Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Radiología simple EXTREMIDAD SUPERIOR I. HOMBRO 1. ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL HOMBRO Las pruebas de imagen no siempre diagnostican la causa de dolor, pero hay muchas entidades patológicas que son específicamente diagnosticables por las pruebas de imagen. Además, la información que proporcionan es en muchas ocasiones útil para determinar la actitud terapéutica. 1.1 RADIOLOGÍA SIMPLE Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones. Proyecciones de la articulación glenohumeral frecuentes: Caso 1.1 Caso 1.4. Caso 1.1. Proyección anteroposterior (AP) Se realiza colocando al paciente de pie o en decúbito supino con el plano coronal del paciente paralelo a la placa. Con esta placa se produce cierta superposición entre en anillo glenoideo y la cabeza humeral. Esta proyección permite una buena visualización de la articulación glenohumeral, de la articulación acromioclavicular y de otras estructuras como la parte distal de la clavícula y la escápula. 1.1. Proyección anteroposterior de hombro Figura 1.1 1. Articulación acromioclavicular. 2. Acromion. 3. Troquíter. 4. Troquín. 5. Clavícula. 6. Apófisis coracoides. 7. Anillo glenoideo. 1
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Radiología simple Caso 1.2. Proyección anteroposterior verdadera o de Grashey Se diferencia de la anterior en que el paciente se encuentra rotado posteriormente 35-45º, lo que provoca que el plano de la escápula se encuentre paralelo a la placa. De esta manera se elimina la superposición entre el cuello glenoideo y la cabeza humeral. Esta proyección, que es la más empleada, permite evaluar el espacio de la articulación glenohumeral y demostrar luxaciones de la cabeza humeral y disminuciones del espacio por artrosis. 1.2. Proyección anteroposterior verdadera o de Grashey Figura 1.2 En esta proyección se observa la articulación glenohumeral mejor desenfilada que en la AP estricta. 1. Acromion. 2. Clavícula. 3. Apófisis coracoides. 4. Articulación glenohumeral. 2
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Radiología simple Caso 1.3. Proyección axial lateral Esta proyección se obtiene con el paciente en decúbito supino y el brazo en abducción 90º. La incidencia del rayo se centra en la mitad de la articulación glenohumeral. Esta proyección es complementaria a la AP para la visión tridimensional del hombro dado que permite valorar la articulación en su eje anteroposterior, cosa que no permite la proyección AP. Esta proyección permite evaluar las luxaciones y subluxaciones anteriores y posteriores de la articulación glenohumeral, así como detectar fracturas de la glenoides en el anillo anterior. 1.3. Proyección axial lateral Figura 1.3 Esta proyección es complementaria a la AP porque nos permite evaluar las porciones anterior a posterior de la cabeza humeral. Se muestran las principales marcas anatómicas que pueden verse en esta proyección. 1. Articulación acromioclavicular. 2. Apófisis coracoides. 3. Anillo glenoideo. 4. Acromion. 3
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Radiología simple Caso 1.4. Proyección escapular en Y Denominada también desenfilada subacromial, se obtiene en proyección posteroanterior con la parte anterior del lado afectado rotado 30º hacia la placa. Con esta proyección se ve el cuerpo escapular tangencial y la fosa glenoidea de frente. Al igual que la axial, esta proyección también es complementaria a la AP, dado que permite evaluar el hombro en su eje anteroposterior. Permite evaluar las luxaciones anteriores y posteriores, así como fracturas de coracoides, escápula, acromion y húmero. También se puede valorar la amplitud subacromial. 1.4. Proyección escapular en Y o desenfilada subacromial Figura 1.4 1. Clavícula. 2. Proceso acromial. 3. Apófisis coracoides. 4. Cabeza humeral. 5. Cuerpo de la escápula. Al igual que la proyección axial, esta proyección es complementaria a la AP porque nos permite evaluar la articulación de anterior a posterior. Para saber qué es lo anterior, nos sirve de referencia la apófisis coracoides (3). 4
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Tomografía computarizada (TC) 1.2 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) La TC es una técnica que actualmente se encuentra ampliamente disponible y que aporta una mayor resolución que la placa simple. La adquisición de un volumen de información con los aparatos actuales permite realizar reconstrucciones en tres dimensiones que son de gran ayuda para la visualización de determinadas lesiones, como las angulaciones en las fracturas conminutas, y la planificación quirúrgica. La TC es especialmente útil en patologías de difícil diagnóstico por radiología simple como son las luxaciones en la articulación esternoclavicular o las luxaciones con lesiones óseas de la articulación glenohumeral. También se puede realizar una artrografía por TC, aunque en la actualidad se prefiere la artrografía por RM, porque aporta una mayor información. 5
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Resonancia magnética (RM) 1.3 RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Las tres indicaciones típicas de la resonancia de hombro son: el estudio de los tendones del manguito rotador, la estabilidad de la articulación glenohumeral y el síndrome de fricción. En el estudio básico o estándar se obtienen tres planos de imagen: axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo. Caso 1.5. Resonancia magnética en plano coronal El plano coronal oblicuo es casi paralelo al eje mayor de la escápula, con el brazo en posición neutra, siguiendo el eje del tendón supraespinoso. 1.5 A y B. RM de hombro, plano coronal Figura 1.5 A y B Se muestran imágenes de RM con secuencias potenciadas en T1 en plano coronal oblicuo que van de anterior (A) a posterior (B). Se señalan las principales estructuras: 1. Húmero. 2. Glenoides. 3. Acromion. 4. Vientre muscular del supraespinoso. 5. Tendón del supraespinoso. 6. Músculo deltoides. 6
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Resonancia magnética (RM) Caso 1.6. Resonancia magnética en plano sagital El plano sagital oblicuo es perpendicular al eje mayor de la escápula y sigue el reborde glenoideo. 1.6 A-C. RM de hombro, plano sagital Figura 1.6 A-C Se muestran imágenes de RM con secuencias potenciadas en T1 en plano sagital oblicuo que van de medial (A) a lateral (C). Se marcan las principales estructuras: Huesos: 1. Cuerpo de la escápula. 2. Apófisis coracoides. 3. Espina acromial y acromion. 4. Clavícula. 5. Cabeza del húmero. Músculos: 6. Subescápula., 7. Supraespinoso. 8. Infraespinoso. 9. Redondo menor. En la imagen C se observa la inserción de los tendones del manguito de los rotadores en el troquíter (flechas blancas) que se unen a este nivel. 7
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Resonancia magnética (RM) Caso 1.7. Resonancia magnética en plano axial Las imágenes axiales permiten el estudio del rodete glenoideo, los ligamentos glenohumerales, el tendón de la porción larga del bíceps, el contorno óseo de la cavidad glenoidea y la cabeza del húmero. 1.7 A y B. RM de hombro en plano axial Figura 1.7 A y B Se muestran imágenes de RM con secuencias potenciadas en T1 en plano axial que van de superior (A) a inferior (B). Se marcan las principales estructuras: Huesos: 1. Glenoides. 2. Apófisis coracoides. 3. Cabeza del húmero. Músculos: 4. Subescapular. 5. Infraespinoso. 6. Deltoides. Tendones: 7. Tendón del subescapular (ver la continuidad con el músculo subescapular y su inserción en el troquín). 8. Tendón de la porción larga del bíceps (ver que se sitúa en una concavidad ósea de la cabeza del húmero que es la corredera bicipital). El labrum glenoideo se marca con unas flechas blancas en la imagen A y corresponde a las estructuras triangulares de baja intensidad de señal pegada al reborde glenoideo. 8
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Artrorresonancia (artro-rm) 1.4 ARTRORRESONANCIA (ARTRO-RM) La artro-rm o introducción de contraste paramagnético para realzar contornos se indica principalmente para el estudio de lesiones en el labrum glenoideo e inestabilidades de la articulación glenohumeral y, en menor medida, para lesiones en el manguito de los rotadores, ya que permite identificar lesiones tendinosas, del labrum y del reborde óseo de pequeño tamaño. La artro-rm directa se realiza inyectando contraste paramagnético en la articulación glenohumeral, guiado por ecografía, por fluoroscopia o mediante referencias anatómicas, lo que permite la distensión articular. Otra forma de realizar el estudio artrográfico es la artro-rm indirecta. Esta se realiza mediante la inyección intravenosa de contraste y posterior ejercicio de la articulación, lo cual favorece que el contraste embeba el líquido sinovial y genere el efecto artrográfico. Sus indicaciones son similares a las de la artro-rm directa, además de patologías inflamatorias, pero esta técnica no permite la distensión articular. Caso 1.8. Artro-RM de hombro directa 1.8 A-C. Artro-RM de hombro directa Figura 1.8 A-C Figura 1.8 A. Imagen de escopia radiológica donde se está puncionando para introducir el contraste en la articulación glenohumeral. La flecha hueca señala la aguja con la que se realiza la punción; la punta de la aguja se sitúa en la articulación glenohumeral. Se observa el paso de contraste a la articulación glenohumeral (flechas blancas), lo que indica que la punción se ha realizado en el lugar correcto. Figura 1.8 B y C. Imágenes de artro-rm de hombro con secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa en plano axial (B) y coronal (C). Vemos cómo el contraste de gadolinio rellena la articulación glenohumeral (flechas rojas), lo que permite una mejor valoración de las estructuras intraarticulares. 9
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Ecografía 1.5 ECOGRAFÍA La ecografía es una técnica muy útil en el estudio del hombro, ya que permite la valoración de los músculos y tendones del manguito de los rotadores, los contornos óseos, las bursas y los espacios articulares. Las principales indicaciones de ecografía de hombro son: desgarros parciales y totales del manguito de los rotadores, tendinopatías del manguito (calcificante, tendinosis, degeneración mixoide), derrame articular y sinovitis, estudio del tendón de la porción larga del bíceps, y estudio de la articulación acromioclavicular y del húmero proximal. En las imágenes de este caso se muestran las principales estructuras que pueden apreciarse en la ecografía. Caso 1.9. Ecografía de hombro, tendón del supraespinoso En este caso se exponen las principales imágenes realizadas en una ecografía de hombro. Queremos hacer notar en este caso, que para la identificación de la orientación de la exploración y la identificación de las estructuras son muy importantes las marcas óseas. Adyacente a las imágenes de ecografía se muestra un correlato de imagen de RM, para facilitar el entender la anatomía. Se marca con un recuadro en la imagen de RM el área visualizada con ecografía. 1.9 A y B. Imagen del tendón del supraespinoso en ecografía Figura 1.9 A y B Figura 1.9 A. Imagen del tendón del supraespinoso en ecografía (eje longitudinal). En esta imagen se aprecia el tendón del supraespinoso (SE) visto en su eje longitudinal. Como marca ósea de referencia nos sirve la parte más lateral de la cabeza del húmero (CH) que es el troquíter (T) donde se inserta. Por encima del supraespinoso está el músculo deltoides (Del). Fíjense en que el supraespinoso es más ecogénico que el deltoides; si no fuera así, indicaría patología. Figura 1.9 B. Imagen del tendón del supraepinoso y del infraespinoso en ecografía en el eje transverso. En esta imagen se ve el manguito de los rotadores insertándose en la cabeza del húmero. Una primera marca ósea importante es la cabeza del húmero (CH), que es donde se insertarán los tendones. Por tanto, lo inmediatamente superior a la cabeza son los tendones del manguito rotador. Otra marca ósea es la apófisis coracoides (Cor), que indica la parte anterior del maguito de los rotadores. Con esta marca sabemos que la mitad más cercana a la coracoides corresponde al supraespinoso (SE) y la mitad restante al infraespinoso (IE). Es de remarcar la utilidad de esta imagen para valorar la extensión de la rotura del manguito de los rotadores. 10
Extremidad superior / Hombro / Estudio radiológico del hombro / Ecografía Caso 1.10. Ecografía de hombro. Otras estructuras En estas imágenes se exponen el resto de estructuras básicas en la exploración de hombro. Volvemos a insistir en la importancia de las marcas óseas para localizar las estructuras. 1.10 A-C. Imagen del tendón del subescapular en ecografía Figura 1.10 A-C Figura 1.10 A. En esta imagen se ve el tendón del subescapular (SB) visto en su eje longitudinal. Como marca ósea de referencia usamos el troquín (Tn), que es donde se inserta. Figura 1.10 B. Corredera del bíceps. En esta imagen las marcas óseas que nos sirven de referencia son el troquíter (T) y el troquín (Tn). La concavidad que queda entre estas dos tuberosidades corresponde a la corredera del bíceps. En esta se encuentra alojado el tendón de la poción larga del bíceps (flecha). Figura 1.10 C. Articulación acromioclavicular. Las marcas óseas que nos sirven de referencia son la clavícula (Cl) y el acromion (Acr). El espacio entre estos dos huesos sería la articulación acromioclavicular (flecha). 11