El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha es

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19 INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA: EFECTOS SOBRE LA DISCRIMINACIÓN VERBAL (II) L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS, C. RODRÍGUEZ MOREJÓN, H. VALLÉS VARELA*, V. IPARRAGUIRRE BOLINAGA*, J. KNASTER DEL OLMO* HOSPITAL DE LEÓN. *HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. ZARAGOZA. RESUMEN El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha es una metodología para la recuperación cualitativa de la pérdida auditiva en personas con hipoacusia neurosensorial, basado en la aplicación de un ruido blanco de banda ancha modificado. Hemos valorado en un estudio prospectivo las modificaciones del umbral de recepción verbal (URV), la discriminación máxima (Dmax), y el coeficiente de discriminación (Kd) en una muestra de 48 pacientes que han seguido un programa de 15 sesiones de entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha. Las mejorías medias de las variables de discriminación verbal expresadas en porcentaje son 4,23% para el URV, 9,4% para el Kd, 17,87% para la Dmax, y 4,32%, 1,5%, 13,4% para URV, Kd, y Dmax binaurales respectivamente. De nuestros resultados se concluye que el entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha mejora las medidas de discriminación verbal: permite que se alcance el umbral de recepción verbal a menor intensidad, desplaza hacia la izquierda la curva de discriminación, y aumenta la discriminación máxima, tanto en las mediciones binaurales como en las que consideran todos los oídos. PALABRAS CLAVE: Entrenamiento auditivo. ABSTRACT AUDITORY TRAINING WITH WIDE-BAND WHITE NOISE: EFFECTS ON THE VERBAL DISCRIMINATION The auditory training with wide-band white noise is a methodology for the qualitative recovery of the hearing loss in people suffering from sensorineural hearing loss. It is based on the application of a wide-band white modified noise. In a prospective study, we have assessed the modifications of the verbal reception threshold URV), the maximum discrimination (Dmax), and the discrimination coefficient (Kd) in a sample of 48 patients, who have followed a program of 15 auditory training with wide-band white noise sessions. The average improvements of the verbal discrimination variables expressed in percentage are 4.23% for the URV, a 9.4% for the kd, a 17.87% for the Dmax, and 4.32%, 1.5%, 13.4% for the binaural URV, Kd and Dmax respectively. From our results, it can be deduced that the auditory training with wide-band white noise improves the verbal discrimination measures. Not only it allows to reach the verbal reception threshold at a lower intensity, but also it moves the discrimination line towards the left. Furthermore, it increases the maximum discrimination both in binaural measurements and in those which consider all the ears. KEY WORDS: Auditory training. Correspondencia: Luis José Domínguez Ugidos. Profesor Jaime Andrés 7, 2ºA. 247 León. Fecha de recepción: 8-5-2 178 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA INTRODUCCIÓN 1 88 5 % db 1 152 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 Figura 1. Una curva de discriminación cualquiera en la que se han representado las áreas de los triángulos (en blanco), y de los rectángulos (en los distintos tonos de gris), que determinan los puntos de la misma, cuya suma dará como resultado el coeficiente de discriminación. El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha (EARBBA) es una metodología para la recuperación cualitativa de la pérdida auditiva en personas con hipoacusia neurosensorial basado en la aplicación de un ruido de banda ancha modificado que denominaremos ruido K. El entrenador auditivo GAES 1 KT es un equipo de amplificación de la voz con salida por auriculares, que incorpora un generador de ruido de banda ancha que produce un ruido que es la mezcla de todas las frecuencias audibles y que, por tanto, estimula todas las células sensoriales del órgano de Corti, pero que a partir de 1. Hz tiene una caída progresiva hacia los agudos de 6 db por octava. El aparato consta de una serie de controles que permiten aplicar tanto el ruido K como el material fonético (textos y listas de palabras que presenta la voz del rehabilitador), a uno u otro oído o a ambos, a diferentes intensidades durante más o menos tiempo. Knaster 1 plantea la hipótesis de que el ruido blanco, al contener todas las frecuencias, tendría una función alertizante y sería capaz de estimular todas las células ciliadas de la cóclea, produciendo en pacientes con hipoacusias neurosensoriales, el despertar de las células residuales, y permitiendo la captación de sonidos debido a que el ruido blanco eliminaría la barrera producida por las fibras eferentes cocleares, que inhiben la llegada al cerebro del estímulo proveniente de las células activadas por la onda viajera en las zonas menos tonotópicas de la cóclea, permitiendo que el estímulo originado en dichas células residuales, alcanzase el cerebro 1,2. Además, señala la posibilidad de que el sistema cerebral fuera capaz de readaptarse para la captación de la voz hablada, respondiendo unas células no tonotópicamente correspondientes con el estímulo en lugar de las células destruidas. Por tanto, las células residuales sanas alertizadas por el ruido blanco, debidamente entrenadas, van a ser capaces de asumir la funcionalidad de las células tonotópicas destruidas, debido a que una célula ciliada es muy similar a sus vecinas, y por tanto con una potencialidad también similar, y posiblemente su diferenciación y especialización para el tonotopismo no sea tan importante como clásicamente se ha considerado. El EARBBA es uno de los pocos sistemas de entrenamiento auditivo que se orienta hacia la rehabilitación de hipoacusias neurosensoriales en personas adultas no completamente sordas, y que según experiencias anteriormente descritas, consigue resultados de mejoría de la función auditiva en un período de tiempo relativamente corto. Nuestra preocupación inicial fue sistematizar el procedimiento, de tal forma que se convirtiera en una metodología reproducible que permitiese ser aplicada homogéneamente a todos los pacientes del estudio. Una vez resuelta esta prioridad básica, consideramos como objetivos fundamentales de nuestro estudio a los siguientes: 1/comprobar que el EARBBA modifica los parámetros audiométricos de la función auditiva; 2/cuantificar y clasificar dichas modificaciones de los parámetros audiométricos. En este artículo exponemos los resultados y conclusiones de nuestra investigación referentes a la discriminación verbal. MATERIAL Material humano Cuarenta y ocho pacientes de entre 6 y 75 años, procedentes de las consultas externas de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, afectos de una hipoacusia neurosensorial, y que han verificado los siguientes criterios: Criterios de inclusión: edad entre 6 y 75 años; pérdida > de 3 db en ambos oídos en al menos dos de las frecuencias 5, 1. ó 2. Hz; pérdida simétrica con diferencia entre umbrales de ambos oídos no mayor de 2 db en 5, 1. y 2. Hz; umbral de recepción verbal 5 db y 1 db en ambos oídos; nivel de máxima discriminación 88% en ambos oídos; discriminación en 1 db 5% en ambos oídos. Criterios de exclusión: patología del oído medio y/o externo; gap mayor de 2 db en 5, 1. y Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19 179

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. L.J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO: EFECTOS SOBRE LA DISCRIMINACIÓN VERBAL 1 8 6 4 2 1,4 A 1, 95,83 3,12 PEOR IGUAL MEJOR 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 4,16 11,45 PEOR A 77,8 3,12 IGUAL 92,7 11,45 MEJOR 8 6 71,14 B 71,14 89,2 POST PRE 4 POST PRE B 376,56 4 3 2717,4 2719,1 2 2 1 18 16 14 12 1 8 6 4 2 C 17,88 1 8 6 4 2 C 987,552 1,6145 Figura 2. Umbral de Recepción verbal (URV). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran, o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, preentrenamiento, y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. Figura 3. Coeficiente de discriminación (Kd). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran, o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, preentrenamiento, y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. 2. Hz; alteraciones de la articulación de la palabra con la entidad suficiente para no permitir la realización de la audiometría verbal ni de la propia técnica del entrenamiento auditivo; hipoacusias neurosensoriales rápidamente evolutivas o fluctuantes (enfermedad de Meniére, sordera súbita, osteodistrofias laberínticas...); pérdida mayor de 8 db en al menos dos de las frecuencias conversacionales 5, 1. ó 2. Hz; procesos sistémicos actuales o pasados que puedan tener o haber tenido repercusión sobre el deterioro de la función auditiva (diabetes mellitus, HTA, ACV, nefropatías, hiperlipoproteinemia, hipotiroidismo, etc); historia de traumatismo acústico; nivel de estudios superior al grado de estudios primarios. Material técnico Audiómetro Amplaid 39. Reproductor de CD Discman Sony D-141: para presentar el material de las audiometrías verbales. Disco compacto: "Material Fonético para Logoaudiometría", editado por el H. Ruber Internacional y la UNED. Entrenador auditivo GAES 1 KT: se trata de un 18 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA A 1 8 A 1, 95,83 12 1 1 6 8 6 68,74 4 4 2 1,4 3,12 PEOR IGUAL MEJOR 2 6,24 24,99 PEOR IGUAL MEJOR 8 6 71,14 B 71,14 89,2 POST PRE 76 75,2 75,2 74 B POST PRE 4 72 7 2 7 68 18 16 14 12 1 8 6 4 2 C 17,88 66-1 -2-3 -4-5 C -5,283-6 Figura 4. Discriminación máxima (Dmax). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran, o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, pre-entrenamiento, y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. Fig. 5. Umbral de Recepción verbal binaural (URV bin). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran, o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, pre-entrenamiento, y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. equipo de amplificación de la voz con salida por unos auriculares Telephonics TDH-39 contrastados. El rango de amplificación de la señal vocal aplicada a los auriculares, va desde hasta 1 db HL con pasos de 5 db. Esta amplificación puede ser recortada en graves o en agudos mediante filtros, que tienen centrado el corte en 1 Hz, disponiendo de una rampa de caída en graves y de otra rampa de caída en agudos. Dispone de una entrada de micrófono para la voz del rehabilitador, y de otra entrada que permite la adaptación de un dispositivo de reproducción de material grabado. El aparato incorpora un generador de ruido de banda ancha que se ha calibrado de la siguiente forma: es lineal para todas las frecuencias hasta 1. Hz, a partir de donde tiene una caída progresiva hacia los agudos de 6 db por octava, de forma que al alcanzar los 4. Hz, tenga 12 db de caída. Para definir con propiedad el ruido que produce el generador de ruido de banda ancha, deberíamos denominarlo "ruido blanco de banda ancha modificado con recorte de intensidad en las frecuencias agudas", pero nos vamos a referir a él como "ruido K". El generador de ruido dispone de un interrruptor que permite hacer cortes rápidos de la emisión del ruido. La salida es la misma para el ruido que para la voz o el material grabado, y es Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19 181

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. L.J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO: EFECTOS SOBRE LA DISCRIMINACIÓN VERBAL 12 1 8 6 A 7,83 95,83 12 1 8 6 4 A 97,91 91,66 4 2 4,16 2,83 8,33 PEOR IGUAL MEJOR 2 PEOR 2,9 8,33 IGUAL MEJOR 5 3573,13 359,21 4 3 2 1 B 4672,92 POST PRE 1 95 9 85 8 75 84,12 B 84,4 97,8 POST PRE 12 1 8 6 4 2 17,833 C 182,71 12 1 8 6 4 2 -,833 C 13,416 Figura 6. Coeficiente de discriminación binaural (Kd bin). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran, o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, pre-entrenamiento, y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. Figura 7. Discriminación máxima binaural (Dmax bin). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran, o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, pre-entrenamiento, y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. posible canalizar el estímulo emitido hacia el auricular derecho, hacia el izquierdo, o hacia los dos simultáneamente. Cabina de audiometría: cabina de aislamiento acústico de 185 x 165 x 244 cm. Material fonético El material fonético que se utiliza durante el EARB- BA, podemos agruparlo, en orden creciente de dificultad para el paciente, en las siguientes categorías: 1. Texto: inicialmente se utiliza un texto de difícil comprensión en función de la edad y nivel cultural de cada paciente. Indudablemente que, a mayor nivel cultural, más difícil va a ser encontrar un texto difícil. En todas las sesiones, los primeros 15 minutos se dedican a trabajar con textos. 2. Listas de palabras que contengan los sonidos y fonemas errados en la repetición del texto. Dependiendo de los fallos, se utilizarán unas u otras listas de las confeccionadas a tal efecto. 3. Listas de palabras que contengan sinfones, diptongos, o determinadas sílabas, también en función de los fallos encontrados en la repetición del texto. 4. Listas de palabras fonéticamente confundibles, 182 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA Tabla 1: Subgrupos muestrales Grupo A: el audiograma tiene configuración "horizontal", y la diferencia entre los umbrales de la vía ósea en la medida pre-entrenamiento en 5 y 4 Hz, es menor o igual a 2 db. 56 oídos. Grupo B: el audiograma tiene una configuración "en pendiente", con una caída progresiva más o menos acentuada hacia las frecuencias altas. La diferencia entre los umbrales de la vía ósea en la medida pre-entrenamiento en 5 y 4 Hz, es mayor de 2 db. 4 oídos. Grupo C: el valor de Kd control, se encuentra en un intervalo de valores entre 1 y 25. 48 oídos. Grupo D: el valor de Kd control, se encuentra en un intervalo de valores entre 25 y 55. 48 oídos. Grupo E: el valor de URV control, se encuentra en un intervalo de valores entre 6 y 8. 47 oídos. Grupo F: el valor de URV control, se encuentra en un intervalo de valores entre 85 y 1. 49 oídos. Grupo G: el valor de Dmax control, se encuentra en un intervalo de valores entre 72 y 88. 5 oídos. Grupo H: el valor de Dmax control, se encuentra en un intervalo de valores entre 5 y 68. 46 oídos. Grupo I: el valor de Kr es en todas las medidas control, pre-entrenamiento, o post-entrenamiento, es decir, no existe reclutamiento. 57 oídos. Grupo J: el valor de Kr en, al menos, una de las medidas control, pre-entrenamiento, o post-entrenamiento, es distinto de, es decir, existe algún grado de reclutamiento. 39 oídos. Grupo K: el valor de Kd bin control, se encuentra en un intervalo de valores entre 1 y 35. 26 pacientes. Grupo L: el valor de Kd bin control, se encuentra en un intervalo de valores entre 35 y 65. 22 pacientes. Grupo M: el valor de URV bin control, se encuentra en un intervalo de valores entre 5 y 75. 25 pacientes. Grupo N: el valor de URV bin control, se encuentra en un intervalo de valores entre 8 y 1. 23 pacientes. Grupo O: el valor de Dmax bin control, se encuentra en un intervalo de valores entre 88 y 1. 28 pacientes. Grupo P: el valor de Dmax bin control, se encuentra en un intervalo de valores entre 5 y 84. 2 pacientes. Grupo Q: el valor de Kr es en todas las medidas control, pre-entrenamiento, o post-entrenamiento, es decir, no existe reclutamiento. 31 pacientes. Grupo R: el valor de Kr en, al menos, una de las medidas control, pre-entrenamiento, o post-entrenamiento, es distinto de, es decir, existe algún grado de reclutamiento. 17 pacientes. Grupo V: 46 oídos para las variables monoaurales, o 23 hombres para las variables binaurales. Grupo W: 5 oídos para las variables monoaurales, o 25 mujeres para las variables binaurales. monosilábicas con sentido, monosilábicas sin sentido, bisilábicas sin sentido, y trisilábicas sin sentido. MÉTODOS Planteamiento metodológico Tipo de estudio: experimental intervencionista, prospectivo, con un seguimiento longitudinal de los pacientes, y comparativo según la modalidad crossover, en la que cada paciente es control de sí mismo. Tipo de muestreo: no probabilístico consecutivo, hasta conseguir una muestra de 64 pacientes. Tamaño muestral: 48 pacientes, que son los que han verificado los criterios de inclusión y de exclusión, y han realizado el estudio completo. Al considerar los dos oídos de cada paciente, el tamaño muestral real para la mayoría de las variables es de 96 oídos, excepto para los parámetros binaurales donde el tamaño muestral es de 48 pacientes. Entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha El EARBBA se ha aplicado a los pacientes de nuestro estudio durante 15 sesiones de media hora cada una a razón de una sesión al día, en un espacio de tiempo no superior a 23 días. El ruido K llega a los oídos del paciente a través de los auriculares simultáneamente con la voz hablada del rehabilitador mediante el entrenador auditivo GAES 1 KT, pero con una intensidad entre 5 y 3 db menor que ésta dependiendo de la intensidad de voz que se aplique. El paciente debe estar aislado en la cabina de audiometría, con los auriculares correctamente colocados. El rehabilitador escuchará las respuestas del paciente a través del intercomunicador del audiómetro. Todos los entrenamientos auditivos de nuestro estudio, han sido realizados por la misma persona, siguiendo la misma metodología en todos los casos, ya descrita por nosotros en anteriores trabajos 3,4. Audiometría verbal Hemos realizado una audiometría verbal determinando el umbral de recepción verbal (URV), la discriminación máxima (Dmax), y el coeficiente de discriminación (Kd) a cada paciente de nuestro estudio según los siguientes plazos: 1. Control: se realiza a cada paciente que haya sido Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19 183

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. L.J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO: EFECTOS SOBRE LA DISCRIMINACIÓN VERBAL Tabla 2: Significación práctica de las modificaciones del valor de variable y del porcentaje Umbral de recepción verbal (URV): modificación de signo negativo: se traduce en una mejoría del umbral de recepción verbal, es decir, es necesaria una menor intensidad para comprender el 5% del material verbal presentado. modificación de signo positivo: significa un empeoramiento del umbral de recepción verbal. Coeficiente de discriminación (Kd): modificación de signo negativo: significa una disminución del área de la curva de discriminación y, por tanto, una disminución de la discriminación. modificación de signo positivo: evidencia un aumento de la discriminación. Discriminación máxima (Dmax): modificación de signo negativo: significa una disminución de la discriminación máxima. modificación de signo positivo: significa un aumento de la discriminación máxima. seleccionado para el estudio, es decir, que verifique todos los criterios de inclusión y de exclusión. 2. Pre-entrenamiento: tras un período de tiempo de entre 15 y 2 días después de la audiometría tonal de control, inmediatamente antes de la primera sesión de EARBBA. 3. Post-entrenamiento: una vez concluido el EARB- BA, inmediatamente después de la última sesión. Medida de las variables Los parámetros URV (umbral de recepción verbal), y Dmax (discriminación máxima), son parámetros clásicos de audiometría verbal, ya definidos con anterioridad a nuestro estudio. Sin embargo, el Kd (coeficiente de discriminación), ha sido específicamente definido por nosotros para este trabajo, al igual que hemos diseñado el procedimiento para su cálculo. El Kd (coeficiente de discriminación) representa una aportación original importante, que permite, y no solamente en las condiciones definidas para este estudio, comparar curvas de logoaudiometría, de una manera sencilla, a través de una fórmula con cálculos simples, siempre que las curvas que vayan a ser comparadas, hayan sido obtenidas siguiendo unos mismos criterios de intervalos de intensidad, intensidad inicial, e intensidad final. Umbral de Recepción Verbal (URV): Es la intensidad a la que se percibe el 5% del material verbal presentado. El valor máximo posible de URV, consideraremos que es 12. Para el cálculo de los porcentajes, bastará con multiplicar el valor de URV por el factor de corrección.83 (1/12): %URV = URV x.83. Se valora para oído derecho, oído izquierdo, y binaural. Coeficiente de Discriminación (Kd): Para poder asignar un valor numérico a cada curva, hemos definido el coeficiente de discriminación (Kd), que representa la expresión numérica del área que determina la curva de discriminación hacia la derecha. El coeficiente de discriminación se obtiene de la suma de las áreas de los polígonos que determinan los puntos de la curva tomados cada 5 db. Estos polígonos quedan delimitados entre cuatro líneas: hacia abajo, por la línea horizontal correspondiente al porcentaje de discriminación previo; hacia arriba, por la línea horizontal que pasa por el punto de la curva que se considere; hacia la derecha, por la línea vertical correspondiente a 12 db; hacia la izquierda, por la línea oblicua que une el punto de la curva considerado con el punto anterior (fig. 1). Así definidos, estos polígonos están constituidos por la unión de un triángulo y un rectángulo, de tal manera que su área va a ser la suma de las áreas de su triángulo y rectángulo correspondientes. El área de discriminación que corresponde al URV, tiene como límite inferior la línea horizontal de discriminación %, y se obtiene tomando como base del rectángulo, el resultado de restar el URV de 12 decibelios, y como altura 5, que es el porcentaje de discriminación correspondiente. El área del triángulo correspondiente, tendrá como base 5 db (al igual que todos los triángulos que vamos a considerar), y como altura 5, dado que no tendremos en cuenta los porcentajes de discriminación por debajo del umbral de recepción verbal. A partir del umbral de recepción verbal, cada 5 db, y hasta 1 db, determinamos las áreas de los rectángulos cuyas bases se obtienen restando de 12 la intensidad correspondiente, y las alturas, restando del porcentaje de discriminación que corresponde a esa intensidad, el porcentaje de discriminación previo. Para el cálculo de las áreas de los triángulos correspondientes, tomaremos como base 5, y como altura, al igual que para el rectángulo, la diferencia entre el porcentaje de discriminación que corresponde a esa intensidad, y el porcentaje de discriminación previo. La fórmula será: Kd = Σ [[(12 - db) x (% - % previo)] + [5 x (% - % previo) : 2]] = Σ[[122.5 - db] x [% - % previo]] En el caso de que algún porcentaje de discriminación sea inferior al previo, se realizarán los cálculos de 184 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA la misma forma, pero como el resultado tendrá signo negativo, se restará del total. En la figura 1 se representa una curva cualquiera, con las áreas de los triángulos (en blanco), y de los rectángulos (en distintos tonos de gris), que determinan los puntos de la misma, cuya suma será el coeficiente de discriminación. El valor máximo que puede alcanzar el coeficiente de discriminación, será el que corresponde a la inteligibilidad máxima en un oído normal. Tomando como referencia la curva que aparece representada en las gráficas de audiometría verbal, y aplicando a la fórmula de Kd los valores de intensidad (1, 15, y 2 db), y discriminación (5, 88 y 1%), que allí se representan, el Kd máximo será 1.94. Para obtener los porcentajes, bastará con multiplicar el valor de Kd por el factor de corrección.914 (1/1.94): %Kd = Kd x.914. Para cada curva obtenida -oído derecho, oído izquierdo, y binaural-, se calcula el correspondiente Kd. Discriminación Máxima (Dmax): Es el valor máximo que alcanza cada curva de discriminación. Se valora para oído derecho, oído izquierdo, y binaural. El valor máximo posible de Dmax es 1 y, por tanto, el valor de Dmax es el mismo que el de su porcentaje: %Dmax = Dmax. También hemos expresado las modificaciones de cada variable en forma de porcentaje de la modificación posible, que denominaremos porcentaje proporcional, y que consignaremos como %%. Para calcularlos hemos aplicado las fórmulas siguientes: %%URV =[1 x (control - postentrenamiento)] : [control] %%Kd =[1 x (postentrenamiento - control)] : [1.94 - control] %%Dmax =[1 x (postentrenamiento-control)] : [1-control] Criterios de evaluación de los resultados Grupos de resultados control y estudio: Vamos a comparar dos grandes grupos de resultados, que corresponden a las diferencias entre los distintos conjuntos de medidas que hemos realizado: Grupo control: corresponde a los resultados de las diferencias entre los valores pre-entrenamiento y control, de tal manera que el valor control se restará del valor pre-entrenamiento. Cada valor, conjunto, o subconjunto de valores de este grupo, lo representaremos 1, y lo denominaremos modificación control. Grupo estudio: corresponde a los resultados de las diferencias entre los valores post-entrenamiento y control, de tal manera que el valor control se restará del valor post-entrenamiento. Cada valor, conjunto, o subconjunto de valores de este grupo, lo representaremos 2, y lo denominaremos modificación estudio. Subgrupos muestrales: para valorar la asociación de las variables, hemos dividido la muestra en grupos en función de: 1/tipo de curva en el audiograma: grupos A y B; 2/valor de Kd en la medida control: grupos C y D; 3/valor de URV en la medida control: grupos E y F; 4/valor de Dmax en la medida control: grupos G y H; 5/presencia o ausencia de reclutamiento: grupos I y J; 6/valor de Kd binaural en la medida control: grupos K y L; 7/valor de URV binaural en la medida control: grupos M y N; 8/valor de Dmax binaural en la medida control: grupos O y P; 9/presencia o ausencia de reclutamiento en la curva binaural: grupos Q y R; 1/sexo de los pacientes: grupos V y W. En la tabla 1 se reflejan la características que definen a cada subgrupo. Métodos estadísticos Todas las variables de nuestro estudio son variables cuantitativas continuas. Para la descripción de las muestras hemos valorado la media aritmética, la desviación estándar, los valores máximo y mínimo, el coeficiente de variación, y el error estándar. Para establecer la significación de las diferencias entre las medias de los grupos control y estudio, hemos utilizado la T de Student para datos pareados o T pareada. El análisis de la varianza ANOVA (F de Snedecor) ha sido utilizado para comparar y valorar la asociación de las variables entre sí. Los cálculos estadísticos se han realizado mediante el programa SAS, procedimiento GLM (general lineal models). RESULTADOS Muestra: Verificaron los criterios de selección 64 pacientes, de los que 16 abandonaron el estudio antes de completarlo. Por tanto, 48 pacientes (25 mujeres y 23 hombres) realizaron el estudio completo. Significado de las modificaciones: Antes de exponer los resultados obtenidos, y para facillitar la comprensión de los mismos, vamos a clarificar la significación real de las modificaciones ( 1 y 2) del valor de variable, el porcentaje (%) y el porcentaje proporcional (%%). Cada valor 1 y 2 de modificación de valor de variable, porcentaje, o porcentaje proporcional, puede tener signo positivo o negativo, o ser cero. Si es cero, quiere decir que no existen diferencias. Una modificación de valor de variable o de porcentaje de signo negativo, es indicativo de mejoría para URV. Una modificación de valor de variable o de porcentaje de signo positivo, es indicativo de mejoría para Kd y Dmax. Una modificación de porcentaje proporcional de signo positivo, es indicativo de mejoría en todos los parámetros. En la tabla 2 detallamos la significación práctica de las modificaciones para cada variable. 1. Umbral de recepción verbal (fig. 2) Las diferencias son en el 1% de los casos para la modificación control ( 1), y para la modificación estu- Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19 185

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. L.J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO: EFECTOS SOBRE LA DISCRIMINACIÓN VERBAL dio ( 2) son de ±5 db en el 68,74%, y de ±1 db en el 88,54% de los casos. Las diferencias son estadísticamente significativas en el grupo estudio (p<,1), y en el subgrupo V (varones) (p<,1). Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje, y el porcentaje proporcional fueron -5,141 ( 2 URV), -4,23% ( 2 %URV), y 6,2483% ( 2 %%URV) respectivamente. 2. Coeficiente de discriminación (fig. 3) Las diferencias son de ±25 en el 98,95% de los casos para la modificación control ( 1), y de ±25 en el 15,62% para la modificación estudio ( 2). Las diferencias son estadísticamente significativas en el grupo estudio (p<,1), y en los subgrupos V (varones) (p<,1), A (audiograma horizontal) (p<,5), y J (existe reclutamiento) (p<,1). Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje, y el porcentaje proporcional fueron 987.552 ( 2 Kd), 9.4% ( 2 %Kd), y 12.2399% ( 2 %%Kd) respectivamente. 3. Discriminación máxima (fig. 4) Las diferencias son en el 1% de los casos para la modificación control ( 1), y de ±4 en el 9,37% para la modificación estudio ( 2). Las diferencias son estadísticamente significativas en el grupo estudio (p<,1), y en los subgrupos V (varones) (p<,5), y C (peor Kd) (p<,1). Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje, y el porcentaje proporcional fueron 17.875 ( 2 Dmax), 17,87% ( 2 %Dmax), y 66.323% ( 2 %%Dmax) respectivamente. 4. Umbral de recepción verbal binaural (fig. 5) Las diferencias son en el 1% de los casos para la modificación control ( 1), y para la modificación estudio ( 2) son de ±5 db en el 7,83%, y de ±1 db en el 91,66% de los casos. Las diferencias son estadísticamente significativas en el grupo estudio (p<,1), y en los subgrupos L (mejor Kd bin) (p<,5), y P (peor Dmax bin) (p<,1). Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje, y el porcentaje proporcional fueron -5,283 ( 2 URV bin), 17,87% ( 2 % URV bin), y 7,184% ( 2 %%URV bin) respectivamente. 5. Coeficiente de discriminación binaural (fig. 6) Las diferencias son de ±12 en el 93,74% de los casos para la modificación control ( 1), y de ±95 en el 8.33% para la modificación estudio ( 2). Las diferencias son estadísticamente significativas en el grupo estudio (p<,1), y en los subgrupos V (varones) (p<,1), M (mejor URV bin) (p<,1), P (peor Dmax bin) (p<,1), y R (existe reclutamiento) (p<,1). Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje, y el porcentaje proporcional fueron 182.71 ( 2 Kd bin), 1,5% ( 2 %Kd bin), y 15,4696% ( 2 %%Kd bin) respectivamente. 6. Discriminación máxima binaural (fig. 7) Las diferencias son en el 97,91% de los casos para la modificación control ( 1), y de ±4 en el 1,41% para la modificación estudio ( 2). Las diferencias son estadísticamente significativas en el grupo estudio (p<,1), y en los subgrupos V (varones) (p<,5), y K (peor Kd bin) (p<,1). Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje, y el porcentaje proporcional fueron 13.416 ( 2 Dmax bin), 13,416% ( 2 %Dmax bin), y 81,273% ( 2 %%Dmax bin) respectivamente. DISCUSIÓN Las diferencias de URV y URV binaural son estadísticamente significativas con p<,1 en el grupo estudio y, por tanto, el EARBBA permite que el umbral de recepción verbal se alcance con una intensidad menor, lo cual redundará en una mejoría de la discriminación verbal. Parece lógico pensar que los valores de los diversos parámetros de discriminación verbal (URV, Kd, Dmax), se encuentran asociados entre sí de manera proporcional. Por consiguiente, la modificación del umbral de recepción verbal debería asociarse con valores de Kd y de Dmax también proporcionales, es decir, ambos de los subgrupos de valores más favorables, o ambos de los subgrupos de valores más desfavorables. Sin embargo, para el URV binaural las diferencias son más significativas en el grupo L (mejor Kd binaural) con p<,5, y en el grupo P (peor Dmax binaural) con p<,1, mientras que no hemos encontrado diferencias entre los subgrupos de las variables que consideran todos los oídos. La explicación de porqué un mejor Kd binaural se asocia con mejorías más significativas del URV binaural, puede radicar en que un mejor coeficiente de discriminación supone una mayor capacidad auditiva verbal residual, lo cual denota un sistema auditivo mejor conservado, al menos funcionalmente, que puede hacer más fácil la recuperación. No encontramos, sin embargo, argumentos que puedan tener validez ni siquiera especulativa, en relación a la asociación con una peor Dmax binaural, pero sí queremos señalar que también ocurren mejorías más significativas del Kd binaural en el subgrupo de peor Dmax. Quizá la explicación sea la distribución por subgrupos de los valores de la variable en la muestra, aunque una explicación más probable es que los distintos tipos de lesiones auditivas pueden dar lugar a distintos efectos funcionales sobre las medidas de discriminación. Clarós 5, aunque no indica en su trabajo cuántos casos ha estudiado ni con qué criterios los ha seleccionado, señala que el umbral de recepción verbal, considerando todos los oídos, empeora en el 7% de los casos, y encuentra mejoría en el 69%, entendiendo como tal una modificación de al menos 1 db. En nuestro estudio hay mejoría en el 58,33%, y empeoramiento en el 3,12%. En el 88,54% de los casos la modificación es de ±1 db, es decir, que las variaciones de URV se encuentran en un rango relativamente estrecho, y algunas de ellas, especialmente las de menor entidad, podrán deberse a varia- 186 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA ciones debidas a la técnica de medida. En el URV binaural las modificaciones son muy similares, y encontramos mejoría en el 68,74%, empeoramiento en el 6,24%, y las diferencias son de ±5 db en el 7,83%. Los resultados de Lundborg 6 son, sin embargo, muy distintos a los obtenidos por nosotros y por Clarós. Así, no encuentra diferencias estadísticamente significativas en el umbral de recepción verbal entre las 6 personas con hipoacusia neurosensorial en las frecuencias altas que recibieron un cursillo de información de 6 horas, las que fueron sometidas a entrenamiento auditivo intensivo durante 3 semanas, y las que no recibieron ningún entrenamiento. La explicación que propone como más probable, es que la técnica de medida no sea lo suficientemente sensible para mostrar los efectos del entrenamiento si la mejoría que produce es sólo de unos pocos db. Otra posible explicación, en vista de la mejoría del umbral de recepción verbal que ha ocurrido con el EARBBA, es que el método de entrenamiento aplicado por Lundborg no sea efectivo. Las diferencias de Kd y Kd binaural son estadísticamente significativas con p<,1 en el grupo estudio y, por tanto, el EARBBA produce un aumento del área determinada por la curva de discriminación, que se traduce en una mejora de la capacidad de discriminación verbal. Aunque la clásica concepción de los cuatro tipos patológicos de presbiacusias sigue siendo válida, la ocurrencia aislada de un tipo determinado es la excepción, y la regla es que aparezcan con la edad combinaciones de todos los tipos 7. Por ello, a la hora de valorar el efecto del tipo de pérdida según la audiometría tonal, hemos seguido la división que suelen hacer la mayoría de los autores en los contextos audiológicos, que sólo distinguen entre audiogramas horizontales, y audiogramas en pendiente con caída en las frecuencias agudas 8. Para la variable Kd existen diferencias más significativas en el subgrupo A (audiograma horizontal) con p<,5. Por tanto, la mejoría de la discriminación verbal tras EARBBA, está asociada con la configuración audiométrica horizontal, es decir, con la afectación de las frecuencias graves. Según los experimentos de Prosen 9 y Tyberghein 1, un audiograma de perfil horizontal presupone una destrucción extensa de la cóclea, y clásicamente se ha asociado con pérdidas de inteligibilidad proporcionadas a la pérdida para los tonos puros. Una posible hipótesis que se deriva de lo expuesto, es que el EARBBA produce algún efecto sobre el funcionalismo de las células cocleares, tal como ha propuesto Knaster 1,2. En cambio, si las diferencias fueran más significativas en las personas con un audiograma en pendiente, que habitualmente se asocia con pérdidas de inteligibilidad desproporcionadas a la pérdida para los tonos puros, deberíamos sospechar una mayor influencia del entrenamiento auditivo sobre los mecanismos neurológicos auditivos centrales, si bien no hay que descartar ninguna posibilidad. De hecho, Hayes 11 en contra de lo clásicamente considerado, sugiere que la disminución de la sensibilidad auditiva para los tonos puros en las frecuencias graves es evidencia de un envejecimiento auditivo central, y Jerger 12 que el principal efecto del envejecimiento a nivel auditivo, es un desorden del procesamiento auditivo central. Con todo, se trata de resultados que se deben valorar con mucha cautela, y aún será necesario disponer de nuevos estudios que verifiquen esta asociación para asegurar que disponemos de un criterio de selección o de previsión de respuesta a partir de la audiometría tonal. Para la variable Kd binaural existen diferencias más significativas en el subgrupo M (mejor URV binaural), y en el subgrupo P (peor Dmax binaural), en ambos casos con p<,1. Si consideramos que los valores de los diversos parámetros de discriminación verbal se encuentran asociados entre sí de manera proporcional, entonces la modificación de Kd binaural debería asociarse con valores de URV binaural y Dmax binaural también proporcionales. Sin embargo vemos que ésto no ocurre así, y la explicación quizá más probable, como ya hemos señalado con anterioridad, es que los distintos tipos de lesiones auditivas pueden dar lugar a distintos efectos funcionales sobre la medidas de discriminación, de manera que no en todos los casos los valores de las variables se encuentran asociados entre sí de manera proporcional, aunque también podría ser el resultado de la distribución por subgrupos de los valores de la variable en la muestra. En ambos resultados estadísticos, p es <,1 y existe por tanto una intensa asociación, por lo que podemos deducir que las diferencias para el Kd binaural van a ser mayores cuando los valores de URV binaural sean mejores, y los de Dmax binaural peores. Al reflexionar sobre estos resultados, podemos pensar que a mejor umbral de recepción verbal, mayor capacidad auditiva residual, lo que implicará menos dificultades de recuperación. En cuanto al porqué en el subgrupo de peor Dmax binaural hay una mejoría más significativa de Kd binaural, tenemos que señalar que dicha asociación era también estadísticamente significativa al referirnos a URV binaural (las diferencias eran más significativas en el subgrupo de peor Dmax), pero por el momento no disponemos de argumentos para explicar esta diferencia. Las diferencias de Dmax y Dmax binaural son estadísticamente significativas con p<,1 en el grupo estudio y, por tanto, el EARBBA produce un aumento de la máxima discriminación verbal. Para Dmax existen diferencias más significativas en el subgrupo C (menor Kd) con p<,1, y para Dmax binaural en el subgrupo K (menor Kd binaural) también con p<,1. Esto indica, por tanto, que existe asociación de la mejoría de la discriminación máxima con valores más pequeños de Kd, y a menor Kd podemos esperar mayor mejoría de Dmax. Aquí no podemos proponer el argumento de que a mayor capacidad auditiva residual, mayor capacidad de re- Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19 187

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En nuestro estudio mejora la discriminación máxima en el 95,83% de los casos, y empeora en el 1,4%. En el 9,62% la modificación es del 8% o mayor, por lo que existe una clara discrepancia con los resultados de Clarós, pero al no disponer de datos sobre la muestra o la metodología utilizada en el estudio de este autor, debido a que no los expone en su artículo, no podemos hacer más reflexiones al respecto. Para Dmax binaural las modificaciones son muy similares, y encontramos mejoría en el 91,66%, y no hay empeoramiento en ningún caso. Para las variables URV, Kd, Kd binaural, Dmax, y Dmax binaural las diferencias son más significativas en el subgrupo V (varones) con p<.1, y pensamos que el origen de esta diferencia se halla en la distribución por sexos de los valores de la variable en nuestra muestra. En este sentido, tal como señala Corso 14 la definición de la muestra es una de las cuestiones metodológicas que pueden influir en los resultados de los estudios sobre la recepción y discriminación verbal. Cuando se intenta repetir un test de discriminación bajo condiciones idénticas, las puntuaciones obtenidas son generalmente algo diferentes. La dispersión de los resultados obtenidos bajo las mismas condiciones, depende del grado en que las condiciones experimentales hayan sido controladas, y se haya evitado la ocurrencia de errores sistemáticos. En relación con los diversos factores que pueden afectar las puntuaciones de los test de discriminación, pueden ocurrir diversos pequeños sucesos, cuya combinación puede contribuir más o menos a la desviación de las puntuaciones del valor central que se puede obtener si repetimos el test muchas veces bajo las mismas condiciones. La dispersión de las puntuaciones de discriminación es una medida de la precisión del test 15. En relación con ésto, queremos exponer el hecho de que la modificación control para URV, Dmax, URV binaural, y Dmax binaural es en todos los casos, lo cual puede tener varias explicaciones. Por un lado puede indicar que las condiciones de realización de la prueba hayan sido muy controladas evitando errores sistemáticos, aunque no pensamos que sea la causa, ya que estamos hablando de medidas que precisan de la colaboración voluntaria del sujeto y de sus facultades superiores, capacidades que pueden verse afectadas por multitud de factores incontrolables, aunque en la mayoría de las ocasiones no tienen la suficiente entidad para afectar los resultados. Otra interpretación, quizá más probable, es que la técnica de medida no permita mayor precisión para descubrir diferencias más pequeñas que pudieran existir en los resultados, al medir de 5 en 5 db las modificaciones del umbral de recepción verbal, y de 4% en 4% las de la máxima discriminación. En general, cuando ambos oídos son estimulados, el resultado es mejor que cuando sólo se estimula uno. El estímulo monoaural debe ser entre 6 y 1 db más intenso que el binaural para ser percibido como igualmente intenso 16. La discriminación de la palabra hablada es mejor binauralmente que en el modo monoaural, y diversos investigadores 17,18 han señalado porcentajes de ventaja binaural que van desde el 5 hasta el 21%. Existen, por tanto, abundantes evidencias de que los resultados binaurales de discriminación verbal son mejores que los monoaurales, y nuestro estudio es una evidencia más de ello. Las diferencias entre los resultados binaurales y los que corresponden a considerar todos los oídos, varían según qué tipo de medida de cuantificación del resultado consideremos (valor de la variable, porcentaje, o porcentaje proporcional), pero en general son más acusadas en las mediciones binaurales. No obstante, en algunos pocos casos las diferencias ocurren en sentido contrario al esperado y se traducen en un empeoramiento, que puede ser el resultado del fenómeno de interferencia binaural descrito por Jerger, no explicable por ningún grado de asimetría audiométrica, y que conduce a que la respuesta del oído peor de alguna manera interfiera con la del oído mejor. El mecanismo exacto del fenómeno de interferencia binaural no está claro, pero parece ser que en virtud de una distorsión asimétrica de base periférica y/o central, el input de una vía auditiva suprime o inhibe el input de la del otro lado 19. Aunque existe desacuerdo entre los audiólogos en cuanto a la necesidad del entrenamiento auditivo en los programas de rehabilitación auditiva, la revisión de la literatura sugiere que es beneficiosa la inclusión de entrenamiento auditivo en los programas de rehabilitación auditiva. Los estudios de Bode 13, Hutton 2, Santore 21, Walden 22, Watts 23, entre otros, han demostrado mejorías estadísticamente significativas tras entrenamiento auditivo. Walden 22 valora en 1 pacientes con hipoacusia neurosensorial portadores de prótesis auditiva, los resultados de 14 sesiones de media hora de entrenamiento auditivo para la discriminación de consonantes, concluyendo que el entrenamiento auditivo proporciona una mejoría media del 11.6% en el test de discriminación de consonantes. Bode 13 en 32 adultos con pérdida neurosensorial moderada, con 5 sesiones de 25 minutos de entrenamiento auditivo para la discriminación de consonantes y de palabras 188 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: 178-19

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 2/8/216. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA monosilábicas, valora los resultados con las listas de palabras CID W22, el test de rimas de Fairbanks, y el test semidiagnóstico de Hutton. El incremento medio de discriminación fue de 4,2%, y el específico para cada test, 7,7%, 3,5%, y 1,5% respectivamente. Este incremento fue estadísticamente significativo para el test CID W22 y el test de rimas, pero no para el test semidiagnóstico. Hutton 2,24 después de buscar los errores fonémicos específicos utilizando el test semidiagnóstico, valora los efectos de 16 horas de entrenamiento auditivo-visual para la discriminación de fonemas, y con el test semidiagnóstico observa una mejoría auditiva media del 5,7%. Sedge 25 en soldados de edades entre 18 y 5 años, consigue con 7 horas de entrenamiento auditivo para la discriminación de consonantes una mejora del 2% en la discriminación de frases. Rubinstein 26 en 2 adultos con hipoacusia neurosensorial moderada, compara las puntuaciones de discriminación verbal entre dos grupos que reciben 8 sesiones de una hora de entrenamiento auditivo, uno solamente sintético, y el otro sintético y analítico. En ambos grupos existe un aumento estadísticamente significativo de las puntuaciones de discriminación verbal tras el entrenamiento de aproximadamente un 5%, sin que el método de entrenamiento sea significativo en los resultados. En nuestro estudio, las mejorías medias de las variables de discriminación verbal expresadas en porcentaje, tienen valores similares a los expuestos por otros autores, siendo moderada la mejoría para el umbral de recepción verbal (4,23%), y para el coeficiente de discriminación (9,4%), y de mayor entidad para la discriminación máxima (17,87%). Expresando los resultados como modificación de la modificación posible, es decir, como lo que hemos denominado porcentaje proporcional, la mejoría alcanza valores de diversa entidad según la variable que consideremos. Así, la mejoría es muy importante para la Dmax (66,32%) y la Dmax binaural (81,2%), y es de menor entidad para el URV (6,24%), el URV binaural (7,18%), el Kd (12,23%), y el Kd binaural (15,46%). Los hallazgos de estudios previos sobre entrenamiento auditivo, demuestran mejoras estadísticamente significativas en al menos una de las medidas de discriminación verbal. Las diferencias en la magnitud de los cambios varían de un estudio a otro, lo cual no es sorprendente dadas las diferencias en los procedimientos y en las características de los sujetos. Cuando la ganancia es modesta, como ocurre en la mayoría de los casos, no está claro si el problema radica en la ineficacia del método de entrenamiento auditivo, o en la escasa sensibilidad del procedimiento de medida. CONCLUSIONES El EARBBA mejora las medidas de discriminación verbal, tanto en las mediciones binaurales como en las que consideran todos los oídos: - permite que se alcance el umbral de recepción verbal a menor intensidad; - desplaza hacia la izquierda la curva de discriminación, es decir, aumenta el área determinada por la curva de discriminación; - aumenta la discriminación máxima. REFERENCIAS 1.- Knaster J. Nuevas posibilidades de actuación en las hipoacusias perceptivas. Hipótesis de funcionalismo coclear. Acta Otorrinolaringol Esp 1985; 36: 179-184. 2.- Knaster J. 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