Alcoholes Tóxicos: Etilenglicol, Metanol, Dietilenglicol Dr. Javier. C. Waksman Universidad de Colorado Centro de Ciencias de la Salud EE UU
Objetivos Definición de alcoholes y alcoholes tóxicos Reconocer los alcoholes tóxicos Rever la toxicología de los alcoholes tóxicos Rever la evaluación y el tratamiento de pacientes intoxicados con alcoholes tóxicos
Grupos orgánicos funcionales Alcohol R O C 3 C 2 O Éter R O R' C 3 C 2 OC 2 C 3 Aldehído O O R C C 3 C Ácido carboxílico O R C O O C 3 C O
Alcoholes Primario R C O C C O C 3 C 2 O Secundario R O C R' C O C C O C 3 CC 3 Terciario O O R C R' C C C R" C O C 3 CC 3 C 3 función del número de átomos de hidrógeno sustituidos en el átomo de carbono
Oxidación de alcoholes Primario R C O [O] O R C aldehído [O] O R C O Acido carboxílico Secundario O R C R' [O] O R C Cetona R' Terciario O R C R' R" [O] No hay reacción
Oxidación de alcoholes Primarios ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL, DIETILENGLICOL Secundarios ISOPROPANOL
Etanol Metanol
Etilenglicol (EG) Dulce, incoloro, inodoro El color verde es una tinta que se le agrega al anticongelante Usos comunes Anticongelante Fluido descongelante para aviones Liquido hidráulico de frenos Pinturas a base de látex Dosis letal: 1-2 ml/kg
Farmacocinética Absorción: oral Distribución: agua corporal (Vd: 0.6 L/kg) Metabolismo: hepático Eliminación: renal y metabolismo
Intoxicación con etilenglicol Intencional o accidental Los pacientes graves intencional Ruta de exposición: Oral El EG (compuesto padre) no es el responsable de la toxicidad sino los productos metabólicos: glicolato y oxalato Los metabolitos son el resultado del metabolismo de EG por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa
Metabolismo de EG O O NAD + NAD O O C 2 C 2 C AD 2 C AlD Ethylene Glycol Glycoaldehyde slow fast O C 2 O C O Glycolic Acid Tóxicos LD or Glycolic Acid Oxidase O O O O O C C Oxalic Acid O LD Glycolic Acid Oxidase slow C C Glyoxylic Acid O Ciclo Krebs Tiamina CO2 α idroxi-β-cetoadifato Piridoxina Glicina A Fólico
Cristales de oxalato de calcio - O O C C O O - Ca ++
Manifestaciones clínicas Fase I (neurológica) 0.5-12 horas después de la ingestión Embriaguez, nausea, vómito, nistagmo, coma, convulsiones, hipoglucemia (en niños) Fase II (cardiopulmonar) 12-24 horas Acidosis metabólica Taquicardia, leve hipertensión, hiperventilación compensatoria, edema de pulmón, colapso cardiovascular, SDRA Fase III (renal) 48-72 horas Oliguria, anuria, insuficiencia renal ipocalcemia (cristales de oxalato de calcio)
Depresión del SNC Gap osmolar elevado Acidosis metabólica Anion gap aumentado Nausea y vómitos Insuficiencia renal Convulsiones Coma Muerte
Metanol Alcohol de madera Limpia parabrisas de automóviles Productos de limpieza Fabricación de plásticos Industria de alcohol clandestino Limpiador de carburadores
Metanol Absorción oral y por inhalación Distribución: agua corporal (Vd 0.6 L/kg) Metabolismo por medio de alcohol deshidrogenasa y aldehído deshidrogenasa Eliminación: renal (3-5%), pulmonar (~ 12%) y metabolismo Toxicidad: debilidad, cefaleas, depresión del SNC, acidosis metabólica severa, alteraciones visuales (incluyendo ceguera), estupor, coma, muerte
Metabolismo O C 3 O AD slow C Metanol Formal Dehido AlD fast O C O Ácido Fórmico CO 2 + 2 O Ácido Fólico
Manifestaciones clínicas Embriaguez Depresión de SNC Nausea y vómitos Acidosis metabólica con hiperventilación Alteraciones visuales: midriasis, ceguera, visión borrosa Estupor y coma Secuelas: neuritis óptica, atrofia del nervio óptico, parkinsonismo (hemorragias del ganglio basal), polineuropatia, encefalopatía
Dietilenglicol (DEG) Incoloro e inodoro Gusto dulce Liquido viscoso Usos: Anticongelante Liquido de frenos Lubricantes Dosis letal: 1 ml/kg
Intoxicación con DEG Ingestión de DEG es siempre una emergencia medica Intencional y accidental
Farmacocinética Información derivada de roedores Absorción Gastrointestinal Distribución Agua corporal Metabolismo AD Metabolito: EAA (ácido etoxihidroxi-acético) Eliminación Renal (40-70%) Metabolismo
Metabolismo de DEG O C 2 C 2 NAD + AD NAD RATAS: EAA (ácido etoxihidroxi-acético) O UMANOS:???? O C 2 C 2
Intoxicación con DEG Efecto tóxico DEG? Metabolito (EAA)? En ratas, prevención de metabolismo reduce mortalidad
Manifestaciones clínicas Nausea, vómito, dolor abdominal Oliguria y anuria Insuficiencia renal aguda Acidosis metabólica Anormalidades neurológicas: parálisis de nervios craneales, parálisis muscular Somnolencia Estupor y coma Muerte
Evaluación y tratamiento de intoxicación con alcoholes tóxicos
Evaluación istoria Sintomatología Laboratorio Panel básico metabólico Estado ácido-base Utilización de los Gaps Niveles de metanol y etilenglicol cuando es posible Niveles de etanol en sangre
GapOsmolar { } Glucose BUN EtO 2 (Na + ) + 18 + 2.8 + 4.6 Anion Gap AG = Na + (Cl - + CO 3- )
Relación entre los Gaps Gap Osmolar Anion Gap meq/l mosm [ Normal 0 Tiempo transcurrido ] Normal
Y si no puedo tener niveles de EG y metanol? Cerciorarse que el nivel de etanol en sangre es cero Niveles consecutivos de bicarbonato en sangre Si decrecen riesgo de que existan metabolitos tóxicos
Tratamiento Corregir la acidosis metabólica Calcio (en hipocalcemia sintomática con EG) Prevenir el metabolismo de EG, metanol y DEG (inhibir AD) Etanol Fomepizole emodiálisis: Corregir las anormalidades en el estado acido-base Eliminar los metabolitos tóxicos
Inhibición de AD AD Etanol Metanol Etilenglicol
Etanol Inhibe la degradación metabólica de metanol y EG Administración oral o endovenosa para alcanzar concentración plasmática de ~100 mg/dl Tratamiento barato Efectos adversos Dosis: Carga: 10ml/kg 10% etanol en D5% EV en 30 minutos Mantenimiento: 1-2 ml/kg 10% etanol ~ 100 mg/dl
Fomepizole (4-MP) Bloqueador especifico no competitivo de AD Efectivo como etanol (y viceversa) Fácil de administrarlo Efectos adversos bajos
Vida media de EG y Metanol Solo Con EtO Con 4-MP Con EtO & D EG (s) 3 8.6 17-18 14-17 2.5 3.5 Metanol (s) 8 8.5 mg/dl/hr (orden cero) 43 54 2.5 3.5
emodiálisis Insuficiencia renal Acidosis metabólica severa Niveles altos de EG y metanol (que es alto?)
Vitaminas No se recomienda su uso en forma rutinaria Tiamina y piridoxina EG 100 mg EV por día Acido fólico metanol 1 mg/kg (max 50 mg por dosis) EV c/4-6 horas
Conclusión Metabolismo vía AD crea los metabolitos tóxicos de EG, metanol y quizás DEG El tratamiento de estas intoxicaciones se basa en la inhibición de la enzima AD y eliminación de los metabolitos (renal o D)
Gracias!