EMBARAZO ECTOPICO DR ENRIQUE CUEVAS

HISTORIA Se encuentra referencia de embarazo ectópico desde el Siglo XI, cuando Albulcasis, describe la expulsión de huesos fetales a través de un absceso umbilical. Montaña de Monserrat y Fragoso lo hacen en el Siglo XVI. Riuland, 1604, describe el cuadro clínico de una ruptura tubaria y comprueba la presencia de un pequeño feto en el órgano lesionado.

HISTORIA En 1614, Mercerus, describe el embarazo de localización ovárica Duverrey, en 1708, reporta el primer caso de embarazo uterino y extrauterino concomitantes Gifford, en 1731, realiza la primera publicación donde se describe esta alteración.

HISTORIA Ginesta Ximenez Lorite en 1765, J. Bautista Mantoni en 1772, Alvarez de Quevedo en 1793 y Esteban Marturia en 1798 describen en diferentes publicaciones el embarazo tubario, ovárico, y abdominal, sus cuadros clínicos, el accidente cataclísmico y describen a la laparotomía como tratamiento en estos casos. En 1801 Schmid reporta con gran detalle el desarrollo intraluminal de la gestacion tubaria.

HISTORIA 1842: William Campbell. 1883 y 1884 es establecida la conducta quirúrgica por Lawson Tait y Veit. Schauta ( 1891 ), demuestra estadísticamente las ventajas del tratamiento quirúrgico sobre el conservador.

HISTORIA En 1950 se describe por Stromme, un procedimiento quirúrgico en el cual se extrae el producto de la concepción sin requerir de salpingectomía. Arias Stella en 1954, describe las alteraciones endometriales, fenómeno que lleva su nombre. Hreschyshyn, en 1965 emplea el Metotrexato para el tratamiento del embarazo abdominal. Grudzinskas en 1979, señala los valores de sub - unidad β de hcg en los diferentes tejidos del organismo.

DEFINICION. El embarazo ectópico, se define como aquella entidad en la cual la implantación del huevo fecundado ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio). La palabra Ectópico deriva de griego Ec fuera Topos.lugar.

EPIDEMIOLOGIA E INCIDENCIA. Actualmente el embarazo ectópico representa el 2% de todos los embarazos en Estados Unidos. En México corresponde del 2 al 7%.

EPIDEMIOLOGIA E INCIDENCIA. A pesar de que la incidencia va en aumento, las muertes maternas han declinado por la precocidad en el diagnóstico; aunque sin embargo permanece como la 1ra. causa de muerte materna dentro del 1er. Trimestre del embarazo en los E.U.

EPIDEMIOLOGIA E INCIDENCIA. Se indica que de 30 a 40 mujeres mueren cada año en los EU. a causa de un EE. Los datos de los servicios de Urgencias señalan que al 40-50% de las pacientes con EE. se le realiza un diagnóstico erróneo en la consulta inicial de la sala de emergencias.

CLASIFICACIÓN. El Embarazo Ectópico se clasifica de acuerdo a su localización: Tubario, (95 al 97%). Abdominal, (1.3%). Ovárico, (0.5%) 1/7 000 a 1/40 000. Cervical, (0.1%) 1/1 000 a 1/18 000. Intraligamentario (0.3%) 1/50 000. Cornual (0.05%) 1/100 000. Heterotópico (0.07%).

2. Abdominal 1%.

CLASIFICACIÓN. Embarazo Ectópico Tubario Ampular, ocurre en el 81al 93 % de los casos. Istmico, ocurre aproximadamente en el 4 al 12% de los casos. Fímbrico, ocurre en el 5 % de los casos. Intersticial, ocurre en el 2.5 % de los casos.

CLASIFICACIÓN.

FACTORES DE RIESGO. Bajo riesgo Antecedente de cirugía pelviana o abdominal Tasas de riesgo 0.92 3.8 Tabaquismo actual 2.3 Antecedente de tabaquismo 2.5 Duchas vaginales 1.1 3.1 Edad temprana del primer embarazo ( <18 años ) 1.6

FACTORES DE RIESGO. Etiología y riesgo Riesgo moderado Tasas de riesgo Infertilidad 2.5 21 Antecedentes de infecciones genitales 2.5 3.7 Parejas sexuales múltiples 2.1

FACTORES DE RIESGO. Etiología y riesgo Alto Riesgo Tasas de riesgo Cirugía Tubaria 21 Esterilización 9.3 Antecedente de emb. ect. 8.3 Exposición intrauterina a DES 5.6 Uso de DIU 4.2-45 Patología tubaria documentada 3.8-21

ETIOLOGIA. Dado que la mayoría de los embarazos ectópicos son tubarios, el común denominador de la mayoría de estas pacientes es una trompa de Falopio patológica. Otras teorías acerca de es la demora en el transporte del óvulo, defectos del embrión, alteraciones hormonales ( por lo efectos que pueden causar los estrógenos y progesterona sobre la actividad del músculo liso ).

ETIOLOGIA. BIOLOGICOS Ovulación Extemporánea. Migración Ovular contralateral. Receptividad Tubaria Atípica. Activación Temprana Implantación. Oligoastenospermia.

MECANICOS Alteración Embriológica. Cirugía Tubaria Reconstructiva. Cirugía Tubaria Oclusiva. Tumores Pélvicos. Adherencias Pélvicas.

FUNCIONALES Salpingitis Crónica. Endometriosis tubaria. Ectópico Previo. DIU. Anticoncepción Hormonal.

ETIOLOGIA.

CUADRO CLINICO. No existen síntomas o signos patognomónicos de Embarazo Ectópico, aunque una combinación de datos puede ser sugestiva. Los signos y síntomas de presunción de embarazo, ocurren por igual en la implantación ectópica. La producción temprana de HGC por el corion, que a su vez estimula al cuerpo amarillo para sintetizar y excretar esteroides, produce aumento del volumen uterino.

CUADRO CLINICO. La triada clásica de síntomas y signos de la gestación ectópica, la cual comprende: Antecedente de retraso menstrual, Dolor abdominal o pélvico, Masa anexial. Sin embargo esta triada solo se presenta en el 60% de los casos.

CUADRO CLINICO. Dolor abdominopelvico, presente en el 98%. Sangrado Uterino Anormal, en el 80%. Retraso menstrual, en el 65 % está presente, en promedio es de 4-8 semanas. Masa Anexial palpable, en el 50%.

CUADRO CLINICO. El mas relevante es el relacionado con la ruptura tubaria, el cual consiste en la mayoría de las veces, con dolor abdominal intenso de inicio súbito entre la sexta y octava semana de gestación, localizado en hemiabdomen inferior, acompañado de lipotimia. Este hecho, en el mayor numero de los casos, ocurre simultáneamente con un esfuerzo, como puede ser la defecación o el coito.

CUADRO CLINICO. Exploración Física. Podemos encontrar en abdomen datos de irritación peritoneal, así como aumento del tamaño uterino, con dolor a la movilización de cervix del mismo, abombamiento de fondo de saco posterior y masa palpable dolorosa en uno de los anexos. Signos vitales. En caso de que exista una hemorragia intensa puede presentarse hipotensión, taquicardia, e incluso datos de choque hipovolemico.

CUADRO CLINICO. ETAPA I Estado Mental Alerta, ansiosa. Aspecto General Normal, afebril. Presión Arterial.. Normal. Respiración. Taquipnea leve. Diuresis 30 a 60 ml/hr.

CUADRO CLINICO. ETAPA II Estado Mental Confundida. Aspecto General Pálida y Fría. Presión Arterial.. Hipotensión. Respiración. Taquipnea. Diuresis 30 ml/hr.

CUADRO CLINICO. ETAPA III Estado Mental Estuporosa. Aspecto General Cianótica. Presión Arterial.. Hipotensión. Respiración. Disnea. Diuresis Anuria.

CUADRO CLINICO. CLASE I Perdida Sanguínea.. < 750 ml. Perdida de Sangre < 15%. Pulso... < 100. TA. Normal. Presión del Pulso. Normal. Frecuencia Respiratoria.. 14 a 20. Gasto Urinario >30 ml/hr. Estado Mental Ligeramente ansiosa. Reemplazo de liquido (3:1). Cristaloides. Trauma life suport

CUADRO CLINICO. CLASE II Perdida Sanguínea.. 750 a 1500 ml. Perdida de Sangre 15 a 30%. Pulso... > 100. TA. Normal. Presión del Pulso. Disminuida. Frecuencia Respiratoria.. 20 a 30. Gasto Urinario 20 a 30 ml/hr. Estado Mental Moderadamente ansiosa. Reemplazo de liquido (3:1). Cristaloides. Trauma life suport

CUADRO CLINICO. CLASE III Perdida Sanguínea.. 1550 a 2000 ml. Perdida de Sangre 30 a 40 %. Pulso... > 120. TA. Disminuida. Presión del Pulso. Disminuida. Frecuencia Respiratoria.. 30 a 40. Gasto Urinario 5 a 15 ml/hr. Estado Mental Ansiosa y confundida. Reemplazo de liquido (3:1). Cristaloides/sangre. Trauma life suport

DIAGNOSTICO. El diagnóstico de EE puede ser en distintas fases: A) Totalmente asintomático. B) Sintomático, pero sin ruptura. C) Accidente hemorrágico agudo. En este último caso, la paciente presentará todos los síntomas y signos de abdomen agudo y de choque hipovolémico.

DIAGNOSTICO. El diagnóstico de EE. es evidente en contados casos. El diagnóstico es de presunción posterior a realizar una anamnesis detallada, para posteriormente proceder a llevar a cabo métodos que nos confirmen la sospecha. Los embarazos ectópicos tempranos son asintomáticos o con sintomatología similar a la de un embarazo intrauterino.

DIAGNOSTICO. Es imperativo realizar: - Historia clínica completa. - Exploración ginecológica. - Analítica de embarazo. - Auxiliares diagnósticos.

Cuadro Clínico Dentro de los síntomas y signos que podemos encontrar ante un EE. y que pueden ayudarnos a su diagnóstico tenemos: Dolor. Hemorragia vaginal. Del 50 al 94% de las pacientes con E.E. refiere alguna hemorragia vaginal anómala. Retraso menstrual. En el 74 98% está presente. En promedio es de 7-9 semanas, este puede ir seguido de una hemorragia vaginal anómala.

Cuadro Clínico Hipersensibilidad abdominal y al tacto vaginal. Esta se presenta en más del 96% de los casos, el dolor puede ser exquisitamente intenso a la palpación o a los movimientos ligeros del cuello uterino y el útero. Masa anexial palpable. Se palpa una masa en uno de los anexos en más del 53% de las pacientes. Sin embargo, la ausencia de esta, no descarta un E.E.

Cuadro Clínico Cambios uterinos. Los cambios típicos del embarazo en el útero no guardan una correlación con lo que dura el EE. avanzado. Se reporta que hasta en un 71 % de los casos, el útero se percibe de tamaño normal. Signos vitales. En caso de que exista una hemorragia intensa puede presentarse hipotensión y taquicardia. Fiebre. Rara, ocurre en el 2% de las pacientes Signo de Cullen. También raro pero se ha descrito en algunos estudios.

AUXILIARES DIAGNOSTICOS. La ß-hCG puede ser detectada en suero materno después de la implantación del blastocisto. En una gestación normal, la concentración de ß-hCG circulante en el momento del primer fallo es, aprox. de 100 UI/l, alcanzando su nivel máximo en la semana 10 de gestación. Posteriormente su valor decrece.

AUXILIARES DIAGNOSTICOS. Los niveles de ß-hCG en el EE pueden ser muy variables; así, una sola determinación no suele resultar útil para el diagnóstico de EE, sin embargo seriadas permiten diferenciarlo de un EIU. El trofoblasto del EE produce menos hormona que el del IU normal, por lo tanto su incremento en un mismo período de tiempo suele ser menor. Se caracteriza por ser lenta, subnormal, presentar una meseta o disminuir lentamente

AUXILIARES DIAGNOSTICOS. Citometría a hemática. La cuenta de leucocitos suele ser variable, en cerca del 50% de los casos la cuenta es menor de 10 mil, en otro 36% será de 10 a 15, poco más del 10% de 15 a 20 mil y solo en un 5% será superior a 20 mil. El Hto. es mayor de 39% en más de 72%, de 21 a 30% en el 23% de los casos y solo en un 4.7% será menor de 21%. Los reticulocitos pueden verse incrementados en más de un 2%.

AUXILIARES DIAGNOSTICOS. Ultrasonido En un EIU normal, la ecografía transvaginal permite visualizar un saco gestacional a la 4 a 5ta semanas después de la FUM e identifica al feto a las 6-7 semanas. El LCF puede ser identificado en la 6ta semanas.

AUXILIARES DIAGNOSTICOS. El empleo combinado del US de la determinación de las concentraciones séricas de ß hcg, proporciona con precisión el diagnóstico de EE. hasta en un 100%. Identificar un saco gestacional IU con US abd. con una concentración sérica de hcg que pasa 6,500 mui/ml descarta la posibilidad de EE. en 95% de los casos. Los índices de falsos negativos varían entre 2 y 35%

El US Transvaginal ha incrementado la posibilidad de diagnóstico de un EE. tubario a través de la visualización directa de la implantación ectópica en los anexos.

ULTRASONOGRAFIA

CULDOCENTESIS Positivo: La sangre oscura no coagulada aspirada indica hemoperitoneo

CULDOCENTESIS Dudosa. a) Ausencia de material aspirado. b) Sangre roja fresca que coagula espontáneamente. c) Liquido serosanguinolento. Una punción dudosa no descarta la posibilidad de EE.

LAPAROSCOPIA

LAPAROSCOPIA Esta contraindicado en casos de inestabilidad hemodinámica, íleo o hernia abdominal. Es preferible utilizarla y descartar la presencia de un EE que no usarla y permitir la posibilidad de una complicación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Amenaza de aborto Quiste de cuerpo amarillo Salpingitis Apendicitis Fibroma en degeneración Enfermedades de vías urinarias DIU Endometriosis

TRATAMIENTO 1. Manejo expectante. 2. Administración sistémica de Metotrexate ( MTX ). 3. Administración local de MTX o de otros fármacos. El abordaje quirúrgico puede realizarse mediante: 1. Laparoscopia. 2. Laparotomía. Teniendo en cuenta la presentación clínica podremos elegir una o varias de las opciones anteriores.

TRATAMIENTO Tratamiento del embarazo tubárico asintomático. tico. a) Si por US se visualiza vesícula en la trompa con embrión y LC : 1. Extirpación mediante laparoscopia. 2. Punción TV con inyección intrasacular de MTX.

TRATAMIENTO b) Vesícula y embrión sin latido. 1. Extirpación por laparoscopia, ó 2. Administración sistémica de MTX. c) Imagen de vesícula sin embrión d) presencia de hematosálpinx: Administración sistémica de MTX.

TRATAMIENTO CON METOTREXATE Es el fármaco más utilizado para el tratamiento del EE. Actúa inhibiendo la acción de la Dihidrofolatorreductasa, alterando la síntesis de DNA. La pauta de tratamiento más utilizada ha sido de 1 mg/kg., IM, cada 48 hrs, hasta un total de 4 dosis. Se tiene un porcentaje de éxito de un 83 a 100%.

TRATAMIENTO EE tubárico sintomático tico o con accidente agudo. Extirpación y evacuación del hemoperitoneo por Cx. Histerectomía -------- Intersticial y con Ruptura. Salpingooforectomía -------- Participación y lesión del ovario. Salpingectomía total -------- Implantación Ístmica cercana al útero. Salpingectomía parcial ------- Implantación ampular o fimbrica. Salpingostomía lineal ------- No Roto, interés en la función. Expresión digital ------- No Roto, ampular o Fímbrico.

TRATAMIENTO Manejo expectante Los criterios de selección para esta pauta de tratamiento son los siguientes: a) Paciente asintomática. b) Tamaño del EE de 2 a 4 cm. c) Ausencia de LC embrionario. d) Valores decrecientes de hcg, al menos una disminución del 2% en dos determinaciones separadas 24 hrs. e) Escaso liquido libre.

TRATAMIENTO Manejo expectante El porcentaje de éxito varia de un 57 a 100%. Si fracasa (inicio sintomatología) se indica cirugía. Sus desventajas, en primer lugar, el prolongado período de seguimiento y riesgo de retención de tejido trofoblástico en la trompa.

EMBARAZO ECTOPICO NO TUBARIO. Embarazo abdominal (EA). Aquél que se localiza en la cavidad peritoneal. Primario y secundario. Temprano (<24 semanas) y Avanzado (>24 semanas).

EMBARAZO ABDOMINAL. Los criterios para EA primario descritos por Studdiford son los siguientes: 1. Ambas trompas y ovarios normales, sin presencia de lesión reciente o antigua. 2. Ausencia de fistula útero placentaria 3. Producto de la concepción adherido únicamente a la superficie peritoneal.

EMBARAZO ABDOMINAL. El EA secundario es el más frecuente, siendo producido por aborto tubario o ruptura de las trompas. Se han presentado casos después de una perforación uterina durante un aborto terapéutico o electivo, pequeñas separaciones de una cicatriz antigua de Cesárea o de histerectomía total o subtotal. El riesgo de EA aumenta en pacientes de edad avanzada, no blancas, con gravidez limitada e infertilidad secundaria.

EMBARAZO ABDOMINAL. El 50 90% de los EA son avanzados cuando se hace el diagnóstico. La mortalidad materna es de 2 a 18% y la perinatal de 40-95%. El cuadro clínico se caracteriza por dolor, en ocasiones intenso que puede verse acompañado de los movimientos fetales. Con frecuencia se acompaña de nausea y vómitos conforme avanza la gestación. En un 70% de los casos, existe hemorragia uterina anormal. El útero puede apreciarse separado del producto a la exploración. El feto se aprecia en una presentación anormal.

El tratamiento del embarazo abdominal es quirúrgico. La recomendación es realizar laparotomía tan pronto como se haga el diagnóstico.

EMBARAZO ABDOMINAL. El dilema de dejar la placenta o extraerla depende de la edad del embarazo, vitalidad fetal y órganos involucrados en la implantación. Si se encuentra adherida a órganos vitales, o muy vascularizada, se prefiere dejarla en la cavidad abdominal. Solo deberá extraerse cuando pueda aislarse su aporte sanguíneo de una manera confiable. Lo anterior no está exenta de hemorragia posterior u otras complicaciones

EMBARAZO ABDOMINAL. Para valorar la función placentaria se realiza seguimiento de las concentraciones de hcg. Se ha descrito el uso de MTX, para destrucción de la placenta, sin embargo, esto no esta exento de las complicaciones propias del medicamento y de otros efectos. No es raro que se requieran intervenciones quirúrgicas posteriores para el control de hemorragia y complicaciones causadas por adherencias.

EMBARAZO ECTOPICO OVARICO. Como su nombre lo indica es aquél embarazo que se implanta en dicha estructura. Cuando la nidación primaria se efectúa dentro de la trompa y la implantación ovárica fue producto de un aborto tubario, se le llama embarazo ovárico secundario. Pero si la implantación se efectúa en el ovario de primera instancia se denomina como primario.

EMBARAZO ECTOPICO OVARICO.

EMBARAZO ECTOPICO OVARICO. También se subclasífica en primario y secundario. Los criterios presentados por Spiegelberg para identificar un embarazo intrafolicular son: 1. En el lado afectado, la trompa, incluyendo la fimbria ovárica debe de estar intacta. 2. La bolsa gestacional debe ocupar la posición normal del ovario. 3. En la pared de la bolsa debe identificarse histológicamente tejido ovárico.

EMBARAZO ECTOPICO OVARICO. Los síntomas y signos clínicos son similares a los del embarazo tubario. La cistectomía ovárica o la resección en cuña suelen ser suficientes para tratar el embarazo ovárico. Es raro que la hemorragia sea tan profusa que requiera una ooforectomía.

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL. Es aquél que se implanta y desarrolla por completo dentro del conducto cervical. Se produce cuando el cigoto sobrepasa el endometrio y se implanta en la mucosa cervical, anidando eventualmente en la estructura de tejido conectivo del cervix.

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL. 1. Orificio interno cerrado. Los criterios diagnósticos son: 2. Orificio externo parcialmente abierto. 3. Productos de la concepción limitados completamente al endocervix y fuertemente unidos a este. 4. Hemorragia uterina después de amenorrea, sin dolor tipo cólico. 5. Cuello uterino crecido y blando. El factor de riesgo más frecuente del embarazo cervical es el antecedente de legrado.

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL. El síntoma más frecuente es la hemorragia vaginal, la cual se presenta generalmente sin dolor tipo cólico. Raramente llega a la segunda semana de gestación. Aunque los datos clínicos y la determinación de hcg dan pauta para el diagnóstico, este se establece con mayor certeza por US, que muestra agrandamiento del cuello, que contiene productos de la concepción y una cavidad uterina vacía.

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL. El tratamiento de elección es el médico (inyección intraovular de MTX, reservándose la Cx. para casos de falla al tratamiento o en emergencias quirúrgicas por hemorragia profusa. Por lo común actualmente no es necesaria la finalización mediante histerectomía abdominal.

E. E. INTRALIGAMENTARIO. Es aquel limitado en sus partes anterior y posterior por las hojas del ligamento ancho, hacia abajo por los músculos elevador del ano, hacia los lados por la pared lateral de la pelvis, en medio por el útero y hacia arriba por la trompa.

Son de tipo secundario. La sintomatología es similar a la del E.E. abdominal, y los medios diagnósticos para investigar este último también son útiles para el intraligamentario. El tratamiento es quirúrgico Embarazo en cuerno rudimentario. Se produce por nidación en un cuerno atrésico de un útero bicorne. El aspecto sonográfico se caracteriza por una placa placentaria bien definida. El tratamiento consiste en extirpar el cuerno rudimentario junto con la trompa correspondiente.

E. E. HETEROTOPICO. Es la coexistencia de un EE y un IU. Se cree que se origina por la fertilización de dos óvulos debido a súperfecundación. El diagnóstico es difícil en virtud de falta de indicadores precisos, pues el diagnosticar un EIU prácticamente descarta la posibilidad de ectópico. Los métodos de reproducción asistida pueden ser factores que influyan en la aparición de este tipo de gestaciones, pues se ha visto que hasta en un 15% de estos embarazos ha habido inducción de la ovulación.

E. E. HETEROTOPICO. 1. Dolor abdominal 82% 2. Masa anexial 44% Los síntomas más comunes son: 3. Irritación peritoneal 44% 4. Crecimiento uterino 42% 5. Hemorragia transvaginal 32% 6. Culdocentesis positiva 27% El tratamiento es quirúrgico, extirpando el E.E. como sea posible, ya sea de forma conservadora (salpingostomía ) o radical debiendo dejar intacto al EIU; cuando esto se realiza llegan al término hasta un 75%.

EMBARAZO VAGINAL

Embarazo vaginal Forma rara de E.E. se puede presentar como un quiste suburetral. Embarazos Hepático y Esplénico. Son otras dos formas excepcionales de E.E. Sus sintomatologías son similares en cuanto a que presentan datos de hemorragia intra-abdominal, datos de abdomen agudo, incluso datos de choque.

GRACIAS