HIPOGLUCEMIA JOHANNA BARBOSA M. MEDICO INTERNISTA ENDOCRINOLOGA

HIPOGLUCEMIA JOHANNA BARBOSA M. MEDICO INTERNISTA ENDOCRINOLOGA

HIPOGLUCEMIA GENERALIDADES

CASO CLINICO 1 Mujer de 19 años estudiante quien consulta por que se desmayo Refiere que hacia las 9 AM presento episodio de mareo, hormigueo en todo el cuerpo y debilidad, se tuvo que sentar en una cafetería, no perdió conciencia, no tuvo movimientos anormales, le dieron a beber un vaso de agua le pusieron a oler un pañuelo con alcohol y se sintió mejor. Desde los 12 años le dijeron que era hipoglicémica. Manifiesta que presenta mareo y cefalea cuando come algo dulce, sigue una dieta baja en carbohidratos irregularmente, no ha tenido cambios significativos en su peso.

CASO CLINICO 1 Antecedentes Médicos: Migraña Quirúrgicos: Apendicectomía a los 16 años Toxicoalérgicos: niega GO: menarquia 12 años, ciclos regulares, no planificación Familiares: Madre con hipotiroidismo, Abuelo diabético tipo 2.

CASO CLINICO 1 Examen Físico Peso: 55 Kg Estatura: 164 cm TA: 110/70 FC: 80 FR: 16 Conciente, alerta, orientada Cuello: normal Examen físico dentro de parámetros normales. Trae laboratorio glucosa basal: 84 mg/dl y postcarga: 68 mg/dl

Respecto al Caso 1 Presenta la triada de Whipple? A. Si B. No

Respecto al Caso 1 Que impresión diagnóstica realizaría A. Hipoglicemia B. Hiperinsulinismo C. Hiperventilación D. Transtorno de ansiedad E. Hipopituitarismo

Respecto al Caso 1 Que estudios ordenaría A. Curva de glucosa B. Test de ayuno C. Cortisol 8 AM y 4 PM D. Hormona de crecimiento E. Peptido C F. No ordenaría ningún estudio

HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia es la emergencia endocrina más común Pacientes diabéticos que reciben insulina Señales de incapacidad del SNC para satisfacer sus necesidades energéticas

HIPOGLUCEMIA Riesgo de accidentes y trauma Si no se trata adecuadamente, puede presentarse un daño neurológico permanente e incluso la muerte

FRECUENCIA DE LA HIPOGLUCEMIA Representa un 0.5 % de admisiones médicas Cuarto efecto adverso a medicamentos más común que requiere hospitalización. En el DCCT la hipoglucemia severa ocurre por lo menos una vez en el año en 10 30% de pacientes con diabetes tipo 1

FRECUENCIA DE LA HIPOGLUCEMIA En el UKPDS durante 6 años de seguimiento se reporto hipoglucemia severa en: 3.3% de pacientes tratados con SU 11,2% de pacientes tratados con insulina Hipoglucemia es responsable de 2-4 % de muertes en diabéticos.

HIPOGLUCEMIA FISIOPATOLOGIA

HIPOGLUCEMIA Fisiopatología Prioridad mantener aporte de glucosa cerebral. Homeostasis de la glucosa Glucostato cerebral

HIPOGLUCEMIA Fisiopatología Glucosa (+) GH (-) Insulina (+) Glucagon (+) Adrenalina (+) Cortisol Glucogenolisis Neoglucogenesis Oxidacion de AG Proteolisis

HIPOGLUCEMIA Fisiopatología Activación de mecanismos contrarreguladores con glucemia menor de 67 mg/dl. Supresión de secreción de insulina. Agudamente liberación de adrenalina y glucagón Después de 3 horas liberación de cortisol y GH Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503 1533

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Fisiopatología Respuesta del glucagón a la hipoglucemia se pierde en los 3 años posteriores al diagnóstico La exposición a hipoglucemia puede disminuir la respuesta contrarreguladora simpatoadrenal. Los pacientes diabéticos con control glucémico pobre pueden experimentar síntomas de hipoglucemia cuando la glucosa sanguínea cae a cifras normales ó incluso de hiperglucemia Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503 1533

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Fisiopatología Hipoglucemia asociada a falla autonómica (HAAF) en pacientes diabéticos. Ante episodios de hipoglucemia, se desarrolla una contrarregulación defectuosa por reducción de la respuesta simpática Presentando hipoglucemia asintomática Después de 2-3 semanas de tratamiento juicioso evitando la hipoglucemia se revierte Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503 1533

HIPOGLUCEMIA DIAGNOSTICO

HIPOGLUCEMIA DEFINICION Y DIAGNOSTICO Tríada de Whipple: 1. Síntomas, signos o ambos sugestivos de hipoglucemia 2. Una concentración de glucosa plasmática baja 3. Resolución de los síntomas o signos después de que la concentración de glucosa plasmática aumenta Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

TABLA 1. GRADO DE RECOMENDACION Y CALIDAD DE EVIDENCIA Grado de recomendación 1: Recomendamos 2: Sugerimos : Muy baja calidad Calidad de evidencia : Baja calidad : Moderada calidad : Alta calidad Adaptado de Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

CUANDO ESTUDIAR UN PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA Realizar evaluación y manejo de la hipoglucemia sólo en pacientes que presenten la tríada de Whipple. Recomendación 1 Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE Umbral de síntomas individual Varia con hipoglucemias recurrentes Niños y mujeres toleran valores más bajos Diabéticos síntomas con valores normales

HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE Variaciones dependientes de muestra Diferencias arterio venosas Glucometría pierde precisión en valores < 60 Consumo de glucosa por elementos formes (GR, GB, Plaquetas).

HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE En personas sin diabetes diagnóstico con concentración de glucosa plasmática menor de 55 mg/dl (3,0 mmol/l) En pacientes diabéticos se establece diagnóstico con concentración de glucosa plasmática menor de 70 mg/dl (3,9 mmol/l) Recomendación 1 +ooo Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

HIPOGLUCEMIA Cuadro Clínico Síntomas Adrenérgicos (Glucosa de aprox. 55 mg/dl) Sudoración Temblor Taquicardia Ansiedad Hambre.

HIPOGLICEMIA Cuadro Clínico Síntomas Neuroglucopénicos (Glucosa < 45 mg/dl) Confusión Alteraciones de la conducta, Somnolencia Dificultad para hablar Visión borrosa, el hemiplejía, Convulsiones Coma.

HIPOGLUCEMIA CLASIFICACION 1. Postabsortiva (De ayuno) Producción insuficiente Deficiencia hormonal: GH, cortisol, glucagón Deficiencia enzimática Aporte insuficiente de sustrato (inanición, etanol) Enfermedades hepáticas Insuficiencia renal Consumo aumentado Hiperinsulinismo (Insulinoma) Medicamentos Autoinmunes Administración exógena Tumores 2. Postprandial (Reactiva) Por vaciamiento gástrico rápido y respuesta insulínica exagerada. Pseudohipoglicemias (SPPI)

HIPOGLUCEMIA CLASIFICACION Pacientes con insulinomas presentan hipoglucemias postprandiales Pacientes con By-pass gástrico también presentan hipoglucemias de ayuno Se recomienda una clasificación etiológica. Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

TABLA 2. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA Paciente enfermo o medicado Medicamentos Enfermo crítico Deficiencia Hormonal Tumores no pancreáticos Paciente no enfermo Hiperinsulinismo endógeno Hipoglucemia accidental o subrepticia Insulina o secreta gogos Alcohol Otros Falla renal hepática Sépsis Inanición Cortisol Glucagon y epinefrina Insulinoma Nesidioblastosis Post bypass Autoinmunidad Acs anti ins e Ins-R Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

TABLA 3. FARMACOS ASOCIADOS CON HIPOGLUCEMIA Moderada calidad de evidencia Baja calidad de evidencia Muy baja calidad de evidencia ( > 25 casos de hipoglicemia) Cibenzolina Gatifloxacina Pentamidina Quinina Indometacina Glucagon Cloroquinoxalina sulfonamida Artesunato/artemisin IGF-1 Litio Propoxifeno IECAS ARA Betabloqueadores Levofloxacina Mifepristone Disopiramida Trimetoprim sulfa Heparina Mercaptopurina Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

CASO CLINICO 2 Mujer de 52 años de ocupación: hogar Solicitan ambulancia en domicilio por episodio de perdida de conciencia asociado a mirada fija y movimientos tonicoclónicos de las 4 extremidades. Refiere los familiares que desde 2 años atrás presenta alteración de conducta, algunas veces habla incoherencias fue evaluada por siquiatra quien le ha prescrito diferentes medicamentos que ha cambiado por inadecuada respuesta, en el momento medicada con mirtazapina.

CASO CLINICO 2 Antecedentes Médicos: Trastorno sicótico Quirúrgicos: Pomeroy, varicosafenectomia Toxicoalérgicos: niega GO: menarquia 12 años, G2P1. FUR a los 50 años Familiares: Madre diabética

CASO CLINICO 2 Examen Físico de médico de ambulancia TA: 130/80 FC: 90 FR: 16 Somnolienta, diaforética Cuello: normal Cardiopulmonar: normal Neurólogico: sin signos de focalización Glucometría: 34 Inician infusión de Dextrosa y trasladan.

De acuerdo a la información del caso 2 que impresión diagnóstica haría A. Trastorno sicótico B. Epilepsia C. Síndrome conversivo D. Intoxicación exógena E. Hipoglicemia hiperinsulinemica F. Hipopituitarismo

Respecto al Caso 2 Presenta la triada de Whipple? A. Si B. No

CASO 2 Paciente es trasladado a clínica con diagnostico de Hipoglucemia Al ingreso a la clínica paciente canalizada con infusión de dextrosa. En buenas condiciones generales, consciente, alerta, orientada, sin signos de focalización neurológica. Peso: 78 Kg, Talla: 160 cm TA: 118/66 FC: 72 FR: 16 Resto de examen dentro de límites normales.

CASO 2 Durante hospitalización se mantiene con dextrosa al 50% presentando glucometrías bajas al intentar retirar la dextrosa. Con la infusión se mantienen glucometrías entre 70-110.

Respecto al Caso 2 Que estudio ordenaría A. Curva de glucosa B. Monitoreo continuo de glucosa C. Test de ayuno D. Cortisol 8 AM y 4 PM E. Hormona de crecimiento F. Glucagon

HIPOGLUCEMIA EVALUACION PACIENTE NO DIABETICO Historia, examen físico (Fármacos, enfermedad, deficiencias hormonales, tumores) Si no hay causa evidente determinar: glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, b-oh-butirato. Respuesta a glucagon 1 mg iv inferior a 25 mg/dl con screening para ADO negativo sugiere hiperinsulinemia. Si se confirma hiperinsulinemia endógena estudio de localización de insulinoma Recomendación 1 +++o Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

HIPOGLUCEMIA EVALUACION PACIENTE NO DIABETICO Si existe fuerte sospecha y no se ha realizado una evaluación durante un episodio de hipoglicemia esta indicada una prueba de ayuno de 72 horas. Otras causas deben evaluarse ante la sospecha clínica. Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

PATRONES DE LABORATORIO EN DIFERENTES PATOLOGIAS Síntomas o signos Glucosa (mg/dl) Insulina (uu/ml) Péptido C (nmol/l) Proinsuli na (pmol/l) b-oh Butirato (nmol/l) Glucosa post Glucagon (mg/dl) Agente oral circulante Acs Insulina Diagnóstico No <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No No Normal Si <55 >>3 <0.2 <5 <2.7 >25 No +/- Insulina exogena Si <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 No - Insulinoma Si <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 Si - Agente oral Si <55 >>3 >>0.2 >>5 <2.7 >25 No + Autoinmune Si <55 <3 <0.2 <5 <2.7 >25 No - IGF Si <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No - No mediada por insulina Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

CASO 2 A la paciente se le decide iniciar test de ayuno: Se suspende infusión de Dextrosa y se indica iniciar test de ayuno a las 6 horas de ayuno manifiesta cefalea, palpitaciones, diaforesis con glucosa de 48 mg/dl y a las 8 horas de 46 mg/dl. Se suspende prueba. Se reinicia infusión de dextrosa.

CASO 2 Hora de ayuno Glucosa (70-100 mg/dl) Insulina (2 20 mcu/ml) Peptido C (0,5-2,0 ng/ml) b- hidroxibuti rato Sulfoni lureas 6 h 48 32,22 3,24 neg neg 8h 46 22,79 2,94

CASO 2 Estudios complementarios Cortisol 8 AM: 20 (5-22 mcg/dl) Hormona de crecimiento 4,5 (0-5 ng/ml) Prolactina 16 (1,9-25 ng/ml) Calcio ionizado: 1,4 (1,12-1,32 mmol/l) PTH: 98,2 (10-65 pg/ml)

Cual es el diagnostico mas probable A. Insulinoma B. Administración subrepticia de insulina C. Uso de antidiabéticos orales D. Insuficiencia adrenal E. Hipopituitarismo F. Hipoglucemia por neoplasia

CASO 2 Se realiza Ultrasonografía endoscópica que evidencia imagen sugestiva de insulinoma en cabeza de páncreas TAC abdominal contrastado imagen sugestiva de tumor en cabeza de páncreas Es llevada a enucleación de insulinoma Un mes después de intervención asiste a control con glicemias normales. Sin episodios de hipoglicemia sintomática.

Sospecha de Hipoglucemia Algoritmo de evaluación de hipoglucemia en paciente no diabético Historia completa Glucosa < 55 con síntomas Toma de muestra sanguinea (glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, b-oh-butirato) Glucagon 1 mg No tóxicos ni medicamentos Insulina alta Peptido C alto Insulina alta Péptido C bajo Insulina bajo Péptido C bajo Insulinoma ó Sulfonilureas Insulina exógena Otras causas

HIPOGLUCEMIA ESTUDIOS DE LOCALIZACION DE INSULINOMA TAC RNM Ultrasonografia endoscópica Arteriografia selectiva con estimulo con calcio. Ultrasonografia intraoperatoria Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO (ADA) Hipoglucemia severa: Un evento que requiere asistencia por otra persona. Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas con glucemia < 70 Hipoglucemia asintomática: No síntomas y glucemia < 70 Probable hipoglucemia sintomática: Síntomas no acompañados de determinación de glicemia Hipoglucemia relativa : Síntomas típicos con glicemia > 70 Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Convencionales Uso de insulina o secretagogo a dosis alta. Disminución de aportes de glucosa Aumento de utilización de glucosa Disminución de producción de glucosa Aumento de sensibilidad a la insulina (perdida de peso, retiro de esteroides) Disminución de aclaramiento de insulina Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Asociados a Falla autónoma Absoluta deficiencia endógena de insulina Hipoglucemia severa o hipoglicemia asintomática recientes. Neuropatía autonómica Tratamiento diabético agresivo Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

TABLA 5. FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Convencionales Asociados a Falla autónoma Uso de insulina o secretagogo a dosis alta. Disminución de aportes de glucosa Aumento de utilización de glucosa Disminución de producción de glucosa Aumento de sensibilidad a la insulina (perdida de peso, retiro de esteroides) Disminución de aclaramiento de insulina Absoluta deficiencia endógena de insulina Hipoglucemia severa o hipoglicemia asintomática recientes. Neuropatía autonómica Tratamiento diabético agresivo Adaptado de: Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

HIPOGLUCEMIA MANEJO

Alerta con sintomas leves Alimentos con azúcar Incapaz de recibir VO Dextrosa 50 % 50 mls IV. (25 gr de glucosa) 1mg Glucagon sc o im HIPOGLUCEMIA Manejo 20 gr glucosa gel 30% (hypostop) por mucosa oral Postgrad Med J 2007; 83:79-86 Rosen s Emergency Medicine 6 th Ed

Dextrosa 10% o 50%? Dextrosa 10% o 50% en el tratamiento de la hipoglicemia fuera del hospital? Un estudio controlado aleatorizado: Objetivo: Comparar con 2 diferentes concentraciones de dextrosa el tiempo requerido para alcanzar un score de Glasgow (GCS) de 15, y para obtener una glucosa mayor de 80 mg/dl Resultados: Emerg Med J 2005; 22:512-515 No diferencias significativas en tiempo de recuperación Dextrosa 10 % niveles más bajos de glucosa postratamiento

HIPOGLICEMIA Manejo Tiamina si se sospecha abuso de alcohol No vía IV 1mg Glucagon IM o SC. Inicio de acción 10-20 mins respuesta máxima 30-60 mins. Inefectivo en hipoglicemia inducida por alcohol. Rosen s Emergency Medicine 6 th Ed

MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Ingestión de carbohidratos si es posible 20 gr Si no es posible utilizar glucagon parenteral sc o im 1 mg o glucosa iv 25 gramos. Ingestión de alimentos una vez corregida la hipoglucemia para prevenir nuevos episodios (Recomendación 1++++) En hipoglucemias por SU se ha utilizado octreotide Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709 728

Sospecha de Hipoglucemia Algoritmo de manejo de hipoglucemia en paciente diabético Uso de Insulina Glucosa < 70 con síntomas Glucosa oral 20 g DAD 25 gr iv (50 % 50 cc) o Glucagon 1 mg Alimento o Continuar Dextrosa Uso de Sulfonilurea Considerar Octreotide 50 mcg c/8h Evaluar Factores de riesgo

GRACIAS