Tabla 1: Definición actual de la insuficiencia cardiaca 1. Presencia de síntomas clínicos de IC en reposo o ejericio. 2. Evidencia objetiva de disfunción ventricular (generalmente mediante ecocardiografía) en reposo. 3. Si tras 1 y 2 el diagnóstico permanece dudoso, respuesta positiva al tratamiento de la IC. European Society of Cardiology, 2001. Tabla 2: Estadios de la insuficiencia cardiaca A) Ausencia de síntomas clínicos. Sin alteraciones funcionales ni estructurales del pericardio, válvulas cardíacas o miocardio. Alto riesgo de desarrollar IC debido a la presencia de otras condiciones patológicas: hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía isquémica, abuso de alcohol, fármacos cardiotóxicos o antecedentes familiares de miocardiopatía. B) Aparición de daños estructurales íntimamente ligados al desarrollo de IC (por ej, disfunción ventricular izquierda), pero en ausencia de síntomas clínicos. C) Manifestaciones clínicas actuales o previas de IC, asociadas a anomalía estructural subyacente. D) Daño estructural miocárdico y marcados síntomas de IC en reposo a pesar de tratamiento óptimo. Requiere intervenciones especializadas, desde el ingreso hospitalario para estabilización, hasta valoración de trasplante cardiaco en sujetos seleccionados. American Heart Association-American College of Cardiology, 2001. Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol. 37, No. 2, 2001. Figura 1. Niveles de BNP en pacientes con disnea aguda.
Figura 2. Valoración inicial de la IC (si BNP disponible). Tabla 3: Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), 1964 I: Asintomático con la actividad física habitual u ordinaria II: Síntomas clínicos (disnea o fatiga) con la actividad física ordinaria III: Síntomas clínicos con esfuerzos menores a la actividad física ordinaria IV: Síntomas clínicos en reposo o con mínimos esfuerzos. Tabla 4: Criterios de Framingham para el diagnóstico de IC Mayores Disnea paroxística nocturna. Ingurgitación yugular. Crepitantes pulmonares. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Galope por 3º ruido. Presión venosa aumentada. Reflujo hepatoyugular. Pérdida de peso >4,5 kg tras tratamiento diurético. Menores Disnea de esfuerzo. Edema maleolar. Tos nocturna. Hepatomegalia. Derrame pleural. Taquicardia (>120 lpm). El diagnóstico se establece con la presencia de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores. Tabla 5: Factores precipitantes de IC y su prevención Fibrilación auricular rápida Otras arritmias HTA no controlada Anemia Embolismo pulmonar Neumonía u otras infecciones respiratorias Infecciones de otra localización (gastrointestinales, urinarias, ) Hipertiroidismo Interacciones farmacológicas Falta de adherencia al tratamiento farmacológico Incumplimiento medidas generales (dieta, alcohol, ejercicio) Control de frecuencia cardíaca. Tratamiento de la cardiopatía de base. Antiarrítmicos si indicados. Control estricto de cifras tensionales. Detección y tratamiento precoz. Prevención (antiacoagulación si indicada). Detección y tratamiento precoz. Vacunación antigripal. Vacunación antineumocócica. Detección y tratamiento apropiado. Detección y tratamiento apropiado. (incluyendo rehidratación en GEA). Detección y tratamiento apropiado. Evitar uso de AINES, corticoides, verapamilo, diltiazem, antiarrítmicos clase I, antidepresivos tricíclicos, litio, bicarbonato sódico, comprimidos efervescentes. Educación sanitaria al paciente y familia. Motivación, implicación en el seguimiento. Educación sanitaria al paciente y familia. Motivación, implicación en el seguimiento.
Figura 3. ECG mostrando FA rápida y signos de sobrecarga e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Figura 4. Radiografía PA de tórax. Tabla 6: Diagnóstico diferencial entre IC y EPOC Historia de disnea Auscultación pulmonar Auscultación cardiaca Rx tórax ECG EPOC Larga y recurrente Roncus y sibilancias Tonos apagados Atrapamiento aereo, hipertensión pulmonar Onda p pulmonar, bajo voltaje, bloqueo de rama derecha Espirometría Obstrucción Ecocardiograma Normal o disfunción de ventrículo derecho Respuesta a diuréticos Negativa Respuesta a Positiva broncodilatadores IC Corta y progresiva Crepitantes Galope (3º y 4º ruidos), soplos Cardiomegalia, edema intersticial o alveolar HVI, isquemia, necrosis, bloqueo de rama izquierda, fibrilación auricular Normal o restricción leve Disfunción sistólica o diastólica Positiva Negativa
Tabla 7: Diagnóstico diferencial entre IC por disfunción sistólica y diastólica Disfunción sistólica Disfunción diastólica Etiología C Isquémica (IAM) HTA-HVI, DM M dilatada C. Isquémica, MH Sexo Varón > mujer Mujer > varón Edad 50-70 a. > 70 a. Clínica Clínica congestiva Comorbilidad. F (+) Exploración Soplo IM, 3º R 4º R ECG Necrosis, isquemia, BCRI HVI Rx Cardiomegalia Mínima o ausencia Ecocardiografía FE < 40-45% FE preservada. Datos DD Tabla 8: Parámetros de función ventricular sistólica Parámetros Valores normales (media ± desv. estándar) Volumen telediastólico (ml/m 2 ) 66 ± 9 Volumen telesistólico (ml/m 2 ) 27 ± 5,2 Diámetro Telediastólico (cm) 3,6-5,2 Diámetro telesistólico (cm) 2,3-3,9 Fracción de acortamiento (%) 0,18-0,42 Fracción de eyección 59 ± 6 Tabla 9: Parámetros de función ventricular diastólica Parámetros Media ± desv. estándar Flujo mitral Onda E: 0,61 ± 0,14 Onda A: 0,48 ± 0,14 Relación E / A: 1,40 ± 0,54 Tiempo de desaceleración de la onda E: 50-150 (mseg) Área de onda A: 0,038 ± 0,12 Tiempo de relajación isovolumétrica: Flujo de venas pulmonares Onda sistólica: 0,6 ± 0,05 Onda diastólica: 0,43 ± 0,03 Onda auricular: 0,20 ± 0,02
Figura 5. Dilatación e hipertrofia ventricular. Maisel, A., De Maria, A. et al. American Heart Journal, Vol. 141, No. 3, 2001. Figura 6. BNP vs. disfunción sistólica o diastólica del VI.
Tabla 10: Medidas generales y educación sanitaria para el paciente con IC y su familia Medidas generales Dieta hiposódica. Reducir o suprimir alcohol. Eliminar tabaco. Reducir sobrepeso/obesidad. Ejercicio físico regular. Control de los factores de riesgo cardiovascular. Control estricto de TA (objetivo 130/85). Reducir el estrés físico y psíquico. Prevenir y tratar los factores precipitantes de descompensaciones. Optimizar la adherencia al tratamiento. Controlar la función renal e iones. Educación sanitaria a los pacientes y familia Qué es la IC y porqué se producen sus síntomas. Causas y pronóstico de la IC. Cómo reconocer los síntomas de descompensación. Qué hacer si aparecen nuevos síntomas. Autocontrol del peso corporal. Utilidad de los fármacos. Importancia del cumplimiento del tratamiento aún tras el alivio sintomático. Contenido de las visitas de seguimiento Asegurar que la medicación se toma adecuadamente. Valorar el cumplimiento de la dieta. Examen clínico que incluya control de peso. Ajustar la dosis de diuréticos y otros fármacos en función de la situación clínica y la respuesta al tratamiento. Comprobar la capacidad del paciente y sus cuidadores de reconocer un deterioro clínico. Signos de alarma Ganancia de peso: más de 2 kg en 3 días. Edemas en miembros inferiores. Disminución en la cantidad diaria de orina. Cambios significativos en la disnea, ortopnea y/o disnea paroxística nocturna. Dolor torácico, disnea brusca o cansancio intenso (acudir a urgencias). Figura 7. Actitud terapéutica en la IC con función sistólica conservada.
Tabla 11: Criterios de derivación Criterios de derivación al cardiólogo (no urgente): Estudio inicial de la IC (ecocardiografía u otras pruebas): valoración de la etiología, disfunción sistólica o diastólica, pronóstico. Descartar causas corregibles quirúrgicamente (por ejemplo, estenosis aórtica). Considerar revascularización (angioplastia o cirugía) en IC de etiología isquémica. Valoración en caso de progresión inexplicada de la IC. Valoración y tratamiento en caso de paciente joven con miocardiopatías primarias. Valoración y tratamiento de arritmias significativas. Posibles candidatos a trasplante cardíaco. Revisiones periódicas: por la peculiaridad de la propia historia natural de la IC, la mayor parte de las veces van a venir definidas por situaciones intercurrentes o desestabilización que no requiere ingreso, o como apoyo para el diagnóstico o el tratamiento, siempre de forma individualizada. Como orientación puede sugerirse: pacientes con clase funcional I-II, revisiones anuales; pacientes con CF III-IV, cada 6 meses. Criterios para remitir a la Urgencia Hospitalaria: Presencia de manifestaciones clínicas severas (disnea severa, anasarca). Enfermedad grave concomitante (neumonía, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva, etc.). Sospecha de intoxicación digitálica. IC refractaria al tratamiento oral.