovascular: gammagrafía renal con isótopos radiactivos, estudios de flujo con Doppler doble y angiografía; Feocromocitoma: análisis de orina de 24 horas en busca de creatinina, metanefrinas y catecolaminas;

5 Síndrome de Cushing: prueba de supresión de con DXA o cortisol y creatinina en orina de 24 horas, Aldosteronismo 1 ario : aldosterona plasmática, índice de actividad de la renina. VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE HIPERTENSO La valoración global del riesgo cardiovascular (o probabilidad de presentar un evento cardiovascular coronario o cerebrovascular) en un periodo de 10 años, normalmente, se ha convertido en un elemento clave en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Presenta interés porque posibilita una valoración conjunta de los distintos factores de riesgo cardiovascular y permite la estimación del riesgo para adaptar la modalidad e intensidad del tratamiento y la periodicidad del seguimiento. Para ilustrarlo utilizaremos las guías europeas para el manejo de la hipertensión arterial GUIA EUROPEA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2007 Objetivos de presión arterial Tratamiento individualizado basado en 2 criterios: - Riesgo cardiovascular (RCV) - Cifras de presión arterial Población general Diabéticos y pacientes de riesgo < 140/90 mm Hg < 130/80 mm Hg Calculo del RCV en base a los factores de riesgo existentes, presencia de lesión orgánica subclínica (LOS) y patología asociada Factores de riesgo Lesión orgánica subclinica Diabetes mellitus Enfermedad CV o nefropatía establecida Cifras de Ta sistólica y diastólica Cifras de presión diferencial ( en ancianos) Edad (V>55 años; M >65 años) Tabaquismo Dislipemia: CT > 190 mg/dl ó C-LDL Z 115 mg/dl ó C- HDL V < 40 mg/dl, M < 46 mg/dl ó TG > 150 mg/dl Glucemia en ayunas mg/dl Prueba de sobrecarga de glucosa anormal Obesidad abdominal (perímetro de cintura V > 102, M > 88 cm). Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (V < 55 años, M < 65 años) HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell >2440 mm/ms ó HVi ecocardiográfica* (IMVI V >125 g/m2, M > 110 g/m2). Engrosamiento de la pared de la carótida (EIM > 0,9 mm) o placa Velocidad de la onda de pulso carotideo femoral > 12 m/s Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9 Aumento ligero de la creatinina plasmática V 1,3-1,5 mg/dl, M 1,2-1,4 mg/dl Filtrado glomerular bajo** (< 60 ml/min 1,73 m2) o Glucemia en ayunas >= 126 mg/dl en determinaciones repetidas Glucemia después de una sobrecarga > 198 mg/dl Nota: el conjunto de tres de cinco factores de riesgo entre obesidad abdominal, alteración de la glucemia en ayunas; TA >= 130/85 mm Hg, colesterol-hdl bajo y TG elevados indica la presencia de síndrome metabólico Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio. Cardiopatía: Infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica V > 133, M > 124 umol/l), proteinuria (> 300 mg/24 h) Artropatía periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila

6 aclaramiento de creatinina *** < 60 ml/min Microalbuminuria mg/24 h o cociente albuminocreatinina V >= 22; M>= 33 mg/g de creatinina. CV = enfermedad cardiovascular, EIM = espesor de la intima media, M = Mujeres, V = Varones, * = riesgo máximo con la HVI (hipertrofia del ventrículo izquierdo) concéntrica, ** = fórmula MDRD, *** = fórmula de Cockroft Gault, mayor IMVI (índica de masa del ventrículo izquierdo) con un cociente de la pared/radio >=0,42 Calculo del riesgo cardiovascular Otros factores de riesgo, Lesión orgánica subclínica o enfermedad. Normal PAS ó PAD En el límite alto de la normalidad PAS ó PAD HTA de grado I PAS ó PAD HTA de grado 2 PAS ó PAD HTA de grado 3 PAS>= 180 ó PAD > 110 Sin otros factores de riesgo. Riesgo medio Riesgo medio bajo moderado alto 1-2 factores de riesgo. Riesgo añadido bajo bajo moderado moderado 3 ó más factores de riesgo, Síndrome metabólico, Lesión orgánica subclínica ó diabetes Riesgo añadido moderado alto alto alto Enfermedad Cardiovascular o nefropatía establecida Riesgo añadido muy alto (Clicar calculadora) Riesgo bajo, moderado, alto y alude al riesgo a los 10 años de presentar un episodio cardiovascular mortal o no mortal. El término añadido indica que, en todas las categorías, el riesgo es mayor que el riesgo medio.

7 Individuos de riesgo alto o Presión arterial sistólica > 180 mm Hg y/o presión arterial diastólica > 110 mm Hg. Presión arterial sistólica > 160 mm Hg y/o presión arterial diastólica baja (< 70 mm Hg). Diabetes mellitus. Síndrome metabólico. Tres factores de riesgo cardiovascular Una o varias de las siguientes lesiones subclínicas de órgano diana: Hipertrofia del ventrículo izquierdo electrocardiográfica o ecocardiográfica. Signos ecográficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa en carótida. Aumento de la rigidez arterial. Aumento moderado de la creatinina plasmática. Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina estimados. Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal establecida TRATAMIENTO El principal objetivo del tratamiento en los pacientes con hipertensión arterial es reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada al aumento de la presión arterial. Los objetivos de presión arterial en individuos hipertensos son: Objetivo general del tratamiento antihipertensivo (> de 18 años) PA < 140/90mmHg. Pacientes < 55 años (intentar alcanzar la PA óptima) Pacientes de alto riesgo PA < 120/80 mmhg. PA < 130/80 mmhg Diabetes mellitus Enfermedad renal crónica Enfermedad cardiovascular (ACV o enfermedad coronaria)

8 Pacientes con cifras de proteinuria superior a 1 gramo/día PA < 125/75 mmhg. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial Los cambios en el estilo de vida, de manera gradual, deberían ser considerados en todos los pacientes con tensión normal-alta e hipertensión Modificaciones en el estilo de vida para el manejo de la hipertensión arterial Abandono del tabaco Reducción de peso Dieta Rica en frutas, verduras y bajo contenido en grasa saturadas) Reducción de sal (dieta baja en sal menos de 2,4 gramos/día) Actividad física (ejercicio aeróbico, caminar ligero 30 minutos al día) Moderar el consumo de alcohol (máximo 2 bebidas al día) Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. Principios del tratamiento. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riego cardiovascular. Cualquier fármaco de los cinco grupos principales (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II) es válido para el inicio del tratamiento. Comenzar el tratamiento con una dosis baja del fármaco elegido. Planificar una reducción gradual de la presión arterial. Comprobar la respuesta en un plazo de 4-6 semanas. En caso de respuesta insuficiente o efectos adversos, se optará por cambiar de grupo de fármacos. Utilizar fármacos de acción prolongada que sean eficaces durante 24 horas y en dosis única diaria. La elección de un determinado fármaco será individualizada para cada paciente.

9 El objetivo terapéutico será alcanzar y mantener los niveles de presión arterial < 140/90 mmhg (en pacientes de riesgo cardiovascular < 130/80 mmhg). La tasa de respuesta a monoterapia suele ser del 50 %. La mayoría de los pacientes (por sus niveles de presión arterial o por su riesgo cardiovascular) van a precisar el uso de combinaciones para alcanzar objetivos de presión arterial. En estos casos se debe comenzar con combinaciones de dos fármacos a dosis bajas. El tratamiento se mantendrá de forma indefinida. Tratamiento Farmacológico de la hipertensión arterial ante distintas situaciones clínicas SITUACIÓN CLINICA Ictus previo Infarto de miocardio previo Angor Insuficiencia cardiaca FA recurrente FA permanente Fallo renal/proteinuria Arteriopatía periférica HTA sitólica aislada (ancianos) Síndrome metabólico Diabetes mellitus Embarazo Etnia negra Glaucoma GRUPOS FARMACOLOGICOS Diuréticos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas, IECA, ARA II. Betabloqueantes, IECA, ARA II. Betabloqueantes, Calcioantagonistas. Diuréticos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas, IECA, ARA II, antialdosteronicos ARAII, IECA. Betabloqueantes, calcioantagonistas (no dihidrpiridínicos). IECA, ARA II, Diuréticos de asa Calcioantagonistas Diuréticos, calcioantagonistas. IECA, ARA II, Calcioantagonista IECA, ARA II Calcioantagonistas, metildopa, betabloqueantes Diuréticos, Calcioantagonistas. Betabloqueantes

10 Bibliografía Guidelines for the management of Arterial Hypertension. European Heart Journal 2007; 28: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of Arterial Hypertension of European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25: Guía sobre el diagnostic y el tratamiento de la Hipertensión arterial en España Sociedad Española de Hipertensión- Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22(suppl 2):1-84. SEMERGEN DoC. Documentos clínicos SEMERGEN. Área Cardiovascular. Factores de riesgo cardiovascular. Madrid: Edicomplet; 2008