Abordaje de la litiasis renal desde la consulta del médico de familia Mª Isabel Gutiérrez Pérez Médico d Familia C.S. Rondilla I (Valladolid Este) Miembro Grupo trabajo Nefrourología SemFYC Coordinadora Grupo trabajo Urología SocalemFYC
La LR se caracteriza por la presencia de cálculos en la vía urinaria Entidad clínica, que en frecuencia SE SITÚA POR DETRÁS de las ITUs y de la patología prostática Su PREVALENCIA oscila entre el 4-20%, siendo en España del 4,16% Tiene lugar su aparición entre la 3ª-5ª DÉCADA de la vida Claro predominio en VARONES(3:1) frente a mujeres Prevalencia superior en RAZA BLANCA RIESGO MEDIO de formación de cálculos entre 5-10% La LR RECIDIVA en torno al 35-50% a los 5 años del primer episodio 2
LITOGÉNESIS URINARIA Factores de riesgo litogénico VARIADOS (físico-químicos, hidrodinámicos y anatómicos) FAVORECEN LA LITOGÉNESIS: cambios en la composición de la orina, bajo flujo urinario y lesiones de la células que tapizan la mucosa urinaria Los cálculos SE FORMAN por la cristalización de materiales que habitualmente son excretados por la orina REQUISITO IMPRESCINDIBLE la sobresaturación de la orina respecto a esos materiales 3
TIPOS DE CÁLCULOS Y SUS CARACTERÍSTICAS Oxalato cálcico monohidrato Oxalato cálcico dihidrato Fosfato cálcico A. úrico Cistina Estruvita (fosfato amónico magnésico) Frecuencia 60-80% 4% 15-20% 0,5% 14% Radioopacidad Si Si Si No Variable Si/no, según mineralización Etiopatogenia Alteración del urotelio + déficit inhibidores Hipersaturación urinaria o exceso de sales Déficit de la capacidad de acidificar la orina Hiperuricemia, cavidades renales de baja eficacia urodinámica Trastorno genético Precipitación de fosfato, magnesio y amonio Factores favorecedores Hipercalciuria idiopática Hiperoxaluria Hipocitraturia Hiperuricosuria Hipomagnesuria Vol. urinario ATR1 Idiopática ph > 6,5 ATR Vol. urinario Ingestión de sustancias alcalinas hiperparatiroidis mo primario ph urinario < 6 Gota (50%) E. lesch- Nyhan E. Mieloproliferativas Lisis tumoral Psoriasis Hiperuricosuria Fármacos Idiopática Orina ácida ph <5-5,3 ph urinario alcalino 7,5 Presencia de bacterias ureasa + Sexo femenino Patologías con riesgo aumentado de infección urinaria 4
FACTORES INTRÍNSECOS ANTECEDENTES FAMILIARES (30%): acidosis tubular renal, cistinuria, hiperoxaluria primaria En 10% ENFERMEDAD SISTÉMICA que provoca su aparición: hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal distal, enfermedades intestinales, gota y síndrome metabólico Las diferencias en el SEXO Y EDAD parecen tener relación con el nivel de estrógenos y testosterona en plasma La incidencia en MUJERES es menor y predominan los de origen infeccioso y los relacionados con trastornos metabólicos, mientras que en los VARONES los hacen los de oxalato cálcico y ácido úrico 5
FACTORES EXTRÍNSECOS MEDIO-AMBIENTALES: - Áreas geográficas en las que se alcanzan temperaturas elevadas - Mayor incidencia en los meses de verano PROFESIONES que se desenvuelven en AMBIENTES CALUROSOS (cocineros, soldadores ) DIETA: - Rica en proteínas, hidratos de carbono refinados y Na+; falta de fibra; pobres en Ca++ y con diuresis 1,5 l/día - Rica en fibra, alto contenido K+, diuresis >2 l/día ESTILOS DE VIDA: - Sedentarismo - Ejercicio físico LITIASIS MEDICAMENTOSA: múltiples fármacos (indinavir, triamtereno, sulfamidas, nitrofurantoína) 6
CÓLICO NEFRÍTICO (CN) PRESENTACIÓN CLÍNICA MÁS FRECUENTE de la LR (90%) Representa el 2-5% DE LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS y la causa más frecuente de dolor de origen urológico El 10-20% DE LOS VARONES y un 3-5% DE LAS MUJERES sufrirán al menos un episodio de CN durante su vida. Una CORRECTA ANAMNESIS Y UNA EXPLORACIÓN FÍSICA SON IMPRESCINDIBLES para establecer el diagnóstico de CN y descartar enfermedad no urológica. 7
CLÍNICA DOLOR ABDOMINAL O LUMBAR, de inicio brusco, unilateral, lancinante, cólico, irradiado Su INTENSIDAD no se modifica con los movimientos corporales ni se alivia con el reposo La IRRADIACIÓN del dolor orienta, no es diagnóstica de la localización del cálculo Nauseas, vómitos en el 61%, su ausencia PLANTEA DUDAS diagnósticas OTROS: febrícula, hematuria y síntomas urinarios 8
DIAGNÓSTICO NO EXISTE ningún test perfecto para establecer el diagnóstico de CN TIRA REACTIVA DE ORINA: accesible, evalúa la presencia de micro y macrohematuria, nitritos, leucocitos ANÁLISIS DE LA LITIASIS (el paciente debería filtrar la orina para capturar la litiasis) Los ESTUDIOS DE IMAGEN nos confirman el diagnóstico del cálculo y nos informan de la repercusión morfológica y funcional sobre la vía urinaria 9
DIAGNÓSTICO RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN debe ser la 1ª prueba a realizar. Su valor descansa en el hecho que el 78% son Radiopacos VISIBILIDAD PUEDE ESTAR ALTERADA EN RELACIÓN: contenido intestinal, el tamaño (2-3 mm) y superposición de estructuras óseas o abdominales ECOGRAFÍA RENOVESICAL permite diagnosticar litiasis radiotransparentes, procesos tumorales y cálculos >5 mm localizados en las uniones pelvicoureteral y ureterovesical DIFÍCILES DE VISUALIZAR las litiasis localizadas en el uréter (especialmente medio y distal) FALSOS POSITIVOS: pielonefritis, ectasias crónicas residuales, reflujo vesicoureteral 10
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patología renal y urológica no litiasica: pielonefritis, tumores, hemorragias, EMBOLISMO RENAL, torsión testicular Patología digestiva: cólico biliar, trombosis mesentérica, diverticulitis, APENDICITIS RETROCECAL ROTURA DE ANERISMA DISECANTE DE AORTA y patología pleuropulmonar HEMATOMA RETROPERITONEAL (espontáneo por anticoagulantes o por patología tumoral concomitante) y neuralgia herpética Procesos ginecológicos: salpingitis, rotura y torsión de quiste ovárico, embarazo ectópico, EMBARAZO, enfermedad inflamatoria pélvica Patología neurológica HERNIAS DISCALES y LUMBALGIAS (causa mecánica) 11
TRATAMIENTO: Generalidades Lo primordial, en la fase aguda, es EL ALIVIO RÁPIDO DEL DOLOR, preservar la función renal, facilitar la expulsión del cálculo, evitar o corregir las complicaciones que puedan surgir y eludir la aparición de recidivas LA MAYORÍA DE LAS LR (75%), se ELIMINAN ESPONTÁNEAMENTE durante las 4 semanas siguientes al inicio de los síntomas LA EXPULSIÓN DEL CÁLCULO DEPENDE del tamaño y localización del cálculo, estructura anatómica interna del uréter y de los antecedentes de expulsión espontánea (factores inmodificables) El MANEJO DE ELECCIÓN del CN es la conducta expectante: OBSERVACIÓN Y ANALGESIA SÓLO SE REQUIERE LA INTERVENCIÓN DE UROLOGÍA, cuando el tratamiento conservador fracasa, no puede controlar el dolor o si aparecen complicaciones 12
TRATAMIENTO: Tratamiento medico MEDIDAS GENERALES: -REPOSO relativo Aplicación CALOR LOCAL EVITAR excesiva hidratación y la administración de diuréticos Prescribir AINES cómo fármacos de 1ª elección Inhiben la síntesis de PG Cuando están contraindicados o no existe respuesta se puede administrar OPIOIDES Tramadol es de ELECCIÓN DIPIRONAS son menos efectivas, pueden utilizarse si AINEs Contraindicados Para el tratamiento de NÁUSEAS, VÓMITOS: Metoclopramida, domperidona, ondansetron Para la ANSIEDAD puede ser beneficiosa la administración i.m Diazepam 13
TRATAMIENTO: Tratamiento médico expulsivo Indicado cuando NO EXISTEN CRITERIOS DE EXTRACCIÓN INMEDIATA DEL CÁLCULO, se aconseja Evaluación periódica cada 2-3 semanas INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES MODIFICABLES: espasmo del músculo liso, edema de la mucosa y la infección RECOMENDADOS: alfa-bloqueantes y antagonistas del calcio ALFA-BLOQUEANTES (tamsulosina v.o 0,4 mg/día/ 30 días asociados a AINEs), se consideran de elección. Efectos 2ª sólo en el 4% pacientes ANTAGONISTAS DEL CALCIO: ensayos clínicos sólo con Nifedipino. Un 15,2% de efectos adversos 14
SEGUIMIENTO Si clínica típica y no signos de alarma SEGUIMIENTO en AP La probabilidad de expulsión espontánea de una LR es INVERSAMENTE PROPORCIONAL A SU DIÁMETRO El 95% de los CÁLCULOS URETERALES 2 mm son expulsados en el 1 mes, y a los 40 días si miden de 2-6 mm CONTROL RADIOLÓGICO Y ECOGRÁFICO a los 2 meses del inicio del cuadro en LR localizadas en uréter o en pelvis renal 6 mm Los cálculos situados en los cálices renales, 6 mm y ASINTOMÁTICOS, pueden ser seguidos con PRUEBAS DE IMAGEN ANUALMENTE 15
CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE FIEBRE o signos de infección RESPUESTA ANALGÉSICA INSATISFACTORIA o imposibilidad de tratar en AP DOLOR INTRATABLE: recurrente, brusco o intenso, persistente. DUDA DIAGNÓSTICA RIESGO DE PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL Mujer en edad reproductiva con RETRASO MENSTRUAL 16
CRITERIOS DE DERIVACIÓN PROGRAMADA La probabilidad de EXPULSIÓN ESPONTÁNEA guarda relación con el tamaño del cálculo, su posición, grado de impactación y obstrucción >98% de las LITIASIS 5 mm, se expulsan espontáneamente en 4 semanas, mientras que los >7 mm, sus posibilidades son bajas Las tasas de expulsión según su LOCALIZACIÓN EN EL URÉTER: 25% proximales, 45% medias y 75% distales CRITERIOS DERIVACIÓN UROLOGÍA: -Litiasis >5 mm (medida crítica) -Litiasis 5 mm, sintomáticas, no expulsadas en 4 semanas Se aconseja que el periodo expulsivo NO SOBREPASA LAS 4-6 SEMANAS 17
CUÁNDO HACER UN ESTUDIO METABÓLICO? Los pacientes con CN DE REPETICIÓN O CON FR DE RECURRENCIAS ESTUDIO METABÓLICO SIMPLIFICADO: -Análisis de la composición del cálculo -Sedimento de orina y urocultivo -Bioquímica básica: creatinina, calcio y ácido úrico En pacientes con Litiasis cálcicas múltiples, nefrocalcinosis o Litiasis de ácido úrico, cistina o estruvita, puede realizarse un ESTUDIO METABÓLICO AMPLIADO que incluya: -Análisis de sangre con Ca++, fosforo, ácido úrico, Cr, k+, Mg+, Cl-, HCO3- y nitrógeno ureico -En Hipercalcemia: se determina la 1,25 dihidroxivitamina D y la PTH intacta -2 muestras de orina de 24 horas para valorar: vol., ph, Cr, Ca++, fosfato, oxalato, citrato, Na++, K+, Mg+, NH4+, Cl-, sulfato y cribado de cistina 18
PREVENCIÓN SECUNDARIA Las MODIFICACIONES DIETÉTICAS tienen pobre impacto en la prevención de las recurrencias. Existe un mayor CONSENSO: -Incremento de la ingesta hídrica >2 l/día -Dieta rica en Calcio Los estudios con dietas, han incluido múltiples modificaciones simultáneas que IMPIDEN EXTRAER CONCLUSIONES CONCRETAS Algunos autores RECOMIENDAN TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE LITIASIS Y LA ANOMALÍA METABÓLICA DETECTADA. 19
Cólico Nefrítico? DESCARTAR OTRAS ENTIDADES POTENCIALMENTE GRAVES: Signos de Complicación? Pielonefritis Fiebre 38 ºC Embolismo renal Respuesta analgésica insatisfactoria Dolor recurrente, brusco o intenso Paciente deshidratado Dolor abdominal o lumbar, brusco, unilateral, lancinante, cólico, irradiado, no se alivia con el reposo y no se modifica con los movimientos corporales Apendicitis retrocecal Rotura de Aneurisma disecante de Aorta Hematoma retroperitoneal Embarazo ectópico Si duda diagnóstica Torsión testicular Riesgo de Pérdida de la Función Renal Embarazo NO MEDIDAS GENERALES: Reposo relativo Calor local Evitar excesiva hidratación NO Hernias discales Neuralgia herpética Lumbalgias mecánicas SI TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: AINES OPIOIDES ANTIEMÉTICOS ANSIOLITICOS SI ESTUDIO AP y/o 2º NIVEL DERIVAR A URGENCIAS HOSPITALARIAS PERSISTE EL DOLOR SI NO Tratamiento domiciliario. Evitar recurrencias: AINE, TME, Calor local REPETIR AINE PARENTERAL Ingesta de líquidos Análisis del calcio CLORURO MÓRFICO PARENTERAL SI PERSISTE EL DOLOR NO Ecografía/ Radiografía de 20 abdomen /1 semana
GRACIAS