Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er Nombre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a 30.000 30.001 a 60.000 60.001 a 90.000 Más de 90.000 Dirección de Habitación Zona Postal: Email: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Email: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 76.000 a 106.000 106.001 a 136.000 Más de 136.001 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Email: Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 10.730.625,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Aprobado por la Superintendecia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha de de Página 1 de 5
Zona Postal: Email: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Telf.2: ( ) ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a 30.000 30.001 a 60.000 60.001 a 90.000 Más de 90.000 Dirección de Habitación Zona Postal: Email: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Email: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 76.000 a 106.000 106.001 a 136.000 Más de 136.001 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Email: Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Zona Postal: Email: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) Página 2 de 5
Clase de Mercancía: INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Embalaje: Ruta: Desde: Hasta: Volumen anual estimado a ser transportado: Límite de responsabilidad por embarque: Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores (Indique): Por qué cantidad? En qué 2. Vigencia: compañía? 2. 2 3. 3. 3 Ha tenido Siniestros anteriormente? En caso afirmativo, indique: Si No Compañía. Aseguradora: Fecha: / / Extensión: / / Cantidad Indemnizable: Indique Valuación de la mercancía: Indique si es sólo importación, en este caso cuál es la proporción de los países proveedores que importa: Indique si es sólo exportación, en este caso cuál es la proporción de los países que exporta: Indique si exporta e importa, cuál es la proporción de exportaciones e importaciones y proporción de países proveedores y países clientes: Indique si desea algún amparo especial: COBERTURAS SOLICITADAS Coberturas Si Suma Asegurada TRANSPORTE MARÍTIMO Cláusula "A" Todo Riesgo Cláusula "B" Avería Particular Cláusula "C" Libre de Avería Particular Cláusula de Huelga del Instituto (carga) Cláusula de Guerra del Instituto (carga) Cláusula de Carga Aérea Cláusula de Guerra (Carga Aérea) Cláusula de Huelga (Carga Aérea) TRANSPORTE AÉREO Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las condiciones impresas en la misma. Nombre del Productor Firma del Tomador Firma del Asegurado Código: Página 3 de 5
Tasas: Deducible: Observaciones: PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑIA Prima mínima anual: Página 4 de 5
Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad No. DECLARACIÓN DE FE, en mi carácter de, titular Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No. 5.789 extraordinaria de fecha 26 de Octubre de 2.005 y conforme a lo dispuesto en las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.621 del 22 de febrero de 201 En a los días del mes de de Firma del Tomador Huella dactilar pulgar derecho Firma del Asegurado Propuesto Titular (*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Página 5 de 5