Unidad 4 Editorial Maldonado S.A. 2011 Bogotá, D.C. - Colombia.
Editorial Maldonado S.A. 2011 Bogotá, D.C. - Colombia. www.emsa.com.co www.iladiba.com www.saludhoy.com www.cursos iladiba.com e-mail: correoiladiba@emsa.com.co Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningún medio, sea electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperación y almacenamiento de información o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito de la Editorial. 2 DIABETES MELLITUS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 Los factores de riesgo son: Edad: más frecuente a partir de los 45 años Sobrepeso y obesidad Historia familiar Raza: negra, hispana, asiática, indonorteamericana y de la islas del Pacífico, mayor riesgo. Prueba anormal de tolerancia a glucosa o glicemia alterada en ayunas (110 a 125 mg/dl). Hipertensión arterial Colesterol HDL bajo (igual o menor de 35 mg/dl) y/o nivel de triglicéridos alto (igual o mayor de 250 mg/dl). Otros factores predisponentes para diabetes mellitus 2 son: Historia de pérdidas fetales no explicadas Historia de diabetes gestacional o de recién nacido macrosómico. Presencia de síndrome de ovario poliquístico Bajo peso al nacer Historia de enfermedad vascular Diagnóstico por Historia Clínica En la historia clínica es importante reseñar cuidadosamente la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hiperlipidemia, hábito de fumar e historia familiar de enfermedad aterosclerótica). Si el paciente ha sido diagnosticado y tratado, la historia de los medicamentos debe ser prolija (reseñar tipo, dosis y hora de administración de los hipoglicemiantes orales y de insulina; de medicamentos para dislipidemia e hipertensión). También es importante registrar la dieta habitual del paciente y si el individuo es sedentario o activo y qué tanto. Los síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso), contribuyen a establecer el diagnóstico clínico. Estos síntomas son más frecuentes en la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. El examen físico debe ser muy completo e incluir evaluación ocular y neurológica. Deben registrarse peso y estatura, presión arterial y evaluar si hay retinopatía. La retinopatía diabética (microaneurismas, hemorragias, edema de la mácula) puede ser la primera manifestación de diabetes; de hecho puede estar presente 7 u 8 años antes del diagnóstico e incluso en la fase de prediabetes. La presencia de acantosis nigricans (piel gruesa y aterciopelada con hiperpigmentación, sobre todo en axilas o en la base del cuello) se asocia a diabe tes y a resistencia a la insulina. La neuropatía diabética se acompaña de alteraciones sensoriales simétricas con distribución en medias y guantes. DIABETES MELLITUS 21
Diagnóstico por Laboratorio Tamización para diabetes mellitus tipo 2 En general, deben someterse a una prueba de tamización todos los adultos con enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipidemia u otros factores de riesgo cardiovascular, así como las personas con historia familiar de diabetes, obesidad, diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico o que pertenecen a un grupo o etnia de alto riesgo. La Asociación Latinoamericana de Diabetes, recomienda en sus guías de manejo que se lleve a cabo tamización en varios segmentos de la población (Tabla 1). Hay evidencia que el reconocimiento temprano y el tratamiento agresivo de las complicaciones de diabetes, como hipertensión, hiperlipidemia e hiperglicemia, retarda o previene alteraciones cardiovasculares asociadas a la enfermedad. Los procedimientos de laboratorio empleados para la tamización para diabetes mellitus tipo 2 son: Prueba oral de tolerancia a glucosa: Expertos de la Asociación Americana de Pediatría recomiendan que los niños obesos se sometan a una prueba de tolerancia oral a glucosa, por lo menos cada dos años, a fin de descartar la presencia de la enfermedad. En adultos, en especial si existe historia familiar de diabetes, es ideal la tamización a partir de los 25 años de edad. Las infecciones recurrentes en particular de piel, pies, dentales y genitourinarias pueden ser el motivo de consulta. Trastornos de la tiroides y problemas visuales (alteración de la agudeza visual, pérdida de la visión central y dolor ocular) pueden hacer parte de las quejas del paciente o ser descubiertos en el interrogatorio. Diagnóstico por laboratorio Las siguientes pruebas e utilizan para el diagnóstico: 1. Glicemia en ayunas Luego de 8 horas de ayuno completo. Glicemia en ayunas: igual o más de 126 mg/dl hace el diagnóstico, entre 100 y 125 mg/dl sugiere trastorno de la glicemia en ayunas. Glicemia al azar: más de 200 mg/dl hace el diagnóstico si hay síntomas. 1. 2. A A Quién quién se se le le Debe Practicar una Prueba de de Tamización para DMDM? Cada tres años a las personas mayores de 45 años sin factores de riesgo. Una vez al año a las personas de cualquier edad que tengan uno o más de los factores de riesgo que se mencionan a continuación: IMC mayor de 25 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal Inactividad Física Etnia de alto riesgo (ejemplo: latinos) Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad Procedencia rural y urbanización reciente Antecedentes obstétricos de DM y/o de hijos macrosómicos (peso al nacer > 4 kg) Historia de enfermedad coronaria o cardiovascular Hipertensión >140/90 mmhg o hipertensión bajo tratamiento Triglicéridos mayores de 250 mg/dl y/o HDL menor de 35 mg/dl Alteración previa de la glucosa Mujeres con síndrome de ovario poliquístico Diagnóstico de síndrome metabólico Tabla 1. Modificado de Guía ADA 2011. Los valores de 99 mg/dl o menores son normales. En los prediabéticos o con glucosa en ayunas alterada los valores están entre 100 mg/dl y 125 mg/dl. Diabetes si está por encima de 126 mg/ dl, en 2 tomas separadas. 2. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) (igual o superior a 5.7%) Puede ser empleada como método de tamización y es útil para seguimiento del paciente con diagnóstico de diabetes Es el patrón estándar para control de la enfermedad y predice las tasas de complicaciones cardiovasculares asociadas a la diabetes. 3. Prueba de tolerancia a la glucosa Mide la glicemia en ayunas después de al menos 8 horas de ayuno y luego de 2 horas de haber consumido una bebida que contenga 75 gr de glucosa disuelta en agua. Es más sensible que la prueba anterior. 22 DIABETES MELLITUS - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO -
Es normal si el valor medido a las dos horas es menor a 139 mg/dl. Hay tolerancia alterada a la glucosa si está entre 140 y 199 mg/dl. Se diagnostica diabetes mellitus si está por encima de 200 mg/dl (confirmada por repetición de la prueba en un día diferente). 4. Glicemia al azar Una glicemia tomada en cualquier momento del día igual o mayor a 200 mg/dl, sumada a la presencia de aumento del volumen urinario, incremento en la sed y pérdida injustificada de peso puede significar la presencia de diabetes. Se debe verificar el diagnóstico con una prueba en un día diferente con cualquiera de las 2 anteriores. Otros exámenes de laboratorio: Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Perfil lipídico en ayunas Electrolitos séricos: principalmente potasio. Niveles séricos de nitrógeno ureico y de creatinina Examen de orina: evaluada para glucosa y proteína. El examen inicial, mediante tirilla, determina si hay macroproteinuria. La prueba aislada es positiva si se encuentra más de 30 mg de albúmina por gramo de creatinina. La microalbuminuria en 24 horas tiene un rango de 30 mg a 200 mg (por encima de 200 mg se dice que hay macroalbuminuria). Se asocian con aumento en el riesgo de mortalidad cardiovascular en diabetes mellitus tipo 2. Electrocardiograma Las concentraciones de insulina o de péptido C no son necesarias usualmente para diagnosticar el tipo 2. La ausencia de respuesta del péptido C a la ingestión de carbohidratos puede indicar la falla completa de las células β. Guía de la International Association of Diabetes (IAD) sobre diabetes gestacional La diabetes melitus gestacional es una complicación frecuente del embarazo definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con comienzo o primer reconocimiento durante el embarazo. Existe consenso que la diabetes declarada durante el embarazo, sintomática o no, se asocia a riesgo significativo de complicaciones perinatales. El riesgo de efectos adversos asociado a grados menos severos de hiperglicemia que diabetes declarada, es controversial. La IAD sugiere la siguiente estrategia para la detección y diagnóstico de trastornos hiperglicémicos durante el embarazo: Primera visita prenatal Medir glicemia plasmática en ayunas o glucosa plasmática al azar en todas o solamente en las mujeres de alto riesgo. Si los resultados indican diabetes declarada (glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl o A1C igual o superior a 6.5% o glucosa plasmática al azar igual o superior a 200 mg/dl) proceder a tratar como diabetes preexistente. Si los resultados no son diagnósticos de diabetes declarada (glucosa plasmática entre 92 y 126 mg/dl) diagnosticar como diabetes mellitus gestacional. Si la glucosa plasmática en ayunas es menor a 92 mg/dl chequear para diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28 semanas con prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 gramos. Diagnóstico a las 24-28 semanas de gestación Prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas con 75 gramos de glucosa Si la glucosa plasmática en ayunas excede 126 mg diagnosticar diabetes declarada Si la glucosa plasmática en ayunas está entre 92 y 126 mg/dl se diagnostica diabetes mellitus gestacional. La American Diabetes Association adoptó las recomendaciones de la IAD pero algunos expertos han criticado esas recomendaciones como muy exigentes y que elevarían la prevalencia de diabetes de 7% a 16% en las embarazadas. Otros consideran las recomendaciones adecuadas y costo/eficientes (European Association for the Study of Diabetes). DIABETES MELLITUS 23