Curso Básico SETLA RODILLA TRAUMÁTICA 18 de octubre de 2.014. Hospital de Asepeyo Lesiones de los ligamentos de la rodilla Unidad de Rodilla: E. Otero García-Tornel Jefe de Servicio COT: X. Gómez Bonsfills Clínica MC MUTUAL - BARCELONA
INTRODUCCIÓN Sea cual sea el motivo, la región topográfica afecta, y el diagnóstico efectuado, la primera asistencia a un lesionado tiene una trascendencia capital en su evolución posterior. De la completa toma de datos relativos al trauma inicial, de la correcta anamnesis de los procesos previos, de la detallada búsqueda de signos objetivos correlacionables con el mecanismo lesional descrito por el paciente y de la perspicacia del médico asistencial dependerá el punto más decisivo de todo el proceso: la determinación de contingencia. Es a partir de esta primera toma de contacto con el paciente, que se derivan una serie de repercusiones, no sólo físicas para el paciente, sino también económicas para todos los elementos involucrados: paciente, empresa y mutua laboral.
INCIDENCIA Código diagn. Diagnósticos (Año 2008) Nº Casos Duración Exceso días 615 Lesiones meniscales 385 20667 6807 616 Contusiones y esguinces leves de los ligamentos de rodilla 3242 65276-2806 617 Ruptura de los ligamentos laterales de la rodilla 56 4338-142 618 Ruptura de los ligamentos cruzados de la rodilla 177 24748 3508 619 Tríada ligamentos de la rodilla 15 1685-115 658 Luxación rótula 22 1317 437 659 Lesión meniscal + artroscopia 624 47491 10051 Total general Rodilla (5,8%) 4521 165522 17740 Total general (100%) 77885 2071259 313381
RECUERDO ANATÓMICO
RECUERDO ANATÓMICO
MECANISMO LESIONAL MECANISMO INDIRECTO
MECANISMO LESIONAL MECANISMO DIRECTO
CLÍNICA Síntomas y signos que debemos buscar y valorar: Dolor (ALICIA) Derrame articular Deformidad Déficit de movilidad pasiva o activa Déficit de fuerza (hipotrofia muscular) Disfunción mecánica (crujidos, resaltes, fallos) Signos de lesión aguda (hematoma, inflamación) Aparición Localización Intensidad Características Irradiación Alivio
CLÍNICA Antecedentes patológicos Historia de dolor, su duración y localización Historia de lesiones o cirugía previa Historia de cambio de actividad Antecedentes médicos (reumáticos) Mecanismo lesional Tipo de actividad Tipo de traumatismo contacto?
CLÍNICA Dirección de la fuerza lesional Lesión por hiperextensión (LCA) Contacto directo lateral en valgo (LLI) Contacto directo medial en varo (LLE) Contacto directo antero-posterior (LCP) Lesión por rotación (LCA, menisco, rótula) Parada brusca o golpe seco (LCA)
CLÍNICA Signos concomitantes Chasquido (LCA, menisco) Bloqueo (menisco, ratón, rótula) Inestabilidad (LCA, menisco, rótula) Derrame inmediato y dificultad para andar (LCA, fractura osteocondral, luxación rótula) Posibilidad de seguir actividad tras la lesión (subluxación rótula, LLI, LCA)
EXPLORACIÓN Inspección Equímosis, hematoma, erosiones Derrame Cicatrices previas Actitud (flexo, bloqueo) Morfotipo (alineación ejes) Atrofia cuádriceps Palpación (puntos dolorosos) Patela T.T.A. Tendón rotuliano Tendón cuadricipital Interlíneas Inserciones ligamentosas
EXPLORACIÓN Evaluación sinovitis o derrame Peloteo rotuliano Movilidad pasiva y activa Flexo-extensión: 0 / 140º Fémoro-patelar Ángulo Q Ribot (pasivo) y Zöhlen (activo) Movilidad y altura rotuliana Test de aprensión de Smillie Evaluación de posible subluxación Maniobras meniscales Steinmann Mc Murray Appley
EXPLORACIÓN Ligamento cruzado anterior Test de Lachman (más sensible) Cajón anterior Pivot Shift (Mc Intosh) y Jerk Test Ligamento cruzado posterior Cajón posterior Caída posterior (cajón pasivo) Complejo póstero-externo Hiperrotación externa Ligamentos colaterales Test de stress en valgo (L.L.I.) Test de stress en varo (L.L.E.)
EXPLORACIÓN Test de exploración ligamentosa: Cajón anterior
EXPLORACIÓN Test de exploración ligamentosa: Lachman
EXPLORACIÓN Test de exploración ligamentosa: Pivot shift Mc Intosh: Técnica Paciente en decúbito supino Rodilla extendida Tibia rotada internamente Examinador Aplica valgo presionando lateralmente Flexiona la rodilla Interpretación: Test positivo implica rotura LCA Resalte a 30º de flexión
EXPLORACIÓN Test de exploración ligamentosa: Pivot shift Mc Intosh:
EXPLORACIÓN Test de exploración ligamentosa: Cajón posterior:
EXPLORACIÓN Test de exploración ligamentosa: Cajón posterior pasivo: Indicaciones Evaluación del LCP Técnica Paciente en posición supina con caderas y rodillas a 90º Examinador mantiene suspendidos los tobillos Comprobar la caída tibial posterior Puede magnificarse mediante intento de flexión de rodillas por parte del paciente (C.P. activo) Interpretación: Test positivo sugiere rotura del LCP Desplazamiento posterior tibial > 5 mm.
EXPLORACIÓN Test de exploración ligamentosa: Cajón posterior pasivo:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología: Evaluación lesión aguda Anteroposterior Lateral a 30º flexión Indicaciones específicas (rara indicación en Centro Asist.) Axial a 30º flexión (patología rotuliana) Fick (escotadura) AP a 50º de flexión Schuss (fémoro-fibial) AP en carga y flexión Oblicuas (fracturas meseta tibial) Stress (TELOS) (Lachman activo radiológico)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Resonancia Magnética: Evaluación lesiones partes blandas Meniscal Ligamentosa Cartilaginosa Sinovial (derrame, quistes) Evaluación ósea edema, trazo fracturario, necrosis
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Resonancia Magnética: Evaluación lesiones partes blandas Ligamentosa
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Sistemática de solicitud de pruebas: Rx. simple: Conviene realizarla en todos los casos Pros: Detecta fracturas y lesiones precedentes Necesaria para tener una prueba legal, en caso de evolución incorrecta Contras: Imposibilidad en gestantes, salvo necesidad extrema, con protección a partir de las 24 semanas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Sistemática de solicitud de pruebas: RM:Conviene realizarla por indicación del especialista ante la sospecha de lesión menisco-ligamentosa o tendinosa Pros: Detecta fracturas y lesiones de partes blandas Confirma lesiones de meniscos, ligamentos, tendinosas, cartilaginosas y óseas Contras: Imposibilidad en gestantes Innecesaria como primera elección o en una primera visita
DIAGNÓSTICO Lesión del L.C.A: Mecanismo Hiperextensión rodilla Valgo forzado causa desplazamiento tibial anterior Síntomas Sensación de chasquido doloroso durante el traumatismo Sensación de desplazamiento de la rodilla Hemartrosis en 1-2 horas Tests clínicos de laxitud LCA Lachman (el más sensible) Cajón Anterior Pivot Shift (Mc Intosh test)
DIAGNÓSTICO Lesión del L.C.A: Radiología Fractura de Segond Avulsión espina tibial Rx. Instrumentalizada (TELOS) Consecuencias si no si repara Rotura meniscal Empeoramiento laxitud Gonartrosis Anamnesis de traumas previos (patología de rechazo)
DIAGNÓSTICO Lesión del L.C.A: RM Pérdida definición Interrupción Ausencia LCA y horizontalización LCP
DIAGNÓSTICO Lesión del L.C.P: Mecanismo Traumatismo directo en tibia proximal Hiperflexión rodilla Desaceleración brusca con rodilla flexionada Síntomas Sensación de chasquido doloroso durante el traumatismo Hemartrosis en 1-2 horas Sensación de desplazamiento de la rodilla Tests de laxitud LCP Cajón posterior Cajón posterior pasivo Rx. Instrumentalizada TELOS
DIAGNÓSTICO Lesión del L.C.P: RM
DIAGNÓSTICO Lesión de los ligamentos laterales: Mecanismo LLI (frecuente) Valgo forzado sin rotación LLE (infrecuente) Varo forzado sin rotación Raramente es aislada Suele asociarse a lesión del LCA o LCP Signos Posible ocupación líquida Dolor y tumefacción sobre el ligamento Test de stress en valgo evalúa LLI Test de stress en varo evalúa LLE
DIAGNÓSTICO Lesión de los ligamentos laterales: Graduación Grado 1: Mínima rotura sin laxitud Abertura interlínea en stress 0 5 mm. Grado 2: Moderada rotura con laxitud Abertura interlínea en stress 6-10 mm. Grado 3: Rotura completa sin tope Abertura interlínea en stress 11-15 mm. Radiología Proyecciones estándar (F y P) Radiología de stress lateral o medial, o TELOS Pellegrini-Stieda (lesion antigua) Fractura de cabeza peroneal por arrancamiento (D.D. Segond)
DIAGNÓSTICO Lesión de los ligamentos laterales: Radiología
DIAGNÓSTICO Lesión de los ligamentos laterales: RM Grado 1: edema en T2 Grado 2: engrosamiento e irregularidad Grado 3: interrupción
TRATAMIENTO Lesiones ligamentosas: Diagnóstico de sospecha clínico (inestabilidad o no) RM si sospecha de inestabilidad Reposo, crioterapia, AINE s. No precisan inmovilización superior a las 3 semanas las lesiones parciales Plazos de tratamiento en Centro Asistencial en función de la edad, ligamento afecto, grado de lesión, impotencia funcional, artrosis asociada y profesión (máximo 1 mes) Lesiones parciales, sin inestabilidad, pueden tratarse en Centro Asistencial. Lesiones totales, derivar a especialista Rhb. en pacientes mayores, con gonartrosis, ya que la plastia no está indicada a partir de los 50, normalmente Si requiere artroscopia, plazo razonable de baja laboral entre 3 y 4 meses. Hasta 6 meses en tríadas y péntadas Si se supera este plazo contactar con cirujano
CONCLUSIONES Trascendencia extraordinaria de la primera visita, dado que de ella deriva un correcto tratamiento y la determinación de contingencia Conocimiento preciso de las limitaciones propias del facultativo, del Centro Asistencial o de la gravedad de la lesión Establecimiento de una pauta de actuación ordenada de anamnesis, exploración física y solicitud de pruebas complementarias Remisión precoz del lesionado al especialista por la gravedad inicial o cuando la evolución clínica no es acorde al diagnóstico sospechado
CASO PRÁCTICO Motivo consulta 1.Paciente de 23 años, trabajador de la construcción 2.Refiere dolor súbito en rodilla derecha tras un mal gesto al caer en una zanja hace 1 h. 3.Acude con cojera franca, dolor en cara externa rodilla e impotencia funcional 4.Estuvo de baja hace 9 meses por una rotura meniscal en rodilla izquierda 5.No ha tenido otras bajas laborales 6.Es diabético tipo 1, insulinodependiente
CASO PRÁCTICO Exploración 1.Movilidad pasiva muy limitada por dolor 2.No deformidades óseas aparentes 3.Derrame articular moderado 4.No equímosis, pero sí erosión en cara externa rodilla 5.Dolor difuso, algo más selectivo en la interlínea articular externa 6.Imposible realizar maniobras meniscales por defensa dolorosa y flexo de 20º 7.Dudoso Lachman +. No inestabilidad medio-lateral
CASO PRÁCTICO Pautas a seguir 1. Solicitar Rx. y RM 2. Solicitar Rx. 3. Infiltrar con anestésico y corticoide en articulación para aliviar el dolor. Luego solicitar Rx. 4. Ante la gravedad del caso, visto el dolor intenso y la impotencia funcional, remitir a clínica directamente 5. Inmovilizarle con yeso, antes de derivarlo
Radiología CASO PRÁCTICO
CASO PRÁCTICO Qué hacer ahora? 1. Realizaría inmovilización (compresivo) y administraría AINES, pero ante la sospecha de posibles lesiones menisco-ligamentosas, indicaría una resonancia 2. Realizaría inmovilización (compresivo) y administraría AINES, y le citaría en 7 días para repetir Rx. mejores 3. Diagnosticaría fractura no desplazada de meseta tibial externa y colocaría un yeso inguinopédico 4. Diagnosticaría rotura meniscal y remitiría a clínica para artroscopia terapéutica
Resonancia CASO PRÁCTICO
CASO PRÁCTICO Qué haría ahora? 1. Diagnosticar rotura meniscal, mantener inmovilización (compresivo) y derivar para artroscopia 2. Diagnosticar rotura del cruzado anterior, inmovilizar con yeso y derivar para reparación 3. Diagnosticar rotura del cruzado anterior e inmovilizar durante 6 semanas. Luego iniciar la rehabilitación 4. Diagnosticar rotura meniscal y del cruzado anterior, permitir crioterapia y fisioterapia suave y, una vez funcionalizado 0-90º, derivar a clínica para reparación
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN