LA INTEGRACIÓN VERTICAL EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

LA INTEGRACIÓN VERTICAL EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO Jairo Humberto Restrepo* John Fernando Lopera** Sandra Milena Rodríguez*** S egún Ronald Coase (1937), la integraión vertial (IV) está asoiada a la deisión de haer o omprar, es deir, produir los insumos neesarios para la produión (integraión haia atrás) o adquirirlos en el merado, y distribuir los produtos diretamente (integraión haia delante) o mediante firmas espeializadas. Diversas teorías han heho aportes al estudio de la IV, entre ellas la de los ostos de transaión (Williamson, 1975 y 1985, y Klein, Crawford y Alhian, 1978), que explia la IV por la inertidumbre en las negoiaiones, los ontratos inompletos e imperfetos y los ativos o inversiones espeífios; y la de los derehos de propiedad (Grossman y Hart, 1986, y Hart y Moore, 1990), para la ual la IV es la ompra de ativos de un oferente para adquirir derehos residuales de ontrol. * Magíster en Gobierno y Asuntos Públios, profesor e investigador de la Faultad de Cienias Eonómias de la Universidad de Antioquia y Coordinador del Grupo de Eonomía de la Salud, Medellín, Colombia, jairo@atios.udea.edu.o ** Magíster en Eonomía, asistente de investigaión del Grupo de Eonomía de la Salud de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, jflopera@ gmail.om *** Magíster en Eonomía, profesora e investigadora del Instituto de Estudios Eonómios del Caribe, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia, rsandra@ uninorte.edu.o Este artíulo fue elaborado en el maro de la investigaión Estrategias de integraión vertial en el sistema de salud olombiano, finaniada por la Universidad de Antioquia y la Universidad del Rosario, y en ella partiipó omo asesor el profesor Luis H. Gutiérrez, profesor de la Universidad del Rosario. Los autores agradeen los omentarios y sugerenias de otros olegas y expertos (Ramón A. Castaño, Jaime Ramírez, Mauriio Vélez, María L. Esobar, Jorge J. Osorio, Walter Toro, José F. Arias y Mauriio Toro). Feha de reepión: 13 de junio de 006, feha de modifiaión: 0 de agosto de 007, feha de aeptaión: 3 de agosto de 007. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

80 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez Es difíil analizar la IV en el setor de la salud debido a sus araterístias y a la interaión entre la adena de produión de serviios y el seguro de salud; además, poos estudios tratan el tema (Gaynor, 006). Según Evans (1937), predomina la IV inompleta porque no hay una relaión entre dos agentes independientes produtores y onsumidores sino entre ino lases de agentes (onsumidores, proveedores de primera línea, proveedores de segunda línea, gobiernos y aseguradores). A pesar de la esasa doumentaión sobre la IV en salud y a que la existente se oupa de la experienia de Estados Unidos y del Reino Unido (Robinson y Casalino, 1996, y Simoens y Sott, 1999b), todo india que las reformas a los sistemas de salud busan mayor ompetenia entre planes de salud y prestadores de serviios, lo que indue ambios en la organizaión de los merados y tiene efetos sobre la efiienia, la alidad y las neesidades de regulaión. En Améria Latina, una reforma on grandes impliaiones en los merados de salud es la olombiana (Restrepo et al., 00), que mantuvo el seguro solidario, rompió el monopolio estatal de la oferta y desintegró la produión, preservó el monopolio del finaniamiento para garantizar la solidaridad, delegó la administraión del seguro en empresas promotoras de salud () y dio fuerza al merado de prestaiones médias mediante instituiones prestadores de serviios (). En 1995 debía produirse la desintegraión vertial del Instituto de Seguros Soiales (ISS) y someterse a la ompetenia de las que entrarían en operaión. Las empezarían a ontratar los serviios de salud para sus afiliados, y para ello podrían rear propias, partiipar patrimonialmente en la reaión o onservaión de otras, o haer ontratos on en las que no tuvieran partiipaión patrimonial. Esta experienia susita diversas preguntas para orientar la evaluaión de la reforma y ontribuir a las metas de desarrollo instituional, efiienia y alidad. El artíulo analiza la IV en salud y presenta un ejeriio de optimizaión que muestra los resultados eonómios de un esquema de IV entre e. La primera seión presenta las onsideraiones teórias, reseña los aportes al estudio de la IV y su apliaión al setor. La segunda desribe el sistema de seguridad soial en salud que se puso en marha en 1995, preisa algunos aspetos que dan lugar a la IV entre e y examina el fenómeno on base en la revisión doumental, la onsulta a expertos y una estimaión de la amplitud y el grado de IV de varias del régimen ontributivo en ino iudades olombianas. En la terera se hae un ejeriio de Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 81 doble marginalizaión que formaliza y analiza los efetos de la IV sobre benefiios y preios. Por último, se sintetiza la disusión y se presentan las onlusiones. CONSIDERACIONES TEÓRICAS Coneptos y medidas de integraión vertial Para distinguir los aspetos horizontales y vertiales de una firma, Tirole (1989) plantea que si ésta produe un solo bien la dimensión horizontal se refiere a la esala de produión, y si produe varios bienes, a las eonomías de alane; la dimensión vertial refleja el grado en que los bienes y serviios que se podrían omprar a tereros se produen en la firma. Estas distiniones haen neesario preisar el signifiado de la firma, y Tirole propone tres maneras de onebirla: sinergia entre distintas unidades de produión en un momento dado, lo que permite expliar las eonomías de esala o de alane; auerdos a largo plazo entre esas unidades, o espeifiaión de lo que se debe haer uando surgen ontingenias no previstas en un ontrato. Coase (1937) examina los fatores que influyen en la deisión de qué bienes produir y uáles adquirir en el merado, onsiderando que el objetivo fundamental del diseño de las organizaiones es minimizar los ostos. Y señala que puede haber una adena de atividades neesarias para fabriar un bien dentro de la firma vertialmente integrada o una adena de atividades externa, donde ada empresa realiza una atividad separada. En la adena integrada, la produión se enlaza haia atrás (upstream) y la firma ofree los insumos requeridos. Si la firma realiza las atividades que la aproximan a los onsumidores hay IV haia adelante (downstream). Dos definiiones aeptadas de la IV son la de Perry (1989) una firma es integrada vertialmente si para produir un solo produto usa al menos dos proesos de produión, y una parte o la totalidad se emplea omo insumo y la de Tirole (1989) la empresa está vertialmente integrada si ontrola (direta o indiretamente) todas las deisiones que toma la estrutura vertial. La IV ha sido analizada desde diversos enfoques teórios, omo el de ostos de transaión (Williamson, 1975 y 1985, y Klein et al., 1978). Siguiendo a Coase, estos autores onsideran que dihos ostos induen la IV debido a la inertidumbre sobre el futuro, lo que implia ontratos inompletos e imperfetos on los proveedores de insumos; a la inertidumbre en la negoiaión, para evitar problemas Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

8 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez de oportunismo o omportamiento estratégio; y a la existenia de ativos o inversiones espeífias 1. Entre las ontribuiones basadas en los derehos de propiedad se destaan las de Grossman y Hart (1986) y Hart y Moore (1990), para quienes la propiedad es la ompra de derehos residuales de ontrol y la IV es la ompra de ativos de un oferente para adquirir derehos residuales de ontrol. Aquí las formas de gobierno que rigen las transaiones de merado o internas a la firma se lasifian según se asignen tales derehos. Otros enfoques, basados en los dos anteriores, subrayan la importania de los ontratos inompletos y el omportamiento estratégio de quienes partiipan en el interambio, y sugieren razones propias para la IV. Hasta ahora, la IV supone arreglos dentro de la firma que se relaionan on la propiedad y, por tanto, on las formas de gobierno. Pero puede haber restriiones o ontroles vertiales, omo reonoe Mahoney (199), que usa el onepto de propiedad finaniera vertial para referirse a la eliminaión de los interambios de merado y a la sustituión de las transferenias dentro de los límites de las firmas mediante el desarrollo interno y las fusiones. De modo que la estrategia de IV se puede implementar mediante un ontinuo de estruturas de gobierno que inluye merados, ontratos de orto y largo plazo, franquiias, ontratos de riesgo ompartido e IV finaniera. Para Tirole (1989), los ontroles vertiales se pueden ejerer sin que haya IV, mediante ontratos que espeifiquen restriiones vertiales. Así, el ontrol vertial es el grado de dominio que una firma ejere sobre la adena de valor de sus produtos, y surge de un ontrato entre dos firmas, donde una transfiere ontrol, no todo, sobre aspetos de produión o distribuión. El grado de ontrol que puede ejerer una firma sobre otra se lasifia en integraión total, uasiintegraión e integraión parial. En el primer aso, una firma plenamente integrada haia atrás en un insumo puede satisfaer internamente todas sus neesidades de insumos. En la uasiintegraión, las firmas no poseen el dominio de todos los ativos en sus adenas de valor y deben usar medios que aseguren relaiones estables, bien sea on proveedores de insumos o 1 Los ativos espeífios signifian que una firma dowstream o upstream ha heho inversiones tales que el valor del interambio es mayor entre estos dos tipos de firmas (Perry, 1989, 188). Término que propuso Blois (197) para definir las relaiones finanieras entre firmas on proesos olindantes o veinos. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 83 omerializadores de sus produtos; estas relaiones no involuran ontroles adiionales sobre deisiones de produión o distribuión. Y la integraión parial es setorizada, haia atrás o haia adelante, de modo que la firma depende parialmente de fuentes externas para el suministro de un insumo o la entrega de un produto. Perry (1989) onsidera además que la IV puede surgir de la formaión vertial, es deir, uando es simultánea a la reaión de la firma; de la expansión vertial, uando es resultado del reimiento de la firma, que rea subsidiarias en los proesos olindantes o veinos; y de la fusión, uando es fruto de la adquisiión de una firma existente en un proeso olindante. También hay razones para que las firmas se desintegren o para que las deisiones de IV lleven al ierre de merados. Para Stigler (1951), hay desintegraión uando los merados son pequeños, algunas firmas produen sus insumos, el reimiento de algunas divisiones upstream permite desintegrarlas para aprovehar la espeializaión y las eonomías de esala, y terminan siendo oferentes en los merados downstream. Para él, la desintegraión vertial es típia de industrias en reimiento y la IV de industrias en delive 3. Para Cheng (005) la desintegraión vertial ourre si y sólo si los benefiios totales de la industria son mayores on separaión vertial que on integraión. Hart et al. (1990) muestran que la IV ambia el aráter de la ompetenia en los merados e identifian las ondiiones en que un merado se puede errar omo onseuenia o propósito de la integraión; por ejemplo, la monopolizaión ex post rea inentivos para que una firma upstream se integre on una firma downstream y restrinja el produto en el merado downstream. Por último, Salop y Sheffman (1983) onsideran que la IV o las restriiones vertiales a vees proporionan inentivos para aumentar los ostos de los rivales y benefiiarse on la reduión del merado de produtos. En suma, en la literatura sobre organizaión industrial la IV es motivada por onsideraiones estratégias y de ostos de transaión, ventajas en el preio del produto y de los insumos e inertidumbre de preios o ostos (uadro 1). Siguiendo a Mahoney (199), es lave predeir uándo son sufiientes los meanismos de merado, uándo son neesarias las formas intermedias de ontrataión vertial y uándo se prefiere la IV omo estrutura de gobierno. 3 Para Elberfeld (00), la hipótesis de Stigler sólo es válida uando hay libre entrada y las firmas ompiten. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

84 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez Cuadro 1 Motivaiones y estrategias para la integraión vertial Motivos para la IV Costos de transaión Consideraiones estratégias Ventajas en el preio del produto y de los insumos Inertidumbre en preios y ostos Fuente: Mahoney (199) y elaboraión propia. Caraterístias generales Costos diretos de negoiar y redatar los ontratos ontingentes, supervisión del inumplimiento y las inefiienias de las inversiones ex ante y ex post. Inremento de las barreras a la entrada: aumento de los ostos de los rivales y disminuión del número de oferentes. Cirunstanias reguladoras. Eliminar la ompetenia disminuyendo el preio del produto al tiempo que se eleva el preio de los insumos. Mantener la disiplina oligopólia. Mover las barreras para mantener las estrategias de los grupos. El produtor on IV puede evadir los preios de monopolio que fijan las firmas upstream. Efiienia en la asignaión de los reursos. Disriminaión de preios. Monopolios bilaterales y suesivos. Asimetrías de informaión entre las partes. Inertidumbre en la oferta de insumos y en la venta de la produión. Ahora abe preisar los aspetos operativos de las dimensiones de la IV (Harrigan, 1985): 1. Estados de integraión: número de etapas en la adena de produión que ejeuta una firma.. Amplitud: número de atividades (para un estado de produión) que ejeuta la firma o grado en que depende de sus reursos internos para satisfaer sus neesidades de insumos o omerializar sus produtos. Se mide omo la fraión del valor de los insumos o produtos internos on respeto al valor total de sus transaiones, internas y externas, para una unidad de la firma. 3. Grado de integraión: fraión del produto total que se produe internamente, es deir, que transfiere internamente o vende a tereros. La firma totalmente integrada transfiere internamente el 95% o más de sus requerimientos de reursos. 4. Forma de integraión: muhas firmas prefieren mantener la propiedad de las unidades integradas vertialmente, pero a vees no se neesita la propiedad de la unidad de negoios para ontrolar y disfrutar los benefiios de las relaiones vertiales; por ello, es posible una variedad de arreglos y ontroles. Mide qué tanto apital soial posee la firma en ada unidad de negoios vertialmente relaionada. Aunque Harrigan no define la direión de la integraión, el grado de integraión haia atrás se puede medir mediante el porentaje de requerimientos de un insumo que la empresa asegura internamente; Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 85 y el grado de integraión haia adelante de un produto, mediante el porentaje que distribuye una unidad propia. La iv en el setor de la salud A pesar de las difiultades para preisar la IV en el setor de la salud, debido a las araterístias partiulares del merado 4, Simoens y Sott (1999a) la definen omo la oordinaión de líneas de serviio dentro o entre las etapas de produión de atenión en salud. Esto supone que la integraión se relaiona on la irulaión del paiente entre las etapas determinadas por el episodio de atenión en salud 5. La IV es una estrutura organizaional que oordina y ontrola la atenión en diferentes eslabones de la adena, y failita la olaboraión y la omuniaión entre los oferentes de serviios. Evans (1983) afirma que las relaiones vertiales en este setor no son abiertas ni totalmente jerárquias, de modo que se refiere a la IV inompleta. No se puede determinar una relaión entre dos lases de agentes independientes produtores demandantes de un bien o serviio, así que hay problemas para definir los límites y agentes seueniales; on ese fin explora el subonjunto de atividades que onstituyen la produión de atenión en salud y los interambios que generan. Enuentra ino lases de agentes: onsumidores, que usan los serviios; proveedores de primera línea, on los que el onsumidor entra en ontato diretamente para satisfaer sus neesidades; proveedores de segunda línea, a quienes onsultan los paientes por remisión de los anteriores y prestan los serviios patados on los responsables del finaniamiento; gobiernos, que regulan la atenión en salud, y aseguradores o ompradores del riesgo 6 (gráfia 1). Según Evans, el modelo de aseguramiento públio universal puede expliar los interambios entre estos agentes. El gobierno se 4 Como en Colombia, donde para reibir atenión média el usuario requiere la mediaión de un terer pagador, y se puede onsiderar que es atenión média asegurada. Este onepto se atribuye a Pauly (1987). 5 El signifiado del episodio de atenión depende de la naturaleza de la enfermedad. Los paientes pueden tener varios episodios durante una enfermedad y varias enfermedades en su vida. 6 Para Evans (1983), las ompañías de aseguramiento rean y venden gran variedad de títulos que dependen de la ondiión de salud, asoiados imperfetamente al uso de la atenión, pero no intervienen en otro merado exepto mediante la estrutura y el preio de los ontratos. Así, el uso de la atenión por los onsumidores depende del estatus de aseguramiento, en uanto afeta el preio que pagan por la atenión. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

86 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez integra en el ontrol del aseguramiento e influye diretamente en los proveedores de primera y segunda línea y en el aseguramiento; los proveedores tienen influenia direta en el uso del serviio por parte de los usuarios (órdenes médias y raionamiento direto de las órdenes del sistema hospitalario); los proveedores influyen en el aseguramiento, aunque puede haber ontrol públio direto, y en los proveedores; y el paiente influye en el omportamiento del proveedor. En este aso, un regulador y un asegurador integrados pueden negoiar diretamente on los proveedores de primera línea, ontrolar los hospitales mediante restriiones omo la regulaión y definir los términos del seguro de los usuarios. Gráfia 1 Modelo de libre merado: libre interambio entre agentes de merado Regulaión Aseguramiento b Primera línea de prestaión Segunda línea de prestaión a Utilizaión - Consumo Prestaión de serviios Influenia administrativa o ontrol. Transaiones de merado que no son totalmente independientes. a. Influenia direta de los proveedores en la utilizaión. b. Los proveedores influyen diretamente.. El gobierno regula y subsidia a los prestadores de serviios. Fuente: Evans (1983), elaborado por Dufari Velandia, GES. En uanto a las teorías sobre la integraión de la atenión en salud, Simoens y Sott (1999a) onsideran que, en atenión primaria, son relevantes las de ostos de transaión, imperfeiones de merado, eonomías tenológias, eonomías organizaionales, la teoría de la firma basada en los reursos y las teorías instituionales de la firma (ver anexo). La literatura reonoe que las prinipales restriiones vertiales se dan entre aseguradores y proveedores, y entre grupos médios y hospitales. En el primer aso, Gal-Or (1996) observa que uando un oferente de atenión en salud tiene un trato exlusivo on un asegurador puede aeptar un pago menor por un gran volumen de paientes; por tanto, al reduirse las opiones de los oferentes, las aseguradoras garantizan sus benefiios. En el segundo aso, Link y Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 87 Morrisey (1987) analizan los ontratos de exlusividad entre un hospital y un grupo médio, y enuentran que pueden mejorar la alidad y la efiienia; y, al ontrastar empíriamente el poder de merado que adquieren los hospitales para obtener un ontrato exlusivo on grupos de médios, enuentran una relaión negativa entre la partiipaión del hospital en el merado y la probabilidad de un ontrato exlusivo, y rehazan la hipótesis de que los ontratos exlusivos eliminan la ompetenia. Por otra parte, Simoens y Sott (1999a), siguiendo a Harrigan (1985), estudian algunas dimensiones de la IV en atenión en salud: amplitud, forma, grado, modo de ontrol, nivel de integraión y duraión de la integraión. La amplitud se refiere a la gama de serviios que proporiona la firma y a la poblaión que sirve; la forma de integraión a la estrutura que gobierna la relaión de interambio; el grado de integraión a la proporión de serviios que presta la firma; el modo de ontrol a la manera de estableer el ontrol dentro de la firma, propiedad de ativos o de aiones; el nivel de integraión a su nivel jerárquio, y la duraión al término de la relaión. En uanto al modo de ontrol, Robinson y Casalino (1996), señalan que las relaiones de oordinaión en la atenión en salud no requieren la propiedad, pues se pueden realizar mediante redes de ontratos. La firma puede elegir entre un sistema vertialmente integrado y uno virtualmente integrado; en el primer aso, el sistema inluye atenión primaria, grupos de espeialistas y hospitales, la firma ejere el ontrol y la direión, y puede foalizar los esfuerzos de sus unidades en las mismas metas y estrategias. La integraión virtual hae posible la adaptaión autónoma a las irunstanias porque la independenia organizaional preserva los riesgos y los premios para el omportamiento efiiente. Si bien la reduión de los ostos de transaión en la ontrataión es la razón fundamental para que aparezan sistemas integrados, en la atenión en salud existen muhos riesgos y es preferible la integraión en vez de haer ontratos que pueden ser volátiles y omplejos 7. 7 A este respeto, el estudio de Ciliberto y Dranove (006) sobre el aso de California enuentra que los hospitales tienen preios menores uando están integrados on los grupos médios. Cuando existe un terer agente (el asegurador) en la relaión hospital-paiente, los hospitales tienen dos opiones ante la reduión de preios: aumentar la efiienia y reduir los ostos, o aumentar el poder de negoiaión frente a los aseguradores. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

88 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez Con respeto a las gananias, los determinantes de la IV en el merado de salud, siguiendo a Gaynor (006), son: efiienia por menores ostos de transaión; garantía de la oferta de insumos; mejor supervisión; mayor oordinaión de preios entre médios y hospitales que venden serviios omplementarios. La IV puede tener dos efetos antiompetitivos: en la relaión entre médios y hospitales, puede llevar a un ierre de merados, y en uanto al inremento del poder de negoiaión de la firma integrada frente a los aseguradores puede elevar los preios de los serviios médios. LA IV EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD EN SALUD DE COLOMBIA Caraterístias básias: el rol de aseguradores y prestadores La Ley 100 de 1993 delimitó la estrutura y el funionamiento del sistema general de seguridad soial en salud uyo propósito es garantizar el aeso universal a los serviios de salud, atribuyó al Estado las labores de regulaión e introdujo nuevos meanismos de finaniamiento y provisión de serviios (Restrepo, 1999). En este ontexto, la estrutura del sistema tiene uatro núleos funionales interdependientes: la direión, en abeza del Consejo Naional de Seguridad Soial en Salud (CNSSS), que dita las reglas básias de operaión del sistema 8 ; el finaniamiento, a través del Fondo de Solidaridad y Garantía que reúne las ontribuiones sobre la nómina y algunos reursos fisales, y ubre la prima del seguro y otros gastos de salud de los afiliados, omo las lienias de maternidad y la promoión de la salud; el aseguramiento de salud, que opera en un merado de ompetenia regulada a través de las, y la prestaión de serviios mediante las (Restrepo et al., 00). Como objetivo de polítia y teniendo en uenta el propósito del sistema, el aseguramiento es la prinipal herramienta de aeso universal a los serviios, delegando en las la administraión del riesgo de los afiliados, que atúan omo agente informado que agrupa las demandas y ompra los serviios de salud que requieren los afilia- 8 Las funiones de direión, vigilania y ontrol involuran al Ministerio de Proteión Soial y a la Superintendenia Naional de Salud. La importania del Consejo, un aso muy partiular en el mundo (Restrepo y Rodríguez, 005), radia en su onformaión y en su aráter de regulador, que define variables lave para el funionamiento de los merados de salud, omo el plan de benefiios POS y la prima del seguro UPC. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 89 dos 9. Así, la umple el papel de artiulador entre la poblaión y los prestadores, y entre el finaniamiento y la prestaión, puesto que analiza los reursos haia la prestaión de serviios (Frenk, 1997). Este diseño instituional que separa el aseguramiento y la prestaión de serviios busa que ada funión se umpla en ondiiones de ompetenia y los reursos fluyan del aseguramiento a la prestaión mediante meanismos de negoiaión que busan a los proveedores de serviios que garantien el menor osto. Y permite que el asegurador preste los serviios diretamente o los ontrate on y profesionales (Ley 100, art. 179), lo que ha llevado a la reaión de por parte de, a ompras, fusiones y otras formas de integraión entre el aseguramiento y la prestaión de serviios. Las son de naturaleza públia, privada o mixta y ompiten por igual para atraer afiliados en un maro regulador en el que se destaan: el plan obligatorio de salud (POS), un produto homogéneo o plan únio de salud definido por el CNSSS, y la unidad de pago per ápita (UPC), preio o prima que se reonoe a las para ubrir el valor del POS, inluidos sus gastos de administraión. Las ofreen un produto estándar a ambio de un preio unitario, y la rentabilidad o el equilibrio finaniero dependen de la ontenión del gasto y del desarrollo de modelos de atenión de bajo osto, on la posibilidad de prestar serviios diretos o usar diversos tipos de ontrol vertial, omo ontratos de riesgo ompartido o de exlusividad. Además, de auerdo on las normas de ompetenia, la Ley 100 estableió la libertad de eleión a los usuarios o afiliados del seguro, que pueden deidir a qué se afilian y ambiar uando no estén satisfehos; también pueden elegir al prestador de serviios entre las opiones que presente el asegurador 10. En respuesta a las restriiones de oferta del seguro, las pueden usar diversas estrategias para aptar afiliados, omo su loalizaión geográfia y la alidad de los serviios, y reduir los gastos mediante el manejo del riesgo, modalidades de ontrataión que omparten el riesgo on los prestadores y partiipaión en el negoio de prestaión de serviios. 9 Los aseguradores administran el riesgo mediante dos regímenes: en el ontributivo las afilian a la poblaión on apaidad de pago, que aporta al sistema el 1% de su ingreso, y el subsidiado, atendido por las administradoras del régimen subsidiado (ARS), que agrupa a la poblaión sin apaidad de pago on subsidios del Estado. 10 Además del seguro públio, se puede negoiar un plan omplementario on la. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

90 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez Consideraiones ténias sobre la iv entre eps e ips El examen de la IV entre e parte de onsiderar la direión de la adena vertial del proeso de produión en que partiipan ambas firmas. De auerdo on la IV inompleta y la existenia de un mayor número de agentes, tiene en uenta la produión de serviios de salud y su finaniaión a través del seguro. Es deir, a diferenia de la teoría estándar y la prátia omún, la integraión no obedee a requerimientos ténios, omo la adquisiión de un insumo físio o la entrega del produto al onsumidor, sino a que se generan flujos finanieros para pagar los serviios, pues el seguro reúne los reursos de los afiliados y reonoe la prestaión de los serviios prestados según el plan de benefiios orrespondiente a la prima del seguro. Esta ompliaión del análisis de la IV en salud implia la relaión entre dos adenas de produión, que pueden marhar en forma separada omo produtos diferentes (el seguro y las prestaiones médias). Debido a esta ompliaión, y pese a la propuesta de Pauly (1987) de atenión média asegurada, no es muy laro uál es el produto, uáles los insumos y uáles los anales de distribuión para definir la direión de la integraión entre el seguro y los serviios 11. En el aso olombiano, dado que la funión primordial de las es garantizar la prestaión de los serviios del POS, omo produto final, se supone que esta firma debe deidir si presta diretamente los serviios o mediante transaiones de merado, es deir, la se puede integrar haia adelante on la y ontrolar diretamente la atenión a sus afiliados. La amplitud de la integraión entre e se puede ver de dos maneras: en términos de la gama de serviios que integran el POS y que la entrega diretamente, y en términos de la poblaión que reibe el serviio omo proporión del total de afiliados. Por su parte, el grado de la IV, porentaje del gasto en serviios de salud que la presta a través de sus, resume la amplitud en uanto a poblaión atendida y valor de la atenión. Por último, en uanto a la forma de integraión, la puede ontrolar a la mediante la propiedad de ativos, omo dependenia de la o parte del mismo grupo empresarial, y mediante ontratos de exlusividad o de riesgo ompartido, entre otras modalidades. 11 Además, la teoría de la IV se oupa prinipalmente del análisis de bienes físios, que se pueden almaenar y produir en momentos o proesos. En salud nos referimos a un serviio, que se produe al tiempo de la entrega. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 91 Aproximaión empíria y estado de la disusión Para estimar la IV entre e en el régimen ontributivo se reogió informaión que permite plantear algunas regularidades e inquietudes mediante la revisión de estudios previos y opiniones registradas en medios esritos, la onsulta entre expertos y el aopio de datos de los serviios que ofreen las a sus afiliados. La revisión doumental mostró que no hay trabajos que aborden el tema on rigor ientífio y que los estudios existentes no dan una visión lara de la IV y, en general, la ataan o defienden aduiendo riesgos para la alidad de la atenión y la estabilidad de hospitales y línias. Aunque es notoria la falta de estudios sobre IV entre e, el ensayo de Castaño (004) reonoe que muha parte del debate no responde a un onoimiento de la teoría eonómia y la evidenia empíria disponible en la literatura ientífia. Castaño plantea que la IV se presenta prinipalmente en el nivel básio (puerta de entrada) por la ausenia de merado, ya que no sólo atiende problemas de salud sino que es el eje de oordinaión de todo el proeso de atenión, o al menos el punto de ontrol que determina el uso de reursos en los niveles superiores. Además, onsidera que la IV surge porque las rean para defenderse de la estrehez de los ingresos que reiben por la UPC y de la artelizaión de profesionales de la salud e, o por la presenia de ativos espeífios. Por último, advierte que la IV se puede onvertir en una oportunidad para apturar rentas por la vía de bajar ostos sin importar la alidad, manteniendo las diferenias entre el gasto médio y la UPC en poder del asegurador. El uadro resume las ventajas y desventajas que algunos rítios y defensores de la IV han señalado en medios de omuniaión o debates sobre los resultados de los diez primeros años del sistema y las alternativas de reforma. Entre sus onseuenias negativas abe menionar: 1) limita la ompetenia y genera inefiienias en el merado, pues además de restringir la libre eleión del usuario, la integraión on serviios de altos niveles de omplejidad es una desviaión, porque los reursos no se analizan haia los prestadores más efiientes sino haia los prestadores de propiedad del asegurador; ) la IV ha seguido la modalidad de reaión de nueva infraestrutura de alta omplejidad, lo que tiene un impato negativo en las finanzas del país porque deja infraestrutura oiosa, y 3) algunas formas de IV, omo los ontratos por apitaión, perjudian a los niveles II y III, porque inluyen una transferenia implíita del riesgo al prestador de serviios, que no tiene apaidad finaniera ni ténia para asumirlos. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

9 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez Cuadro Ventajas y desventajas de la integraión vertial entre e Ventajas Redue los onflitos entre aseguradores y prestadores en las relaiones ontratuales Redue las asimetrías de informaión en los proesos de produión a argo del prestador Gestión del riesgo Control o ontenión del gasto médio Ventajas eonómias para los aseguradores Redue inefiienias uando las prestadoras ignoran los ostos de prestaión o no tienen polítias de mejora de alidad y optimizaión de proesos Fuente: elaboraión propia. Desventajas Pérdida de benefiios de la ompetenia, pues se anquilosa un eslabón integrado a otro, perdiendo produtividad, efiienia y alidad. La instituión prestadora ontiene los ostos, realiza proedimientos mínimos o inferiores al mínimo permisible, y utiliza reativos e insumos más baratos y mediamentos malos Afeta al usuario, pues queda atrapado en una red en la que no puede elegir, aunque uando elige la elige la red de su preferenia Lleva al desequilibrio en la oferta de instituiones prestadoras debido a que las aseguradoras onstruyen nuevas línias Las sólo desean prestar los serviios más rentables o uya demanda permite reduir ostos y haer ahorros que no se lograrían si se ontratan a tereros Limita el aeso de los usuarios a los serviios; a vees estimula la adquisiión de seguros alternativos para satisfaer el deseo o la neesidad de elegir libremente al prestador Posiión dominante en la relaión ontratual Elimina el profesionalismo médio por imposiión del interés orporativo. El riesgo étio de interferir en el libre y orreto ejeriio de la profesión ha aumentado notoriamente on la privatizaión del aseguramiento Entre las ventajas de la IV se destaa la inexistenia o reduión de los onflitos entre e, que se expresa en menores ostos de supervisión. Además, redue las asimetrías de informaión porque la tiene el ontrol direto de la produión de serviios. Uno de los puntos más menionados por su impato eonómio sobre el onjunto del sistema y que da lugar al prinipal argumento empírio en favor de la IV es la posibilidad de ontener el gasto médio y obtener los mejores resultados posibles en produión de salud. La onsulta a expertos se hizo en dos fases. En la primera, atendida por nueve expertos (uatro aadémios, un funionario de alto nivel del gobierno, dos representantes gremiales, un asesor de y un diretivo de ), se preguntó: Qué formas de integraión vertial identifia entre e?. Las respuestas apuntan a una definiión amplia de IV que trasiende la propiedad e inluye ontratos y ontrol o restriiones vertiales. Además, identifian diversos tipos de inte- Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 93 graión que, partiendo de la separaión total entre e, toman formas diferentes según el tipo de serviios y el aráter, tamaño o ubiaión de la que onentra la demanda: reaión y operaión de (línias o entros de propiedad de que ofreen serviios básios o de primer nivel); dependenia ténia y administrativa de la mediante la propiedad omún de e ; ontratos de exlusividad entre ambas empresas o on firmas externas omo los ontratos de apitaión; reaión o dependenia ténia y administrativa de que ofreen serviios espeífios, de laboratorio y medios diagnóstios; y ontratos on de diferente tipo agrupadas o asoiadas (redes de serviios). La segunda fase fue atendida por seis expertos, dos aadémios de la fase anterior, un asesor del gobierno, un asesor internaional y dos diretivos de. Aquí se busaba onoer los fatores o inentivos para la IV de las, y las razones para que tome formas diferentes. En general, los prinipales motivos se relaionan on problemas asoiados a las relaiones ontratuales, al gasto médio, a las asimetrías de informaión, a relaiones de agenia, mantenimiento de la imagen y mara del asegurador, y a la ausenia de oferta públia y privada. Por tanto, la IV entre e es una forma de gobierno que remplaza a los interambios de merado por interambios dentro de la firma. Con ayuda de la informaión que las suministran a sus afiliados se midió el grado de integraión del serviio de atenión básia en las ino prinipales áreas metropolitanas, que onentran era del 60% de la poblaión afiliada al régimen ontributivo 1. Para estimar el grado de integraión de las prinipales, que ubren un 90% de la poblaión del régimen ontributivo en estas áreas y orresponden a 15 firmas, se tuvieron en uenta todas las o puntos de atenión de ada en ada área metropolitana y se asignaron los siguientes valores: uando la es parte de la o de su grupo empresarial (integraión total); 1 uando la tiene algún grado de ontrol vertial sobre la (integraión parial), y 0 uando la ontrata serviios on prestadores ajenos a su red de atenión. Pese a las limitaiones formales, este ejeriio, muestra que era del 70% de las presta los serviios de atenión básia úniamen- 1 En la atenión básia, puerta de entrada al sistema, se presenta la mayor freuenia de utilizaión de serviios y, aunque hay diferenias entre según sus modelos de atenión, estos serviios inluyen atenión média general, odontología, algunos serviios de laboratorio y ayuda diagnóstia, irugías menores y entrega de mediamentos. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

94 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez te a través de su red o la de su grupo empresarial, el 16% mediante sobre las que tiene algún dominio o ontrol vertial, a través de alianzas o ontratos de riesgo ompartido, y el 14% restante on sobre las que no tiene ningún ontrol. Este omportamiento puede variar en ada área y sugiere que la IV está determinada por fatores asoiados a la organizaión industrial, omo el tamaño del merado y la ompetenia en los serviios. La mayor integraión se enuentra en Barranquilla, Bogotá y Cali, y la menor en Buaramanga y Medellín (uadro 3). Cuadro 3 Grado de integraión vertial entre e ( on algún grado de integraión, porentajes) Área metropolitana Integraión Integraión Ausenia de total parial integraión Afiliados Bogotá 7 14 14 46,4 Medellín 58 5 17 3,7 Cali 7 14 14 14,9 Barranquilla 100 0 0 8,9 Buaramanga 50 5 5 6,5 Promedio áreas metropolitanas* 70 16 14 * Promedio ponderado según el porentaje de afiliados en ada área. Fuente: elaboraión propia. UN EJEMPLO DE IV: LA DOBLE MARGINALIZACIÓN En los merados de aseguramiento () y prestaión de serviios () del sistema olombiano se onsideran varias deisiones que la querría que tomara la sobre aspetos que no puede ontrolar, omo los de informaión asimétria. La es una firma upstream y la una firma downstream, es deir, la presta el serviio de atenión a un usuario ubierto por el seguro de salud que le suministra la ; así, el seguro de salud es una ondiión neesaria para produir el bien o serviio llamado atenión média asegurada (Pauly, 1987). Modelo para definir las relaiones entre eps e ips En esta seión adaptamos el modelo propuesto por Spengler (1950) y desarrollado por Tirole (1989) para mostrar que la búsqueda del benefiio es un inentivo para la IV. Spengler quería mostrar que la Corte de Justiia de Estados Unidos se equivoó en sus onsideraiones de la influenia negativa de la IV sobre la ompetenia, y sostuvo Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 95 que el problema es mayor on la integraión horizontal 13. Propuso un ejeriio donde para produir un bien hay tres estados de produión: A, B y C (donde C es el estado que tiene relaión direta on el onsumidor) y las siguientes alternativas de produión: 1. Cada estado de produión se realiza en una firma independiente. Cada firma vende su produto en ompetenia y obtiene un benefiio mínimo por unidad de produto. Los empresarios no tienen inentivos para integrar sus firmas. La IV no redue el osto de oportunidad ni reporta mayores benefiios.. En ada estado, las firmas imponen un reargo sobre el benefiio requerido en la alternativa 1. Por tanto, se reduen el produto y las ventas. 3. Una firma representativa del estado A se integra on una del estado B y luego on una del estado C: la IV benefiia al produtor y al onsumidor, pues inrementa el exedente total. El modelo supone que en los merados de aseguramiento y prestaión existen oferentes únios. La y la se toman omo industrias, así la premisa de monopolio upstream y downstream opera perfetamente. Hay una relaión vertial que agota el merado, por ello la demanda de aseguramiento será eventualmente la demanda de serviios de salud. Por último, los agentes se oniben en términos agregados, los asegurados representan a los demandantes promedio. Se busa determinar el preio de la atenión média asegurada (POS) y el benefiio uando e se integran en una sola firma, y ompararlos on la ausenia de integraión. Se onsidera, además, que la sólo presta el serviio de aseguramiento, no presta serviios de atenión de salud sino que los ontrata on la. El seguro que adquiere el usuario en la ubre el POS y la ontrata la prestaión de este plan on la. Los benefiios que busa maximizar la dependen de los ostos de la atenión 14, el preio de la atenión y la demanda D = (a αp ); no hay ostos fijos. Por tanto, las intentan maximizar la funión: Max (p) ( )(a ) (1) 13 Spengler mostró que la integraión horizontal puede y suele fijar preios altos, on una asignaión de reursos menos satisfatoria que en ompetenia. La IV no redue la ompetenia y, si la eonomía se desvía de la ompetenia, puede intensifiarla. 14 En este aso inluyen los insumos neesarios para produir la atenión de la salud. Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

96 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez donde a es la demanda autónoma de los asegurados (demanda de serviios sin aseguramiento), α es la pendiente de la urva de demanda 15 y el preio final que pagan los asegurados. Por su parte, la intenta maximizar sus benefiios dependiendo del preio final que pagan los asegurados,, el preio que obra la,, y la demanda, D = (a αp ). La busa maximizar la funión: Max ( ) ( )(a ) () Por tanto, si el preio de la ( ) aumenta, los benefiios de la aseguradora son menores. Análisis de asos Se identifian uatro tipos de relaión vertial entre e : restriiones vertiales y desempeño omo industria únia o integrada; industria no integrada y sin restriiones vertiales; industria no integrada, donde las aseguradoras maximizan el benefiio on respeto al preio, y obligan a las a maximizar el benefiio on respeto a una restriión impuesta por un manual de tarifas; industria no integrada, donde la maximiza su benefiio on respeto a su propio preio, y obliga a la a maximizar su benefiio on respeto a una restriión de fijaión de preios de la atenión a los usuarios. Caso 1: Industria integrada La restriión vertial obliga a las a atuar omo una sola, on lo que desapareen las opiones de eleión y es imposible introduir dinamismo y ompetenia entre 16. El problema es entones: Max P ( ) Max( P )(a ) ( )D( ) a 0 i a p Por tanto, i a a (a ) 15 Como la demanda a es lineal, su elastiidad preio no debería ser onstante. 16 En el ontexto de merado se 4distorsiona el inentivo para que las se diferenien unas de otras (en términos de alidad) frente al asegurado o al onsumidor. Y la demanda es: Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308 a D( )

a 0 a p 0 i a p i a p La integraión vertial en el sistema de salud olombiano 97 Por tanto, Por tanto, Por tanto, i a a (a ) a i a a (a 4 ) a 4 Y la demanda es: Y la la demanda es: es: a D( ) a D(p donde ) p i y Π i son el preio de la atenión média asegurada y el benefiio de la industria integrada, respetivamente. Caso : Industria no integrada sin restriiones vertiales Cada firma maximiza su benefiio on respeto a su preio (, ). En la adena aseguramiento-prestaión ada firma atúa por separado, omo monopolista, y explota su poder de merado en su propio eslabón. Existe, entones, una soluión de merado para la y otra para la. El problema para la es maximizar la funión: Max ( ) Max( )(a ) ( )D( ) a a 0 Por tanto, a p a p (a p ) a p p a a p (a p ) a 4 4 Y la demanda es: Y la la demanda es: es: a p a p D( ) a a p a D(p ) a donde Π es el benefiio para la aseguradora uando no se integra. Las maximizan sus benefiios on respeto a su preio y al preio de la atenión fijado por las. El problema para la es: a p Max Max(p )D( p (p ) ) (a ) ( ) p a a 0 Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308

98 Jairo Humberto Restrepo, John Fernando Lopera y Sandra Milena Rodríguez a Sustituyendo en la a funión a objetivo: a a (a ) a a a (a ) a a 8 a (a 8 ) a 8 El benefiio total de la industria uando no esté integrada es: El benefiio total de la industria uando no esté integrada es: El benefiio total de la industria uando no esté integrada es: El benefiio total de la industria uando no esté integrada es: ni (a ) (a p (a ) ) (a ) (a ) 3(a ) (a p ) (a ) (a ) ni + 3(a ) 8 4 8 16 16 + ni (a 8 ) (a 4p ) (a ) (a ) 3(a ) 8 16 16 + 8 4 8 16 16 y y el el el preio: preio: y el preio: 3a p ni 3a p ni 4 3a p donde ni 4 4Π es el benefiio de la no integrada. La maximiza su benefiio onsiderando sus ostos y el preio de la atenión. Comparando los benefiios uando hay integraión y no la hay, se tiene: i (a ) 4 i a p p 3(a 16 in 3a 4 ) ni + Los benefiios que reporta la estrutura integrada son mayores que los de la no integrada; y el preio final es menor uando está integrada. Caso 3: Industria no integrada, on restriiones vertiales de la a la impuestas por un manual de tarifas La aseguradora atúa por separado de la y deide teniendo en uenta sólo sus preios de venta. La soluión del problema de maximizaión para la es entones: Max ( ) Max( )(a ) ( )D( ) a a 0 Sustituyendo en la funión objetivo: a a a (a 4 ) Revista de Eonomía Instituional, vol. 9, n.º 17, segundo semestre/007, pp. 79-308