REGÍMENES DE ACONDICIONAMIENTO

de 22 PROPÓSITO U OBJETO Descripción de los diferentes regímenes de acondicionamiento para trasplante de progenitores hematopoyéticos y del proceso prescripción de quimioterapia. ÁMBITO O ALCANCE Afecta a todo el personal médico de la unidad de TPH. MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN A 01/03/09 Relación de regímenes de acondicionamiento. Control de documentos: El original del Manual de Calidad y todos los protocolos y procedimientos operativos serán archivados en la Oficina de Gestión de la Calidad. Las copias controladas están numeradas y selladas con el lema COPIA CONTROLADA en color rojo. Cualquier copia sin el sello rojo se considera NO CONTROLADA y debe ser destruida. Si el presente documento se considera inadecuado u obsoleto, es responsabilidad de cualquier miembro del equipo de la Unidad el hacerlo saber a cualquiera de los Jefes de la Unidad o a la propia Oficina de Gestión de la Calidad. Hojas de Evaluación de la Competencia: Las hojas de evaluación de la competencia de este documento tienen sus respuestas en la versión original custodiada en la Oficina de Gestión de la Calidad. Advertencia de Seguridad: El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Servicio de Hematología del y, como tal, no debe ser utilizado fuera de este ámbito sin el consentimiento por escrito del Director de Gestión de Calidad y el propio autor del procedimiento. AUTOR DIRECTOR DE CALIDAD DIRECTOR SH y UTPH Nombre: Jaime Sanz Nombre: Javier Palau Nombre: Miguel A. Sanz Cargo: Médico Adjunto Cargo: Médico Adjunto Cargo: Jefe de Servicio Firma: Firma: Firma: 1

de 22 TABLA DE CONTENIDOS 1. PERSONAL Y RESPONSABILIDADES...4 2. ANTECEDENTES...4 3. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES...4 4. SEGURIDAD...4 5. DOCUMENTOS Y EQUIPOS...4 6. PROCEDIMIENTO...4 6.4. Normas generales para la administración de tratamientos...4 6.5. Prescripción de la quimioterapia de acondicionamiento...5 6.6. Regímenes de acondicionamiento...6 6.6.4 TPH AUTÓLOGO...7 6.6.4.1 Leucemia aguda, síndromes mielodisplásicos y síndromes mieloproliferativos...7 6.6.4.1.1. BEA...7 6.6.4.1.2. BUCY...7 6.6.4.2 Mieloma múltiple...8 6.6.4.2.1. MELFALAN 200...8 6.6.4.2.2. BU-MEL (Mieloma)...8 6.6.4.3 Síndromes linfoproliferativos...9 6.6.4.3.1. BEAM...9 6.6.4.3.2. R-BEAM...9 6.6.4.4 Esclerosis múltiple...10 6.6.4.4.1. BEAM-ATG...10 6.6.4.5 Tumores germinales...11 6.6.4.5.1. Carbo-PEC...11 6.6.4.6 Sarcoma de Ewing...12 6.6.4.6.1. BU-MEL (Ewing)...12 6.6.4.6.2. MEL-Vp...12 6.6.5 TPH SINGÉNICO O ALOGÉNICO DE HERMANO HLA-IDÉNTICO CON ACONDICIONAMIENTO MIELOABLATIVO CONVENCIONAL...13 6.6.5.1 Leucemia mieloblástica aguda, síndromes mielodisplásicos, síndromes mieloproliferativos, síndromes linfoproliferativos...13 6.6.5.1.1. BU-FLU...13 6.6.5.2 Leucemia linfoblástica aguda...14 6.6.5.2.1. TT-BU-FLU...14 6.6.6 TPH SINGÉNICO O ALOGÉNICO DE HERMANO HLA-IDÉNTICO CON ACONDICIONAMIENTO DE INTENSIDAD REDUCIDA...15 6.6.6.1 Leucemia mieloblástica aguda, síndromes mielodisplásicos, síndromes mieloproliferativos...15 6.6.6.1.1. FLU-BU...15 6.6.6.2 Leucemia aguda linfoblástica, síndromes linfoproliferativos...16 6.6.6.2.1. FLU-MEL...16 6.6.6.3 Anemia aplásica, anemia de Fanconi...17 6.6.6.3.1. Ciclofosfamida-ATG...17 6.6.7 TPH ALOGÉNICO DE DONANTE FAMILIAR HLA NO IDÉNTICO (INCLUYE HAPLOIDÉNTICO) Y DONANTE NO EMPARENTADO CON ACONDICIONAMIENTO MIELOABLATIVO CONVENCIONAL...18 6.6.7.1 Todas las indicaciones...18 6.6.7.1.1. TT-BU-FLU-ATG...18 6.6.8 TPH ALOGÉNICO DE DONANTE FAMILIAR HLA NO IDÉNTICO Y DONANTE NO EMPARENTADO CON ACONDICIONAMIENTO DE INTENSIDAD REDUCIDA...19 6.6.8.1 Leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos, síndromes mieloproliferativos, síndromes linfoproliferativos...19 6.6.8.1.1. TT-FLU-BU-ATG...19 6.6.8.2 Anemia aplásica y anemia de Fanconi...20 6.6.8.2.1. FLU-Ciclofosfamida-ATG...20 6.6.9 TPH ALOGÉNICO TRAS FALLO DE INJERTO...21 6.6.9.1 Todas las indicaciones...21 6.6.9.1.1. FLU-ATG...21 2

de 22 7. FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA...22 8. BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTOS...22 9. LISTADO DE ANEXOS...22 10. REVISORES...22 3

de 22 1. PERSONAL Y RESPONSABILIDADES Este documento compete a todo el personal médico y de Enfermería del Servicio de Hematología y, por extensión a los de la UTPH. 2. ANTECEDENTES El tratamiento acondicionamiento del TPH es una parte esencial de este proceso y tiene dos funciones: la función anti-tumoral y la función de facilitación de injerto. Se trata habitualmente de una combinación de agentes quimioterápicos administrados a altas dosis en esquemas definidos en relación con el día de la infusión de progenitores hematopoyéticos. Actualmente no hay evidencia de superioridad de ningún régimen de acondicionamiento respecto a otro, por lo que normalmente cada centro define los que va a utilizar. 3. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos UTPH: unidad de TPH 4. SEGURIDAD N/A 5. DOCUMENTOS Y EQUIPOS Gráfica de tratamiento. 6. PROCEDIMIENTO 6.4. Normas generales para la administración de tratamientos Peso: Todos los regímenes de acondicionamiento se pautarán según el peso ideal del receptor excepto si: Peso real < peso ideal: utilizar peso real Peso real excede más del 25% del ideal: utilizar peso ideal ajustado Tanto el peso ideal como la superficie corporal se calcularán utilizando el programa diseñado a tal efecto que figura en la red informática del Servicio de Hematología o bien mediante tablas o reglas correspondientes. Cálculo de peso ideal y de SC. Peso ideal: 50 + [0,75-(altura en cm 150)] Peso ideal ajustado = peso ideal + [0,50 (peso real peso ideal)] Acceso venoso: La quimioterapia de acondicionamiento se debe infundir, siempre que sea posible, por catéter venoso central y por luz de uso único. 4

de 22 Profilaxis anti-emética: Las combinaciones de quimioterapia utilizadas durante el acondicionamiento son altamente emetógenas por lo que todos los pacientes deben recibir antes de la quimioterapia: Granisetrón (Kytril ) 3 mg IV + Lorazepam (Orfidal ) 1mg cada 8 horas VO. Profilaxis anticonvulsivante: el uso de busulfán a dosis elevadas puede producir convulsiones, por lo que todos los pacientes que lleven protocolos con este fármaco deben llevar profilaxis. Esta profilaxis consiste en el uso de: Fenitoína 1 c/8 horas comenzando 48 horas entes del inicio de busulfán. El uso de Lorazepam en el contexto de profilaxis antiemética también tiene un papel importante como profilaxis anticonvulsivante, por lo que es imprescindible su uso en pacientes que lleven busulfán. Cuando por cualquier motivo el paciente no pueda iniciar la toma oral de fenitoina 48 horas antes del inicio de busulfán, se procederá a dar una dosis de carga de 300 mg/8 horas sólo el día previo al inicio de busulfán para después seguir con la pauta normal.hidratación: La administración de la quimioterapia de acondicionamiento debe ir acompañada de hidratación intravenosa abundante (2-3 L/m 2 /día) con suplementos de KCl y furosemida. Algunos fármacos requieren regímenes de hidratación especiales que irán especificados en cada protocolo. Alopurinol se administrará sólo en casos con alta carga tumoral. Otras profilaxis: Algunos fármacos requieren precauciones especiales que irán especificados en cada protocolo. Cuando se vaya a proceder a administrar cada fármaco seguir los siguientes pasos: Comprobar que los datos del paciente son correctos. Comprobar que la dosis indicada en la etiqueta de cada preparación coincide con lo pautado en la gráfica de seguimiento del paciente y en la copia de la hoja de prescripción de citostáticos remitida a la Unidad de Quimioterapia del Servicio de Farmacia (comprobar también el día e intervalo de administración). Verificar nuevamente la identidad del paciente a pie de cama antes de proceder a la administración de cada dosis. Se seguirán las instrucciones de administración indicadas por la Unidad de Quimioterapia en cada etiqueta identificativa de cada dosis individualizada del paciente preparada en dicha unidad. Ante cualquier duda a la hora de pautar o administrar el tratamiento de acondicionamiento contactar con el Servicio de Farmacia. 6.5. Prescripción de la quimioterapia de acondicionamiento La prescripción de la pauta de quimioterapia de acondicionamiento se hará, siempre que sea posible, desde consultas externas, aunque en algunas situaciones, se hará desde la planta de hospitalización. La prescripción médica se realizará en la Hoja de prescripción de Citostáticos (impreso normalizado en el hospital cod. 002368) y siempre incluirá: 5

de 22 Los datos de identificación del paciente. Ubicación del paciente. Diagnóstico. Datos antropométricos del paciente. Acrónimo del régimen de acondicionamiento y protocolo en el que se encuentra el paciente si procede. Dosis de cada fármaco y días e intervalos de administración. Identificación del médico prescriptor y firma. Algunas medicaciones pueden requerir solicitud de medicación extranjera (ej, Tiotepa) o de uso compasivo (ej, Rituximab), por lo que estas solicitudes deberán ser cumplimentadas y enviadas al Servicio de Farmacia junto con la prescripción médica. La prescripción médica se cursará a la Unidad de Quimioterapia del Servicio de Farmacia para que siga los siguientes procesos: validación farmacéutica de la prescripción, programación del tratamiento, elaboración de las dosis individualizadas del paciente y dispensación. El régimen pautado deberá ser claramente reseñado en la gráfica de tratamiento y seguimiento del paciente. Se indicará la dosis a infundir de cada fármaco, así como los días e intervalos en los que debe ser administrado y la vía de administración que proceda (oral o intravenosa). Toda la quimioterapia de acondicionamiento será escrita en la gráfica en color rojo a fin de diferenciarla del resto de la medicación. Antes de iniciar el acondicionamiento, un médico de la Unidad de TPH debe evaluar al paciente y dar el visto bueno para el inicio. Para ello hará la correspondiente anotación en la historia clínica. 6.6. Regímenes de acondicionamiento A continuación se detallan los diferentes regímenes de acondicionamiento empleados en nuestro Servicio según indicaciones y tipos de TPH. Estos protocolos son orientativos, de manera que puede cambiar la indicación o el mismo régimen de acondicionamiento siempre que se apruebe en sesión clínica. En algunas enfermedades, el plan de tratamiento establecido forma parte de protocolos investigacionales que deberán ser consultados. 6

de 22 6.6.1 TPH AUTÓLOGO 6.6.1.1 Leucemia aguda, síndromes mielodisplásicos y síndromes mieloproliferativos 6.6.1.1.1. BEA -8, -7, -6, -5 Busulfan a 3,2 mg/kg/24h 12,8 mg/kg IV en 2 horas -4, -3 Etoposido 20 mg/kg/día b 40 mg/kg IV en 3 horas -3, -2 Ara-C 3 g/m 2 /12h 12 g/m 2 IV en 3 horas -9, -8, -7, -6-5, -4, -3, -2 G-CSF 10 µg/kg/día SC a. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 10 a 2 (ver apartado 6.4, de profilaxis anticonvulsivante). b. Cada dosis de 20 mg/kg se fracciona en tres dosis de 7, 7 y 6 mg/kg respectivamente, diluidas en 1.000 cc de SF se administra en 60 minutos cada una de las tres fracciones. 6.6.1.1.2. BUCY Este protocolo está actualmente en desuso y sólo se empleará en pacientes específicos, según pautas establecidas en sesión de trasplante. -8, -7-6, -5 Busulfan a 0,8 mg/kg/6h 12,8 mg/kg IV en 2 horas -4, -3 Ciclofosfamida b 60 mg/kg/día 120 mg/kg IV en 1 horas a. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 10 a 2 (ver apartado 6.4, de profilaxis anticonvulsivante). b. Prevención cistitis hemorrágica: Hiperhidratación: 3 L/m 2 /24 horas IV (2/3 de SG 5% y 1/3 de SF) desde 24 horas antes del inicio de la ciclofosfamida hasta 36 horas después. Mesna: 24 mg/kg IV a la vez, 3, 6 y 9 horas de la administración de cada dosis de ciclofosfamida. Furosemida 20 mg IV cada 6-8 horas si la diuresis no fuese adecuada. 7

de 22 6.6.1.2 Mieloma múltiple 6.6.1.2.1. MELFALAN 200-2, -1 Melfalan a 100 mg/m 2 /día 200 mg/m 2 IV en 30 m a. Hiperhidratación. 1 hora antes de Melfalan: SF (1 L) + Furosemida (20 mg) Tras Melfalan: SF (2 L) + ClK (10 meq) + Furosemida (20 mg) en 6-8h. 6.6.1.2.2. BU-MEL (Mieloma) -5, -4, -3 Busulfan a 3,2 mg/kg/día 9,6 mg/kg IV en 3 horas -2 Melfalan b 140 mg/m 2 /día 140 mg/m 2 IV en 30 m a. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 6 a 1. Ver punto 6.4. b. Hiperhidratación. 1 hora antes de Melfalan: SF (1 L) + Furosemida (20 mg) Tras Melfalan: SF (2 L) + ClK (10 meq) + Furosemida (20 mg) en 6-8h. 8

de 22 6.6.1.3 Síndromes linfoproliferativos 6.6.1.3.1. BEAM -6 Carmustina (BCNU) 300 mg/m 2 /día 300 mg/m 2 IV en 2 horas -5, -4, -3, -2 Etoposido 100 mg/m 2 /12h 800 mg/m 2 IV en 90 m -5, -4, -3, -2 Ara-C 100 mg/m 2 /12h 800 mg/m 2 IV en 10 m -1 Melfalan a 140 mg/m 2 /día 140 mg/m 2 IV en 30 m a. Hiperhidratación. 1 hora antes de Melfalan: SF (1 L) + Furosemida (20 mg) Tras Melfalan: SF (2 L) + ClK (10 meq) + Furosemida (20 mg) en 6-8h 6.6.1.3.2. R-BEAM -7, -1 Rituximab a,b 375 mg/m 2 /día 750 mg/m 2 IV lenta según pauta -6 Carmustina c (BCNU) 300 mg/m 2 /día 300 mg/m 2 IV en 2 horas -5, -4, -3, -2 Etoposido 100 mg/m 2 /12h 800 mg/m 2 IV en 90 m -5, -4, -3, -2 Ara-C 100 mg/m 2 /12h 800 mg/m 2 IV en 10 m -1 Melfalan d 140 mg/m 2 /día 140 mg/m 2 IV en 30 m a. Premedicación (30 min antes de inicio de Rituximab): Paracetamol oral o IV (1 gr) + Dexclorfeniramina (Polaramine ) IV (5 mg). b. Solicitud de uso compasivo. c. Solicitud de medicación extranjera. d. Hiperhidratación. 1 hora antes de Melfalan: SF (1 L) + Furosemida (20 mg) Tras Melfalan: SF (2 L) + ClK (10 meq) + Furosemida (20 mg) en 6-8h. 9

de 22 6.6.1.4 Esclerosis múltiple 6.6.1.4.1. BEAM-ATG -6 Carmustina (BCNU) 300 mg/m 2 /día 300 mg/m 2 IV en 2 horas -5, -4, -3, -2 Etoposido 100 mg/m 2 /12h 800 mg/m 2 IV en 90 m -5, -4, -3, -2 Ara-C 100 mg/m 2 /12h 800 mg/m 2 IV en 10 m -1 Melfalan a 140 mg/m 2 /día 140 mg/m 2 IV en 30 m +1, +2 Timoglobulina b 3,75 mg/kg/día 7,5 mg/kg Iv en 8 horas a. Hiperhidratación. 1 hora antes de Melfalan: SF (1 L) + Furosemida (20 mg). Tras Melfalan: SF (2 L) + ClK (10 meq) + Furosemida (20 mg) en 6-8h. b. Premedicación (30 min antes y 4 horas después de inicio de ATG): Paracetamol oral o IV (1 gr) + Dexclorfeniramina (Polaramine ) IV (5 mg) + metilprednisolona IV (1 mg/kg). 10

de 22 6.6.1.5 Tumores germinales 6.6.1.5.1. Carbo-PEC -6, -5, -4, -3 Carboplatino 550 mg/m 2 /día 2200 mg/m 2 IV en 2 horas -6, -5, -4, -3 Ciclofosfamida a 1600 mg/m 2 /día 6400 mg/m 2 IV en 1 hora -6, -5, -4, -3 Etoposido 450 mg/m 2 /día b 1800 mg/m 2 IV en 2 horas a. Prevención cistitis hemorrágica: Hiperhidratación: 3 L/m 2 /24 horas IV (2/3 de SG 5% y 1/3 de SF) desde 24 horas antes del inicio de la ciclofosfamida hasta 36 horas después. Mesna: 640 mg/m 2 IV a la vez, 3, 6 y 9 horas de la administración de cada dosis de ciclofosfamida. Furosemida 20 mg IV cada 6-8 horas si la diuresis no fuese adecuada (inferior a 3 L/m 2 cada 24 horas en ausencia de hiperemesis) b. Cada dosis de 450 mg/m 2 se fracciona en 2 dosis iguales, diluidas en 750 cc de SF se administra en 60 minutos cada una. 11

de 22 6.6.1.6 Sarcoma de Ewing 6.6.1.6.1. BU-MEL (Ewing) Para pacientes que no vayan a recibir RT pulmonar o no hayan recibido RT axial (pared torácica, pelvis). -6, -5, -4, -3 Busulfan a 3,2 mg/kg/24h 12,8 mg/kg IV en 2 horas -2 Melfalan b 140 mg/m 2 /día 140 mg/m 2 IV en 30 m a. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 6 a 1. b. Hiperhidratación. 1 hora antes de Melfalan: SF (1 L) + Furosemida (20 mg) Tras Melfalan: SF (2 L) + ClK (10 meq) + Furosemida (20 mg) en 6-8h. 6.6.1.6.2. MEL-Vp Para pacientes que vayan a recibir RT pulmonar o hayan recibido RT axial (pared torácica, pelvis). -7, -6, -5, -4 Melfalan a 35 mg/m 2 /día 140 mg/m 2 IV en 30 m -3 Etopósido 60 mg/kg/día 60 mg/kg IV en 2 horas a. Hiperhidratación. 1 hora antes de Melfalan: SF (1 L) + Furosemida (20 mg) Tras Melfalan: SF (2 L) + ClK (10 meq) + Furosemida (20 mg) en 6-8h. 12

de 22 6.6.2 TPH SINGÉNICO O ALOGÉNICO DE HERMANO HLA- IDÉNTICO CON ACONDICIONAMIENTO MIELOABLATIVO CONVENCIONAL 6.6.2.1 Leucemia mieloblástica aguda, síndromes mielodisplásicos, síndromes mieloproliferativos, síndromes linfoproliferativos 6.6.2.1.1. BU-FLU -6, -5-4, -3 Busulfan a 3,2 mg/kg/día 12,8 mg/kg IV en 3 horas -6, -5-4, -3 Fludarabina 40 mg/m 2 /día 160 mg/m 2 IV en 1 horas a. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 8 a 1. Ver punto 6.4. 13

de 22 6.6.2.2 Leucemia linfoblástica aguda 6.6.2.2.1. TT-BU-FLU -7, -6 Tiotepa a,b 5 mg/kg/día 10 mg/kg IV en 4 horas -5-4, -3 Busulfan c 3,2 mg/kg/día 9,6 mg/kg IV en 3 horas -6, -5-4, -3 Fludarabina 40 mg/m 2 /día 160 mg/m 2 IV en 1 hora a. Prevención toxicidad cutánea: ducha 2 veces/día + lavados con paño húmedo cada 4 horas. b. Solicitud de medicación extranjera. c. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 7 a 1. Ver punto 6.4. 14

de 22 6.6.3 TPH SINGÉNICO O ALOGÉNICO DE HERMANO HLA- IDÉNTICO CON ACONDICIONAMIENTO DE INTENSIDAD REDUCIDA 6.6.3.1 Leucemia mieloblástica aguda, síndromes mielodisplásicos, síndromes mieloproliferativos 6.6.3.1.1. FLU-BU -9, -8, -7, -6, -5 Fludarabina 30 mg/kg/día 150 mg/kg IV en 30 m -5, -4 Busulfan a 3,2 mg/kg/día 6,4 mg/kg IV en 3 horas a. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 7 a 1. Ver punto 6.4. 15

de 22 6.6.3.2 Leucemia aguda linfoblástica, síndromes linfoproliferativos 6.6.3.2.1. FLU-MEL -8, -7, -6, -5, -4 Fludarabina 30 mg/kg/día 150 mg/kg IV en 30 m -3, -2 Melfalan a 70 mg/m 2 /día 140 mg/m 2 IV en 15 m a. Hiperhidratación. 1 hora antes de Melfalan: SF (1 L) + Furosemida (20 mg). Tras Melfalan: SF (2 L) + ClK (10 meq) + Furosemida (20 mg) en 6-8h. 16

de 22 6.6.3.3 Anemia aplásica, anemia de Fanconi 6.6.3.3.1. Ciclofosfamida-ATG -7, -6, -5, -4 Ciclofosfamida a 50 mg/kg/día 200 mg/kg IV en 1 hora -4, -3, -2 Timoglobulina b 2 mg/kg/día 6 mg/kg IV en 8 horas a. Prevención cistitis hemorrágica: Hiperhidratación: 3 L/m 2 /24 horas IV (2/3 de SG 5% y 1/3 de SF) desde 24 horas antes del inicio de la ciclofosfamida hasta 36 horas después. Mesna: 20 mg/kg IV a la vez, 3, 6 y 9 horas de la administración de cada dosis de ciclofosfamida. Furosemida 20 mg IV cada 6-8 horas si la diuresis no fuese adecuada. b. Premedicación (30 min antes y 4 horas después de inicio de ATG): Paracetamol oral o IV (1 gr) + Dexclorfeniramina (Polaramine ) IV (5 mg) + metilprednisolona IV (1 mg/kg). 17

de 22 6.6.4 TPH ALOGÉNICO DE DONANTE FAMILIAR HLA NO IDÉNTICO (INCLUYE HAPLOIDÉNTICO) Y DONANTE NO EMPARENTADO CON ACONDICIONAMIENTO MIELOABLATIVO CONVENCIONAL 6.6.4.1 Todas las indicaciones 6.6.4.1.1. TT-BU-FLU-ATG -7, -6 Tiotepa a,b 5 mg/kg/día 10 mg/kg IV en 4 horas -5-4, -3 Busulfan c 3,2 mg/kg/día 9,6 mg/kg IV en 3 horas -5, -4, -3 Fludarabina 50 mg/m 2 /día 150 mg/m 2 IV en 1 horas -4, -3, -2 Timoglobulina d 2 mg/kg/día 6 mg/kg IV en 8 horas a. Prevención toxicidad cutánea: ducha 2 veces/día + lavados con paño húmedo cada 4 horas. b. Solicitud de medicación extranjera. c. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 7 a 1. Ver punto 6.4. d. Premedicación (30 m antes y 4 horas después de inicio de ATG): Paracetamol oral o IV (1 gr) + Dexclorfeniramina (Polaramine ) IV (5 mg) + metilprednisolona IV (1 mg/kg). 18

de 22 6.6.5 TPH ALOGÉNICO DE DONANTE FAMILIAR HLA NO IDÉNTICO Y DONANTE NO EMPARENTADO CON ACONDICIONAMIENTO DE INTENSIDAD REDUCIDA 6.6.5.1 Leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos, síndromes mieloproliferativos, síndromes linfoproliferativos 6.6.5.1.1. TT-FLU-BU-ATG -6 Tiotepa a,b 5 mg/kg/día 5 mg/kg IV en 4 horas -5-4 Busulfan c 3,2 mg/kg/día 6,4 mg/kg IV en 3 horas -5, -4, -3 Fludarabina 50 mg/m 2 /día 150 mg/m 2 IV en 1 horas -5, -4, -3, -2 Timoglobulina d 2 mg/kg/día 8 mg/kg IV en 8 horas a. Prevención toxicidad cutánea: ducha 2 veces/día + lavados con paño húmedo cada 4 horas. b. Solicitud de medicación extranjera. c. Prevención de convulsiones: Fenitoína 1 c/8 horas los días 6 a 1. d. Premedicación (30 m antes y 4 horas después de inicio de ATG): Paracetamol oral o IV (1 gr) + Dexclorfeniramina (Polaramine ) IV (5 mg) + metilprednisolona IV (1 mg/kg). 19

de 22 6.6.5.2 Anemia aplásica y anemia de Fanconi 6.6.5.2.1. FLU-Ciclofosfamida-ATG -6, -5, -4, -3 Fludarabina 40 mg/m 2 /día 160 mg/m 2 IV en 1 hora -3 Ciclofosfamida a 50 mg/kg/día 50 mg/kg IV en 1 horas -5, -4, -3, -2 Timoglobulina b 2 mg/kg/día 8 mg/kg IV en 8 horas a. Prevención cistitis hemorrágica: Hiperhidratación: 3 L/m 2 /24 horas IV (2/3 de SG 5% y 1/3 de SF) desde 24 horas antes del inicio de la ciclofosfamida hasta 36 horas después. Mesna: 20 mg/kg IV a la vez, 3, 6 y 9 horas de la administración de la dosis de ciclofosfamida. Furosemida 20 mg IV cada 6-8 horas si la diuresis no fuese adecuada. b. Premedicación (30 m antes y 4 horas después de inicio de ATG): Paracetamol oral o IV (1 gr) + Dexclorfeniramina (Polaramine ) IV (5 mg) + metilprednisolona IV (1 mg/kg). 20

de 22 6.6.6 TPH ALOGÉNICO TRAS FALLO DE INJERTO 6.6.6.1 Todas las indicaciones 6.6.6.1.1. FLU-ATG -5, -4, -3 Fludarabina 50 mg/m 2 /día 160 mg/m 2 IV en 1 horas -5, -4, -3, -2 Timoglobulina b 2 mg/kg/día 8 mg/kg IV en 8 horas a. Premedicación (30 m antes y 4 horas después de inicio de ATG): Paracetamol oral o IV (1 gr) + Dexclorfeniramina (Polaramine ) IV (5 mg) + metilprednisolona IV (1 mg/kg). 21

de 22 7. FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA Tipo de formación Método de evaluación de la competencia para procedimientos Lista de profesionales que deben recibir formación y evaluación Formador Registro de formación y evaluación de la competencia No es precisa la formación específica para uso de este POE NP Médicos de la UTPH NP Todos los usuarios de este POE deben completar el Registro de Formación y Comprensión antes de su uso. 8. BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTOS 9. LISTADO DE ANEXOS NP 10. REVISORES Revisores Nombre Firma Puesto Fecha Miguel Ángel Sanz Jefe de Servicio y Director del Programa de TPH 01/03/09 Guillermo Sanz Jaime Sanz Isidro Jarque Jefe de Sección y Director Unidad Clínica de TPH Médico Adjunto de Hematología. Facultativo de la UTPH Médico Adjunto de Hematología 01/03/09 01/03/09 01/03/09 Ignacio Lorenzo Médico Adjunto de Hematología 01/03/09 22