Capítulo 4. Insuficiencia cardiaca

Sección II. Procesos médicos H ospitalización a D omicilio Capítulo 4. Insuficiencia cardiaca Coordinación: Carmen Escalada 1 Autores: Carmen Escalada 1. Jose María Cueto-Felgueroso 2. Amparo Bahamontes 3. Muskilda Goinetxe 4. 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2 Hospital de Cabueñes. Asturias. 3 Hospital Universitario La Fé. Valencia. 4 Hospital Donostia. San Sebastián. 1

INDICE 1. Introducción 2. Criterios de inclusión 3. Criterios de exclusión 4. Procedencia del paciente y pruebas complementarias al ingreso 5. Tratamiento actualizado basado en la evidencia 6. Fármacos 7. Educación sanitaria. Hábitos y estilos de vida 8. Cronograma de visitas medico / enfermera 9. Bibliografía 2

1. INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología que supone un importante problema de salud publica en nuestro país, tanto por su elevada morbimortalidad como por el alto coste sanitario que provoca, siendo este 1,8-3,1% del presupuesto sanitario publico. La IC tiene una alta incidencia y prevalencia; en España ronda 7-8% de prevalencia. Cerca del 1% de la población mayor de 40 años presenta IC. La prevalencia de esta enfermedad se dobla con cada década de edad y se sitúa alrededor del 10% en los mayores de 70 años. Por otro lado, es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y supone el 5% de todas las hospitalizaciones. En España, la IC genera cerca de 100.000 hospitalizaciones por año. La IC es un trastorno progresivo y letal a pesar de un tratamiento adecuado. La supervivencia es de alrededor del 50% a los 5 años del diagnostico. Es la tercera causa de muerte cardiovascular en España por detrás de la cardiopatía isquémica y del accidente cerebrovascular. Sin embargo, la mejora en el pronostico y supervivencia de estos pacientes, gracias a la disponibilidad de tratamientos mas efectivos, ha hecho que pase de ser una enfermedad maligna a una enfermedad crónica. La tasa de mortalidad ha descendido progresivamente en las ultimas décadas, aunque el número total de defunciones ha aumentado debido al incremento del tamaño de la población y a su envejecimiento progresivo. En las ultimas décadas, la prevalencia y las hospitalizaciones por IC han aumentado de manera considerable en los países desarrollados. Se espera que su frecuencia siga aumentando en los próximos años así como su morbilidad, dado que no ha habido descensos apreciables en su incidencia. En este aumento también influye la existencia de factores como el envejecimiento de la población, una mayor supervivencia tras el IAMque es la causa mas frecuente de IC-, un tratamiento de la HTA que sigue siendo insuficiente y una mejora en el pronostico de pacientes con IC establecida. Esto datos epidemiológicos muestran el problema de salud publico que plantea la IC; así pues, es crucial poner en marcha estrategias eficaces para hacer frente a este problema. En este sentido, ocupa un lugar principal la necesidad de disponer de servicios de asistencia óptimos que atiendan esta población de pacientes. 3

La IC es el prototipo de patología crónica con frecuentes desestabilizaciones que precisa un manejo coordinado o compartido entre los profesionales de la salud implicados en su prevención, diagnostico y tratamiento intra/extrahospitalario Entre las nuevas formulas asistenciales, la hospitalización domiciliaria es una buena alternativa para estos pacientes, con una reducción del gasto sanitario, con un alto grado de satisfacción y aceptación por el paciente y su familia, y una buena opción para realizar educación sanitaria en una enfermedad donde modificaciones y cambios en los hábitos y estilos de vida, suponen una mejora en la calidad de vida y una disminución en el numero de descompensaciones e ingresos hospitalarios. 2. CRITERIOS DE INCLUSION a. Criterios generales de ingreso en una Unidad de Hospitalización Domiciliaria -Aceptación por parte del paciente y allegados -Lugar de residencia del paciente en área de cobertura de la Unidad -Domicilio que reúna las condiciones mínimas -Existencia de un cuidador principal que pueda responsabilizarse de las siguientes tareas: *Cuidado personal del paciente *Cumplimiento de tratamiento así como ser parte activa en suministrar dicho tratamiento *Contactar con la Unidad siempre que sea necesario b. Criterios específicos -Paciente con IC descompensada en clase funcional II/IV (NYHA) con factores de comorbilidad asociados: broncopatía crónica, DM, síndrome febril, proceso infeccioso, alteración iónica o de la función renal que precise control analítico seriado. -Paciente con IC descompensada en clase funcional III/IV (NYHA) -Paciente con IC descompensada en clase funcional IV/IV (NYHA) sin opción de tratamiento etiológico corrector -Paciente con IC grave en situación terminal con el fin de hacer de unidad puente entre el hospital y Atención Primaria, ESAD (Equipos de Soporte de Atención Primaria) y/o Unidad de Cuidados Paliativos. 4

3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN a. Criterios generales -Pacientes que no cumplen alguno de los criterios generales de ingreso en una Unidad de Hospitalización Domiciliaria -Pacientes que aun cumpliendo los criterios generales van a permanecer solos en el domicilio en un periodo del día de forma diaria b. Criterios específicos -Primer episodio de descompensación cardiaca -Pacientes con un deterioro súbito respecto a la situación basal (empeoramiento de <24 horas de evolución encontrándose en edema agudo de pulmón (EAP) a su llegada a urgencias) -Factores de mal pronostico: *Signos de inestabilidad hemodinámica *FA con respuesta ventricular rápida *Taquicardia ventricular o ectopia ventricular compleja *BAV segundo grado o completo *Fallos del marcapasos *Angina inestable o IAM en los últimos 3 meses -Ausencia de respuesta al tratamiento medico iniciado en urgencias. 4. PROCEDENCIA DEL PACIENTE Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEGÚN PROCEDENCIA Y DIAGNOSTICO A. ATENCIÓN PRIMARIA B. URGENCIAS C. CONSULTAS EXTERNAS D. PLANTA DE HOSPITALIZACION CONVENCIONAL E. HOSPITALIZACION ALTERNATIVA: -UNIDAD DE ALTA RESOLUCIÓN HOSPITALARIA -HOSPITAL DIA MEDICO -HOSPITAL DIA QUIRÚRGICO -HOSPITAL SEMANA 5

El paciente ingresado previamente en planta de hospitalización podrá ser trasladado a hospitalización domiciliaria en el momento que cumpla los criterios de inclusión/exclusión generales y de IC. Todo paciente que ingresa en nuestra Unidad debería tener las siguientes pruebas complementarias: 1.ECG 2.Rx tórax 3.Analítica con hemograma, función renal, electrolitos, función hepática, enzimas cardiacas, análisis de orina 5. TRATAMIENTO ACTUALIZADO BASADO EN LA EVIDENCIA Objetivos del tratamiento farmacológico: A. MEJORIA PRONOSTICA IECAs/ARA-II Beta-bloqueantes Antagonistas de la aldosterona B. MEJORIA SINTOMÁTICA Diureticos Digoxina 6

Grado de disfunción sistólica de VI Disfunción de VI asintomática IC sintomática (NYHA II) IC progresiva (NYHA III- IV) IC terminal (NYHA IV) IECAs ARA-II Diuréticos B- Bloqueantes Indicados Intolerancia a IECAs Indicados Indicados solos o asociados a IECAs Indicados Indicados solos o asociados a IECAs Indicados Indicados solos o asociados a IECAs No indicados Indicados con signos de congestión pulmonar o sistémica Indicados, combinaciones de diuréticos Indicados, combinaciones de diuréticos Postinfarto agudo de miocardio Antagonistas de la aldosterona No indicados Digoxina No indicados salvo FA Indicados No indicados No indicados salvo FA Indicados Indicados Si persisten síntomas a pesar del tto Indicados Indicados Si persisten síntomas a pesar del tto 6. FÁRMACOS a. IECAs Efectos: a. Mejoría de los síntomas b. Influyen en remodelado cardiaca lo que mejora la Fracción de eyección (FE) c. Inhibe la fibrosis miocárdica lo que disminuye la progresión de la IC d. Disminuye la morbi/mortalidad e. Disminuye el riesgo de hospitalización por IC Dosis: inicio / optima -Enalapril: 2,5/20 mg día -Captopril: 2,5-6,25/25-50 mg/8 h Iniciar la dosis más baja posible evitando la hipotensión y aumentar gradualmente hasta conseguir la dosis objetivo o la dosis máxima que el paciente tolere 7

Su efecto beneficioso sobre la supervivencia no es dosis-dependiente Contraindicaciones: a. creatinina > 3mg/dl b. PA sistólica < 85mmHg c. K> 5,5 meq/l Reducción/supresión del fármaco: a. incremento de la creatinina mas del 50% sobre la basal o > 3 mg/dl ( al inicio del tratamiento con IECAs puede aumentar los niveles de creatinina 10-15%, pero pueden volver a la normalidad tras varias semanas de tratamiento). b. Potasemia superior a 5,5 meq/l c. Hipotensión: reducir antes las dosis de diurético si no hay síntomas congestivos. b. BETA-BLOQUEANTES Efectos: a. Aumenta la supervivencia ( mayor asociados a IECAs) b. Disminuye el riesgo de muerte súbita c. Disminuye el riesgo de hospitalización Dosis: inicio/optima -Carvedilol: 3,125 mg/25 mg/ 12h -Bisoprolol: 1,25/10 mg/24 h -Metoprolol: 12,5/200 mg/24 h -Nevibolol: 1,25/10 mg/24 h Comenzar el tratamiento cuando el paciente esté en una situación estable sin signos de congestión. Iniciar con dosis bajas y aumentar lentamente. Su efecto beneficioso sobre la supervivencia es dosis dependiente. 8

Contraindicaciones: -Asma bronquial -EPOC grave -PA sistólica<85 mmhg -FC<60 l.p.m - BAV de 2º-3ª grado, enfermedad del seno -PR > 0,24 s Reducción/supresión: a. Bradicardia sintomática b. Hipotensión sintomática: reducir dosis de diurético si no hay signos de congestión c. Hipoperfusión Al inicio del tratamiento con beta-bloqueante, puede existir un leve empeoramiento sintomático en las primeras 4-10 semanas que no es motivo suficiente en muchos casos para la suspensión del mismo y se puede resolver aumentando la dosis del diurético. En un paciente con reagudización de IC caracterizado por síntomas congestivos, en tto previo de mantenimiento con BB, no se debe reducir la dosis de BB si no intensificar la pauta de diuréticos. La suspensión brusca de BB ( los retiraremos en situación de bajo gasto) se asocia a un incremento de la morbi/mortalidad por IC. c. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ALDOSTERONA Efectos: a. inhibe la fibrosis vascular y miocárdica b. aumenta la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular sistólica en clase funcional III-IV Dosis inicio/ópptima: Espironolactona: 12,5/50 mg dia 9

Se recomienda su uso en pacientes en cualquier clase funcional con FE< 40% que han tenido un IAM reciente, cuando hay síntomas de IC o en presencia de Diabetes Mellitus. También se recomiendan cuando hay síntomas congestivos y mala respuesta a los diuréticos de asa. Contraindicaciones: -Creatinina < 2 mg/dl -Clcr< 30 ml/min - K>5 meq/l Reducción/supresión: a. Creatinina >3 mg/dl b. k> 5,5 meq/l d. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Efectos: a. disminuye los fenómenos de fibrosis ventricular izquierda b. disminuyen la mortalidad (igual de eficaces que los IECAs) c. asociación IECAs/ARA-II reduce el riesgo de muerte y de hospitalización por IC. Dosis incio/optima: -Candesartan: 4mg/16-32 mg dia (tiene las evidencias mas consistentes en beneficio morbi/mortalidad) -Valsartan: 20mg/160-320 mg dia -Losartan: 12,5/100 mg dia -Irbesartan: 75 mg/300 mg dia -Telmisartan: 20 mg/80mg dia Contraindicaciones: -Las mismas que los IECas 10

-No administrar conjuntamente IECAs/ARA-II/Antagonistas del calcio en el anciano (en clase funcional IV es preferible IECAs+betabloqueantes+antagonistas del calcio) Reducción/supresión: Las mismas que los IECAs e. DIURETICOS Efectos: a. Mejoría sintomática b. disminuyen la disnea y mejoran la tolerancia al ejercicio c. no influyen en la mortalidad a largo plazo Dosis inicio/optima: -Clortalidona: 25 mg/dia/50-100 mg/día -Hidroclorotiazida: 25 mg/dia/50-100 mg/día -Hidroclorotiazida+amiloride: ½ comprimido/ 1 comprimido/día -Furosemida: 20-40 mg/día/160-200 mg/día -Torasemida: 5-10 mg/día/40-80 mg/día Tratamiento sintomático cuando existen signos de retención hidrosalina. Los diuréticos de asa son los de elección en el tratamiento de los síntomas congestivos asociados a la IC. No iniciar ni incrementar la dosis de IECA al mismo tiempo que se intensifica el tratamiento diurético. Valorar la retirada transitoria de diurético al introducir IECAs. A medida que la situación congestiva se resuelva, reduciremos la dosis hasta conseguir la dosis mínima necesaria para mantener un balance equilibrado. 11

Útiles en pacientes que empeoran su sintomatología tras iniciar o aumentar el tratamiento con beta-bloqueante, permitiendo controlar los síntomas sin necesidad de suspender los mismos. Tratamiento adyuvante cuando persiste sintomatología a pesar de recibir IECA+Beta-bloqueante No útiles en monoterapia para mantener la estabilidad clínica Reducción/supresión de dosis: a. balance negativo >1000cc dia durante la fase aguda b. elevación de la creatinina > 50% basal c. hipotensión sintomática f. DIGITALICOS Efectos: a. mejora la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo b. no aumenta la supervivencia c. disminuye la tasa por hospitalización por IC Indicado en pacientes con disfunción sistólica que continúan sintomáticos (CF II-IV) a pesar de tratamiento con IECA+Beta-bloqueantes (tratamiento adyuvante) No indicado iniciar su administración en el manejo agudo del paciente con descompensación en ritmo sinusal, ni en estenosis mitral en ritmo sinusal. Contraindicaciones: FC< 60 Bloqueo AV de > 2º grado Enfermedad del Seno Enfermedad de Wolf-Parkinson-White Miocardiopatía hipertrófica obstructive 10 12

Reducción/supresión de dosis: a. Insuficiencia renal g. HIDRALACINA+NITRATOS Efectos: a. actúan sobre precarga y postcarga disminuyendo las presiones de llenado intraventricular y favoreciendo el gasto cardiaco. b. Reducen la mortalidad Dosis inicio/optima: Hidralazina: 10 mg/8h/ 50-75 mg/8 horas Dinitrato de isosorbida: 20 mg /8 horas/ 40 mg/8 horas Indicaciones: -Tratamiento alternativo cuando hay intolerancia a IECA y ARA II -Con síntomas persistentes a pesar de tratamiento con IECAs, Betabloqueantes y ARA II o antagonistas de la aldosterona 7. EDUCACION SANITARIA. HABITOS Y ESTILOS DE VIDA. Es importante que el paciente y sus familiares sepan que la insuficiencia cardiaca es una enfermedad crónica en la que con cambios en su forma de vida y tratándola adecuadamente puede conseguir una mejoría importante en su calidad de vida, así como prolongar ésta. Comprender los factores pronósticos y saber la información sobre el impacto del tratamiento en el pronostico puede motivar al paciente a seguir las recomendaciones. 1. Reconocimiento de los síntomas Los pacientes y/o sus cuidadores deben aprender a reconocer los síntomas de deterioro para tomar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diurético o informar a su medico. 13

Se recomendara una dosis flexible de diuréticos basada en los síntomas y en el balance de los líquidos, dentro de unos limites previamente especificados, tras instruir e informar al paciente adecuadamente. Signos de alarma: Ganancia de peso: 1 kg en un día o mas de 3 kg en una semana Hinchazón de pies, tobillos o piernas. Disminución de la cantidad total de orina Dificultad para respirar sobre todo con menor ejercicio o en reposo. Necesidad de aumentar el número de almohadas para dormir. Tos irritativa persistente Dolor en el pecho Cansancio intenso 2. Dieta Se recomienda lo siguiente: comer con poca sal, así como una restricción de su ingesta en los casos de IC sintomática. -alimentos con alto contenido en sal: pan y bollería embutidos salsa tipo mayonesa, ketchup,mostaza todas las conservas todos los alimentos congelados leche en polvo y leche condensada quesos (salvo en queso fresco) aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas, frutos secos bebidas embotelladas incluida el agua evitar alimentos con alto contenido en grasas saturadas y colesterol -alimentos con alto contenido en grasas y colesterol: embutidos leche entera mantequilla quesos 14

bollería y pastelería carne rojas yema de huevo fritos y rebozados si toma diuréticos que disminuyen los niveles de potasio en sangre, tomar alimentos ricos en potasio: frutas y verduras frescas como plátano, kiwi, tomate... restricción de líquidos a 1,5-2 litros/día en pacientes con síntomas graves de IC, sobre todo en presencia de hiponatremia En pacientes con síntoma leves o moderados la restricción de líquidos aparentemente no aporta beneficios 3. Control del peso El aumento de peso suele conllevar un deterioro de la IC y retención de líquidos ( aunque puede haber deterioro sin que haya aumento de peso) Se aconseja controlar el peso de forma regular, como parte de la rutina diaria. Si se observa un aumento de peso de más de 2 kg en tres días, el paciente aumentará la dosis de diurético e informará a su médico. Es importante también explicar al paciente los riesgos de la reducción de volumen por un uso excesivo de diuréticos Por otro lado, en los pacientes obesos debe considerarse una reducción de peso para prevenir la progresión de la enfermedad, y mejorar los síntomas y el estado general. Por ultimo, la perdida anormal de peso, definida como una perdida de peso > 6% del peso estable durante los últimos 6 meses sin evidencia de retención de líquidos se denomina caquexia cardiaca siendo muy común en paciente con IC grave y un predictor importante de reducción de la supervivencia. Influyen factores como un metabolismo alterado, ingesta insuficiente de alimentos, consumo nutricional reducido, congestión intestinal y mecanismos inflamatorios. En estos casos, es importante, hacer una evaluación adecuada del estado nutricional 15

4. Alcohol Pude tener un efecto inotrópico negativo, asociándose a un aumento de la presión arterial y riesgo de arritmias, por lo que el consumo excesivo es perjudicial Limitaremos el consumo a 10-20 g/día de etanol (1-2 copas de vino/día) En pacientes con una miocardiopatía de origen alcohólica se recomienda la abstención absoluta de alcohol. 5.Tabaco Se recomienda dejar de fumar ya que el tabaco es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Aunque no hay estudios prospectivos que evalúen los efectos de dejar de fumar en pacientes con IC, en estudios observacionales parece que hay relación entre dejar de fumar y una disminución de la morbimortalidad 6.Inmunización Se recomienda valorar la vacunación contra el neumococo y la gripe en pacientes con IC sintomática siempre que no haya contraindicaciones. 7. Actividad y ejercicio físico La falta de actividad física contribuye a la progresión de la enfermedad, por lo que se recomienda una actividad física diaria regular y moderada para todos los pacientes con insuficiencia cardiaca estable La actividad y el ejercicio físicos pasa desde caminar a andar en bici o nadar Evitar los ejercicios bruscos y violentos, así como los deportes de competición o aquellos esfuerzos que le produzcan falta de aire o dolor torácico 8.Viajes Se desaconsejan los viajes a grandes altitudes (>1.500 m sobre el nivel del mar) y a los lugares con clima húmedo y cálido a los pacientes con IC sintomática. Por lo general, es preferible viajar en avión que en otros medios de transporte en viajes largos. 16

9. Actividad sexual Los problemas sexuales relacionados con la enfermedad cardiovascular, el tratamiento medico (Beta-bloqueantes), o con factores psicológicos como fatiga y depresión son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardiaca. Hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en el estado clínico de los pacientes con síntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensación causado por la actividad sexual en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA Rara vez,se presentan síntomas cardiovasculares, como disnea, palpitaciones o angina durante la actividad sexual en pacientes que no sufren estos síntomas al realizar un ejercicio que requiera un esfuerzo moderado. Se aconsejara al paciente el uso profiláctico de nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor torácico durante la actividad sexual. 17

8. CRONOGRAMA DE VISITAS MEDICO/ENFERMERA ASISTENCIA MEDICA ASISTENCIA ENFERMERIA DIETA ACTIVIDAD DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 Primera visita Seguimiento Seguimiento Alta Primera visita Seguimiento Seguimiento Seguimiento Dieta hiposodica e hipocalorica. Restricción liquida Restringida. Reposo en cama MEDICACION O2 si sato2 <93% Furosemida 20-60 mg según grado de congestion y niveles de creatinina IECAs HBPM profiláctica (si no previament anticoagulados CUIDADOS DE ENFERMERIA Vigilancia de sintomas/signo s clinicos : disnea, dolor toracico, edemas Control de constantes vitales: TA,FC,Tª, FR Acceso venoso Pulsioximetria Ingesta/diuresis Dieta hiposodica e hipocalorica. Restricción liquida Restringida. Reposo en cama O2 si sato2 <93% Furosemida 20-60 mg según grado de congestion y niveles de creatinina IECAs HBPM profiláctica (si no previament anticoagulados Vigilancia de sintomas/signo s clinicos : disnea, dolor toracico, edemas Control de constantes vitales: TA,FC,Tª, FR Acceso venoso Pulsioximetria Ingesta/diuresis Dieta hiposodica e hipocalorica. Restricción liquida Restringida camasillon Furosemida via oral IECAs HBPM profiláctica (si no anticoagula dos previament e) Dieta hiposodica e hipocalorica. Restricción liquida Restringida; camasillon/deambulacion Furosemida via oral IECAs Bbloqueantes si situación de euvolemia HBPM profiláctica ( si no previamente anticoagulados Vigilancia sintomas/signo s : disnea. Dolor toracico, edemas Constantes vitales: FR,TA,FC,Tª Ingesta/diuresis Dieta hiposodica e hipocalorica. Restricción liquida Dieta hiposodica e hipocalorica. Restricción liquida Dieta hiposodica e hipocalorica. Deambulacion Deambulacion Actividad habitual Furosemida via oral IECAs Bbloqueantes Furosemida via oral IECAs Bbloqueantes Vigilancia sintomas/signo s : disnea. Dolor toracico, edemas Constantes vitales: FR,TA,FC,Tª Ingesta/diuresis Furosemida via oral IECAs Bbloqueantes Informe de alta EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EDUCACIÓN SANITARIA Habitos / estilos vida Analítica: creatinina,iones, hormonas tiroideas, perfil completo Habitos / estilos vida Ecocardiograma: indicada en la valoración inicial/modificación del curso clinico Analítica: Creatinina/iones Habitos / estilos vida Analítica: Creatinina/iones EKG Habitos / estilos vida 1

9. BIBLIOGRAFÍA 1. Mendoza Ruiz de Zuazu H, Regalado de los Cobos J. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en régimen de Hospitalización a Domicilio. Med Clin(Barc) 2003; 120(11):405-7 2. Rodriguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57(2):163-70 3. Rodríguez Fernández JA, Garrido Bravo IP. Criterios de ingreso hospitalario de la insuficiencia cardiaca. Medicine 2005; 9(35):2342-2344 4. McDonald K. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca: un reflejo de lo bueno y lo malo de la asistencia cardiovascular moderna. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1010-2 5. Grupo de trabajo de la insuficiencia cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna. Insuficiencia cardiaca. Recomendaciones diagnosticas y terapéuticas. Madrid: Jarpyo Editores; 2007. 6. Rodríguez Fernández JA, Aldamiz-Echevarria Iraurgui B. Guía clínica de la insuficiencia cardiaca. Guías clínicas Fisterra. (Consultado en Sept 2009) Disponible en URL: http// www.fisterra.com/ 7. Grupo de trabajo de la ESC para el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca (2008) Guía de practica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.(2008) Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 8. Alamiz-Echevarria Iraugui B, Castro Beiras A. Información para pacientes sobre la insuficiencia cardiaca. Guías clínicas Fisterra. (Consultado en Sept 2009) Disponible en URL: http// www.fisterra.com/ 9. Manzano Espinosa L, (coordinador). Protocolo de actuación terapéutica farmacológica en la insuficiencia cardiaca crónica del anciano. Madrid: Scientific Communication Management; 2005. 1