INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS ASOCIADAS A SERVICIOS DE SALUD

Infección de vías urinarias asociadas a servicios de salud INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS ASOCIADAS A SERVICIOS DE SALUD Sabrina Da Re Gutiérrez Resumen: Las infecciones en servicios de salud más frecuentes son las del tracto urinario (ITU). El factor principal de riesgo es el sondaje vesical. Las medidas de prevención de las ITU se basan principalmente en esfuerzos para disminuir la frecuencia y duración de uso de las sondas vesicales. Existen medidas preventivas adicionales basadas en técnicas asépticas de inserción, mantenimiento de las sondas con equipos de drenaje cerrados. Se estima que es posible reducir en un tercio el número de UTI con el establecimiento de medidas preventivas. Palabras claves: Prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a centros de salud. Dra. Sabrina Da Re Gutierrez daresabrina@tiscali.it 295

Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las más comunes de las infecciones nosocomiales hospitalarias y de casas de asilo de ancianos. Ocupa el tercer puesto de las infecciones en las Unidades de Terapia Intensiva y es producida por el ascenso de bacterias primarias y por la presencia de sondaje vesical. Mediante políticas higiénico-sanitarias y el menor sondaje vesical se lograría evitar hasta un 30% de estas infecciones. La mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva relacionada con bacteriemia secundaria oscila entre 0.5-4%. Existen factores de riesgo para desarrollar ITU, como ser la edad, tiempo de presencia de sondaje vesical, gravedad de la enfermedad, inadecuada manipulación de la sonda vesical por parte del personal sanitario, y un tratamiento antimicrobiano, éstos pueden predisponer a infecciones con patógenos multiresistentes como Pseudomonas aeruginosa, estafilococos coagulasa negativo, Providencia stuartii, Serratia marcescens, etc. En términos de definiciones se entiende por bacteriuria a la colonización del tracto urinario por microorganismos, sin síntomas, ni invasión tisular. La aparición de síntomas que refleja la participación infamatoria de la vejiga o riñones define la condición de ITU. El urocultivo es un procedimiento cuantitativo y establece como cuenta significativa de bacterias en la orina la presencia de >100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de un solo microorganismo por mililitro de orina, en enfermos sin sonda vesical. Para pacientes con sonda vesical instalada, cuentas bacterianas menores pueden tener el mismo significado, ya que se ha demostrado que las bacteriurias de baja magnitud, progresan en más del 95% de los pacientes que se cultivan en días subsecuentes y que no reciben terapia con antibióticos. Además del aspecto cuantitativo, se ha hecho una revaloración del significado de la bacteriuria polimicrobiana. Anteriormente se consideraba que los especímenes de orina con aislamiento de más de una especie bacteriana en urocultivo estaban contaminados con flora cutánea, vaginal o periuretral, sin embargo, cuando una muestra de orina se obtiene de una sonda con una técnica aséptica se pueden encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta en un 15% de los enfermos sometidos a sondeo vesical. En hospitales para pacientes agudos la bacteriuria polimicrobiana es muy común en enfermos con sonda vesical permanente por tiempo prolongado. 296

Infección de vías urinarias asociadas a servicios de salud Cateterización a permanencia del tracto urinario Sitios de posible contaminación Unión catéter - metal Unión catéter - tubo Sitio de muestreo de orina Reflujo de orina contaminada Puerto de vaciado de la bolsa Adaptado con permiso de: Federación Internacional de Control de Infecciones. Programa educativo para el control de infecciones. Conceptos básicos y adiestramiento. Ayliffe GA., Hambreus A., Mehtar S., eds. Federación Internacional de Control de Infecciones, EPIDEMIOLOGÍA ARJO, Canadá, 1999. La infección intrahospitalaria del tracto urinario representa aproximadamente el 40% de todas las infecciones adquiridas y es la IACS más frecuente. Las ITU nosocomiales se hallan principalmente asociadas al sondaje vesical y son el 297

Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud principal origen de bacteriemia y sepsis por bacilos Gram negativos en enfermos hospitalizados. La magnitud de la ITU nosocomial es aun mayor en ciertos subgrupos de enfermos, como en los internados en centros de rehabilitación y unidades de cuidado prolongado donde se atienden enfermos con secuelas de enfermedad cerebrovascular o paraplejia, y en los ancianos internados en asilos. Tanto en los enfermos agudos como en los crónicos el factor predisponente para la ITU nosocomial es la presencia de sonda vesical y se considera que dichas sondas son responsables del 80% de las ITU nosocomiales. La sonda vesical es utilizada frecuentemente en el cuidado médico y cerca de un 10% de enfermos hospitalizados portan sonda vesical en algún periodo de su estadía hospitalaria. La incidencia de bacteriuria por cateterización vesical es de aproximadamente un 5% por día de permanencia de la sonda vesical. PATOGÉNESIS Enfermos con cateterización vesical del sexo femenino, edad avanzada, gravemente enfermos y que no reciben antibióticos tienen mayores probabilidades de sufrir colonización del meato uretral con bacterias provenientes de la flora enteral. Para todos los grupos de pacientes un cultivo positivo de la región periuretral es el factor independiente más importante en relación con la adquisición de bacteriuria o ITU. En mujeres, cerca del 70% de los episodios de bacteriuria relacionada con sonda vesical, ocurren cuando las bacterias migran hacia la vejiga a través de la capa de moco periuretral que rodea a la sonda y la mayoría de estas infecciones son causadas por bacterias entéricas Gram negativas, que colonizan el perineo y la región periuretral. En los hombres, una parte importante de las infecciones se adquieren por contaminación de la sonda o de la bolsa de drenaje con bacterias entéricas del mismo paciente, o transportadas en las manos del personal del hospital. Una vez que alcanzan la vejiga las bacterias se multiplican con facilidad. Se han reconocido factores propios de las bacterias en la producción de ITU, entre estos se encuentran elementos que facilitan la adherencia a la superficie del material de la sonda y/o a las células uroepiteliales. Las células uretrales y vesicales poseen receptores manosa-específicos y, algunas cepas de Escherichia coli poseen ligados manosa-específicos en sus fimbrias o pili, que permiten la unión a los receptores. Ocurrida la unión, la capacidad para producir infección vesical o renal depende de factores de virulencia como adhesinas, hemaglutininas, hemolisinas, ureasas, etc. Estos 298

Infección de vías urinarias asociadas a servicios de salud factores son críticos para producir ITU en pacientes sin sonda vesical, mientras que en los pacientes sondeados los daños anatomofisiológicos producidos por la presencia de la sonda, tienen mayor importancia que la virulencia del germen. La sonda vesical es un sitio de adherencia y persistencia bacterianas. En los pacientes sondeados la unión de las bacterias al material de la sonda y su crecimiento en forma de biofilm depende de la especie bacteriana, la presencia de proteínas y sales en la orina, el ph urinario y la composición del material de la sonda. El crecimiento bacteriano como biofilm se produce en el interior de la sonda, la acumulación de bacterias y sus productos extracelulares, proteínas, cristales, sales y detritus celulares llega eventualmente a producir incrustaciones que pueden obstruir el flujo de la orina y servir como nido persistente de infección. Los mecanismos de defensa que permiten que no toda bacteriuria se convierta en infección sintomática son el flujo urinario, la acidez y osmolaridad urinaria, la presencia de inmunoglobulinas en la orina y el vaciamiento vesical completo. La sonda destruye la capa de mucopolisacárido que cubre la vejiga, lesiona el revestimiento epitelial de la pared de la vejiga e induce una reacción infamatoria, además de impedir un vaciamiento vesical completo. La orina residual sirve como medio de cultivo y los traumas repetidos, incrustaciones en la pared de la sonda, las obstrucciones intermitentes por torcedura o pinzamiento de la sonda producen circunstancias que semejan a una infección en espacio cerrado que permite la invasión a la pared de la vejiga y el reflujo de orina infectada a los uréteres o riñones. AGENTES ETIOLÓGICOS Proteus mirabilis y Escherichia coli, son los patógenos más comunes de las ITU nosocomial en hospitales para enfermos que requieren cuidados agudos. Enfermos con antimicrobianos por cualquier indicación tienen riesgo de adquirir gérmenes resistentes como enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp y Serratia marcescens. En pacientes debilitados y con sonda urinaria de larga permanencia se agregan organismos como Estafilococo coagulasa negativa, Morganella morganii y Cándida albicans. CLÍNICA La presencia de una sonda vesical hace difícil y sujeto a interpretación el diagnóstico de ITU. Los síntomas clásicos como fiebre, dolor abdominal 299

Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud hipogástrico, dolor lumbar o en los flancos y disuria pueden o no presentarse. La piuria tiene un carácter poco específico en presencia de la sonda, que representa un cuerpo extraño uretral e intravesical. Diagnóstico Para determinar la ITU se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: El/la enfermo (a) tiene al menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa identificada: fiebre > 38ºC, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico (en enfermos geriátricos se incluye agitación psicomotora que no tiene otra explicación clínica como un signo) y cultivo de orina con > 100.000 colonias por cc. con no más de dos especies de microorganismos. El/la enfermo (a) tiene al menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa identificada: fiebre > 38ºC, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y por lo menos uno de los siguientes: gérmenes visibles al Gram de orina no centrifugada, piuria, al menos dos cultivos de orina positivos con el mismo patógeno Gram negativo con > 50.000 colonias por cc, diagnóstico clínico por médico de infección urinaria, indicación de tratamiento antibacteriano para infección urinaria. El/la enfermo(a) menor de 1 año presenta al menos uno de los criterios a continuación mencionados, sin otra causa determinada: hipotermia de < 37ºC, fiebre > 38ºC, apnea, bradicardia, vómitos, letargia. El/la paciente tiene un urocultivo positivo con > 10.000 colonias por cc. con no más de dos especies de microorganismos en muestra tomada por punción vesical o cateterismo. El/la paciente de < 1 año tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa identificada: hipotermia de < 37ºC, fiebre > 38ºC, apnea, bradicardia, letargia, vómitos y piuria y al menos uno de los siguientes: a. Diagnóstico clínico por el médico de ITU b. Gérmenes visibles al Gram de orina no centrifugada c. Indicación de tratamiento antibacteriano para infección urinaria. 300

Infección de vías urinarias asociadas a servicios de salud Existe diagnóstico médico de infección urinaria registrado en la historia clínica y no hay evidencias que se trate de infección adquirida en la comunidad. Recomendaciones para la prevención de infecciones de vías urinarias por cateterización vesical La cateterización urinaria se debe realizar por indicación médica, por el menor tiempo y sólo cuando es necesario. La instalación y mantención del catéter se debe efectuar por personal profesional capacitado. Los procedimientos invasores de la vía urinaria se deben realizar con técnica aséptica. El material y los fluidos usados en los procedimientos invasores de la vía urinaria deben ser estériles. La reeducación vesical no tiene indicación y por lo tanto no debe realizarse. Instalación Previo a la cateterización, se debe realizar aseo genital con agua y jabón (limpieza por arrastre). El uso de antisépticos no está comprobado que sea más efectivo. La cateterización urinaria se debe realizar inmediatamente después de efectuado el aseo genital. La fijación se debe realizar por la cara interna del muslo, para evitar movilización del catéter vesical y/o tracciones Mantención El aseo genital se debe realizar diariamente y las veces que sea necesario y no por horario preestablecido. Mantener el meato urinario seco y limpio. Mantener el circuito cerrado y con flujo continuo. Ocluir el catéter por el menor tiempo posible y sólo para trasladar de cama al paciente y/o exámenes especiales Los cambios de catéter no deben ser arbitrarios con intervalos prefijados. 301

Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud Vaciar el recolector antes que alcance su capacidad total, para evitar reflujo. Al efectuar este procedimiento, tener la precaución de no contaminar el tubo de desagüe con orina o con los bordes de la copa. Cambiar el recolector sólo si se contamina. Mantener la bajada de orina estirada, libre de asas o círculos que faciliten la acumulación de orina en el circuito. Exámenes No está indicado realizar monitorización bacteriológica de rutina. Para la toma de muestras de exámenes de orina para cultivo, no desconectar el circuito, sino que efectuar una punción de la sonda previa desinfección de la zona con alcohol 70. La punción se realiza lo más cercana a la bifurcación de la sonda para evitar la punción del canal del cuff. El procedimiento se hace con técnica aséptica (lavado de manos con jabón corriente o antiséptico y uso de guantes de procedimiento). Irrigación vesical. La irrigación vesical discontinua o continua se indicada si se anticipa obstrucción (en cirugía de prostática o vesical) y debe realizarse con técnica aséptica. El circuito debe permanecer cerrado durante la irrigación. No pinchar los sueros para apresurar los flujos, para este efecto utilizar equipos que tengan toma de aire. El uso de antisépticos en irrigaciones no tiene indicación. Medición de diuresis Lavar las manos antes de realizar el procedimiento. Utilizar guantes de procedimiento individual por paciente. La medición de orina debe realizarse sin tocar los bordes de la copela o la orina. Ocluir y desinfectar el tubo de desagüe con alcohol 70 después de la medición. Dejar el tubo en la protección de la bolsa recolectora. En circuito recolector con cámara horaria más bolsa recolectora, no es necesario abrir el circuito para medir diuresis, basta con utilizar la válvula incorporada al sistema. 302

Infección de vías urinarias asociadas a servicios de salud Comentario Los urocultivos deben ser tomados con la técnica aséptica apropiada (miccional o punción de catéter) y el uso de recolector es aceptado excepcionalmente sólo en algunos pacientes pediátricos. En niños, de preferencia el cultivo debe tomarse por catéter vesical o aspiración suprapúbica y sólo se acepta el diagnóstico microbiológico obtenido por recolector si el cultivo es de un sólo microorganismo o si se confirma el microorganismo en muestra tomada por cateterización vesical o aspiración suprapúbica. El cultivo de punta de catéter no es criterio diagnóstico. CONCLUSIONES Las infecciones asociadas a centros de salud más frecuentes son las del tracto urinario (ITU). El factor principal de riesgo es el sondaje vesical. Las ITU nosocomiales son la causa más frecuente de bacteriemias por bacilos Gram negativos en pacientes hospitalizados. Las medidas de prevención de las ITU se basan principalmente en esfuerzos para disminuir la frecuencia y duración de uso de las sondas vesicales. Existen medidas preventivas adicionales basadas en técnicas asépticas de inserción, mantenimiento de las sondas con equipos de drenaje cerrados y precauciones de aseo. Se estima que es posible reducir en un tercio el número de UTI con el establecimiento de medidas preventivas. Conflictos de interés: SDRG: ningún conflicto. BIBLIOGRAFÍA. 1. Jorge Lemus Calderón. Auditoria Médica y profesional integral. La calidad de la atención en los servicios de salud. Editorial Corpuslibos.com.ar. 1 Edición. 2006. 41-82. 2. Samuel Ponce de León R. Manual de prevención y control de infecciones intrahospitalarias. 1996. 3. Mª Carolina Cruz P. Manual de Organización Infecciones Intrahhospitalarias. 2004. 4. Edward S. Wong. M.D. Thomaas M. Hooton, M.D. Guidelines for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections. 2001. 5. Dennis G. Maki and Paul A. Tambyah. Engineering out the risk of Infection with urinary catheters. Emerging Infectious Desiases. 7: 2; March - April 2001. 6. w.w.w.cpicmha.sld.cu/hab/vol7/2/01/haa.201. 7. Jáuregui L. Prevención de infecciones urinarias. En Damiani E, Jáuregui L, Panozo-Meneces A: Manual de Procedimientos Para el Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias. Instituto Nacional de Laboratorios de Salud-INLASA, Ministerio de Salud, La Paz, Bolivia, EDOBOL, 2003. 303

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