ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓN Estudio comparativo del valor predictivo del ecocardiograma de estrés con dobutamina en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria conocida. Vázquez Acosta JA*, Villanueva Rodríguez E, Ramírez Rodríguez AE, Olivera Barrera FM, Pérez Luque AV, Tenorio Sánchez SS, Nieto Villarreal J. Hospital Regional Madero *Servicio de Medicina Interna Palabras clave: Ecocardiograma de estrés, enfermedad coronaria, revascularización, derivación aorto coronaria key words: Stress echocargiogram, coronary disease, revascularization, aorto-coronary derivation Resumen Abstract Estudiamos la utilidad del ecocardiograma de estrés farmacológico para detectar o descartar enfermedad ateroesclerosa coronaria en pacientes que no se conocían con esta situación clínica, pero presentan síntomas sugestivos de las mismas y se comparó el método con individuos previamente revascularizados, sea con derivación aorto coronaria o por vía percutánea y que nuevamente presentan síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. We studied the usefulness of echocardiography pharmacological stress to detect or rule out coronary Atherosclerotic disease in patients who did not know this clinical situation, but have suggestive symptoms thereof and the method previously revascularized individuals was compared either with aorto bypass coronary or percutaneously and again they have symptoms suggestive of myocardial ischemia. Correspondencia: Dr. Jorge Abel Vázquez Acosta E-mail jorge.abel.vazquez@pemex.com Hospital Regional de Petróleos Mexicanos, Ciudad Madero 4a. Av. Colonia jardín 20 de noviembre C.P. 89440, Cd. Madero, Tamaulipas México. 56
Estudio comparativo del valor predictivo del ecocardiograma de estrés con dobutamina en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria conocida Introducción El ecocardiograma de estrés es un método de diagnóstico ampliamente utilizado para evaluar pacientes con enfermedad coronaria conocida o con sospecha de ella. Su uso está dado por la premisa de que la isquemia inducida por el estrés produce un desequilibrio entre la demanda y la suplencia de oxígeno miocárdico, el cual puede ser detectado por alteraciones segmentarias de la motilidad de las paredes del ventrículo izquierdo, visibles en la ecocardiografía. 1 Se ha demostrado que el uso del protocolo con dobutamina-atropina es seguro y posee una precisión similar a otros métodos de diagnóstico no invasivos con una especificidad superior, menor costo, menor durabilidad, portabilidad y no somete pacientes a la radioactividad como en otros estudios para clínicos. Diversos escenarios clínicos se han analizado con este método para confirmar o descartar el diagnóstico de cardiopatía isquémica. Pacientes con sospecha de isquemia de riesgo intermedio, con trastornos de la conducción intra ventricular, diabético y un grupo muy interesante son los que no sufrieron infarto, fueron revascularizados sea por angioplastia percutánea o cirugía de derivación aorto coronaria y nuevamente presentan síntomas de isquemia. 2 Este estudio compara el valor predictivo del ecocardiograma de estrés en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica vs pacientes ya revascularizados, en los cuales tenemos sospecha de que sus síntomas se deben a re-estenosis del stent, oclusión de derivación aorto coronaria o progresión de la enfermedad. 57
Métodos Población de estudio Es un estudio descriptivo, observacional y retro lectivo de los pacientes derechohabientes del Hospital Regional de Petróleos Mexicanos con ecocardiograma dobutamina realizado en la consulta externa por el servicio de cardiología, tomados desde enero de 2008 a julio de 2015. Criterios de inclusión: Derechohabiente del Hospital Regional de Petróleos Mexicanos de Ciudad Madero Tamaulipas, mayores de 40 años de edad, síntomas de síndrome coronario (Angina y/o equivalente anginoso) con pruebas de esfuerzo no concluyentes o trastornos de la repolarización en el electrocardiograma basal previamente sometidos a un proceso de revascularización miocárdica o no y que en ecocardiograma basal no se detectaran trastornos del engrosamiento sistólico y un seguimiento por la consulta externa hasta julio de 2015 o hasta el día de defunción. Criterios de exclusión: No contar con servicio médico en Petróleos Mexicanos, menores de 40 años de edad, síntomas de síndrome coronario (Angina y/o equivalente anginoso) con pruebas de esfuerzo no concluyentes o trastornos de la repolarización en el electrocardiograma basal previamente sometidos a un proceso de revascularización miocárdica o no, y en ecocardiograma basal se detectaran trastornos del engrosamiento sistólico. A todos se les realizó ecocardiograma tras torácico basal, y en seguida ecocardiograma de estrés con dobutamina por cardiólogo ecocardiografísta certificado, con el protocolo establecido tanto para el ecocardiograma basal y el ecocardiograma de estrés por la sociedad americana de ecocardiografía y las segmentaciones establecidas en consenso de expertos. 3,4,5 En caso de ser positivo se realizó coronariografía para analizar árbol coronario. A todos los pacientes que tuvieron un resultado positivo para isquemia se les realizó cateterismo cardíaco ya sea pacientes revascularizados previamente o sin revascularizar, anotando que algunos pacientes a pesar de tener positividad demostrada para isquemia, no aceptaron el cateterismo. En general, a todos se les dio un seguimiento de 1 a 6 años, con lo anterior se consideró pacientes con lesiones coronarias, ya sea por tener un cateterismo con lesiones angiográficamente significativas o por haber presentado evento coronario agudo tipo infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST, sin elevación del segmento ST o angina inestable. Objetivo El objetivo primario del estudio es demostrar que el ecocardiograma de estrés farmacológico es una herramienta útil para descartar enfermedad ateroesclerosa significativa en pacientes no conocidos y progresión de la enfermedad ateroesclerosa coronaria en pacientes previamente revascularizados sea vía percutánea o con derivación aorto coronaria. Análisis estadístico La información fue recabada de la base de datos de ecocardiografía del área de Cardiología. Se recopilaron pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión ya descritos. La información fue vaciada en el programa de Excel de Microsoft, para posteriormente ser analizados en el programa IBM SPSS (Chicago, EE. UU.) V21.0 para IOSX. Se obtuvieron resultados estadísticos, media, mediana. Los resultados de comparación de grupos se obtuvieron mediante Chi cuadrada. Se calcularon los valores predictivos (positivo y negativo) para medir la eficacia real de la prueba. Resultados Se recabaron un total de 348 reportes de ecocardiogramas dobutamina. La edad promedio encontrada fue de 64.78 años con una DE ± 11.0, las características demográficas y comorbilidades de la totalidad de la población estudiada se describen a continuación. El género femenino prevalece sobre el masculino (60.6% vs 39.4%). Las comorbilidades encontradas en la población general, la hipertensión arterial sistémica (85.9%) y la dislipidemia (58%) se encuentran como los principales factores predisponentes, seguidos de diabetes mellitus 2 (49.1%) y tabaquismo (18%) respectivamente. 58
Estudio comparativo del valor predictivo del ecocardiograma de estrés con dobutamina en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria conocida La totalidad de la población fue dividida en dos grupos, el primer grupo de pacientes fueron aquellos pacientes que no habían sido revascularizados previamente a la realización del ecocardiograma dobutamina, de los cuales se obtuvo un total de 329 (94.5%) pacientes; el segundo grupo está constituido de pacientes que ya habían recibido tratamiento de revascularización coronaria previo a la realización del ecocardiograma dobutamina, ya sea de manera percutánea o quirúrgica, el total fue de 19 (5.5%) pacientes. No revascularizados El primer grupo de división de pacientes fuéron aquellos que no tenían antecedentes de haber tenido algún tipo de revascularización coronaria, las características demográficas y comorbilidades las describimos así: una edad media de 64.98 años y nuevamente sobresaliendo el género femenino (201/61.1%) sobre el masculino (128/38.9%). El primer factor de riesgo dentro de los evaluados fue la hipertensión arterial sistémica en 285 pacientes (86.6%), seguido de dislipidemia con 190 pacientes (57.8%), diabetes mellitus 2 en 160 pacientes (48.6%) y finalmente tabaquismo con 60 pacientes (18.2%). Estos resultados comparativamente son similares a los de la población en general, en la que se incluyen a los pacientes revascularizados, esta similitud de resultados de la población general con la de este grupo fue asociada a que en este grupo se encuentra más del 90% de la población estudiada. De los 329 ecocardiogramas dobutamina de este grupo, 89 (27.1%) tuvieron un resultado positivo y 240 (72.9%) tuvieron un resultado negativo para isquemia. Aquellos pacientes sin revascularización previa con ecocardiograma dobutamina positivo para isquemia se obtuvieron 54 pacientes (60.6%) con lesiones angiográficamente significativas y 35 pacientes (39.3%) sin lesiones angiográficamente significativas, lo anterior obtenido de los cateterismos cardiacos realizados y del seguimiento a 6 años. De los pacientes no revascularizados con un ecocardiograma dobutamina negativo para isquemia (240 pacientes) durante su seguimiento a 6 años se reportaron 6 (2.5%) pacientes con síndrome coronario agudo tipo infarto agudo al miocardio con o sin elevación del segmento ST, que fueron considerados como pacientes con lesiones coronarias; 234 (97.5%) fueron los pacientes que durante su seguimiento no presentaron ningún evento coronario. Resultado similar al encontrado con en el estudio general. Revascularizados El segundo grupo de pacientes estuvo constituido por pacientes que habían sido sometidos previamente a revascularización coronaria, ya sea por intervención percutánea o de manera quirúrgica, el total de estos pacientes fue de 19, un 5.5% de la población general estudiada. La descripción demográfica y comorbilidades se detallan: edad media de 61.32 años, hombres 9 (47.4 %), mujeres 10 (52-6%), diabéticos tipo 2 11 (57.9%), hipertensos sistémicos 14 (73.7%), disllipemia 12 (63.2%), tabaquismo 4 (21.1%). Los pacientes con antecedente de revascularización previa, se obtuvieron 7 (36.8%) ecocardiogramas dobutamina con resultado positivo para isquemia y un total de 12 (63.1%) con un resultado negativo para isquemia. Los 7 pacientes con ecocardiograma dobutamina positivo para isquemia fueron llevados a cateterismo cardiaco y seguimiento de 1 a 6 años considerando 4 pacientes con lesiones coronarias, ya sea por cateterismo cardíaco o con algún evento coronario agudo tipo infarto agudo al miocardio en aquellos pacientes que no desearon nuevo cateterismo cardiaco, y se obtuvieron 3 (42.8%) pacientes sin lesiones angiográficamente significativas en el cateterismo cardiaco o sin eventos coronarios en su seguimiento. Los pacientes revascularizados con un ecocardiograma dobutamina negativo y que presentaron evento coronario agudo tipo infarto durante su seguimiento sólo fue 1 (8.3%). Los pacientes que durante el seguimiento se encontraron libres de infarto agudo al miocardio fueron 11 (91.6%). En el total de la población estudiada el ecocardiograma tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 87%, con un valor predictivo positivo del 60% y un valor predictivo negativo del 97.2%, con un odds ratio de 55.33, CI 23.41 a 130.75 y una p considerada como significativa de <0.0001 para presentar lesiones coronarias en pacientes con un ecocardiograma dobutamina positivo. En los pacientes que no tienen antecedentes de revascularización, el ecocardiograma dobutamina en nuestro hospital, tiene una sensibilidad del 90% con una especificidad del 86% y un valor predictivo positivo de 60% con un valor predictivo negativo de 97%. 59
En los pacientes revascularizados el ecocardiograma dobutamina en nuestro hospital tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 78% con un valor predictivo positivo del 57% y valor predictivo negativo del 91%; el odds ratio de 14.66, CI 1.16 a 185.24, p 0.03. En la figura 1 se puede observar que en valores absolutos los pacientes que tienen una revascularización previa cuentan con una sensibilidad y especificidad menor al ecocardiograma dobutamina que aquellos pacientes que no cuentan con antecedente de revascularización. 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Sensibilidad Especificidad VPP VPN Total 88% 87% 60% 97.20% Revascularizados 80% 78% 57% 91% No revascularizados 90% 86% 60% 97% Figura1. Comparación de valores predictivos en cada grupo de pacientes Discusión Históricamente se trató de buscar isquemia miocárdica en pacientes previamente revascularizados o viabilidad en pacientes con infartos extensos con estudios de perfusión miocárdica, 6 con los resultados y limitaciones propias del método que no lo hacen del todo, sea la primera opción en este tipo de pacientes. El desarrollo de la ecocardiografía de estrés permitió ya en estudios clásicos definir qué pacientes se beneficiaran al revascularizarlos al demostrar viabilidad, 7 y posteriormente demostró también ser un buen método para descartar nuevamente isquemia en pacientes revascularizados, sin infarto previo. Los resultados obtenidos en nuestro estudio mostraron que el ecocardiograma de estrés con dobutamina es un estudio útil para descartar lesiones coronarias significativas en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica ya que tiene una especificidad y sensibilidad de 86 y 90% respectivamente, lo cual es comparativamente similar a la descrita en la literatura con un 83% y 88% de especificidad y sensibilidad respectivamente; sin embargo esta sensibilidad y especificidad disminuye consideradamente en los pacientes que cuentan con el antecedente de revascularización ya sea percutánea o quirúrgica, al contar con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 78%. Con los datos obtenidos en el estudio se considera que el ecocardiograma dobutamina en nuestro hospital tiene un importante valor predictivo negativo de 97%, sin embargo cuenta con un bajo valor predictivo positivo del 60% sin tener una variación en los resultado de pacientes con antecedente de revascularización previo al estudio. Esto tal vez de seba a la disparidad entre los números de ambos grupos. En cuanto a factores predisponentes, la hipertensión arterial sistémica se consideró que es el principal factor riesgo cardiovascular en nuestra población derechohabiente, seguido de dislipidemia, diabetes mellitus 2 y tabaquismo en orden de frecuencia, así como el género femenino. 60
Estudio comparativo del valor predictivo del ecocardiograma de estrés con dobutamina en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria conocida Conclusión El ecocardiograma de estrés se considera una importante herramienta diagnóstica en la estratificación del paciente con sospecha de cardiopatía isquémica, situación similar en el hospital regional de Petróleos Mexicanos de Ciudad Madero. La importancia en nuestro hospital radica en que es un estudio que se realiza en la unidad con lo cual disminuimos el tiempo de estudio para la estratificación de cardiopatía, disminuye costos, invasión al paciente y exposición a radiación. La sensibilidad y especificidad del estudio comparativamente es igual a la literatura, 8-10 con mayor confianza diagnóstica al obtener un resultado negativo con un margen de error del 3%, pero en pacientes que tengan un resultado positivo se deberán realizar estudios complementarios con algún otro método diagnóstico para disminuir el margen de error en el descarte de cardiopatía isquémica. El estudio demostró que la sensibilidad y especificidad del ecocardiograma dobutamina disminuye en aquellos pacientes con antecedente de revascularización cardiaca pero mantiene el mismo valor predictivo negativo que tienen los pacientes sin revascularización, de acuerdo al juicio médico se deberá valorar el abordaje diagnóstico con algún otro estudio de imagen en pacientes con antecedente de revascularización. Se deberá fomentar mayor conciencia en los pacientes y familiares, así como mayor involucro médico para tener un control más estricto de los factores de riesgo cardiovascular, considerando importante mantener apego estricto en el tratamiento de hipertensión, dislipidemia y diabetes mellitus, tratando de evitar el consumo de tabaco ya que éstos incrementan la morbilidad en los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica. 61
Bibliografía 1. Sicari R. et al. Stress echocardiography expert consensus statement. European Journal of Echocardiography 2008;9:415-437. 2. Cortigiani L et al. Stress echocardiography for de risk stratification of patients following coronary bypass surgery. International Journal of Cardiology 2010;143:337-342. 3. Sicari R. et al. Stress echocardiography expert consensus statement. European Journal of Echocariography 2008;9:415-437. 4. Lang R. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. January 2015. 5. Cerqueira et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002;105: 539-542. 6. Tekeuchi M. The comparative diagnostic value of dobutamine stress echocardiography and talium stress tomography for detecting restenosis after coronary angioplasty. J Am Soc Echocardiograph 1995;8:696-702. 7. Evangelista A. Técnica de primera elección para la valoración de la viabilidad miocárdica. Ecocardiografía de estrés. Rev Esp Cardiol 1998;51:801-805. 8. Chiara P et al. Prognostic significance of myocardial isquemia by dobutamine stress echocardiography in patients without angina pectoris after coronary revascularization. Am J Cardiol 2008;102:1156-1158. 9. Cortigiani L et al. Usesfelness of stress echocardiography for risk stratification of patients after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2008;102:1170-1174. 10. Pellikka. Stress echocardiography for the diagnosis of coronary artery disease: Progress towards quantification. Curr Opin Cardiol 2005;20:395. 62