La hipertensión arterial es una enfermedad común y el

Transcripción

1 2 ARTÍCULO DE REVISIÓN Guías Europeas de Hipertensión 2013 Avances del JNC 8 Guías NICE David Castro Serna, 1 Germán Vargas Ayala 2 1 Médico internista, Departamento de Medicina Interna. 2 Médico internista, jefe del Departamento de Medicina Interna. Hospital Ticomán, Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal. La hipertensión arterial es una enfermedad común y el principal factor de riesgo de infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal y muerte cuando no se detecta y trata oportunamente. Existe suficiente evidencia de estudios clínicos controlados, con asignación al azar, que demuestran que el tratamiento con fármacos antihipertensivos reduce, significativamente, el riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso. Los resultados de los estudios más representativos están considerados en las principales guías de hipertensión arterial. Aquí se expone el análisis de tres guías recientes que, por su repercusión, es necesario conocer en nuestra comunidad para la atención y tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial. En el año 2011 se dieron a conocer las guías para tratamiento de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y se publicaron en el Hace poco se presentó un avance de la guía basada en la evidencia para la atención de adultos con presión arterial elevada (Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults, JCN 8) que se publicará en el trascurso del Las guías son un instrumento de formación médica continuada, actualizan definiciones relacionadas con el proceso hipertensivo en los aspectos de evolución y diagnóstico y facilitan la toma de decisiones terapéuticas. Su objetivo principal es ofrecer al clínico la forma práctica y útil del tratamiento farmacológico con base en la información científica nacional e internacional más reciente y aplicable a la realidad. Enseguida se comentan los aspectos más relevantes de estas guías y su posible aplicación en nuestra sociedad porque su diseño original es para Europa, Reino Unido y Estados Unidos. De los puntos decisivos citados como novedosos en las Guías Europeas (en total 18) destacan dos por sus implicaciones: 1) Que el objetivo de reducción de la presión arterial sistólica es de menos de 140 mmhg para pacientes con alto y bajo riesgos cardiovasculares. Incluye pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica. En el avance del JNC-8 la meta para pacientes hipertensos entre 30 y 59 años de edad es una presión arterial diastólica menor

2 3 de 90 mmhg; se comenta que no existe evidencia suficiente para establecer una meta en la presión arterial sistólica entre estos grupos etarios, también incluyen pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica. 2) Por lo que se refiere al anciano hipertenso consideran reducir la presión arterial sistólica a niveles de mmhg (ESH/ ESC). Para el JNC-8 la meta de la presión arterial para pacientes hipertensos mayores de 60 años es menos de 150/90 mmhg. Definición y clasificación Los valores de las Guías 2007 siguen vigentes en las de 2013; esto quizá obedezca a que tales cifras siguen proponiendo las mejores metas de control para el paciente. En el caso de la población infantil se remite a un documento ad hoc del En los avances del JNC-8 no se propone una clasificación, mientras que en la NICE corresponde a las Guías europeas Estas cifras son las de la presión arterial medida en el consultorio. Cuadro 1 Prevalencia de hipertensión arterial Entre 30 y 45% de la población general es hipertensa; es decir, que 1 de cada 4 adultos es hipertenso, prevalencia similar a la de nuestro país; de ahí la relevancia y la repercusión de esta afección. Hipertensión arterial y riesgo cardiovascular total En la revisión actual permanece la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto de versiones anteriores, referida al riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular del 2012 (modelo SCORE). Destaca que en la figura correspondiente se eliminó la columna de presión arterial normal, y la enfermedad renal crónica estadio 3 se sitúa en el mismo nivel que la diabetes no complicada y otras lesiones subclínicas de órganos diana. Además, de acuerdo con otros documentos se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo: vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y concentraciones elevadas de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad. La evaluación del riesgo cardiovascular total y la toma de decisiones terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB. Evaluación al diagnóstico Los objetivos de la evaluación diagnóstica del paciente hipertenso no han variado: 1) confirmación del diagnóstico, 2) identificación de las posibles causas de la hipertensión arterial Categoría Sistólica Diastólica Óptima < 120 <80 * Normal Normal alta Hipertensión arterial Grado I Hipertensión arterial Grado 2 Hipertensión arterial Grado 3 Hipertensión arterial sistémica aislada < 90 Adaptado de ESC/ESH * Valores en mmhg. La hipertensión arterial sistémica aislada también debe clasificarse en grados 1, 2 y 3 según el valor de la presión arterial sistólica en los intervalos indicados. Cuadro 1. Clasificación de la hipertensión arterial medida en el consultorio.

3 4 secundaria, 3) evaluación del riesgo cardiovascular, coexistencia de lesiones subclínicas de órganos diana y comorbilidades. Medición de la presión arterial En relación con la determinación de la presión arterial en el consultorio destacan las siguientes consideraciones: 1) el uso cada vez más extensivo de esfigmomanómetros semiautomáticos en detrimento de los mercuriales, 2) la diferencia de presión arterial sistólica mayor de 10 mmhg entre ambos brazos y la hipotensión ortostática como factores pronóstico de riesgo cardiovascular, 3) la automedición de la presión arterial en consulta como aproximación a las cifras obtenidas con automedición domiciliaria o monitorización ambulatoria y 4) la recomendación de medir sistemáticamente la frecuencia cardiaca. En relación con el empleo de estas técnicas de automedición domiciliaria y monitorización ambulatoria se actualizan los conocimientos acerca del valor pronóstico de los valores de presión arterial obtenidos con estas técnicas y, especialmente, de los diferentes patrones nocturnos registrados con la monitorización ambulatoria. La clasificación y definiciones no varían respecto al documento publicado en 2009 en las guías europeas. Las Guías NICE recomiendan la automedición domiciliaria y la monitorización ambulatoria con cifras mayores de mmhg. A este respecto, las Guías Europeas tienen indicaciones, aunque más estrictas, más oportunas y puntuales que las británicas. En las Guías NICE las técnicas de medición de la presión arterial son un pilar central para el diagnóstico de hipertensión arterial, mientras que para los europeos la monitorización ambulatoria tiene un nivel de evidencia IIaB para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial, porque para ellos la determinación de la tensión arterial en consulta sigue siendo el método de referencia para el tamizaje diagnóstico y tratamiento general de la hipertensión arterial con nivel de evidencia 1B, mientras que en el avance JNC- 8 no se contemplan estos métodos. La determinación de la presión arterial central con esfigmomanómetros no invasivos aún no cuenta con evidencia suficiente para considerarla el mejor factor pronóstico de riesgo cardiovascular. Una serie de factores adicionales, como la variabilidad tensional, el incremento matutino de la presión arterial, la carga tensional o el índice de rigidez arterial son objeto de investigación experimental sin una clara utilidad en la práctica clínica. Las evidencias más recientes del valor pronóstico de la hipertensión arterial clínica aislada ( bata blanca ) y, de manera especial, de la hipertensión arterial enmascarada, permiten establecer una serie de recomendaciones terapéuticas importantes. Con respecto a la anamnesis Es un apartado con un contenido formal y clínico; los estudios de laboratorio y de imagen pueden parecer rutinarios pero constituyen una herramienta de valor trascendental como se detalla enseguida: Detección de una lesión asintomática de órgano diana. La lesión asintomática en un órgano diana aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que en lo posible deberán realizarse los estudios que orienten hacia su detección mediante técnicas adecuadas porque los resultados que de ellos se derivan también se reconocen como marcadores pronóstico de afectación a órgano diana o daño subclínico: Electrocardiograma: es de especial valor en pacientes más o menos mayores de 55 años en búsqueda de criterios de hipertrofia ventricular izquierda mediante el índice Sokolow-Lyon. En las guías previas el criterio era > 3.5 mv y en las guías del 2013 se propone que sea > 1.1 mv. La sobrecarga indica un peor pronóstico, al igual que la isquemia o las alteraciones del ritmo cardiaco, incluida la fibrilación auricular. La detección temprana de fibrilación auricular facilita la prevención de ictus con tratamiento anticoagulante. Ecocardiografía: para definir hipertrofia ventricular izquierda: índice de masa ventricular izquierda mayor de 115 g/m 2 en varones y más de 95 g/m 2 en mujeres (en la guía anterior 2007: 125 g/m 2 en varones y 110 g/m 2 en mujeres). Permanece la definición de hipertrofia concéntrica: incremento del índice de masa ventricular izquierda y grosor relativo de la pared (GRP) mayor de 0.42 (en la guía anterior 0.42) y se introducen nuevos parámetros de disfunción diastólica: velocidad septal de e menor de 68 cm/s, velocidad lateral de e menor de 10 cm/s, volumen de la aurícula izquierda 34 ml/m 2 y presión de llenado ventricular izquierdo: E/e 13. El tamaño de la AI, clásicamente expresado mediante el diámetro, se sustituye por el volumen AI, un parámetro con mayor

4 5 sensibilidad y factor predisponente independiente de muerte, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e ictus isquémico. Arterias carótidas: su examen con media del grosor de la íntima media o la existencia de placas se correlaciona con la incidencia de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los factores de riesgo tradicionales, y podría ser de utilidad en sujetos con riesgo cardiovascular intermedio. Velocidad de la onda del pulso (VOP): la velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral es el patrón de referencia para determinar la rigidez aórtica. La relación entre la velocidad de la onda del pulso y el riesgo cardiovascular es una continua; en esta ESC/ESH 2013 se propone como valor de corte el mayor de 10 m/s a diferencia de la guía 2007 que establecía un valor menor de 12 m/s. Índice tobillo-brazo: se mantiene sin modificaciones menores de 0.9. Afectación renal: no se marcan diferencias en relación con el filtrado glomerular estimado pero sí con la microalbuminuria, donde el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo). Se homogeniza el valor para considerar microalbuminuria igual para ambos géneros: mayor de 30 mg/g a diferencia de la guía 2007 donde los valores eran mayores a 22 mg/g para mujeres y más de 31 mg/g para varones. No hay cambios respecto a la valoración del fondo de ojo ni a la afectación cerebral y continúan como pilares en la detección temprana de complicaciones cardiovasculares. En relación con las guías NICE, además de los estudios sanguíneos habituales, la proteinuria y el fondo de ojo sólo consideran al electrocardiograma de 12 derivaciones, y el avance 2014 JNC 8 no lo menciona. Despistaje de hipertensión arterial secundaria: aunque sólo un pequeño porcentaje de casos corresponde a formas de hipertensión arterial secundaria, en la población general representa un número importante de pacientes hipertensos en términos absolutos cuando se refiere a pacientes jóvenes. El despistaje e hipertensión arterial secundaria se basa en la historia clínica, la exploración física y una determinación analítica básica. Debe sospecharse hipertensión arterial secundaria ante: elevación súbita y grave de la presión arterial o empeoramiento brusco de la hipertensión arterial previa, respuesta pobre al tratamiento antihipertensivo agresivo o desproporción entre la afectación a órganos diana y la duración de la hipertensión arterial. El diagnóstico de formas secundarias de hipertensión arterial, especialmente las de causa endocrina, debería establecerse, de preferencia, en centros de referencia. Terapéutica. Consideraciones generales: para lograr las metas de control cada paciente hipertenso es único y requiere ser tratado de manera personalizada por eso es importante estratificar los niveles de presión arterial y los riesgos de cada paciente. Inicio del tratamiento antihipertensivo El tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de presión arterial sistólica de ± 159 mmhg o de presión arterial diastólica 99 mmhg). Este hecho tiene un nivel de evidencia A y clase de recomendación I. En pacientes con grado 1 de hipertensión, con cifras entre /90-99 mmhg que sean diabéticos, tengan enfermedad cardiovascular previa o enfermedad renal crónica se recomienda el inicio inmediato del tratamiento (clase I) pero con evidencia sólo B. El JNC-8 hace la misma consideración en pacientes de 18 años con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, o ambas, disminuir la presión arterial sistólica 140 mmhg o la presión arterial diastólica 90 mmhg, lograr la meta y mantener la presión arterial sistólica menor a 140 mmhg y la presión arterial diastólica menor a 90 mmhg. Para pacientes menores de 60 años de edad el JNC-8 recomienda el inicio de tratamiento farmacológico con presión arterial diastólica 90 mmhg; la meta la establece en menos de 90 mmhg para pacientes entre 29 y 30 años de edad, nivel de recomendación A. Para edades de 18 a 29 años sólo como opinión de experto con grado E mientras que para la población en general de menores de 60 años el inicio del tratamiento será cuando la presión arterial sistólica sea 140 mmhg sobre la opinión del experto grado B. En los pacientes hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado por primera vez se considera el tratamiento farmacológico (clase IIa, nivel B) sólo si las cifras de presión arterial son persistentemente altas y luego de un tiempo razonable de medidas

5 6 no farmacológicas, o cuando esto se confirme con monitorización ambulatoria o automedición domiciliaria. Guías ESH/ESC En ancianos propone iniciar el tratamiento si la presión arterial sistólica es ± 160 mmhg (I A). Con valores de presión arterial sistólica de mmhg la clase de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el nivel de evidencia es C. También es novedoso. Para pacientes hipertensos mayores de 60 años de edad la JNC-8 recomienda iniciar el tratamiento farmacológico para disminuir la presión arterial sistólica a menos de 150 mmhg y la presión arterial diastólica a menos de 90 mmhg para mantener en metas a este tipo de pacientes con un nivel de recomendación alto grado A. La disminución de la presión arterial a menos de mmhg en este grupo etario no ha reportado ventajas y se han observado más efectos adversos. En el paciente con presión arterial normal-alta ( /85-89 mmhg), cualquiera que sea la enfermedad asociada, no se ha recomendado el inicio del tratamiento farmacológico. Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configurado un cambio sustancial en la clásica figura en cuadrículas de la ESH/ESC que sintetiza las recomendaciones del inicio del tratamiento y la rapidez de aquél. Cuadro 2 Cuadro 2. Tratamiento de la hipertensión arterial según la estratificación de la hipertensión arterial y los factores de riesgo Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad Sin otros factores de riesgo Normal alta PAS o PAD No intervenir en la presión arterial 1-2 factores de riesgo No intervenir en la presión arterial 3 factores de riesgo Daño orgánico, ERC de grado 3 o diabetes mellitus EVC sintomática, ERC de grado 4 o daño orgánico/factores de riesgo Tomado de las guías ESC/ESH No intervenir sobre la PA No intervenir sobre la PA No intervenir sobre la PA HTA de grado 1 PAS o PAD durante varios meses Después añadir tratamiento para la presión arterial y llegar a menos de mmhg durante varias semanas Después añadir tratamiento para la durante varias semanas Después añadir tratamiento para la Tratamiento para la Tratamiento para la Presión arterial (mmhg) HTA de grado 2 PAS o PAD durante varias semanas Después añadir tratamiento para la durante varias semanas Después añadir tratamiento para la PA con meta de < Tratamiento para la Tratamiento para la PA con una meta de < Tratamiento para la PA con meta de < HTA de grado 3 PAS o PAD 110 Tratamiento inmediato para la Tratamiento inmediato para la PA con meta de < Tratamiento inmediato para la PA con meta de < Tratamiento inmediato para la PA con meta de < Tratamiento inmediato para la

6 7 Objetivos de la reducción de la presión arterial Previo a la publicación de las ESH/ESC 2013, las metas eran de reducción a valores menores a mmhg en hipertensos con riesgo moderado o bajo, y menos de 130/80 mmhg en pacientes con riesgo alto o muy alto (diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cerebrovascular asociada). En la actualidad, el objetivo propuesto simplifica a cifras de tensión arterial menores a mmhg para todos los casos. Puesto que no existen estudios que soporten las ventajas conseguidas en pacientes hipertensos con riesgo alto o muy alto, es cuestionable si deben alcanzarse reducciones a cifras menores a 130/80 mmhg. Las estrictas recomendaciones de las guías previas, basadas sólo en opiniones de expertos, han desaparecido. Así se reconocen hechos que, pensamos, ya eran habituales en el quehacer clínico cotidiano. La recomendación más firme, nivel de evidencia IA, es que en los diabéticos la meta de presión arterial sistólica debe ser menor de 140 mmhg. También es una recomendación IA que en ancianos menores de 80 años, con presión arterial sistólica 160 mmhg, el objetivo de reducción se establezca entre mmhg. La Guía 2013 eleva el nivel de cifras tensionales para el inicio del tratamiento y aminora el nivel de reducción de éstas. En individuos mayores de 80 años de edad los objetivos son similares siempre que el estado físico y mental sea aceptable. En los ancianos más frágiles los objetivos deben ser más prudentes y adaptados a la tolerabilidad individual. En el paciente menor de 80 años y con situación general excelente podrían fijarse objetivos de presión arterial sistólica menores a 140 mmhg (IIb C). El objetivo universal de presión arterial diastólica menor a 90 mmhg excluye a los diabéticos, en quienes debe ser menor a 85 mmhg (IA) e, incluso, mmhg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS). La recomendación para una reducción sólo a menos de mmhg en pacientes con enfermedades cardiaca, cerebrovascular o renal previas es IIa B. Si bien no existen estudios con asignación al azar para este tema específico los resultados disponibles en enfermedad cerebrovascular no lo hacen aconsejable. Un metanálisis enfocado a enfermedad renal crónica fracasó en el intento de verificar mayor beneficio con cifras de presión arterial inferiores a 130/80 mmhg. Sólo en los casos de proteinuria 0.5 g/24 horas podría considerarse un objetivo de reducción de los niveles de TA a menos de 130/80 mmhg (IIb B). TRATAMIENTO Cambios en el estilo Las recomendaciones universales (restricción de sal y de alcohol, dieta mediterránea o dieta DASH, reducción de peso y del perímetro abdominal, ejercicio físico y cese del tabaco) se consideran en los tres documentos y con una clase I y nivel de evidencia A. En ningún otro epígrafe de la Guía se alcanza un grado tan uniformemente alto. Las medidas no farmacológicas son tan importantes que, inclusive, se equiparan con la terapia farmacológica pues está demostrado que con el apego estricto a la dieta (como disminuir el consumo de sal a 4-6 g/día) y el ejercicio se pueden diferir o necesitarse menos agentes farmacológicos. Recomendación en los tres documentos Aún sin la evidencia clínica suficiente para una recomendación firme en relación con el consumo de café y los niveles de presión arterial la ESH/ESC 2013 reconoce que los programas para promover el cese del hábito de fumar sólo son eficaces en 20-30% de los casos por lo que a pesar de estas cifras debe seguirse insistiendo en el abandono de este hábito. En relación con el consumo de alcohol debe aconsejarse al paciente hipertenso que reduzca su consumo a un máximo de 20 a 30 g/día para el hombre y de 25 a 20 g/día para la mujer. El consumo máximo acumulado semanal no debe exceder 140 g de etanol en los varones y 80 g en la mujer. Como aspecto relevante no recomendar el consumo de suplementos como: calcio, magnesio, potasio para disminuir las cifras de tensión arterial porque no ofrece ningún beneficio pero sí una alta posibilidad de condicionar un desajuste electrolítico. Lo que sí es válido y vigente es incrementar el consumo de vegetales, frutas, leguminosas y lácteos descremados. Reducción de peso a un IMC de 15 y circunferencia de la cintura menor a 102 cm para varones y menos de 88 cm para mujeres, la actividad física regular recomendada es de tipo dinámico 30 minutos diarios durante 5 o 7 días a la semana; en el paciente hipertenso esto reduce de mmhg. Estos conceptos están considerados en los tres documentos.

7 8 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Elección de los fármacos antihipertensivos Se mantiene la consideración de que sólo hay cinco grupos farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del tratamiento: diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) con un nivel I A. El sexto grupo, que incluye otros en ESH/ESC 2013, contempla una diversidad de fármacos. Los betabloqueadores En los años 2003 y 2007 y en la reevaluación de 2009 del ESC/ ESH se explican las razones por las que se mantenían los betabloqueadores como una posible opción para el tratamiento antihipertensivo a pesar de reconocer que el nivel de evidencia era bajo, aunque en un metanálisis fueron inferiores a otros tipos de fármacos. Al parecer son menos eficaces que los bloqueadores de los canales del calcio (BCC), pero no menos que los diuréticos y los bloqueadores del sistema renina angiotensina. En otro análisis se demuestra que la efectividad de los betabloqueadores es tan buena como otros antihipertensivos para prevenir complicaciones coronarias o cardiovasculares en pacientes con infarto agudo de miocardio. La ligera inferioridad de los betabloqueadores para prevenir el ictus se ha atribuido a su menor capacidad para reducir la presión arterial sistólica central y la presión de la onda del pulso. NICE sólo considera la indicación de estos fármacos cuando los IECA o los ARAII están contraindicados, no se toleran, existe evidencia de incremento en el tono simpático o en mujeres en edad fértil. Mientras que el avance del 2014 del JNC-8 no considera la indicación de este grupo de fármacos. Lo que sí es una verdad es que los perfiles metabólicos de nebivolol y carvedilol son mejores que los de atenolol y metoprolol. En los tres documentos se considera la prescripción de diuréticos tiazídicos, a pesar de que aún no se dispone de la evidencia suficiente para considerar que la hidroclorotiazida es menos efectiva que la clortalidona, porque en la mayor parte de los estudios se ha utilizado la primera. No existen ensayos con asignación al azar con el bloqueador de la aldosterona o la espironolactona para el control de pacientes hipertensos porque su principal utilidad es en insuficiencia cardiaca y como agente de tercer o cuarto escalón y en el paciente cirrótico con síndrome de hipertensión portal. La efectividad de los inhibidores de la ECA y los ARA II es similar, aun a pesar de que existen metanálisis que señalan que los IECA son inferiores a los ARAII en la prevención del ictus, pero estos últimos son inferiores a los IECA para prevenir infarto de miocardio o la mortalidad de todas las causas. De acuerdo con ESC/ ESH, en NICE también los consideran fármacos de primera línea, casi siempre en combinación con bloqueadores de los canales del calcio o tiazidas. ESC/ESH recomienda no combinar IECA y ARA II. Los inhibidores directos de la renina (IDR) ya no están indicados. Su eficacia para reducir la presión arterial está documentada pero los estudios para prevenir a largo plazo la morbilidad y mortalidad cardiovasculares o renales no han sido favorables porque se han observado mayor cantidad de eventos adversos. En relación con los bloqueadores de los canales del calcio existen dudas con respecto del exceso de complicaciones coronarias originadas por este grupo de fármacos; se han despejado en relación con la prevención del ictus. Parecen ser discretamente mejores que las otras familias, aparentemente por su efecto protector en la circulación cerebral o a un control ligeramente superior o más estable de la presión arterial. Incluso, se observa una disminución de 20% de la insuficiencia cardiaca en comparación con placebo. Tanto los alfabloqueadores (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen como válidos en los regímenes en los que se requieren combinaciones múltiples. También se mantiene el principio de que los beneficios del tratamiento dependen, fundamentalmente, de la reducción de la presión arterial per se. Las diferencias en los resultados entre unos y otros son pocas. El tipo de resultados en un paciente concreto resulta impredecible. No obstante, algunos agentes pueden ser preferibles en padecimientos específicos o con base en su mayor efectividad en reparar la lesión de órgano diana (IIa C). Todas las clases de agentes antihipertensivos tienen ventajas y contraindicaciones. Las tablas que señalan el fármaco preferible en las distintas situaciones y las contraindicaciones de cada agente se suporponen con las expuestas en la Guía de En el JNC-8, en pacientes hipertensos no afroamericanos, incluidos los diabéticos, se recomienda iniciar el tratamiento

8 9 farmacológico con diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), IECA y ARA II, con un nivel de recomendación moderado, grado B. Para los pacientes afroamericanos hipertensos, incluso con diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico o BCC. Nivel de recomendación moderado, grado B; para afroamericanos con diabetes nivel de recomendación bajo o débil (Grado C). Para el JNC-8, en pacientes hipertensos 18 años de edad con enfermedad renal crónica, inicial o tardía, el tratamiento antihipertensivo puede incluir IECA, ARA II para disminuir el daño renal. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica con hipertensión, independientemente de la raza y su control diabético. Nivel de recomendación moderado (Grado B). Monoterapia y combinaciones terapéuticas Se corrobora el principio de que la combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y mejor tolerada que la monoterapia, incluso a dosis muy altas, mejora el apego al tratamiento y disminuye los efectos adversos. Debe considerarse en pacientes con presión arterial basal muy alta o con riesgo cardiovascular elevado (IIa C). Para el JNC-8 el objetivo del tratamiento de la presión arterial es lograr las metas del control; si no se consigue al mes de iniciado el tratamiento deberá incrementarse la dosis del medicamento inicial o agregar otro de alguna de las clases recomendadas. Deberá continuarse la evaluación de la presión arterial y ajustar el régimen de tratamiento hasta que la meta de presión arterial se alcance. Si no se alcanza la meta con dos fármacos deberá agregarse otro más. Si la meta de presión arterial no puede alcanzarse sólo con los medicamentos mencionados o que el paciente tenga alguna contraindicación o la necesidad de administrarse más de tres medicamentos para alcanzar la meta de control, se deberá recurrir a otra clase de fármacos no recomendadas antes. Opinión de expertos Grado E. Combinaciones terapéuticas preferenciales Se resumen en el hexágono que, a diferencia de la Guía ESH/ ESC 2007, en las de 2013 desaconsejan la combinación de inhibidores de la ECA y ARA II con base en los resultados del estudio ONTARGET, incluida la combinación de estos con aliskirén según el estudio ALTITUDE (Clase III A). Del resto de combinaciones señala que deben elegirse, preferentemente, las que hayan demostrado su efectividad en ensayos terapéuticos o que hayan demostrado mayor efecto antihipertensivo (IIa C). Llama la atención que se aconseja la combinación de betabloqueadores con diuréticos, aunque con la limitación de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparición. La combinación de betabloqueadores con el resto de antihipertensivos es posible, pero las evidencias son menores. La superioridad de la combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diurético (estudio ACCOMPLISH), y a pesar de que en la actualidad es la más utilizada por sus aparentes mejores efectividad y seguridad, no está plenamente reconocida y aconseja confirmarla con nuevos estudios. Combinaciones de dosis fijas en un mismo comprimido Confirman su beneficio con la aparición de nuevos estudios y nuevas combinaciones. Expresa que podría ser recomendable (IIb B) porque reduce el número de comprimidos diarios y mejora el apego que suele ser bajo en los pacientes hipertensos; además son más económicas. Estrategias de tratamiento en situaciones especiales En la ESH/ESC 2013 las pautas de tratamiento en situaciones especiales, contempladas en la guía 2007, incorporan modificaciones, sobre todo en la meta terapéutica, plasmadas en el documento de Reevaluación También incorpora nuevas situaciones especiales, de relevancia para la toma de decisiones de tratamiento en la práctica clínica, como la hipertensión arterial de bata blanca, la hipertensión arterial enmascarada, en el paciente joven, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). En este apartado no se abordan varios aspectos como el tratamiento de la hipertensión arterial en la fase aguda del ictus, o el de la elevación de la presión arterial en el contexto de urgencias o urgencias hipertensivas. Enseguida se resumen los aspectos más relevantes de esta nueva edición de la guía.

9 10 Hipertensión arterial de bata blanca La evidencia en favor del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial grado 1 es escasa, pero lo es aún más para sujetos con hipertensión arterial de bata blanca. Estos pacientes tienen, frecuentemente, otros factores de riesgo cardiovascular asociados, y algunos lesión a órganos diana: por eso en pacientes con mayor riesgo cardiovascular puede indicarse el tratamiento farmacológico de la presión arterial conjuntamente con los cambios en el estilo (IIb, C). Hipertensión enmascarada Cuando en la práctica clínica se identifica esta situación debe considerarse el tratamiento farmacológico junto con los cambios en el estilo, pues su riesgo es muy similar al observado en sujetos con hipertensión arterial clínica (IIa, C). Ancianos Existe la evidencia clínica suficiente para tratar a los pacientes ancianos con presión arterial sistólica 160 mmhg y lograr una meta terapéutica entre 140 y 150 mmhg en los ancianos mayores de 80 años (recomendación II, nivel de evidencia B), mientras que en los ancianos de menos de 80 años la meta terapéutica es la presión arterial sistólica menor de 140 mmhg ( IIb, C). Jóvenes No es posible basar las decisiones de tratamiento en una fuerte evidencia, porque el riesgo absoluto es bajo en esta población, lo que requeriría ensayos clínicos muy costosos, difíciles de llevar a la práctica. A pesar de ello se considera prudente, sobre todo cuando coexisten otros factores de riesgo, reducir la presión arterial a menos de mmhg. Un subgrupo de jóvenes con hipertensión arterial sistólica aislada puede tener una presión arterial sistólica central normal y deberían ser seguidos sólo con cambios en el estilo. Mujeres En este apartado se contemplan diversos aspectos: l l información es más escasa en los de segunda y tercera generaciones. El efecto del tratamiento hormonal sustitutivo, que no se recomienda para prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular (III, A). Embarazo: no es posible resumir un tema tan amplio, pero sí recordar que está contraindicado el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina por sus efectos teratogénicos. La hipertensión arterial durante el embarazo debe tratarse, cuando es severa (presión arterial > 160/110 mmhg) (I, C). El tratamiento puede considerarse cuando la presión arterial es persistentemente elevada por encima de 150/95 mmhg. En las mujeres con presión arterial mayor de mmhg e hipertensión arterial gestacional, lesión de órganos diana subclínica o síntomas, el tratamiento es inmediato (IIb, C); los fármacos de elección son: alfa metildopa, labetalol y nifedipino de acción prolongada. En caso de urgencia hipertensiva (preeclampsia-eclampsia) el labetalol o el nitropusiato de sodio endovenoso es el indicado. (IIa, B) Las mujeres con antecedentes de preclampsia tienen aumento del riesgo de hipertensión arterial y esto incrementa el riesgo de padecer enfermedad coronaria, ictus o eventos tromboembólicos a los 5-15 años de seguimiento. NICE contempla este aspecto en y el avance JNC 8 no lo refiere. Síndrome de apnea obstructiva del sueño La relación entre síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipertensión arterial y riesgo cardiovascular es una causa frecuente de hipertensión arterial resistente. El tratamiento de los pacientes con este síndrome sólo logra una ligera reducción de la presión arterial. Los fármacos recomendados son los que mejor beneficio rindan al paciente de acuerdo con el resto de su comorbilidades, también se recomienda el bloqueo del sistema renina angiotesina. Diabetes mellitus l El efecto de los anovulatorios orales en la presión arterial y su posible impacto en el riesgo cardiovascular; la En los pacientes diabéticos aparentemente normotensos es común encontrar hipertensión enmascarada; en ellos es útil

10 11 el registro ambulatorio de 24 horas de la tensión arterial. Es una recomendación absoluta iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus y presión arterial sistólica 160 mmhg, aunque también es recomendable iniciar el tratamiento con cifras 140 mmhg. El objetivo es lograr que la presión arterial sistólica sea menor de 140 mmhg y diastólica menor de 85 mmhg. Los bloqueadores del sistema renina angiotensina son los idóneos, aunque puede indicarse cualquier fármaco, siempre tomando en cuenta las comorbilidades del paciente (1A). Nefropatía diabética y no diabética Especial atención requiere este rubro en virtud de la alta prevalencia de la nefropatía y porque quienes la padecen son pacientes de riesgo alto. Por eso las metas de control son más estrictas: menos de mmhg (IIa,B). Cuando la proteinuria es franca debe contemplarse el descenso aún mayor a menos de 130 mmhg de presión arterial sistólica (IIb,B). Aunque en un tiempo estuvo en boga el doble bloqueo del sistema renina angiotensina para nefroprotección ya no es recomendable la prescripción de dos inhibidores del sistema renina angiotensina (III,A). Enfermedad cerebrovascular El tratamiento de la presión arterial durante la fase aguda del ictus sigue siendo controvertido, y su abordaje en ESH/ESC 2013 es muy somero, por lo que sugerimos su consulta en la guía reciente de este tema (Jauch et al, American Heart Association/ American Stroke Association, Stroke 2013 Epub ahead of print). En los casos de ictus previo o accidente isquémico transitorio no se dispone de evidencia del beneficio de reducir la presión arterial normal alta o en hipertensos por debajo de 130 mmhg de presión arterial sistólica; la meta terapéutica es reducir la presión arterial sistólica a menos de 140 mmhg (IIa,B). Síndrome metabólico El síndrome metabólico es un estado prediabético, por lo que elegir un fármaco es importante para mejorar la sensibilidad a la insulina o, cuando menos, evitar que empeore. Deben tenerse en cuenta los efectos de los betabloqueadores y de los diuréticos tiazídicos en el metabolismo, se sugiere iniciar el tratamiento con cifras de presión arterial mmhg y el objetivo es mmhg (1B). Enfermedad cardiaca La meta es reducir la presión arterial sistólica a menos de 140 mmhg (IIa,B). En el paciente hipertenso con infarto se recomiendan los betabloqueadores e inclusive los BCC, por sus efectos en los síntomas de los pacientes anginosos (I,A). En el paciente con ICC o con disfunción del ventrículo izquierdo los diuréticos, los betabloqueadores, los IECA y los bloqueadores de la aldosterona son los recomendados (I,A). En los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, iniciar el tratamiento con los fármacos que han mostrado mayor capacidad para reducir la hipertrofia ventricular izquierda: IECA, ARA II y BCC (IIa B). Hipertensión arterial resistente En este apartado se contemplan diversos aspectos basados en la evidencia acumulada en los últimos años: es importante confirmar que se trata de hipertensión arterial resistente verdadera, conseguir un buen seguimiento de los cambios en el estilo y del correcto apego a la medicación antihipertensiva. Se contempla la prescripción de antagonistas de los receptores de aldosterona: espironolactona a dosis bajas de mg al día, o amilorida o doxazosina si no existen contraindicaciones (IIa,B). En caso de no conseguir un adecuado control de la hipertensión arterial puede considerarse la indicación (por personas expertas) de la denervación renal (IIb,C) o estimulación de barorreceptores. Tratamiento de los factores de riesgo asociados En hipertensos con riesgo moderado-alto y en los casos en prevención secundaria, se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas con el propósito de reducir el colesterol-ldl a menos de 115 mg/dl (IA). En relación con la aspirina debe considerarse su indicacón en pacientes con disminución de la función renal o de alto riesgo, tras lograr el control de las cifras tensionales (IIaB). De acuerdo con otras guías, en pacientes hipertensos con diabetes, los objetivos de HbA1c son < 7% (IB) y entre 7.5-8% en ancianos frágiles (IIaC). Seguimiento En la fase más inicial del tratamiento, con objeto de titular las dosis de los fármacos y atender a sus posibles efectos adversos, se recomienda citar al consultorio a los pacientes cada 2-4

11 12 semanas. Una vez alcanzados los objetivos de control de la presión arterial las consultas pueden espaciarse entre 3-6 meses. Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de las cifras tensionales, hay que considerar de manera individual todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el tratamiento (sustitución del fármaco o terapia combinada) con objeto de evitar la inercia clínica. La variabilidad tensional entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronóstico y, por lo tanto, extremarse las medidas para reducir el riesgo cardiovascular. Durante el seguimiento hay que considerar la regresión de las lesiones subclínicas de órganos diana, como la hipertrofia ventricular izquierda y la microalbuminuria. Si bien los datos son más consistentes en el primer caso, la determinación del filtrado glomerular, la caliemia y el perfil lipídico conforman el paquete mínimo de exámenes periódicos. Mejoría del control de la hipertensión arterial Las diferencias importantes entre el alto grado de control tensional en los ensayos clínicos y el observado en la práctica clínica obligan a considerar tres grandes barreras: 1) la inercia clínica del médico, 2) el incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes y 3) las propias deficiencias del sistema sanitario. ESH/ESC 2013 Mejoría de la hipertensión arterial En un enfoque más amplio destaca el papel del trabajo en equipo y de las nuevas tecnologías de la comunicación, entre las que destaca la telemonitorización de la presión arterial o la compatibilidad entre los diferentes sistemas de registro electrónico de la historia clínica del paciente hipertenso. Cuestiones no resueltas y necesidad de futuros ensayos clínicos Este apartado es especialmente importante en una sociedad que se mueve por las evidencias científicas. En resumen, las cuestiones pendientes son las siguientes: 1) Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y riesgo cardiovascular bajo o moderado? 2) Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de presión arterial sistólica entre mmhg? 3) Hay que tratar a los pacientes con hipertensión arterial de bata blanca? 4) En la toma de decisiones terapéuticas hay diferencias entre este tipo de pacientes? 5) En qué pacientes con presión arterial normal alta hay que indicar tratamiento farmacológico? 6) Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional (con mayor protección cardiovascular, además de la seguridad que ofrecen) en diferentes áreas geográficas o situaciones clínicas diversas? 7) Las estrategias basadas en el control ambulatorio de la presión arterial tienen alguna ventaja (menor número de fármacos y sus efectos adversos, reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares) sobre las determinaciones que se obtienen en la consulta? 8) Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de la presión arterial? 9) En pacientes de alto riesgo cardiovascular los objetivos de control tensional han de ser más o menos estrictos? 10) Cuál es el papel de la presión arterial central? 11) Qué ventajas aportan los procedimientos invasivos para tratar la hipertensión arterial resistente (como la denervación renal) sobre el control tensional a largo plazo y el riesgo cardiovascular? 11) Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por el tratamiento sobre las lesiones asintomáticas de órganos diana? Y cuál de ellas tiene más valor? 12) En qué medida son capaces los cambios de estilos de vida de reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares? 13) La disminución de la variabilidad tensional de 24 h añade algo en la protección cardiovascular del hipertenso? 14) La reducción de la presión arterial en la hipertensión arterial resistente disminuye el riesgo cardiovascular?

12 13 Es innegable que las guías que aquí se analizan, al igual que el resto que no se integraron en este documento, constituyen una herramienta invaluable para la detección, prevención y tratamiento de la hipertensión arterial sistémica. Son un instrumento de educación médica continuada que facilita la toma de decisiones terapéuticas porque las guías están sustentadas en la evidencia clínica más actualizada de los grandes estudios clínicos. Nuestras guías mexicanas guardan importante concordancia con las tres guías mencionadas y que muy seguramente en un tiempo cercano serán actualizadas en relación con las descritas. El conocimiento actual de la hipertensión arterial es vasto pero hoy por hoy no todo está escrito. Bibliografía consultada 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al ESH/ ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the Europe- an Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD; et al. Special Communication Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi: / jama Published online December 18, Copyright 2013 American Medical Association. All rights reserved.