1 SINDROME FEBRIL SIN FOCO EN EL NIÑO MENOR DE 3 AÑOS Dra. RUIZ BENITO INTRODUCCION Uno de los mayores y polémicos problemas a los que se enfrenta a diario el pediatra es la evaluación y el manejo de los niños menores de 3 años con fiebre sin foco aparente, con la posibilidad de que desarrollen una bacteriemia oculta y/o infección bacteriana grave. La mayoría de profesionales entrevistados y la bibliografía consultada, mantienen una posición conservadora y prefieren hospitalizar a los lactantes febriles sobre todo a los menores de 3 meses, administrando antibióticos de manera empírica, las investigaciones actuales han demostrado que para lactantes seleccionados, el seguimiento y tratamiento, ambulatorio si es necesario, es seguro siempre que se efectúe una valoración para enfermedad bacteriana y pueda asegurarse una vigilancia continuada. Se define como fiebre la temperatura rectal mayor de 38ºC. La fiebre sin foco evidente es la aparición aguda de fiebre en un niño previamente sano en el que después de una historia y exploración cuidadosa, no es evidente la causa probable de la fiebre. El grado de fiebre no es criterio de gravedad para los lactantes menores de 3 meses, sin embargo, en los lactantes mayores de 3 meses, la fiebre elevada (39-40ºC), es criterio de riesgo. La respuesta a los antitérmicos no sirve para diferenciar una infección bacteriana grave de una vírica. Bacteriemia oculta Es el aislamiento de una bacteria en el hemocultivo, pudiendo ser un fenómeno transitorio no asociado a ninguna enfermedad. Infección bacteriana grave En el lactante comprende: Meningitis, sepsis, neumonías, infecciones del tracto urinario, osteomielitis, artritis séptica, enteritis bacteriana. Apariencia tóxica: Presentación clínica caracterizada por letargia, evidencia de pobre perfusión, palidez o cianosis, hipoventilación o hiperventilación etc. Etiología La causa más frecuente de fiebre en los niños son las infecciones víricas. La etiología de infecciones bacterianas es diferente según la edad: Neonatos: Bacilos gram negativos (Escherichia coli), estreptococos grupo B y con menor frecuencia Listeria monocitógenes, Salmonella y Neisseria meningitidis etc. Lactantes: de 1-3 meses de edad: Disminuyen las causas por gérmenes gran negativos y estreptococo grupo B y aumentan las producidas por S.pneumoniae, N. Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados) Niños de 3 a 36 meses: constituyen el mayor grupo de bacteriemia oculta, siendo actualmente, el estreptococo neumoniae la causa más frecuente de bacteriemia en lactantes de esta edad. Evaluación del lactante febril y directrices en la práctica clínica: Es fundamental realizar una historia clínica detallada y examen físico meticuloso, así como pruebas de laboratorio seleccionadas.
El riesgo de infección se basa en la edad, en el aspecto clínico y en el resultado de las pruebas analíticas. Entre las opciones terapéuticas se incluye la hospitalización, el tratamiento hospitalario con o sin antibióticos y la observación con seguimiento meticuloso. Las directrices se dividen en opciones conforme a la edad, los menores de un mes, de 1 mes a 3 meses y de 3 meses a 36 meses. También se dividen a los niños de 0 a 90 días en bajo riesgo de acuerdo con los criterios de Rocherster (Tabla 1) y alto riesgo a los niños que no cumplen estos criterios. Se han desarrollado escalas de observación para la evaluación del aspecto clínico en menores de 3 meses escala de observación en lactantes de corta edad (YIOS) y escala de YALE para los niños de más de 3 meses que son útiles para identificar a los niños con infección bacteriana grave. Sin embargo, no se debe olvidar que la primera impresión que un niño ocasiona a un médico experimentado es insustituible. Lactantes menores de un mes Todos los niños menores de un mes, incluyendo los clasificados como bajo riesgo necesitan ser evaluados como sepsis (hemocultivo, urocultivo, LCR etc) y ser hospitalizados con dos opciones: 1ª, tratamiento hospitalario con antibióticos por vía parenteral (ampicilina, asociado a un aminoglicósido) mientras se espera el resultado de los cultivos y 2ª, observación en el hospital sin tratamiento en espera del resultado de los cultivos (bajo riesgo). Lactantes de 1 mes a 3 meses En el grupo de bajo riesgo, la probabilidad de enfermedad bacteriana grave es de 0.2%. Se pueden considerar dos opciones de manejo extrahospitalario, 1ª, tratamiento con Ceftriaxona por vía i.m. 50 mg/kg/día como paciente extrahospitalario a la espera del resultado de los cultivos y reevaluación a las 24-48 horas y 2ª, observación como paciente extrahospitalario después de la obtención de urocultivo y reevaluación a las 24-48 horas. Los niños sin criterio de bajo riesgo, necesitan ser ingresados con cultivos de sangre, orina, LCR y tratamiento antibiótico parenteral. Niños de 3 a 36 meses En este grupo de pacientes, encontramos bacteriemia con mayor frecuencia, siendo el germen más frecuente el neumococo, hasta en un 9% de niños con temperatura a 40ºC y neutrófilos a 10.000/mm 3. La mayoría de los autores eligen la temperatura de 39ºC para realizar pruebas complementarias (hemograma, cultivos etc). Las infecciones del tracto urinario son frecuentes y se recomienda analítica de orina (tiras reactivas y urocultivo por psp y sondaje vesical) en niños menores de 12 meses y niñas menores de 2 años. La Rx de tórax se debe realizar si presenta clínica de disnea, taquipnea, estertores y/o leucocitosis > 20.000/mm 3. Los niños con buen estado general y temperatura <a 39ºC, tiene un riesgo bajo de bacteriemia (1%) y no precisan pruebas complementarias, sólo tratamiento antitérmico y revisión a las 24-48 horas El tratamiento empírico con antibióticos debe ser individualizado sólo en pacientes de alto riesgo de bacteriemia; al ser el neumococo el causante de estas bacteriemias en un 90% de los casos, el tratamiento con amoxicilina oral sería el antibiótico de elección, ya que la Ceftriaxona parece poco justificado en la fase actual de vacunación frente al H. influenzae. Comentarios El aumento de la resistencia a los antibióticos, exige emplear de forma muy selectiva el tratamiento empírico. 2
3 El tratamiento con Ceftriaxona no parece justificado desde la generalización de la vacuna frente a H. influenzae El empleo de la vacuna frente al neumococo, provocará un cambio importante en el enfoque del niño febril sin foco de 3 a 36 meses. Los estudios de tratamiento con antibióticos orales, han demostrado que la amoxicilina por vía oral es eficaz para erradicar la mayor parte de los casos de bacteriemia por neumococo. A la hora de tomar decisiones terapéuticas, se debe valorar el factor de fiabilidad de los padres. Bibliografía Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, y cols. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92: 1-12 Kramer MS, Shapiro ED. Management of the young febrile child-a commentary on recent practice guidelines. Padiatrics 1997;100:128-133. Baker MD. Valoración y tratamiento del lactante con fiebre. Clínicas Pediátricas, 1999;46 (6): 1061-72. Michael Luszczak, LTC, MC Usa. Evaluation and Management of Infants and Youg Children with Fewer. American Family Physician. Octubre 2001. Albert J Pomeranz. MD y cols. Fiebre sin foco evidente. Nelson Estategias Diagnósticas en Pediatría, 2002.
4 Tabla 1 CRITERIOS DE BAJO RIESGO (ROCHESTER) 1. Buen estado general. 2. Previamente sano Recién nacido a término Ningún tratamiento antibiótico en el periodo perinatal, ni posteriormente Ningún tratamiento por hiperbilirrubinemia idiopática Sin hospitalización previa. Ausencia de enfermedad crónica No permaneció en la maternidad más tiempo que la madre. 3.- Sin evidencia de infección en la exploración clínica 4.- Pruebas de laboratorio Leucocitos: 5000-15.000/mm 3. Neutrófilos <10.000/mm 3. Sedimento urinario con 10 leucocitos/campo Heces (sí diarrea) con <5 leucocitos/campo
5 Tabla 2. Escala de observación del lactante de corta edad (YIOS) 1. ACTITUD Sonríe o no está irritable (1) Irritable pero consolable (3) Irritable no consolable (5) 2. ESTADO/ESFUERZO RESPIRATORIO No hay deficiencia y está vigoroso (1) Deterioro leve-moderado (taquipnea, retracciones, ronquidos) (3) Dificultad respiratoria o esfuerzo inadecuado (apnea, insuficiencia respiratoria) (5) 3. PERFUSION PERIFÉRICA Extremidades frías, moteadas (3) Extremidades de color rosa y con temperatura normal (1) Niño pálido y en choque (5) Puntuación 7 Sensibilidad y especificidad: 75% y valor predictivo negativo: 96% para descartar infecciones bacterianas graves.
6 Tabla 3. Escala de observación Yale Variable en Observación Características Del llanto Normal (1) Grito potente de tono normal, o contento y sin llanto Deficiencia Moderada (3) Gime o llora Deficiencia Grave (5) Grito débil o gemido o de tono alto Reacción a la estimulación de un progenitor Llora brevemente y deja de hacerlo o está contento y no llora Llora por lapsos Llanto continuo o apenas si reacciona Variación de su estado Color Hidratación Si está despierto, así permanece, o si esta dormido y se le estimula, despierta con rapidez Rosado Piel y ojos normales y mucosas húmedas Cierra brevemente los ojos cuando está despierto, o despierta con la estimulación duradera Extremidades pálidas o acrocianosis Piel y ojo normales y boca levemente seca Se duerme o no puede ser despertado Pálido cianótico o grisáceo Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/o ojos hundidos Reacción (habla, sonrisa) a estímulos sociales Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta brevemente No sonríe, cara ansiosa o inexpresiva o no está alerta. Puntuación: 10 --Poco riesgo de enfermedad grave Puntuación : 16--Alto riesgo de enfermedad grave
7 Tabla 4 NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO (< 1 mes de edad) Hospitalización Estudio completo de sepsis: Hemograma, VSG, PCR Análisis de orina Estudio de LCR Rx. Tórax si existen síntomas respiratorios. Hemocultivo Urocultivo Cultivo LCR Coprocultivo si diarrea Opción 1 Opción 2 Antibioterapia i.v.: Ampicilina + Aminoglucósidos Si criterios de bajo riesgo Observación sin antibióticos En espera de cultivos
8 Tabla 5 NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO ( de 1 a 3 meses de edad) Niños sin criterio de bajo riesgo Niños con criterio de bajo riesgo Hemograma,VSG, PCR y PCT Orina, tira reactiva y sedimento Rx. de tórax si existen síntomas respiratorios Hemocultivo, urocultivo y coprocultivo sí diarrea LCR? Opción 1 Opción 2 Hemograma, VSG, PCR y PCT Orina, tira reactiva y sedimento Rx. de tórax si existen síntomas respiratorios Hemocultivo, urocultivo y coprocultivo sí diarrea LCR? Urocultivo Alterado Vigilancia en su domicilio Antibioterapia i.v. Cefotaxima + Ampicilina Con antibiótico: Ceftriaxona i.m. 50 mg/kg/día, 2 días Sin antibiótico Revisión en 24 horas
9 Tabla 6 NIÑO DE 3 a 36 MESES CON FIEBRE SIN FOC Temp 39ºC Temp. < 39ºC (Buen estado general) Mal estado general y Aspecto séptico Estudio completo de sepsis Ingreso y tratamiento Cefotaxima i.v. Hemograma, PCR, PCT Hemocultivo Análisis de orina, tira reactiva Urocultivo: Niños < 1 año Niñas < 2 años Rx. Tórax, si disnea, taquipnea y/o estertores Si leucocitos >20.000/mm 3 Examen clínico cuidadoso No p. complementaria, Antitérmicos, sin trat. antibiótico y revisión a las 48 horas si persiste la fiebre o empeora el estado general Riesgo alto de bacteriemia oculta Leucocitos >15.000/mm 3 Neutrófilos >10.000/mm 3 VSG>30 y/o PCR >30 mg/l PCT >0.5 ng/ml Bajo riesgo y análisis de orina y Rx. Tórax normal Tratamiento : Amoxicilina Antitérmcos, sin trat. antibiótico y revisión a las 48 horas si persiste la fiebre o empeora el estado general