GUÍAS ESC-ESH 2007 sobre HTA. MªÁngeles Casterá Brugada R1 MFyC

Transcripción

1 GUÍAS ESC-ESH 2007 sobre HTA MªÁngeles Casterá Brugada R1 MFyC

2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Definición y clasificación de cifras PA(mmHg) CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA Óptima <120 y <80 Normal y/o Límite alto de la normalidad y/o HTA grado y/o HTA grado y/o HTA grado 3 >= 180 y/o >=110 HT sistólica aislada >=140 y/o >=90

3 RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL: Ha de clasificarse en todos los pacientes(grados de HTA +riesgocv total(fr+lesiones orgánicas y enfermedades asociadas)) Todas las decisiones terapéuticas dependen del grado inicial de riesgo: Riesgo total=ra de presentar un episodio CV en el plazo de 10años No utilizar límites de riesgo rígidos de RA a la hora de tomar decisiones acerca del tratamiento.

4 Estratificación RCV Total:

5 VARIABLES CLÍNICAS para ESTABLECER RCVT: FACTORES DE RIESG0 -Cifras de PA Sistólica y Diastólica. -Cifras de presión diferencial (ancianos) -Edad (V>55años; M>65 años) -Tabaquismo -Dislipemia: -CT>190 mg/dl -C-LDL>115mg/dl -C-HDL: V<40mg/dl M<46mh/dl -TG>150 mg/dl -Glucemia en ayunas: mg/dl -Prueba SOG anormal. -Obesidad abdominal. -Antecedentes familiares CV LESIÓN ORGÁNICA SUBCLÍNICA -HVI electrocardiográfica -HVI ecocardiográfica -Engrosamiento de la pared carótida o placa -Velocidad onda pulso carotídeo-femoral >12m/sg -Indice de PA de tobillo/brazo>0,9 -Aumento ligero de creatinina plasmática V:1,3-1,5mg/dl M:1,2-1,4 mg/dl -FG estimado o aclaramiento Cr bajo -µalbuminuria mg/24horas DIABETES MELLITUS -Glucemia en ayunas 126mg en determinaciones repetidas -Glucemia tras SOG>198mg/dl ENFERMEDAD CV o NEFROPATÍA -Enfermedad Cardiovascular. -Cardiopatía. -Nefropatía. -Arteriopatía periférica. -Retinopatía avanzada.

6 Evaluación diagnóstica: OBJETIVOS: Definir los valores de la PA Identificar causas secundarias de HTA Buscar: 1. Otros factores de riesgo 2. Lesión orgánica subclínica 3. Enfermedades concomitantes 4. Complicaciones CV y renales acompañantes. PROCEDIMIENTOS: Determinaciones repetidas de PA Antecedentes familiares y clínicos Exploración física Estudios de laboratorio e instrumentales.

7 Evaluación diagnóstica ( II ) Antecedentes familiares y clínicos: 1.Duración y cifras previas de PA elevada. 2.Indicios de HTA secundaria. 3.Factores de riesgo. 4.Síntomas de lesión orgánica. 5.Tratamiento antihipertensivo previo. 6.Factores personales,familiares y ambientales. Exploración física: 1.Signos indicativos de HTA secundaria. 2.Signos de lesión orgánica. 3.Datos de obesidad visceral.

8 ESTUDIOS DE LABORATORIO: PRUEBAS SISTEMÁTICAS: -Glucemia en ayunas. -Colesterol total en suero. -Colesterol-LDL en suero. -Colesterol-HDL en suero. -TG séricos en ayunas. -Potasemia. -Ácido úrico en suero. -creatinina sérica. -Aclaramiento de creatinina o FG. -Hemoglobina y Hematocrito. -Análisis de orina(complementado con microalbuminuria). -ECG.

9 ESTUDIOS DE LABORATORIO(II) PRUEBAS RECOMENDADAS: -Ecocardiograma. -Ecografía carotídea. -Proteinuria cuantitativa. -Índice PA en tobillo-brazo. -Fondo de ojo. -Prueba de SOG (si glucemia en ayunas > 100 mg/dl) -Monitorización domicilaria y ambulatoria durante 24 horas de la PA. -Determinación de la velocidad de onda pulso ( si está disponible) EVALUACIÓN AMPLIADA (especialista): -Búsqueda en profundidad de lesión cerebral, cardiaca, renal y vascular. Obligado en HTA complicada. -Búsqueda de HTA secundaria cuando lo sugiere la anamnesis, exploración física o pruebas sistemáticas.

10 Medidas de la PA: Paciente sentado varios minutos. 2 determinaciones separadas por varios minutos. Manguito normalizado. Manguito a la altura del corazón. Desinflar manguito a velocidad: 2mmHg. PA ambos brazos:-descartar vasculopatía periférica. Ancianos,diabéticos 1-5 minutos tras bipedestación. Medir FC por palpación de pulso, al menos 30 sg.

11 MEDIDAS PA AMBULATORIA Y DOMICILIARIA: PA AMBULATORIA: PA clínica de referencia, pero PA ambulatoria puede mejorar predicción de RCV. Monitorización ambulatoria de PA 24 horas: -Variabilidad considerable PA en clínica. -HTA en clínica + RCV bajo. -Discrepancias importantes entre PA clinica y domicilio. -Sospecha resistencia al tratamiento. -Sospecha apnea del sueño. -HTA clínica en embarazadas y sospecha preeclampsia. PA DOMICILIARIA: Valores normales PA domiciliaria < PA en clínica: -sistólica < mm Hg. -diastólica < 85 mm Hg.

12 AUTOMEDIDA DE PA EN DOMICILIO: utilidad clínica. ACONSEJADA -Aporta más información sobre efecto hipotensor del tratamiento. -Mejora cumplimiento del tratamiento. -Conocer la fiabilidad técnica/condiciones ambientales de los datos de PA ambulatoria. DESACONSEJADA -Si genera ansiedad en el paciente. -Desencadena modificación del tratamiento por parte del paciente.

13 SITUACIONES ESPECIALES: HTA aislada en la clínica (bata blanca): -PA en clínica 140/90 mm Hg persistentemente. -PA ambulatoria o domiciliaria < /85 mm Hg. -RCV < que en pacientes con HTA constante, pero mayor que en normotensos en clínica y ambulatoria. HTA ambulatoria aislada (enmascarada): -PA en clínica < 140/90 mm Hg persistentemente. -PA ambulatoria( /80 mmhg) o domiciliaria( /85 mmhg) elevada. -RCV = pacientes con HTA dentro y fuera del consultorio.

14 BÚSQUEDA DE LESIÓN ORGÁNICA SUBCLÍNICA: Buscar minuciosamente signos de afectación orgánica mediante las técnicas oportunas: CORAZÓN: ECG: sistemático, detección de arritmias, isquemia y patrones sobrecarga. Ecocardiograma: detección más sensible de hipertrofia VI, función sistólica VI. Doppler transmitral: disfunción diastólica. VASOS SANGUÍNEOS: Ecografía de arterias carótidas extracraneales: hipertrofia vascular o ateroesclerosis asintomática Ïndice PA tobillo-brazo: bajo: arteriopatía periférica avanzada. RIÑÓN: Función renal( creatinina sérica) Excreción urinaria (FG) Proteinuria. FONDO DE OJO: Sólo en HTA severa Hemorragias, exudados y edemas de papila, se asocian a mayor riesgo CV. CEREBRO: RM o TAC. Pruebas cognitivas: detectar deterioro cerebral inicial. No son infrecuentes los infartos cerebrales asintomáticos, lacunares, microhemorragias y lesiones de la sustancia blanca.

15 EVIDENCIA A FAVOR DEL TRATAMIENTO DE LA HTA: Ensayos controlados con placebo demuestran que la disminución de la PA reduce los episodios CV mortales y no mortales. Se han identificado efectos beneficiosos cuando inicio tratamiento: diurético tiazídico, betabloqueante,antagonista de los canales de calcio, IECAs o antagonista de receptor de angiotensina. Importante reducir la PA para reducir todos los episodios CV independientemente de los fármacos utilizados. Efectos beneficiosos independientes de la PA en relación con uso de fármacos concretos sobre distintas patologías. Efectos independientes de la PA atribuible a fármacos concretos se han comprobado de manera más frecuente en lesiones orgánicas precoces y en la prevención de situaciones de alto riesgo (DB, IR, FA)

16 INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO:

17 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO : Reducción máxima del Riesgo CV total a largo plazo. Tratamiento de HTA + todos los FR reversibles, presentes. Reducción de PA mínimo <140/90 mm Hg. Objetivo PA como mínimo <130/80 mm Hg en DB y pacientes con alto riesgo( ictus, IAM, disfunción renal, proteinuria). Tratamiento antihipertensivo, debe iniciarse antes de que se desarrolle lesión CV significativa.

18 ELECCIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS: Efectos beneficiosos principales del tratamiento antihta son consecuencia de la disminución de PA. 5 grupos de antihipertensivos: Diuréticos tiazídicos. Antagonistas de los canales de calcio. IECA. Antagonistas del receptor de la angiotensina Betabloqueantes Elegir un fármaco en concreto, tener en cuenta Experiencia previa de cada paciente. Efecto de fármaco sobre factores de riesgo CV. Presencia de lesión orgánica subclínica. Presencia de otros trastornos que pueda limitar uso de antihts Posibilidad e interacciones con fármacos que ya toma. Coste de los fármacos. Efecto hipotensor debería prolongarse 24 horas.

19 SITUACIONES A FAVOR DEL USO DE UNOS ANTIHIPERTENSIVOS FRENTE A OTROS: LESIÓN ORGÁNICA SUBCLÍNICA HVI. Ateroesclerosis asintomática. Microalbuminuria. Disfunción renal EPISODIO CLÍNICO ICTUS previo IM previo Angina de pecho Insuficiencia cardiaca FA -recidivante -permanente Taquiarritmias IR/ proteinuria Arteriopatía periférica Disfunción VI. IECA, AC, ARA. AC, IECA. IECA, ARA. IECA, ARA. Cualquier antihipertensivo BB, IECA, ARA BB, AC Diuréticos,BB,IECA,ARA, antialdosterónicos. ARA,IECA BB,AC no dihidropiridínicos BB IECA, ARA, diuréticos de asa AC IECA

20 SITUACIONES QUE VAN A FAVOR DE USO DE DETERMINADOS ANTIHIPERTENSIVOS FRENTE A OTROS(II): SITUACIÓN -HSA (ancianos) -Síndrome metabólico -DM -Embarazo -Raza negra -Glaucoma -Tos inducida por IECA -diuréticos, AC -IECA, ARA, AC -IECA, ARA -AC, metildopa, BB -diuréticos, AC -BB -ARA

21 CONTRAINDICACIONES USO DETERMINADOS ANTIHIPERTENSIVOS: CONTRAINDICACIONES OBLIGADAS POSIBLES Diuréticos tiazídicos GOTA -Sdr metabólico -intolerancia glucosa -embarazo betabloqueantes AC(Dihidropiridinas) AC(Verapamilo, diltiazem) IECA ARA Diuréticos (antialdosterónicos) Asma bloqueo A-V(2 ó 3) Bloqueo A-V; IC Embarazo, Edema angioneurótico Hiperpotasemia Estenosis bilateral art Renal Igual IECA menos edema IR hiperpotasemia -arteriopatía periférica -sdrm metabólico -intolerancia glucosa -deportistas -EPOC -taquiarritmias, IC.

22 ESTRATEGIAS DE MONOTERAPIA FRENTE A TRATAMIENTO COMBINADO:

23 POSIBLES COMBINACIONES ENTRE GRUPOS HIPERTENSIVOS

24 Tratamiento antihipertensivo en grupos especiales: Ancianos. Diabéticos. Pacientes con disfución renal Pacientes con enfermedad cerebrovascular Pacientes con cardiopatía coronaria o IC Pacientes con FA

25 HTA en mujeres: Tratamiento: Respuesta a antiht y efectos beneficiosos de disminución PA igual. IECAs y ARA evitarse en embarazadas ACOs: Mayor riesgo de HTA,ictus e IAM. Sólo con progestágenos: opción en mujeres con HTA. THS: Beneficios: disminución fracturas óseas y cáncer colon. Inconvenientes: episodios coronarios, ictus,tromboembolias, cáncer de mama, colecistopatías y demencia. HTA en EMBARAZO: Pueden perjudicar al RN PA: /90-95 mm Hg : tratamiento no farmacológico. Hipertensión gravídica: 1. PA 140/90 mm Hg: Farmacoterapia 2. PA 170/110 mm Hg: Hospitalización. Fármacos de elección:metildopa oral, labetalol, AC, BB(menos frecuente) Preeclampsia +edema pulmonar: nitroglicerina. No diurético( volemia)

26 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PERSISTENTE: PA 140/90 a pesar de tratamiento con al menos 3 fármacos. Causas: Cumplimiento deficiente del plan terapéutico No cambio de hábitos de vida Consumo continuo de sts que elevan la PA Apnea obstrutiva del sueño Causa secundaria Irreversibilidad o reversibilidad limitada de lesión orgánica Sobrecarga de volumen: Insuficiente diurético IR progresiva Aporte elevado de sodio Hiperaldosteronismo Tratamiento: Investigación de la causa Uso de más de 3 fármacos

27 URGENCIAS HIPERTENSIVAS: Encefalopatía hipertensiva IVI hipertensiva HTA con IAM HTA con angina inestable HTA y disección de aorta HTA Intensa asociada a HSA o accidente cerebrovascular Crisis relacionada con un feocromocitoma Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocaína o éxtasis HTA perioperatoria Preeclampsia intensa o eclampsia

28 TRATAMIENTO DE LOS FR ASOCIADOS: Hipolipemiantes: En HTA+ enf CV establecida o DB tipo 2 o RCV alto: ESTATINAS Objetivos: Colesterol total < 175 mg/ dl Colesterol-LDL < 100 mg /dl Tratamiento Antiagregante: AAS: HTA + Episodios CV previos y no riesgo excesivo de hemorragia HTA sin episodios CV previos pero > 50 años. Tratamiento ha de iniciarse tras control de PA para reducir al mínimo el riesgo de ictus hemorrágico. Control de la glucemia: Objetivos: Glucemia en ayunas < 108 mg/dl Hb glicosilada < 6,5 %

29 FIN!!!! MUCHAS GRACIAS!! MªÁngeles Casterá Brugada R1 MFyC.