UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EFECTIVIDAD DE LA BETAMETASONA TÓPICA AL 0.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EFECTIVIDAD DE LA BETAMETASONA TÓPICA AL 0.05% COMPARADO CON LA EFECTIVIDAD DE LA HIDROCORTISONA TÓPICA AL 0.1% EN EL TRATAMIENTO DE LA FIMOSIS EN NIÑOS TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE: ESPECIALISTA EN UROLOGÍA AUTOR: PERCY ORLANDO CERIN SAAVEDRA ASESOR: JUAN MANUEL TERRONES DEZA TRUJILLO - PERÚ 2013

DEDICATORIAS A Dios, por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente, manteniéndome siempre la fe y la perseverancia para lograr mis objetivos; además de su infinita bondad y amor. A mis amadísimos hijos Daniela Jimena y Percy Sebastián quienes por ellos soy lo que soy, por ser los hijos que todo padre quisiera tener, aunque pequeños, siempre me animan con su sonrisa y me impulsan con su ternura y calor, en cada paso que doy ustedes siempre alumbran mi camino, los amo con todo el alma. A mi querida y amada esposa Patricia, pilar que sostiene en mí; el deseo de superación,gracias por tu amor y comprensión, por tu paciencia, por ser un ejemplo de responsabilidad y sacrificio ; por creer en mí,por estar siempre a mi lado dándome fuerzas para seguir adelante ; esto es para ti mi amor.

Para mis padres Marciano y Rosa por su apoyo, consejos, comprensión y amor. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi empeño, gracias por sus ejemplos de perseverancia y constancia que les caracteriza y que me han infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante. A ellos mi más profunda admiración y respeto. A mis hermanos Isela, Flor y Willy por estar siempre presentes, acompañándome para poder realizarme, por apoyarme siempre, los quiero mucho.

AGRADECIMIENTOS Al Dr. Juan Manuel Terrones Deza por su gran apoyo y motivación para la culminación de mi residencia y para la elaboración de esta tesis; gracias por su tiempo y paciencia. A mis amigos y compañeros de residencia por brindarme su amistad y enseñarme a respetar mi profesión. A todas las personas quienes durante mis años de estudio me alentaron para seguir adelante.

INDICE Págs DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN... 01 INTRODUCCIÓN.. 02 MATERIAL Y METODOS.10 RESULTADOS 16 DISCUSION.26 CONCLUSIONES 32 RECOMENDACIONES.. 33 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 34 ANEXOS. 38

RESUMEN OBJETIVO : Comparar la efectividad de la betametasona tópica al 0.05% con la efectividad de la hidrocortisona tópica al 0.1% en el tratamiento de la fimosis en niños. MATERIAL Y MÉTODOS : De Enero del 2012 a Mayo del 2013 se realizó un estudio de cohortes comparativo en 78 niños entre 3 a 14 años de edad del Hospital de Especialidades Básicas La Noria con diagnóstico de fimosis clasificados como Kayaba I-II (32), Los niños fueron asignados al azar en los siguientes grupos de tratamiento tópico : grupo A ; betametasona al 0.05% y grupo B ; hidrocortisona al 0.1%. Durante el tratamiento hubo11 abandonos, 5 para el grupo A y 6 para el grupo B, por lo que se utilizó para el análisis estadístico solo 67 niños (34 para el grupo A y 33 para el grupo B). RESULTADOS : De los 34 niños analizados del grupo A se obtuvo efectividad de tratamiento en el 67.64 % (n = 23) y de los 33 niños analizados del grupo B se obtuvo efectividad al tratamiento en el 63.63 % (n = 21 ). Al comparar la efectividad de ambos tratamientos no hubo diferencia significativa al aplicar la prueba de chi cuadrado ( p <0.05 ) por lo que ambos tratamientos tienen semejante efectividad para la resolución de la fimosis en niños. Además se halló sólo 1 caso de reacción adversa leve en el grupo A consistente en telangiectasia. CONCLUSIONES : El tratamiento de la fimosis en niños con betametasona al 0.05 % o hidrocortisona al 0.1% son efectivas, seguras y de fácil aplicación. La efectividad con tratamiento tópico de ambos esteroides son semejantes. 1

I. INTRODUCCIÓN El prepucio es un tejido mucocutáneo funcional, especializado, el cual marca el límite entre la mucosa y la piel. La inervación única del prepucio establece su función como tejido erógeno (1). El prepucio empieza a formarse en la 8va semana de gestación y termina en la decimosexta semana, cubriendo el glande (2). No hay separación entre el epitelio escamoso del prepucio y el glande (2-4). La acción esfinteriana del orificio prepucial funciona como válvula, bloqueando la entrada de contaminantes, mientras que permite el paso de orina (2). Al nacimiento el prepucio sigue adherido al glande en la mayoría de los casos (2-4). La mucosa fusionada del glande del pene y el recubrimiento interno del prepucio se separan de manera gradual, con el paso de los años, como un proceso biológico espontáneo.(4). Gairdner (5) encontró que el 96% de neonatos de sexo masculino tienen una mucosa fusionada, el reportó que en 20% de los niños de 5 a 13 años de edad, el prepucio puede no estar completamente retraído. Osler y col (6) confirmaron que el prepucio no separado es muy común en la niñez y la adolescencia. Existen otros estudios (2,3,7,8) que reportan que al nacimiento sólo es posible retraer entre el 0 al 4 % de los casos, al año 50%, a los 2 años el 75%, a los 3 años,el 80-90 % ; a los 4 años el 91%, a los 5-6 años el 92%, y en el 99 % de los casos esta retraído a los 16 años. 2

La fimosis se define como un prepucio con una zona anular distal estrecha que no permite descubrir el glande por completo (2,3,4,9-12). Puede ser fisiológica o adquirida (4). La fimosis se considera la anomalía de genitales externos masculinos más frecuente en la infancia. Según Jorgensen (7) se calcula que la prevalencia general es del 4% de todos los varones. La fimosis fisiológica es temporal y se presenta en todos los recién nacidos, esta relacionado con el desarrollo del prepucio antes mencionado.no produce síntomas ni procesos patológicos.la tendencia es a resolverse espontáneamente Se considera que la fimosis es fisiológica durante los 3 primeros años de vida (10-12). La fimosis adquirida puede ser secundaria a procesos inflamatorios e infecciosos o a intentos forzados de retracción prepucial que producen grietas en el orificio distal del prepucio, con cicatrización estenosante del mismo, por lo que no es conveniente realizar retracciones ni dilataciones forzadas del prepucio (3,4,7,8,13). La fimosis adquirida, también llamada sintomática o patológica, es causada por : infección urinaria en lactantes, infección local o balanitis, presentando como consecuencia dificultad miccional, cicatrización estenosante del prepucio, parafimosis, y dolor durante la erección o la actividad sexual (4,6,7,10,12 ). No se consideran fimosis las adherencias balanoprepuciales y el prepucio excesivamente largo o redundante (2,4,12). En ambos casos no hay anillo estenótico 3

prepucial, y en el segundo no hay dificultad para descubrir el glande. Parece que existe acuerdo en que la fimosis fisiológica no precisa tratamiento por debajo de los 3 años y que la fimosis adquirida sí lo necesita en el momento en que se presente la sintomatología, incluso antes de los 3 años (8,14,15-17). Actualmente se dispone de diversas posibilidades terapéuticas: a) procedimientos quirúrgicos: circuncisión y prepucioplastia. y b) Procedimientos médicos: farmacológico y fisioterapia prepucial. El procedimiento quirúrgico más usado es la circuncisión y pueden tener indicación profiláctica o terapéutica. Hay reportes de los potenciales beneficios médicos de la circuncisión profiláctica masculina, aunque estos datos no son suficientes para recomendar la circuncisión rutinaria neonatal (18). En la actualidad está disminuyendo la práctica de circuncisión terapéutica, evitando el uso de anestesia general y las potenciales complicaciones (5). Las complicaciones de la circuncisión varían de 0,2 al 35 % si se consideran las complicaciones menores (19). La incidencia de estenosis de meato es de entre el 3 y el 11%; la de hemorragia, entre el 1 y el 7%, y la de meatitis, entre el 8 y el 31% (12,20). Kikiros (19) reportó amputaciones y necrosis de glande, fístulas uretrales, gangrena de Fournier, complicaciones anestésicas entre otras. 4

Dentro de los procedimientos no quirúrgicos la fisioterapia prepucial es de gran importancia en la fimosis fisiológica (2,3). Aunque la higiene y fisioterapia prepucial son esenciales para conseguir y mantener la curación, no son suficientes por sí solas para lograr la tasa de éxitos del tratamiento farmacológico tópico, como se ha demostrado en un estudio que comparaba la betametasona con la fisioterapia prepucial (8,12,19 ). Dentro del tratamiento médico o farmacológico se ha utilizado la aplicación cutánea de antiinflamatorios esteroides y no esteroides (26,30,31). Sin embargo, el tratamiento más difundido y con mayores tasas de éxito es con esteroides tópicos. Se han propuesto dos posibles mecanismos para explicar la acción terapéutica de las cremas de corticoides tópicos sobre la fimosis. En primer lugar un efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. De acuerdo con Kragballe (21) los corticoides estimulan la producción de lipocortina. Esta lipocortina inhibe la actividad de la fosfolipasa A2, la cual libera ácido araquidónico, precursor de prostanoides y leucotrienos (mediadores de inflamación cutánea), a partir de los fosfolípidos. Los corticoides también inhiben el RNAm responsable de la producción de Interleukina-1 y de otras actividades relacionadas con los linfocitos T, incluyendo producción de Interleukina-2 y proliferación de linfocitos T inducidos por mitógenos (21). Estas acciones de los corticoides sobre el metabolismo del ácido araquidónico y la producción de Interleukina-1 son las responsables de los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. 5

En segundo lugar se produce un efecto de adelgazamiento cutáneo. Los esteroides inhiben la síntesis dérmica de glucosaminoglicanos (especialmente ácido hialurónico) por parte de los fibroblastos, produciéndose un pérdida de tejido conectivo secundaria a una disminución en la captación de fluido tisular por parte del ácido hialurónico (22). Inmediatamente, se reduce la matriz dérmica extracelular y las fibras de colágeno y elastina se compactan y reorganizan. Adicionalmente, los corticoides presentan efectos antiproliferativos sobre la epidermis, dando lugar a un adelgazamiento de la misma con desaparición virtual del estrato córneo (22). En forma global, la tasa de éxito en el manejo del prepucio no retráctil con corticoides tópicos es de 75% a 97% y en ninguno de los casos estudiados se informaron efectos secundarios locales o sistémicos de importancia (2, 7,19,25-29). Los corticoides utilizados en los distintos estudios son: betametasona, clobetasol, mometasona, hidrocortisona, metilprednisolona, etc. La mayoría de los estudios usa el régimen de 2 veces al día y en gran parte de ellos se agrega como indicación la retracción suave del prepucio a partir de la segunda semana de tratamiento tópico; ya sea placebo o corticoides. La mayoría de trabajos muestran tratamientos de 4 semanas y se prolongan a 8 semanas si no hay respuesta completa(2,10,14, 17,23,24). Wright y col (27) en 1994 obtuvo con betametasona a 0.05% un porcentaje de eficacia de 80%, Chu y col (12) en 1999 encontró eficacia de 96%, Orsola y col (2) en 2000 obtuvieron 90% de eficacia. Con otros esteroides utilizados como 6

el propionato de clobetasol al 0.05%, el porcentaje de mejoría fue 70.3% (7). Estudios con hidrocortisona son pocos, y comparados con otros corticoides de mayor potencia son escasos. Won Lee y col (32) en el 2006 realizó un ensayo clínico, donde evaluaron el efecto de corticoide de baja potencia en 78 niños entre 1 mes a 3 años de edad en agosto de 2002 a julio de 2003, con hidrocortisona 0.1% obteniendo 89.7 % de eficacia. Kikiros y col (19) en un estudio realizado en 42 niños informaron mejoría de 86% con betametasona al 0.05 %. Shei Dei Yang y col (33) en el 2005, comparó la eficacia de los corticoides tópicos de potencia alta y media en el tratamiento de la fimosis, las tasas de respuesta fueron: 81,3% y de 77,4% en el grupo tratado con valerato de betametasona y en el grupo de butirato de clobetasona, respectivamente. En conclusión, los autores establecen que los corticoides tópicos son una alternativa no quirúrgica, segura y cómoda en el tratamiento tradicional de la fimosis. Existiendo por lo tanto seguridad y eficacia en el uso de corticoides para el tratamiento de la fimosis. Los corticoides como la betametasona al 0.05%, o la hidrocortisona al 0.1% han demostrado su eficacia y sus ventajas sobre el tratamiento quirúrgico, pero es conocido que los efectos colaterales que se pueden presentar con los esteroides tópicos de alta potencia como la betametasona al 0.05% que aunque raros y escasos 7

son teóricamente mucho más graves que los que se pueden presentar con el uso de los esteroides tópicos de baja potencia como la hidrocortisona al 0.1%, es por eso que se planteó realizar en nuestro medio un estudio comparativo para determinar si existe diferencias de efectividad entre estos dos corticoides y determinar el corticoide más efectivo y menos inocuo a recomendar para su uso en nuestro servicio. Por todo lo anteriormente descrito es que nos planteamos el siguiente problema: 1.1 ENUNCIADO DEL PROBLEMA: Es la Betametasona tópica al 0.05% más efectiva que la Hidrocortisona tópica al 0.1 % en el tratamiento de la fimosis en niños? 1.2. HIPÓTESIS: La Betametasona tópica al 0.05% tiene semejante efectividad que la Hidrocortisona tópica al 0.1% en el tratamiento de la fimosis en niños. 1.3 OBJETIVOS: 1.3.1 Objetivos Generales: - Comparar la efectividad de la Betametasona topica al 0.05% con la efectividad de la Hidrocortisona tópica al 0.1% en el tratamiento de la fimosis en niños. 8

1.3.2 Objetivos Específicos: - Determinar el porcentaje de curados con Betametasona tópica al 0.05% en el tratamiento de la fimosis en niños. - Determinar el porcentaje de curados con Hidrocortisona tópica al 0.1 % en el tratamiento de la fimosis en niños. - Determinar presencia de efectos colaterales durante el tratamiento con Betametasona tópica al 0.05 % y con la Hidrocortisona topica al 0.1% en el tratamiento de la fimosis en niños. 9

II. MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio de cohortes comparativo que se realizó desde Enero del 2012 hasta Mayo del 2013 en el Hospital de Especialidades Básicas La Noria. En el consultorio de Urología se incluyeron dos grupos de niños de 3 a 14 años de edad con diagnóstico de fimosis clasificados según Kayaba en tipo I y II que cumplieron los criterios de inclusión. La muestra empleada fue de 39 pacientes para cada grupo. 2.1 Criterios de Selección : 2.1.1 Criterios de Inclusión: - Edad entre 3 y 14 años. - Diagnóstico clínico de fimosis tipo I y II de la clasificación de Kayaba y Col (34). - Consentimiento informado de los padres. 2.1.2 Criterios de Exclusión: - Pacientes menores de 3 años o mayores de 14 años. - Pacientes con adherencias balanoprepuciales. - Pacientes que reciben corticoides por vía oral debido a otras patologías. - Pacientes con balanopostitis. - Pacientes con fimosis asociados a otras patologías congénitas genitourinarias: hipospadia, epispadia, etc. - Pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a esteroides. - Pacientes con parafimosis. 10

2.1.3 Criterios de Eliminación: - Pacientes que abandonen el estudio. - Pacientes que durante el estudio presenten efectos colaterales. 3. Variables y escala de medición: VARIABLES INDEPENDIENTES Droga utilizada: Betametasona Hidrocortisona VARIABLES DEPENDIENTES Efectividad del tratamiento (Retracción del prepucio tipo V). 3.1. Variable Independiente : a.- Betametasona al 0.05% : TIPO DE VARIABLE Categórica TIPO DE VARIABLE Categórica ESCALA DE MEDICIÓN Nominal ESCALA DE MEDICIÓN Nominal Es el corticoide tópico de alta potencia que se aplicó durante cuatro semanas en forma de crema,cada doce horas al día, es decir mañana y noche en forma de capa fina sobre la región del prepucio en todos los pacientes con fimosis y que cumplieron los criterios de inclusión. b.- Hidrocortisona al 0.1% : Es el corticoide en tópico de baja potencia que se aplicó durante cuatro semanas en forma de crema, cada doce horas al día, es decir mañana y noche en forma de capa fina sobre la región del prepucio en todos los pacientes con fimosis y que cumplieron los criterios de inclusión. 11

3.2. Variable Dependiente: a.- Efectividad del tratamiento: Se consideró a los pacientes que luego del tratamiento lograron sin dificultad la retracción del prepucio en grado V según Kayaba; es decir la exposición fácil y completa del glande. 4.- Definiciones operacionales: a. - Fimosis: Incapacidad para retraer el prepucio detectado a los pacientes durante la evaluación urológica y que cumplieron los criterios de inclusión, se consideró la escala de retracción de prepucio de Kayaba (I al V) para el diagnóstico, siendo los grados I y II para selección de nuestro estudio. Grado I: leve retracción sin que se vea el glande Grado II: exposición del meato uretral con retracción ligeramente mayor del prepucio. b.- Efectos colaterales: Se consideró efectos colaterales secundarios al tratamiento con los corticoides tópicos : Prurito, irritación local, telangiectasias, estrías,atrofia, miliaria, eritema, sensación de ardor, acné vulgar, foliculitis, hirsutismo e hipertricosis, alopecia de patrón masculino, dermatitis alérgica, maceración de piel,etc. 12

5.- Procedimiento : Los pacientes fueron seleccionados al azar formandose los dos grupos, según orden de llegada al consultorio y en forma intercalada se alternaron los tratamientos. El tratamiento elegido al primer paciente fue por sorteo. Para determinar el grado de fimosis se uso la clasificación de Kayaba y col, las que son las siguientes : I.- Leve retracción sin que se vea el glande. II.- Exposición del meato uretral con retracción ligeramente mayor del prepucio. III.- Exposición del glande a la mitad del surco de la corona (intermedio). IV.- Exposición del glande hasta la corona. V.- Es la exposición fácil y completa del glande. Se formaron dos grupos de 39 pacientes cada uno: El grupo A que recibió tratamiento tópico con Betametasona al 0.05% y el grupo B que recibió tratamiento tópico con Hidrocortisona al 0.1%, 2 veces al día, en la mañana y la noche para cada grupo. Se educó a los padres la forma correcta de la aplicación del corticoide tópico, con una delgada capa de crema por fuera del prepucio desde el margen distal a la corona del glande, a partir del 8vo día se empezó retracción suave, gradual y sin forzar el prepucio para evitar el dolor cada vez que se aplique la crema. Los pacientes se evaluaron a la 1ra, semana para constatar que la cantidad y forma de aplicar la crema sea la correcta, y luego se controlaron en la 2da, 3ra y 4ta semana para evaluar el grado de respuesta clínica al tratamiento. Se evaluó el grado de retracción 13

del prepucio y la presentación de efectos colaterales. En cada evaluación se consignó los datos de retracción de prepucio y los efectos colaterales en una hoja de recolección de datos (anexo I). La evaluación final se hizo al mes de tratamiento y se consideró : a.- Efectividad del tratamiento: desaparición de la fimosis (tipo V de la clasificación de Kayaba). b.- Mejoría: Cambio a un tipo mayor de la clasificación de Kayaba sin llegar a V. c.- Falla Terapéutica: Ausencia de respuesta sin cambios en la clasificación de Kayaba y col, luego de 4 semanas de tratamiento. El tratamiento culminó cuando el niño durante sus controles apareció como curado de la fimosis (retracción completa del prepucio) o si presentó efectos colaterales. Se eliminó del estudio a los niños que abandonaron por motivos particulares y a los que tuvieron reacciones adversas. 14

6.- Análisis e interpretación de la información. Los datos recolectados se ingresaron y procesaron en una base de datos elaborada en el paquete estadístico SPSS versión 16.0. Los resultados se presentan en cuadros de una entrada, con frecuencias absolutas y relativas porcentuales y gráficas para su mejor comprensión. Para determinar qué tratamiento es más efectivo se aplicó la prueba de chi cuadrado, utilizando la distribución normal con un nivel de significancia del 5%. Se consideró que existe diferencia significativa si p < 0,05. 15

III. RESULTADOS Se incluyeron 39 niños para cada grupo, pero hubo 5 abandonos para el grupo A y 6 abandonos para el grupo B ( uno fue por causa de reacción adversa leve al tratamiento en el grupo A, el resto de abandonos fueron por diversos motivos propios de los padres que decidieron no culminar las 4 semanas de tratamiento ); por lo que para el análisis estadístico se trabajó con 34 niños para el grupo A y 33 para el grupo B La edad promedio fue de 5.8 para el grupo A y 6.3 para el grupo B. Respecto a los niños con resultados de efectividad al tratamiento (curados), estos fueron los siguientes: En el grupo A de 34 niños que recibieron betametasona fue de 67.64 % (n = 23) y en el grupo B de 33 niños que recibieron hidrocortisona fue de 63.63 % (n = 21). En relación a los niños con resultados de solamente mejoría al tratamiento, estos fueron los siguientes: En el grupo A de 34 niños que recibieron betametasona fue de 23.52 % (n = 8) y en el grupo B de 33 niños que recibieron hidrocortisona fue de 21.21 % (n = 7). Los niños con resultados de falla al tratamiento fueron los siguientes: En el grupo A de 34 niños que recibieron Betametasona fue de 8.82 % (n = 3) y en el grupo B de 33 niños que recibieron hidrocortisona fue de 15.15 % (n = 5). Se presento 1 reacción adversa leve para el grupo A relacionada con telangiectasia. 16

Tabla 1 Pacientes niños con diagnóstico de fimosis sometidos a tratamiento con Betametasona tópica al 0.05% según efectividad del tratamiento. Efectividad de N % tratamiento Efectivo 23 67.6 No efectivo * 11 32.4 Total 34 100.0 * Incluye mejoría y falla al tratamiento. 17

Figura 1.- Pacientes niños con diagnóstico de fimosis sometidos a tratamiento con Betametasona tópica al 0.05% según efectividad del tratamiento. * Incluye mejoría y falla al tratamiento 18

Tabla 2 Pacientes niños con diagnóstico de fimosis sometidos a tratamiento con Hidrocortisona tópico al 0.1% según efectividad del tratamiento. Efectividad de N % Tratamiento Efectivo 21 63.6 No efectivo * 12 36.4 Total 33 100.0 * Incluye mejoría y falla al tratamiento 19

Figura 2.- Pacientes niños con diagnóstico de fimosis sometidos a tratamiento con Hidrocortisona tópico al 0.1% según efectividad del tratamiento. * Incluye mejoría y falla al tratamiento 20

Tabla 3 Pacientes niños con diagnóstico de fimosis según tratamiento administrado y efectividad del tratamiento. Efectividad de Tratamiento Tratamiento tópico administrado A: Betametasona 0.05% B: Hidrocortisona 0.1% Nº % Nº % Efectivo 23 67.6 21 63.6 No efectivo * 11 32.4 12 36.4 Total 34 100.0 33 100.0 2 = 0.12 p> 0.05 (Diferencia no significativa) * Incluye mejoría y falla al tratamiento 21

Figura 3.- Pacientes niños con diagnóstico de fimosis según tratamiento administrado y efectividad del tratamiento. * Incluye mejoría y falla al tratamiento 22

Tabla 4 Pacientes niños con diagnóstico de fimosis según tratamiento administrado y presencia de efectos colaterales. Tratamiento tópico administrado Efectos A : Betametasona 0.05% B: Hidrocortisona 0.1% Colaterales* Nº % Nº % Telangiectasia Presencia 1 2.9 0 0.0 Ausencia 33 97.1 33 100.0 Total 34 100.0 33 100.0 *: No se reportaron otros efectos colaterales 2 = 0.00 p>0.05 (Diferencia no significativa) 23

Tabla 5 Pacientes niños con diagnóstico de fimosis según tratamiento administrado y resultado de la retracción del prepucio. Resultado de la retracción Tratamiento tópico administrado A: Betametasona 0.05% B: Hidrocortisona 0.1% del prepucio Nº % Nº % Efectividad 23 67.6 21 63.6 Mejoría 8 23.5 7 21.2 Falla 3 8.8 5 15.2 Total 34 100.0 33 100.0 2 = 0.64 p>0.05 (Diferencia no significativa) 24

Figura 4.- Pacientes niños con diagnóstico de fimosis según tratamiento administrado y resultado de la retracción del prepucio. 25

IV. DISCUSIÓN Como se sabe, dentro de los efectos de los esteroides destaca su acción sobre el metabolismo del ácido araquidónico y la formación de interleucina 1, con el consecuente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor (21). Los corticosteroides no sólo inhiben el fenómeno temprano del proceso inflamatorio (edema, depósito de fibrina, dilatación capilar, migración de leucocitos y actividad fagocítica) sino también sus manifestaciones tardías (proliferación de capilares y fibroblastos, depleción de colágeno y cicatrización) (21,36). En la epidermis, los esteroides tienen efectos antiproliferativos que provocan adelgazamiento de la misma por la supresión virtual del estrato córneo (36). Estas acciones de los esteroides sirvieron para que desde hace aproximadamente dos décadas se utilice éstos en el tratamiento médico de la fimosis. Los resultados evaluados en este estudio hallaron una efectividad del tratamiento tópico de la fimosis con betametasona al 0.05% en los niños entre 3 y 14 años de 67.6 % así como se aprecia en la Tabla 1.Estos resultados se asemejan a los encontrados en otros estudios similares. La aplicación tópica de esteroides en la fimosis ha sido muy bien estudiada por diversos estudios. En los estudios con betametasona los resultados de efectividad van desde 67-95 %, la dosis media empleada fue de dos veces al día y en un lapso medio de 4 a 8 semanas ( 2,8,11,17,19,24,27). 26

Golubovic y col (11) en 1996 realizó un estudio prospectivo con grupo control en 40 niños entre 3 6 años con aplicación de betametasona al 0.05 % durante 4 semanas y con dos aplicaciones teniendo una efectividad de 95 % sin presencia de reacciones adversas. Kikiros y col ( 8 ) en 1993 concluyó un estudio prospectivo con 42 niños entre 6 meses y 11 años con aplicación de betametasona al 0.05% durante 4 semanas y con aplicaciones variadas de entre 2 y 4 veces por día teniendo 88% de efectividad. Chu y col (12) en 1999 realiza un trabajo con 276 niños de entre 3 a 15 años con Betametasona al 0.06% durante 4 semanas y con 2 aplicaciones obtiene una efectividad de 95 %. Orsola y col (2) en el año 2000, en un estudio con 137 niños de 1 14 años con aplicaciones de betametasona al 0.05% cada 12 horas y por 8 semanas encuentra una resolución de la fimosis del 93%. Yang y col (14) en el 2005 realizó un estudio prospectivo en 32 niños de 1 a 12 años con aplicaciones 2 veces por día durante 8 semanas de Betametasona al 0.06% con una efectividad de 81%. Estos resultados al igual que en nuestra serie brindan evidencias sobre las ventajas que tiene la Betametasona tópica en cualquiera de sus concentraciones en la resolución de la fimosis y a cualquier edad, con adecuada tolerabilidad en los niños, es sin embargo importante resaltar que en nuestro caso si bien es cierto existe una efectividad de 67. 6 % esta se ubica en un rango inferior en comparación a otros 27

estudios; muy probablemente debido a que el factor de la colaboración de los padres no ha sido estrictamente vigilado, lo cual es importante para el cumplimiento adecuado del tratamiento, además por el hecho que muchos de los otros estudios lograron resultados mayores por la mayor duración del tratamiento, incluso muchos de ellos de hasta 8 semanas. Es posible que el beneficio terapéutico observado con la aplicación de la betametasona tópica sea debido no al efecto directo del corticoide sino a la lubricación, higiene y procedimientos mecánicos vinculados a la aplicación de la misma como son los masajes (2, 8,27). En la Tabla 2 se distingue que del total de niños con fimosis sometidos al tratamiento con la hidrocortisona tópica al 0.1%, el 63.6 % presentó una efectividad o retracción total del prepucio con un 36.4% que no presentó una efectividad deseada. Este resultado no se asemeja mucho al encontrado por Won Lee J (32) que el año 2006 publicó un ensayo clínico controlado con 78 niños entre 1 mes a 3 años de edad con diagnóstico de fimosis fisiológica, con aplicación de hidrocortisona al 0.1 % dos veces al día por 4 semanas cuyo resultado de retracción total de prepucio fue de 89.7%., sin encontrar ninguna reacción adversa. Los resultados son aceptables como tratamiento médico en comparación a los riesgos que siempre existe con la circuncisión. El tratamiento evaluado en nuestro trabajo es eficaz y disminuye el porcentaje de niños con fimosis que precisan corrección quirúrgica, pero cabe resaltar que la elevada respuesta encontrada en el trabajo de Won Lee se debe quizás a que por la 28

edad de los niños en estudio tienen mayor probabilidad la resolución espontánea del problema por ser fimosis fisiológica. Por otro lado en la Tabla 3 se presenta la comparación de la efectividad de la betametasona al 0.05% del grupo A con la efectividad de la hidrocortisona tópica al 0.1% del grupo B en el tratamiento de la fimosis en niños; si bien es cierto que en porcentaje se distingue una mayor proporción de efectividad en el grupo A de la betametasona al 0.05% (67.6%) respecto al grupo B donde se les administra hidrocortisona tópica al 0.1% (63.6%), sin embargo esta diferencia aún no es suficiente para señalar una diferencia sustantiva, situación que se corrobora por la prueba de chi-cuadrado, la misma que declara una diferencia estadística no significativa (p>0.05), lo que nos permite señalar una igual efectividad de los dos tratamientos en estudio; resultados semejantes a otros estudios comparativos relacionados al tema. Shei Dei Yang (33) en 2005 realiza un estudio donde compara la efectividad de corticoides tópicos de alta y mediana potencia en el tratamiento de la fimosis en un estudio entre betametasona al 0.06% con 32 niños y Clobetasona al 0.6% con 31 niños, con edades entre 1 a 12 años y tratamientos hasta 8 semanas, los resultados fueron de 81.3 % para el grupo de betametasona y 77.4 % para el grupo Clobetasona ( p = 0.63 ) de retractibilidad completa del prepucio donde se concluye que los corticoides tópicos de potencia alta y media son igualmente efectivos en el tratamiento de la fimosis. 29

Ceballos Gonzales, y col (35) en el 2005, comparó la efectividad de la aplicación tópica de la metilprednisolona al 0.1% y betametasona al 0.05% en niños con prepucio no retráctil. El estudio se aplicó en 34 niños 17 para cada grupo de entre 3 a 14 años durante 4 semanas y 2 veces por día para el caso de la betametasona al 0.05% y 1 vez diaria para el caso de metilprednisolona al 0.1%.El resultado fue de efectividad de 88.2 % para el grupo betametasona al 0.05% y de 76.4% para el grupo metilprednisolona al 0.1%, no habiendo diferencia significativa en la comparación de porcentajes entre los dos grupos estudiados (chi cuadrado = 0.2; p= 0.6), lo que al igual que nuestro estudio estos corticoides son semejante en efectividad. En la tabla 4 se compara la frecuencia de efectos colaterales; solo se encontró una reacción adversa leve como la telangiectasia en la zona del frenillo del pene en un niño de 6 años del grupo A, a pesar de ser muy leve los familiares decidieron abandonar el tratamiento. En el grupo B no hubo reacciones adversas; esto reportó en general el 2.9% para el grupo A y 0 % para el grupo B de reacciones adversas, observándose una diferencia porcentual mínima y que al someterse a la prueba de chi cuadrado de comparación de frecuencias se declara una diferencia estadística no significativa (p> 0.05), es decir el porcentaje de casos que presenta efectos colaterales en el grupo A no tiene una mayor incidencia clínica ni presentan diferencia estadística. Ambos tratamientos tienen una proporción mínima y no diferenciada de efectos colaterales. Estos resultados coinciden al igual que la gran mayoría de estudios anteriormente 30

descritos donde no hubo reacciones adversas (2, 4,7,8,10-12). Hay muy pocos estudios que reportan reacciones adversas, como por ejemplo el de Ceballos Gonzales y col (35), que encontró 11.7 % de reacciones adversas leves consistentes en 1 telangiectasia por cada grupo evaluado. Finalmente en la Tabla 5 se puede observar que el porcentaje de mejoría en el grupo A de la betametasona es de 23.5 %, y en el grupo B es de 21.2 %, ambos al compararse estadísticamente presentan una diferencia no significativa (chi cuadrado = 0.64, (p = < 0.05) lo que significa que tienen igual resultados de mejoría para el tratamiento de fimosis. 31

V. CONCLUSIONES 1.- Ambos tratamientos tópicos a pesar de ser de diferentes potencias farmacológicas presenta igual efectividad para el tratamiento de la fimosis en niños. 2.- Con el tratamiento tópico de la betametasona al 0.05% el 67.64 % de niños con fimosis fueron considerados como curados. 3.- Con el tratamiento tópico de la hidrocortisona al 0.1 % el 63.65 % de niños con fimosis fueron considerados como curados. 4.- Los corticoides estudiados no reportan efectos adversos significativos.. 32

VI. RECOMENDACIONES Los esteroides tópicos han demostrado ser una opción en el tratamiento de la fimosis; este enfoque, que es apoyada por muchos estudios, incluido el nuestro permite que se pueda establecer la aplicación local de corticoides tópicos de potencia baja como la Hidrocortisona al 0.1% o alta como la Betametasona al 0.05% como la práctica estándar para el tratamiento de la fimosis de primera línea, dejando a la circuncisión como una alternativa para aquellos pacientes que no respondan al tratamiento médico o que tengan una indicación como tratamiento de elección. 33

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. - Winkelmann, RK.The erogenous zone: their nerve supply and significance. Porc Mayo Clin. 1959 ; 34,39-47. 2.- Orsola A, Caffaratti J, Garat JM..Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid.. En Urology.2da ed. Madrid. 2000; 56:307-310. 3.- Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Treatment conservador de la fimosis amb corticoesteroides tópics en nens. Pediatr Catalana. 1998;38 (3):38-41. 4.- Garat JM.. Manejo conservador del prepucio. Rev Pediatr Aten Primaria. 2001;11(3):425-33. 5.- Gairdner, D. The fate of the foreskin. A study of circumcision.bmj. 1949;2 1433-1437. 6.- Osler, J. Further fate of foreskin.. Incidence of preputial adhesions,phimosis and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child,1968.43(5), 200. 7.- Jorgensen ET, Svensson A. The treatment of phimosis in boys, wit a potent topical steroid (clobetasol propionate 0.05%) cream. Acta Derm Venereol (Stockh). 1993;6(2):55-73. 8.- Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE. Medical management of phimosis in children: our experience with topical steroids. J Urol. 1999;162(4):1162. 9.- Ashield JE, Nickel KR, Siemens DR, MacNeily A, Nickel JC.Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. J Urol. 2003;169(8):1106-. 10.- Lund L,Wai KH, Mui LM, Yeung CK. Effect of topical steroid on non-retractile prepubertal foreskin by a prospective, randomized, double blind study. Scand J Urol Nephrol. 2000;34(9):267. 34

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ANEXOS 38

ANEXO I EFICTIVIDAD DE LA BETAMETASONA TOPICA AL 0.05% COMPARADO CON EFICTIVIDAD DE LA HIDROCORTISONA TOPICA AL 0.1% EN EL TRATAMIENTO DE LA FIMOSIS EN NIÑOS PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO GRUPO : Nro de Historia Clínica Fecha :.. Nombres y Apellidos: Edad: Dirección: Apoderado DIAGNÓSTICO DE INGRESO : Fecha e Inicio de tratamiento:. Fecha de termino de tratamiento Retracción del Prepucio I II III IV V Inicio de tratamiento 1 control (1ra sem.) 2 control (2da sem) 3 control (3ra sem) 4 control (4ta sem) Leyenda: I.- Leve retracción sin que se vea el prepucio. II.- Exposición del meato uretral externo. III.- Exposición del glande a la mitad del surco de la corona. IV.- Exposición del glande encima de la corona. V.- Es la exposición fácil y completa del glande. Presencia de efectos colaterales 1 control 2 control 3 control 4 control SI NO Tipo de efecto colateral : DIAGNOSTICO DE EGRESO:.. Efectividad de tratamiento Mejorado Falla terapéutica 39

CONSTANCIA DE ASESORIA El Dr. Juan Terrones Deza. Profesor Auxiliar del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que ha asesorado la tesis titulada : EFECTIVIDAD DE LA BETAMETASONA TOPICA AL 0.05% COMPARADO CON LA EFECTIVIDAD DE LA HIDROCORTISONA TOPICA AL 0.1% EN EL TRATAMIENTO DE LA FIMOSIS EN NIÑOS, realizado por el Dr. Percy Orlando Cerín Saavedra medico ex -residente de la especialidad de Urología de la Universidad Nacional de Trujillo. Se expide el presente para los fines convenientes. Trujillo, Agosto del 2013 Dr. Juan Terrones Deza Profesor Auxiliar del Departamento de Cirugía de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional de Trujillo