Neurorrdiologí Puest l dí Cuntificción del signo de l rteri cererl medi hiperdens con TCMD Frncisco Meli, Jvier Vllejos, Cludi Álvrez, Crlos Cpuñy, Ptrici Crrscos Resumen Ojetivos. Otener un cuntificción solut y reltiv de l densidd en el signo de l rteri cererl medi (ACM) con el fin de logrr un vlor ojetivo pr el dignóstico temprno de isquemi cererl gud con TCMD. Mteriles y Métodos. Se incluyeron 40 pcientes, 20 con sospech de isquemi cererl gud (edd medi 73,4 ños) y 20 pcientes controles (edd medi 71,2 ños, p=0,63), que se relizron TC cererl con un equipo de 64 fils de detectores. L cuntificción solut se relizó midiendo l densidd en UH en el segmento de l ACM visulmente de myor densidd. Tmién se midió l densidd en el mismo segmento de l ACM contrlterl pr clculr l diferenci entre ms rteris (cuntificción reltiv). Resultdos. En pcientes csos, l densidd medi de l ACM fectd (62,5 UH, IC 99%: 46,2-78,7) fue myor que l de l ACM contrlterl (39,3 UH, IC 99%: 33,3-45,3) (p=0,0004) y tmién fue myor en comprción con l ACM en pcientes controles (44,7 UH, IC 99%: 37,4-52) (p=0,0045). En l cuntificción reltiv, l diferenci medi entre l densidd de l ACM fectd y l de ACM contrlterl en los pcientes csos fue de 23,2 UH (IC 95%: 11,7-34,7), mientrs que, en pcientes controles, l diferenci medi entre l densidd de l ACM derech y l ACM izquierd fue 5,2 UH (IC 95%: 2,4-8,4) (diferenci: 17,8 UH, p=0,0032, IC 95%: 6,8-28,8). Conclusión. Mostrmos diferencis significtivs (soluts y reltivs) en l densidd de l ACM en pcientes con sospech de isquemi cererl gud en comprción con sujetos normles. Plrs clve. Accidente cerero vsculr. Arteri cererl medi. Tomogrfí computd multidetector. Astrct Quntifiction of hyperdense middle cererl rtery sign y multidetector computed tomogrphy (MDCT). Purposes. To otin solute nd reltive quntifiction vlues of density in the middle cererl rtery (MCA) sign, in order to otin n ojective vlue for n erly dignosis of cute ischemic stroke using MDCT. Mteril nd Methods. Forty dult ptients, 20 with suspected dignosis of cute ischemic stroke (men ge: 73.4 yers) nd 20 controls (men ge: 71.2 yers, p=0.63), underwent rin CT scns with 64-row multi-detector scnner (Brillince 64; Philips Medicl Systems). Asolute quntittive nlysis ws ssessed y trcking tissue density of the MCA segment using region of interests. For reltive quntifiction, density in the sme segment of the contr-lterl MCA ws mesured to clculte the difference etween oth rteries. Results. In cses, men density of ffected MCA (62.5 HU, 99% CI: 46.2 78.7) ws greter thn tht of the contr-lterl MCA segments (39.3 HU, 99% CI: 33.3-45.3) (p<0.0004) nd lso greter thn tht of controls (44.7 HU, 99% CI: 37.4-52) (p=0.0045). In reltive quntifiction, the men difference etween density of the ffected MCA nd tht of contr-lterl MCA in cses ws 23.2 HU (95% CI: 11.7-34.7), while in controls the men difference etween the right MCA density nd the left MCA density ws 5.2 HU (95% CI: 2.4-8.4) (difference: 17.8 HU, p = 0.0062, 95% CI: 6.8-28.8). Conclusion. We showed significnt (reltive nd solute) differences in MCA density in ptients with suspected cute ischemic stroke s compred to norml sujects. Keywords. Middle cererl rtery. Multidetector computed tomogrphy. Stroke. INTRODUCCIÓN L tomogrfí computd (TC) y l resonnci mgnétic (RM) juegn un ppel centrl en el mnejo del ictus gudo. L perfusión con TC, l imgen ponderd en difusión y l perfusión con RM pueden mejorr l identificción de pcientes cndidtos trtmiento tromolítico (1,2). Sin emrgo, deido un mejor disponiilidd, fcilidd de uso y un menor tiempo de exmen, l TC es -y prolemente seguirá siendo- el método de elección en el dignóstico diferencil inicil del ccidente cererovsculr (ACV). Durnte ls primers hors de un ACV gudo, los hllzgos por TC pueden ser sutiles o incluso indetectles ún cundo exist compromiso de un territorio vsculr extenso. No ostnte, vrios signos hn sido descritos en l TC como mrcdores de ACV gudo precoz: 1) l hipodensidd de los gnglios de l se, 2) Deprtmento de Tomogrfí Computd y Resonnci Mgnétic de Dignóstico Mipú. Av. Mipú 1668. CP B1602ABQ. Vicente López, Buenos Aires Argentin. Correspondenci: Dr. Jvier Vllejos - jviervllejos@dignosticomipu.com.r Reciido: ferero 2011; ceptdo: octure 2011 Received: ferero 2011; ccepted: octoer 2011 SAR-FAARDIT RAR - Volumen 75 - Número 4-2011 Págin 297
Cuntificción del signo de l rteri cererl medi hiperdens Fig. 1: () Imgen xil de TCMD de cerero de un pciente msculino de 68 ños de edd en l que se visuliz hiperdensidd de l ACM derech. () Imgen mplid que muestr l cuntificción solut de l densidd de ms ACMs medinte un ROI de pixel único. L diferenci entre l ACM fectd y su homólog contrlterl es de 16 UH. Fig. 2: () Imgen xil de TCMD de cerero de un pciente femenin de 69 ños de edd en l que se visulizn ms ACMs con densidd norml. () Imgen mplid donde se precin vlores de tenución similres en ms ACMs. l hipotenución del riete insulr, 3) el orrmiento de los surcos de l convexidd, y 4) el signo de l rteri cererl medi hiperdens (SACMH) (3-5). En los últimos ños, el reconocimiento de los signos temprnos del stroke h cordo myor importnci con el dvenimiento de l terpi tromolític sistémic (6). El umento de l tenución de l rteri cererl medi (ACM) fue descrito por primer vez principios de 1980, correspondiendo l presenci de un tromo oclusivo en el interior del vso fectdo (7). Este hllzgo h sido oservdo dentro de los 90 minutos luego del comienzo de los síntoms del evento (8). Además, lgunos utores hn reportdo que l presenci de este signo tiene un vlor pronóstico independiente de morilidd y mortlidd (4,5). En lguns pulicciones se h descrito que l especificidd del SACMH, en csos de oclusión de l mism, se cerc l 100%, unque su sensiilidd es menor (4,5). Sin emrgo, flsos positivos pueden oservrse en pcientes con hemtocrito elevdo o nte l presen- Págin 298 RAR - Volumen 75 - Número 4-2011
Frncisco Meli et l. Fig. 3: Gráfico de cjs que muestr l relción de l cuntificción del signo de l rteri cererl medi en el ldo fectdo en comprción con su homólog contrlterl. Fig. 4: Gráfico de cjs que muestr l relción de l cuntificción del signo de l rteri cererl medi en el ldo fectdo de los pcientes csos en comprción con los pcientes controles. Fig. 5: Imgen xil de TCMD de cerero de un pciente de 72 ños de edd con foco motor fscio-rquio-crurl izquierdo. Se reliz l medición densitométric en ls ACMs, oservndo un diferenci significtiv. Fig. 6: Pciente femenin de 62 ños con sintomtologí clínic sugestiv de ACV se reliz TCMD cererl. Imgen xil muestr hiperdensidd de l ACM izquierd (flech). Fig. 7: Pciente msculino de 67 ños de edd con foco motor en hemicuerpo izquierdo se reliz TCMD de cerero luego de 3 hors del comienzo de los síntoms. Imgen xil muestr hiperdensidd de l ACM derech (flech) como único signo sugestivo de ACV isquémico. ci de clcificciones teromtoss. Asimismo, con los nuevos equipos de TC multidetector se h logrdo un disminución del efecto de volumen prcil deido l menor espesor de los cortes. Esto determin un prente hiperdensidd vsculr reltiv. El ojetivo de este trjo es otener un cuntificción solut y reltiv de l densidd de l ACM con el fin de logrr un vlor ojetivo pr el dignóstico temprno de isquemi cererl gud con TC multidetector. MATERIALES Y MÉTODOS El proyecto fue prodo por el Comité de Étic Institucionl. Se relizó un estudio prospectivo, en el período comprendido entre noviemre de 2007 y mrzo de 2010, que incluyó 32 pcientes que se relizron TC cererl en el mismo dí que hín presentdo sospech clínic de ACV. Se excluyeron 12 pcientes que presentron evidenci de hemtom intrprenquimtoso en l TC. De los 20 pcientes resultntes, 16 (80%) ern vrones y 4 (20%) mujeres. L edd medi en este grupo fue de 73,4 ños (rngo 60-82). Tmién se revisron los estudios selecciondos de 20 pcientes con eddes comprendids entre los 60 y 80 ños que cudieron nuestro centro pr l relizción de TC cererl por otros motivos en el mismo período. En este grupo control, 12 (60%) pcientes ern vrones y 8 (40%) mujeres, y l edd medi fue de 71,2 ños (rngo 62-79). Todos los pcientes se relizron TC cererl sin dministrción de contrste endovenoso medinte un equipo multidetector de 64 fils (Brillince 64; Philips Medicl Systems, Clevelnd, OH). Pr l dquisición de los dtos se utilizron los siguientes prámetros técnicos: 64 x 0,625 mm de colimción; reconstrucción de 2 mm de espesor de corte; 1 mm corrid de mes; mtriz de 512 x 512; pitch 0,45; 140 kv; 300 ma; rotción de gntry de 0,75 seg. El ldo fectdo fue quel donde, sujetivmente, se oservó como positivo el SACMH. L cuntificción solut se relizó midiendo l tenución vsculr en RAR - Volumen 75 - Número 4-2011 Págin 299
Cuntificción del signo de l rteri cererl medi hiperdens Fig. 8: Evolución del cudro de ACV isquémico en un pciente de 71 ños. () TCMD cererl relizd 6 hors después del comienzo de los síntoms. En l reconstrucción coronl se visuliz hiperdensidd de l ACM izquierd y sutil hipodensidd de los núcleos de l se ipsilterles. () TCMD de control ls 24 h del comienzo de los síntoms, en l que se oserv persistenci del signo de l ACM izquierd y extens áre de infrto en su territorio. Fig. 9: TCMD cererl, corte xil en un pciente de 64 ños de edd en l que ls cisterns silvins son estrechs e impiden un decud identificción de l ACM. En estos csos el umento del grosor de corte en ls reconstrucciones fcilit l visulizción del signo de l ACM hiperdens del ldo derecho (fech). Fig. 10: Otro cso de un pciente de 70 ños de edd con foco motor derecho y signo de l ACM izquierd hiperdens en l TCMD cererl. Cundo el tryecto vsculr es tortuoso, l utilizción de reconstrucciones con proyección de máxim intensidd (MIP) permite que el signo se más evidente. UH en los cortes xiles de l TC medinte l utilizción de un ROI de pixel único en el sector de l ACM visulmente de myor densidd. Utilizndo l mism metodologí, tmién se midió l densidd en el mismo segmento de l ACM contrlterl (no fectd). Pr estlecer un cuntificción reltiv, se clculó l diferenci entre l densitometrí del vso fectdo con respecto su homólogo contrlterl (Fig. 1). En los pcientes controles, se relizó l medición de l densidd en un sector ritrrio del segmento M1 de l ACM en mos ldos, con el fin de otener tmién un cuntificción solut y reltiv de l tenución vsculr (Fig. 2). Tods ls mediciones fueron relizds por dos oservdores con diferentes niveles de experienci, un neurorrdiólogo (F.M.) y un residente de Dignóstico por Imágenes de 3 er ño (C.A.). Págin 300 RAR - Volumen 75 - Número 4-2011
Frncisco Meli et l. Fig. 11: Pciente femenin de 74 ños de edd con disrtri de 6 hors de evolución. () Se reliz TCMD cererl en l que l densidd de ls ACMs no impresion visulmente elevd. () Cundo se reliz l cuntificción solut de l ACM derech, l densidd efectivmente es de 45 UH, lo cul puede ser oservdo en pcientes normles. Sin emrgo, l relizr l comprción con l densidd de l ACM izquierd, l diferenci es de 20 UH. Esto sugiere que el signo es positivo del ldo derecho. L pciente evolucionó con un infrto en el territorio de l ACM derech. En el nálisis estdístico se utilizó l prue prmétric t de Student pr clculr ls diferencis entre los grupos, cundo l vrile en el estudio presentó un distriución norml. Ls diferencis hllds con un vlor de p < 0,05 fueron considerds estdísticmente significtivs. Pr evlur l vriilidd inter-oservdor de ls mediciones de l tenución de l ACM se clculó el coeficiente de correlción de Spermn y el intervlo de concordnci medinte el método de Blnd y Altmn. RESULTADOS No huo diferencis significtivs (p=0,63) en l edd entre el grupo de los csos con sospech de ACV (medi 73,4 ños; rngo 60-82) y los pcientes controles (medi 71,2 ños; rngo 62-79). Cundo se relizó l cuntificción solut, en pcientes csos l densidd promedio de l ACM fectd fue de 62,5 UH (IC 99%: 46,2 78,7), mientrs que en l ACM contrlterl sn fue de 39,3 UH (IC 99%: 33,3 45,3), con un diferenci significtiv de 23,2 UH (p=0,0004) (Fig. 3). L densidd promedio de ls ACMs en pcientes controles fue de 44,7 UH (IC 99%: 37,4 52), siendo tmién significtivmente menor en comprción con l densidd de l ACM fectd en los csos, con un diferenci de 17,8 UH (p=0,0045) (Fig. 4). En l cuntificción reltiv, se clculó l diferenci medi entre l densidd de l ACM fectd y l ACM contrlterl en los pcientes csos (Fig. 5). Est fue de 23,2 UH (IC 95%:11,7 34,7), mientrs que en pcientes controles l diferenci medi clculd entre l densidd de l ACM derech y l ACM izquierd fue de 5,2 UH (IC 95%: 2,4 8,4). L diferenci entre los csos y controles fue significtiv con un p=0,0032 (IC 95%: 6,8 28,8). En el nálisis de l vriilidd inter-oservdor, el coeficiente de correlción fue de r=0,87, con límites de concordnci del 95% entre -8,4 6,3 UH. DISCUSIÓN En los pcientes que sufren un evento vsculr en el territorio de l ACM, l litertur mencion que el SACMH se oserv en el 30% de los csos (9,10). L myor prte de los trjos reportn el signo en form culittiv, sin hcer mención vlores de UH. Sin emrgo, Koo y cols. (6) encontrron como hllzgo positivo un vlor superior 43 UH en l tenución de l ACM fectd. Posteriormente, Schuknecht y cols. (11) trjron en el mismo tem, pero no reportron vlores comprtivos entre ms ACMs. Recientemente Aul-Ksim y cols. (2) mencionn que vlores myores 50 UH y un índice ACM fectd/acm sn superior 1,4 constituyen puntos de corte entre l presenci o no del SACMH. Trs l relizción de ls mediciones densitométrics, otuvimos un diferenci significtiv entre los vlores de UH sore l ACM fectd en quellos pcientes con ictus gudo, en relción su homólog contrlterl y pcientes controles (Figs. 6 y 7). Aul- Ksim y cols. (2) reportron hllzgos ojetivos y sujetivos en csos de stroke gudo que presentn el SACMH. Los vlores que encontrron en 39 pcientes fueron levemente inferiores en el ldo fectdo (60,5 UH) en comprción con los nuestros (62,5 UH). Al uti- RAR - Volumen 75 - Número 4-2011 Págin 301
Cuntificción del signo de l rteri cererl medi hiperdens Fig. 12: Dignóstico diferencil: pciente de 52 ños con hemtocrito elevdo. () En l TC impresion hiperdensidd en ms ACMs. () L cuntificción revel similr densidd en mos ldos, sin evidenci de un diferenci significtiv. lizr l rzón de densidd entre rteri fectd/rteri sn, el índice promedio fue de 1,5. En nuestr csuístic oservmos que l diferenci medi entre l densidd de l rteri fectd y l sn fue de 23,2 UH, mientrs que en los pcientes controles normles l diferenci fue sólo de 5,2 UH. Hst nuestro conocimiento éste es el primer reporte que vlor cuntittivmente el SACMH en un serie prospectiv de pcientes, estudidos en equipo de TC multidetector, con resultdos que coinciden en form generl con quellos otenidos por Aul-Ksim y cols. Otros utores enftizn en l presenci del SACMH como vlor pronóstico en l evlución de pcientes postromolisis (4,5,12). Khritonov y cols. (13) oservron en 1905 pcientes que en l mitd de los csos con desprición del signo, luego de tromolisis intrvenos, existí un pronóstico mucho mejor que en quellos en los que el signo rdiológico persistí (Fig. 8). Por lo tnto, ddo que existe un lterntiv terpéutic con uenos resultdos, l evidenci gener l necesidd de un método confile que permit l detección precis de este signo. Si ien es conocido que los signos temprnos de isquemi cererl en l TC son menos evidentes (en comprción con l secuenci ponderd en difusión en RM) y requieren entrenmiento pr su correct identificción, Wrdlw y cols. (14) plnteron que l experienci del médico oservdor no es el principl fctor que permite segurr un dignóstico preciso (Figs. 9 y 10). L identificción de cuáles son los signos importntes reconocer y l clrificción de su definición son los dos elementos de myor implicnci en l exctitud dignóstic. En nuestro cso, l densitometrí vsculr fue evlud y cuntificd por dos oservdores con diferente tiempo de entrenmiento en imágenes neurorrdiológics (un médico senior y un médico residente) y se lcnzó un lto grdo de correlción y concordnci. Por lo tnto, en se ls implicncis terpéutics y pronóstics que present este signo, su identificción por médicos de poc experienci result de grn importnci, y que muchos de estos pcientes son tendidos en servicios de emergenci sistidos por médicos juniors y/o residentes. Ellos deen mnejrse, en l myorí de ls oportuniddes, con un TC cererl en el pciente con un ACV gudo de origen isquémico. L vlorción cuntittiv portrí un dto ojetivo que reforzrí l inspección visul, por más exct y detlld que ést fuer (Fig. 11). L vlorción conjunt culi y cuntittiv tmién permite descrtr otros dignósticos diferenciles que podrín generr flsos positivos del SACMH, como el hemtocrito elevdo y ls plcs de terom clcificds. En el primer cso, el umento de l densidd se mnifiest en form generlizd y ms rteris cererles medis suelen presentr un tenución elevd (Fig. 12). Ante l presenci de enfermedd teromtos, ls plcs clcificds suelen ser excéntrics. Esto se preci mejor medinte reconstrucciones multiplnres ortogonles l eje principl del vso fectdo (Fig. 13). Nuestro trjo present como limitción el tmño reltivmente escso de l muestr, unque l correlción inter-oservdor fue muy uen. Sin emrgo, incluimos un grupo control de pcientes sin compromiso vsculr que greg myor informción y roustece los resultdos. Otr limitnte es l inclusión de pcientes con diferentes tiempos de evolución en el mismo dí del evento cerero-vsculr. Result promisori l concordnci con los pocos trjos de evlución cuntittiv de este signo reportdos en l litertur. L ACM hiperdens puede ser detectd en ls TC multidetector, en form ojetiv, midiendo su densidd y comprándol con su homólog contrlterl norml. Creemos que instlr l lectur rutinri en los centros de emergencis de ls TC en este grupo Págin 302 RAR - Volumen 75 - Número 4-2011
Frncisco Meli et l. Fig. 13: Dignóstico diferencil: plcs teromtoss. () Pciente de 70 ños que present hiperdensidd en proyección de l ACM izquierd en l TC. L evlución del vso en el plno ortogonl, logrdo trvés de l reconstrucción multiplnr, permite visulizr l hiperdensidd excéntric l luz (flech), lo cul es crcterístico de ls plcs de terom clcificds. () Otro pciente de 75 ños que present un hiperdensidd en l ACM derech en l TC. En el plno ortogonl, l hiperdensidd compromete l totlidd de l luz vsculr (flech), lo cul es sugestivo de un tromo vsculr. Este dignóstico diferencil no puede relizrse sólo por l densitometrí, y que existen plcs teromtoss fiross que suelen medir menos de 100 UH y tromos vsculres que miden más de 100 UH, lo que indic un superposición en l tenución y l imposiilidd de determinr un punto de corte. RAR - Volumen 75 - Número 4-2011 Págin 303
de pcientes con elementos sujetivos y ojetivos (cuntificción) umentrí l exctitud y precisión del resultdo finl y portrí informción rdiológic necesri pr el neurólogo clínico que de decidir un conduct terpéutic. Biliogrfí 1. Wrdlw JM, Mielke O. Erly signs of rin infrction t CT: Oserver reliility nd outcome fter thromolytic tretment-systemtic review. Rdiology 2005; 235: 444-53. 2. Aul-Ksim K, Selriu E, Brizzi M, Petersson J. Hyperdense middle cererl rtery sign in multidetector computed tomogrphy: Definition, occurrence, nd reliility nlysis. Neurol Indi 2009; 57: 143-50. 3. Kidwell CS, Villlnc JP, Sver JL. Advnces in neuroimging of cute stroke. Curr Atheroscler Rep 2000; 2: 126 35. 4. Von Kummr R, Meyding-Lmde U, Forsting M, Rosin L, Rieke K, Hcke W, et l. Sensitivity nd prognostic vlue of erly computed tomogrphy in middle cererl rtery trunk occlusion. AJNR Am J Neurordiol 1994; 15: 9 15. 5. Tomsick TA, Brott TG, Olinger CP, Brsn W, Spilker J, Eerle R, et l. Hyperdense middle cererl rtery: incidence nd quntittive significnce. Neurordiology 1989; 31: 312 5. 6. Koo CK, Tesdle E, Muir KW. Wht Constitutes True Hyperdense Middle Cererl Artery Sign? Cererovsculr diseses 2000; 10: 419 23. 7. Gcs G, Fox AJ, Brnett HJM, Vinuel F. CT visuliztion of intrcrnil rteril thromoemolism. Stroke 1983; 14: 756 62. 8. Tomsick T, Brott T, Brsn W, Broderick J, Hley EC, Spiler J, et l. Prognostic vlue of the hyperdense middle cererl rtery sign nd stroke scle score efore ultrerly thromolytic therpy. AJNR Am J Neurordiol 1996; 17:79 85. 9. Mnelfe C, Lrrue V, von Kummer R, Bozzo L, Ringle P, Bstinello S, et l. Assocition of hyperdense middle cererl rtery sign with clinicl outcome in ptients treted with tissue plsminogen ctivtor. Stroke 1999; 30: 769 72. 10. Bstinello S, Pierllini A, Colonnese C, Brughitt G, Angeloni U, Antonelli M, et l. Hyperdense middle cererl rtery CT sign: comprison with ngiogrphy in the cute phse of ischemic suprtentoril infrction. Neurordiology 1991; 33: 207 11. 11. Schuknecht B, Rtzk M, Hofmnn E. The "dense rtery sign"--mjor cererl rtery thromoemolism demonstrted y computed tomogrphy. Neurordiology 1990; 32: 98-103. 12. Zorzon M, Msè G, Pozzi-Mucelli F, Antonutti L, Ion L, Czzto G. Incresed density in the middle cererl rtery y nonenhnced computed tomogrphy: Prognostic vlue in cute cererl infrction. Eur Neurol 1993; 33: 256 9. 13. Khritonov T, Ahmed N, Thorén M, Wrdlw JM, von Kummer R, Glhn J, et l. Hyperdense middle cererl rtery sign on dmission CT scn--prognostic significnce for ischemic stroke ptients treted with intrvenous thromolysis in the sfe implementtion of thromolysis in Stroke Interntionl Stroke Thromolysis Register. Cererovsc Dis 2009; 27: 51-9. 14. Wrdlw JM, Dormn PJ, Lewis SC, Sndercock PA. Cn stroke physicins nd neurordiologists identify signs of erly cererl infrction on CT? J Neurol Neurosurg Psychitry 1999; 67: 651-3. El utor y los colordores del trjo declrn no tener ningún conflicto de intereses. Págin 304 RAR - Volumen 75 - Número 4-2011