FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA DR. SERGIO CAMACHO R2

ANATOMIA Diferencias entre adulto y niño: Mayor capacidad para absorber energía Mayor elasticidad de articulaciones Posibilidad de arresto del crecimiento

ANATOMIA Centros de osificación primaria: Ileon,isquion,pubis Confluyen en el cartílago trirradiado el cual se osifica a los 16-18 años Centros de osificación secundaria: EIAS,tubérculo del pubis,espina isquiática,ala del sacro

GENERALIDADES Las fracturas del anillo pélvico tienen un alto índice de complicaciones Inmediatas: peligro de muerte Tardías: discapacidad Alta energía

EXAMEN CLINICO Exploración general ABC Estabilizar al paciente Exploración física Observar lesiones de tejidos blandos Destout: hematoma inguinal o escrotal Roux:disminución de la distancia del t.mayor a sínfisis Earle:hematoma o dolor al examen rectal Palpar las prominencias óseas

EVALUACION RADIOGRAFICA AP de pelvis Inlet Integridad pelvis verdadera y articulación SI Outlet Desplazamientos verticales TAC

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS PELVICAS Quinby Trunkey Tile Torode Watts Key y Conwell Bryan y Tullos

KEY Y CONWELL Tipo I: No interrumpen la continuidad del anillo pélvico Tipo II: Ruptura simple del anillo pélvico Tipo III: Ruptura doble del anillo pélvico Tipo IV: Fracturas de acetábulo

TIPO I A)Fracturas por avulsion 1)EIAS 2)EIAI 3)Tuberosidad isquiática B)Fracturas de pubis o isquion C)Fracturas del ala del iliaco D)Fracturas del sacro o cóccix

FRACTURAS POR AVULSION Relacionadas con actividades atléticas al producirse contracciones vigorosas de las inserciones tendinosas Principalmente núcleos de osificación secundaria Predominio masculino Incidencia del 13.4%

MECANISMO DE LESION EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales

FRACTURAS DE PUBIS O ISQUION Son fracturas estables Consecuencia de alta energía Incidencia : 33%(pubis) raras(isquion) Presentan lesiones asociadas

FRACTURAS DEL ALA DEL ILIACO Duverney 1751 Incidencia del 18% Trauma directo sobre el ala del iliaco Imita patología intraabdominal

FRACTURAS DE SACRO Y COCCIX Incidencia del 4.5% Posibilidad de lesión neurológica Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura Evitar manipulación rectal

TRATAMIENTO TIPO I Reposo en cama Analgesia Apoyo con muletas si existe sintomatología Resolución del cuadro 3-6 semanas

TIPO II A)Fracturas de dos ramas ipsilaterales B)fracturas cerca de o subluxacion de la sínfisis del pubis C)fracturas cerca de o subluxacion de la articulación sacroiliaca

GENERALIDADES Son debidas a la movilidad de la sínfisis del pubis y de la articulación sacroiliaca Generalmente no desplazadas Si se presenta desplazamiento significativo buscar fracturas asociadas o lesión de articulaciones

FRACTURA DE DOS RAMAS IPSILATERALES Aunque se consideran fracturas estables pueden provocar lesión intrabdominal o vesical(10%) Incidencia del 8.2% Predominancia del lado izquierdo Descartar fracturas asociadas(40%)

FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE LA SINFISIS DEL PUBIS Raras en forma aislada Incidencia del 4% Evaluación radiográfica difícil Compresión lateral

FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE LA ARTICULACION SACROILIACA Muy raras en forma aislada Cuando se presentan se asocian a fracturas del arco anterior del anillo pélvico

TRATAMIENTO TIPO II Reposo en cama Analgesia Apoyo asistido con muletas 4-8 semanas

TIPO III A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne) C)Fracturas múltiples graves

FRACTURA DE CUATRO RAMAS Arco anterior flotante Fracturas inestables 3% de incidencia Remodelan sin importar el grado de desplazamiento

FRACTURA DE MALGAIGNE 1859 Incidencia del 8.2% Fractura de ambas ramas pubicas mas fractura ipsilateral del ilion o luxación sacroiliaca Inestabilidad hemipelvica Producida por compresión AP-lateral

FRACTURAS MULTIPLES GRAVES Difícil de clasificar en otros grupos Distorsión pélvica severa con múltiples fracturas del anillo pélvico Hemorragia importante Alta incidencia de muerte

TRATAMIENTO TIPO III A)reposo en cama,analgesia,apoyo progresivo B y C)Tracción esquelética Reducción cruenta y osteosintesis fijación externa

TIPO IV A)Pequeño fragmento asociado a luxación de la cadera B)Fractura linear asociada a fx no desplazada de la pelvis C)Fractura linear asociada a inestabilidad de la articulación de la cadera D)Fractura asociada a luxación central del acetábulo

GENERALIDADES Raras en forma aislada Incidencia del 5-11% Lesión del cartílago triradiado en 15-20% de las fracturas pélvicas y en el 26% de las acetabulares

MECANISMO DE LESION Traumatismos de alta energía Accidentes automovilísticos Autos VS peatón Caídas de grandes alturas

MECANISMO DE LESION El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa:columna anterior Rotación externa:columna posterior Aduccion:domo

MECANISMO DE LESION A El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa:columna anterior Rotación externa:columna posterior Aduccion:domo

MECANISMO DE LESION P El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa:columna anterior Rotación externa:columna posterior Aduccion:domo

MECANISMO DE LESION D El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa:columna anterior Rotación externa:columna posterior Aduccion:domo

VALORACION RADIOGRAFICA AP de pelvis Alar Obturatriz TAC TAC tridimensional

TRATAMIENTO Objetivos Principales Restaurar la congruencia articular Restaurar la estabilidad Alineación anatómica del cartílago triradiado

TRATAMIENTO Patrones de lesión al cartílago trirradiado Epifisiolisis tipo I y II de Salter:pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado Epifisiolisis tipo V de Salter:pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular

TRATAMIENTO Tipo A: reposo en cama,apoyo parcial asistido con muletas,analgesia Tipo B:si se asocia a fx inestables de pelvis se utiliza tracción esquelética,si no,reposo en cama y tracción cutánea Tipo C:tracción esquelética,si existe incongruencia articular mayor a 2mm RC+OS Tipo D: tracción esquelética longitudinal y lateral,si la reducción es inaceptable RC+OS

LESIONES ASOCIADAS Mortalidad global 9-20% Remotas(39%) TCE(61%) T.Tórax(9%) T.Abdominal(11%) Locales Piel y tejidos blandos A.Genitourinario(5%) Lesión neurológica(2%)

COMPLICACIONES Menos frecuentes que en el adulto Perdida de la reducción No unión Artrosis postraumática Mala unión Cierre prematuro del cartílago trirradiado Miositis osificante Asimetría pélvica

LUXACION TRAUMATICADE CADERA Entidad rara Representa menos del 5% de todas las luxaciones pediátricas Existen dos picos de máxima incidencia 4 a 7 años 11 a 15 años Predominio masculino 2:1

MECANISMO DE LESION Traumatismos de baja energía o triviales Lesiones atléticas Caídas de altura Accidentes auto VS peatón

MECANISMO DE LESION Posterior: rodilla y cadera en flexión Aduccion = luxación pura Abduccion = fractura de reborde posterior Anterior: impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa Central: traumatismo directo sobre el trocánter mayor

DIAGNOSTICO Examen físico: Posterior: flexión,aduccion y rotación interna Anterior: flexión,abduccion y rotación externa Central: acortamiento de la extremidad Valorar piel y tejidos blandos Pulsos Función sensitiva y motora

CLASIFICACION Puras/Fracturas luxación De acuerdo a localización:anterior,posterior y central Clasificación comprensiva de las luxaciones de cadera: Tipo I: sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción Tipo II: luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo Tipo III:inestable post reducción Tipo IV: asociada a fractura acetabular quirúrgica Tipo V:con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral

CLASIFICACION FRACTURAS-LUXACION Thompson-Epstein(posteriores) Stewart-Mildford Pipkin

VALORACION RADIOGRAFICA AP de pelvis TAC

TRATAMIENTO Reduccion cerrada de urgencia bajo anestesia general Allis Stimson Bigelow Reducción abierta Incapacidad para reducción Diagnósticos tardíos Fracturas luxación

TRATAMIENTO POSTREDUCCION Tracción cutánea 7 días a 6 semanas Reposo en cama Protección de la marcha

COMPLICACIONES Necrosis avascular Intervalo de tiempo Intensidad del traumatismo Luxaciones anteriores Reducción abierta(40%)

COMPLICACIONES Lesiones neurológicas(8-19%) 3:1 en las fracturas luxación Lesión incompleta por tracción Recuperación funcional a las 4 semanas

COMPLICACIONES Artrosis postraumática Incidencia variable Luxación pura: 15% Fractura luxación:25% Fractura de cabeza femoral:50%

COMPLICACIONES Miositis osificante Muy rara en luxaciones puras Incidencia del 2% Directamente relacionada con la magnitud del trauma inicial

FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL Poco frecuentes Constituyen menos del 1% de todas las fracturas de fémur Comparativamente con el adulto 1:300 Edad media 9 años Predominio masculino

MECANISMO DE LESION Traumatismos de alta energía Caída de grandes alturas Accidentes automovilísticos Accidentes auto VS peatón Traumatismos de baja energía Condición patológica persistente Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia fibrosa Abuso infantil

CLASIFICACION Whitman Delbet 1907 Colonna 1929

CLASIFICACION DE DELBET Tipo I: transepifisiaria A: No desplazada B: Desplazada Tipo II: transcervical Tipo III: basecervical Tipo IV: intertrocanterica

FRACTURAS TRANSEPIFISIARIAS Menos frecuente Incidencia del 1% Desprendimiento agudo traumático parcial (IA) o total con luxación asociada (IB) Epifisiolisis tipo I de Salter Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos

FRACTURAS TRANSCERVICALES A diferencia de los adultos no presentan conminucion en la cortical posterior Representan el 50% de los casos Se presenta necrosis avascular en el 45-50% de los casos Transmisión de energía durante el traumatismo? Distensión capsular?

FRACTURAS BASECERVICALES Ocupa el segundo lugar de frecuencia Incidencia del 31% Presentan necrosis avascular en el 30% de los casos

FRACTURAS INTERTROCANTERICAS Representan el 11% de las fracturas Presenta menor índice de complicaciones Frecuentemente presenta conminucion y desplazamiento

CUADRO CLINICO Dolor en región inguinal Incapacidad funcional Extremidad en aduccion y rotación externa Acortamiento/desplazamiento

VALORACION RADIOGRAFICA AP de pelvis Lateral de cadera Artrografía (menores de 18 meses) Ultrasonido TAC RMN

COMPLICACIONES Necrosis avascular Arresto del crecimiento Pseudoartrosis Discrepancia en longitud de la extremidad Otras

NECROSIS AVASCULAR Es la complicación mas común En forma global se presenta en el 40% de los casos IA:50% IB:80-100% II:30-50% III:27% IV:14%

NECROSIS AVASCULAR Su incidencia se encuentra directamente ligada a la magnitud del traumatismo inicial Se presenta mas frecuentemente en pacientes mayores de 10 años Se aprecian cambios radiográficos dentro del primer año (6 semanas-9 meses)

CAMBIOS RADIOGRAFICOS Esclerosis de la cabeza femoral Ensanchamiento del espacio femoral Fragmentación Deformidad

CLASIFICACION Ratliff Se basa en el área de necrosis Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

TRATAMIENTO La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados No existe tratamiento exitoso e incluyen: Reposo en cama No apoyo Liberación de tejidos blandos Artrodesis Osteotomías

ARRESTO DEL CRECIMIENTO Incidencia del 14-62% Mayor en fracturas desplazadas Lesión de fisis con tornillo?

PSEUDOARTROSIS Incidencia del 4-10% Diagnostico tardío Reducción inadecuada Desplazamientos secundarios

COXA VARA Relacionada con el tipo de tratamiento Mas frecuente en las reducciones cerradas Incidencia del 14-35% Discrepancia de longitud Alteración de la marcha Cambios degenerativos

TRATAMIENTO Tipo I: Reducción anatómica y fijación con clavos roscados o tornillos canulados Tipo II: Reducción anatómica mas fijación Tipo III: No desplazadas-yeso en abd Desplazadas- reducción cerrada y fijación Tipo IV: Niños yeso en abd,adolescentes DHS