CONCEPTOS BASICOS DE ENFERMERIA: PIE DIABETICO. AUTORES: Carrillo Mondéjar, Antonio Diego. Diplomado Universitario de Enfermería. Navas López, Francisco Javier. Diplomado Universitario de Enfermería. Ruiz Sánchez, Margarita. Diplomado Universitario de Enfermería. No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal). Editorial EDITA, 2014. Primera edición: Junio 2014. ISBN: 978-84-16081-28-8 Depósito legal: BA-0256-2014 Impreso en España
INDICE. 1.-PRESENTACION 2 2.-INTRODUCCION: Pie Diabético 4 3.-DEFINICIÓN 7 4.-OBJETIVOS 7 5.-CAUSAS DEL PIE DIABETICO 8 6.-SINTOMAS PIE DIABETICO 11 A).Principales síntomas del pie diabético 12 B).Clasificación de la Piel según infección 14 7.-DIAGNÓSTICO 15 A).Clasificación de Wagner 15 B).Clasificación fisiopatologica del pie diabético 17 C).Estudios a realizar en los diferentes grupos 18 8.-TIPOS DE PIE DIABETICO 19 9.-PIE DIABETICO INFECTADO POR CANDIDA 21 ALBICANS 10.-PIE DE CHARCOT 22 11.-PIE DIABETICO ISQUEMICO 25 12.-ULCERAS DEL PIE DIABETICO 27 13.-NECROSIS PIE DIABETICO 29 14.-GANGRENA 31 15.-TRATAMIENTO 35 A).Medidas generales 35 1.- Educación del paciente 35 2.-Cuidado de los pies del diabético 37 B).Tratamiento según la clasificación de Wagner 40 C).Manejo del pie neuropático 40 D).Manejo del pie isquémico 41 E).Pie neuroisquemico 43 F).Uso de antibióticos según la clasificación de Wagner 44 G).Tratamiento de las ulceras en pie diabético 44 16.-EVALUACIÓN 49 17.-GUIA PARA EL PACIENTE 50 18.-BIBLIOGRAFIA 62 1
1.-PRESENTACION. En el año 2007 un grupo de Enfermeras provenientes de distintas áreas como Atención Primaria y Atención Especializada, confluyen en la Residencia de Mayores Virgen de Peñarroya en Argamasilla de Alba, Ciudad Real. Residencia Publica perteneciente a la Conserjería de Bienestar Social de la Junta de Comunidades de Castilla la Mancha (JCCM). Este centro es el nexo de unión, y a la larga la base de la unificación de los distintos criterios entre los profesionales de enfermería ya que por sus distintas visiones de cómo abordar los diferentes cuidados al paciente en todas sus vertientes y de no llegar a consensos de unificación de los mismos, se termina por crear un Grupo de Trabajo de enfermería encargado de unificar criterios en la realización de los distintos protocolos de la Residencia y por lo tanto establecer la unión y estandarización de las bases del funcionamiento del Departamento de Enfermería. Puesto en marcha el Grupo de trabajo y con la inquietud del mismo sobre el estudio y simplificación para la mejora de la calidad de la Residencia y por lo tanto para los residentes, se empieza a trabajar, estudiar y analizar la eficacia viabilidad y costes/beneficio de los distintos protocolos ya establecidos actualizándolos y mejorando estos. La actualización y mejora de conocimientos de los distintos Miembros mediante Jornadas, Cursos y Congresos etc. y la implementación de estos conocimientos a la aplicación directa del residente. Hacen que nuestros mayores reciban unos cuidados cada vez mejores y más especializados, con una continuidad y seguimiento en el tiempo y acorde en la prevención, tratamiento y control, con la finalidad de garantizar la mejor Calidad de los Cuidados posibles. Pasado el tiempo y dada la motivación de este grupo de trabajo y el afán por mejorar y desarrollar los conocimientos adquiridos a lo largo de estos años se nos plantea la posibilidad de poder acceder a la especialidad de Enfermería Geriátrica, con lo que los miembros del grupo de trabajo se especializan en casi su totalidad. 2
Fruto de esta experiencia y de la continuidad en nuestro trabajo y en el mundo laboral, muchos de estos miembros se trasladan a otras zonas y áreas de enfermería pero con la constancia y el compromiso de los distintos miembros de seguir con el Grupo de Trabajo y con esta continuidad publicamos un primer libro llamado: Conceptos Básicos de Enfermería: Posiciones Anatómicas y Cambios Posturales en el Paciente, con el que quisimos iniciar el punto de partida en el mundo de la publicación, ahora continuamos este reto apasionante con una segunda obra. Conceptos Básicos de Enfermería: Pie Diabético. Una obra en la cual queremos aportar la visión global que entendemos que tienen que tener los profesionales de enfermería, buscando principalmente las bases del conocimiento para abordar uno de los problemas de salud tan importantes, frecuentes y de no fácil solución como es el pie diabético y por consiguiente la puesta en marcha de estos conocimientos en la práctica para el desarrollo de nuestras funciones, tan importantes y esenciales en el día a día con el paciente. El conocimiento de los profesionales de Enfermería en la prevención, factores de riesgo, tratamiento, protocolos de actuación así como la participación activa de estos en equipos multidisciplinares, hacen que sea la mejor opción de la cual disponemos los profesionales de Enfermería para mejorar las condiciones de vida y por tanto las expectativas de los pacientes con pie diabético. 3
2.-INTRODUCCION: PIE DIABETICO. Las personas que presentan esta enfermedad y por lo tanto son diagnosticados como pacientes que presentan Diabetes Mellitus, son pacientes más propensos a desarrollar algún tipo de infección en la piel, una de las más conocidas se define con el nombre de Pie Diabético. El pie diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus. Es importante remarcar que no debe confundirse pie diabético con el pie de una persona que es diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base. El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos e infecciones: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables por lo que tendremos que tener una mayor vigilancia de estas zonas. Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se puede producir gangrena. Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada por lo que tenemos que insistir en la participación activa y por lo tanto en la formación previa del paciente para poder prevenir la lesión. 4
La formación a la familia es fundamental y prioritaria ya que estos al igual que el paciente deben de concienciarse de la situación que se les presenta. La prevalencia de úlceras de pie diabético en los países desarrollados varía según el sexo, edad y población y se estima que van desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidencia correspondiente que comprende del 2,2% al 5,9%. Así mismo podemos determinar según calculo que al menos un 15% de los diabéticos padecerán durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera. Podemos afirmar que las úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombres que en mujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga evolución. Las úlceras del pie se producen por un desequilibrio entre el exceso de presión sobre la planta del pie y el estrés repetitivo que se genera al caminar. No se necesita mucha presión para provocar una úlcera, así que la piel tiene un sistema de protección propio. Normalmente, una presión dañina o un movimiento contra la piel dispararían una alarma protectora en forma de dolor, desgraciadamente, en personas con lesiones nerviosas (neuropatía) de origen diabético, esta presión pasa desapercibida y puede provocar graves lesiones. Al haber perdido el don del dolor, las personas con neuropatía diabética no se dan cuenta de que existe un problema hasta que se ha formado una úlcera. Cuando se dice que el pie diabético tiene una base etiopatogénica neuropática se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabético está en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los diabéticos, la afectación de los nervios hace que se 5
pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una exposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. Ya que el dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que lo protejan de factores agresivos, los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de control muscular favorece la aparición de deformidades y éstas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribución de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales. Así se forma una herida que, en primera instancia, el diabético ni siquiera advertirá por la pérdida de sensibilidad. Esta herida, al no ser tratada, es una puerta abierta para los microorganismos, causantes de la infección. Como la respuesta inflamatoria está disminuida, los patógenos no encuentran demasiada resistencia, colonizan la zona, el tejido se destruye y difícilmente cicatriza. Ya tenemos la ulceración. Las úlceras son heridas caracterizadas por una pérdida de sustancia y especialmente por su escasa tendencia a la cicatrización. Las úlceras provenientes de pacientes de Pie Diabético requieren de todos los cuidados posibles tanto por el Servicio de Podología y Servicios Médicos como por todo el Equipo Multidisciplinar que estén al alcance del paciente, esto es fundamental, ya que las ulceras además de no resolverse espontáneamente tienden a agravarse, llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o incluso totales de las zonas afectadas. La suma de falta de riego sanguíneo con la acumulación de toxinas derivadas del metabolismo infeccioso pueden facilitar la aparición de fenómenos necróticos por lo que hay que observar por parte del 6
Servicio de Enfermería la lesión con especial cuidado y realizar una valoración visual primaria diariamente; dicho de otro modo, la falta de riego sanguíneo puede provocar que determinadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido muerto no es eliminado correctamente puede provocar la liberación de toxinas en sangre que acabarían por ocasionar una gangrena del miembro afectado. La gangrena es al final subsidiaria de un único tratamiento posible e irreversible para el paciente: La solución de la elección y el desencadenamiento del mismo es la amputación o la muerte del paciente por lo que tenemos que establecer tanto conocimientos de base por parte de todo el Equipo Multidisciplinar como conocimientos avanzados por el Equipo de Enfermería e incidir en la prevención y el adiestramiento así como en la formación continuada del Paciente. 3.-DEFINICIÓN. Podemos definir pie diabético como una alteración clínica de base con una etiopatogenia neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. 4.-OBJETIVOS. Los objetos fundamentalmente son uno de los pilares en los que nos tenemos que basar a la hora de realizar los protocolos de actuación en el paciente y de los que nunca nos debemos de desmarcar ni desviar dentro del plan estratégico consensuado y aprobado por el Equipo Multidisciplinar. Los objetivos a destacar son los siguientes: 1-Lograr una correcta y precoz derivación a Cirugía Vascular a los pacientes portadores de pie diabético. 7
2-Estudiar y realizar valoraciones precozmente a los pacientes en riesgo, para la implementación de un tratamiento médico o quirúrgico acorde con la situación que presenta el paciente. 3-Manejo precoz de los pacientes en riesgo por fisiatría, confección de plantillas de descarga, control y educación sanitaria por el Servicio de Podología y Enfermería. 4-Reducir el número de amputaciones mayores y menores. 5-Revascularización temprana. 6-Permitir una evaluación periódica de los resultados obtenidos. 5.-CAUSAS DEL PIE DIABETICO. Bajo la denominación de Pie Diabético se engloba una serie de alteraciones neurológicas, vasculares, infecciosas y en algunas ocasiones óseas, que a pesar de obedecer a mecanismos patogénicos variados, se originan sobre una condición básica común: el pie del diabético. Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalización del paciente diabético y conducen con frecuencia a la amputación mayor o menor. El pie diabético se presenta del 15 al 20% de todos los diabéticos y constituye un problema de salud pública por su alta frecuencia y por sus enormes costos sanitarios y sociales generados por el elevado número de ingresos hospitalarios, las prolongadas internaciones, la demanda de atención médica y la incapacidad laboral de los pacientes, entre otros. El pie diabético se produce por la acción aislada o conjunta de la vasculopatía, la neuropatía periférica, las alteraciones ortopédicas y la infección. Generalmente, por infecciones severas, por úlceras y grietas que se infectan; éstas pueden ser, desde infecciones superficiales en la piel o tejido graso del dorso del pie o de los dedos, hasta infecciones más serias en hueso o problemas circulatorios, como gangrena. 8
Las úlceras del pie diabético son llagas o heridas abiertas que en general se producen en la planta del pie en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con diabetes. Un seis por ciento de los diabéticos que presentan una úlcera en el pie, deben ser hospitalizados debido a una infección u otra complicación relacionada con la úlcera. Estas úlceras pueden llegar a ser tan serias que en ocasiones, puede ser necesaria la amputación del miembro. En general teniendo en cuenta diversas medidas preventivas, se puede evitar la aparición de estas llagas o úlceras. Las úlceras se forman debido a una combinación de factores, como la falta de sensibilidad en el pie, la mala circulación, deformaciones en el pie, irritación (a causa de fricción o presión) y traumatismos, así como también el tiempo que lleva padeciendo diabetes. Los pacientes que hace muchos años tienen diabetes pueden sufrir una neuropatía, la disminución o pérdida total de la sensibilidad en los pies como consecuencia de un daño nervioso provocado por la hiperglucemia (altas concentraciones de glucosa sanguínea) a lo largo de los años. El daño nervioso a menudo se produce sin dolor y de esa manera el problema puede pasar desapercibido. El podólogo puede examinar sus pies en busca de neuropatía con una herramienta simple e indolora conocida como monofilamento. Existen diferentes tipos de gravedad para las infecciones o ulceras que se pueden formar en el pie diabético. La infección superficial está limitada a la piel y el tejido celular subcutáneo, mientras que la infección profunda implica invasión de la fascia, del músculo, de la articulación o del hueso. Con bases clínicas, una clasificación que ha mostrado su utilidad y resulta bastante simple es la que distingue: 1.- Infecciones leves, que no representan un riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 cm de extensión y úlceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en Centros de Salud. 9