EVALUACIÓN HEMODINÁMICA MICA NO INVASIVA POR ECOCARDIOGRAFÍA Carlos Palanco Vázquez Médico residente de Cardiología Hospital Infanta Cristina Servicio de Cardiología 31 de Marzo de 2006
INDICE 1. Concepto de IVT. 2. Cálculos de volúmenes. Estudio de la función sistólica. 3. Estimación de presiones intracardiacas. 4. Estudio de las insuficiencias valvulares. 5. Estudio de las estenosis valvulares. 6. Estudio de la función diastólica.
INTRODUCCIÓN La ecocardiografía permite una valoración n hemodinámica mica integral Presiones Volúmenes Areas Estructura Eco doppler Eco M y 2D
CONCEPTO DE INTEGRAL VELOCIDAD-TIEMPO Distancia recorrida por la sangre en cada latido. 1. Curva de velocidades con DP. 2. Planimetría de la curva. 3. Procesamiento informático.
CONCEPTO DE INTEGRAL VELOCIDAD-TIEMPO VALORES NORMALES DE LA IVT TSVI (apical 5C)...18-22 cm Mitral (apical 4C)...7-13 cm Pulmonar (paraesternal corto)...13-15 cm
CONCEPTO DE INTEGRAL VELOCIDAD-TIEMPO Volumen (cc) = área (cm 2 ) x IVT (cm)
GASTO CARDIACO
GASTO CARDIACO Volumen de sangre que bombea el corazón en cada minuto. Si expresamos el GC por área de superficie corporal obtenemos el índice cardiaco. GC = VS x FC IC (L/min/m 2 ) = GC (L/min) / ASC (m 2 ) Buena correlación con los datos invasivos excepto para la tricuspide
GASTO CARDIACO CALCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO Volumen = área (cm 2 ) x IVT (cm) Area círculo = pi x r 2. Volumen = pi x r 2 x IVT Area círculo = pi x r 2 = 3.141 x D 2 /4 Volumen = 0.785 x D 2 x IVT TSVI VS = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI
GASTO CARDIACO CALCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO CONSIDERACIONES 1. El diámetro se mide a nivel de la línea que une los puntos de inserción de las valvas en el momento de máxima apertura. 2. Para la IVT se debe hacer una media de 3-5 latidos para RS y 8-10 latidos para FA. LIMITACIONES 1. Las válvulas estenóticas o insuficientes no se pueden usar en el cálculo. 2. Pequeños errores en el diámetro provoca un gran error en el VS. 3. Se asume que el área es circular y constante.
GASTO CARDIACO VALORES NORMALES Volumen sistólico...50-90 cc Gasto cardiaco...4-7 L/min Índice cardiaco...2.5-4.5 L/min/m 2
GASTO CARDIACO CÁLCULO DEL Qp/Qs En la normalidad Qp = Qs. En shunts izq-dcha esta igualdad no se cumple. Qp/Qs = VS TSVD / VS TSVI = Área TSVD x IVT TSVD /Área TSVI x IVT TSVI
PRESIONES INTRACARDIACAS
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS Podemos calcular un gradiente de P a partir de la ecuación simplificada de Bernoulli. P2-P1 = 4(V2) 2 Podemos estimar las siguientes presiones: PAI si existe IM. PTDVI si existe IAo. PSAP si existe IT o CIV. PDAP y PMAP si existe IP. PAD: -VC <20 mm: 5-10 mmhg. -VC >20 mm + colapso >50% con la inspiración: 10-15 mmhg. -VC >20 mm + colapso <50% con la inspiración: 15-20 mmhg.
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS Consideraciones: Pequeñas variaciones en la PA provocan grandes variaciones en la PTDVI o AI. Es preciso que haya insuficiencia valvular. Los valores de la PAD son estimativos. VALORES DE REFERENCIA PARA LA PSAP (mmhg) PSAP normal...18-25 HTP leve...30-40 HTP moderada...40-70 HTP grave...>70
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS CONCEPTO DE dp/dt Mide la tasa de aumento de la presión ventricular durante la contracción isovolumétrica. Es una medida indirecta de la contractilidad cardiaca, dependiente de la precarga pero independiente de la postcarga.
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS CONCEPTO DE dp/dt Cálculo de la dp/dt: 1. Obtener buena señal de IM o IT con DC. 2. Ver el tiempo que existe entre el punto de la curva con una V de 1 m/s y el correspondiente a 3 m/s: es el tiempo que tarda en aumentar la P ventricular 32 mmhg. 3. Calcular la dp/dt: dp/dt (mmhg/s) = 32 mmhg/tiempo (ms) = 12000 mmhg/tiempo (s) Lo normal es dp/dt (mmhg/s) > 1200. Si es <800 indica contractilidad gravemente deprimida.
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS CONCEPTO DE dp/dt Consideraciones: Se necesita que haya IM y que esta no sea muy excéntrica. Se asume que la PAI no varía durante el periodo eyectivo lo cual puede no ser cierto en la IM. Se puede calcular el dp/dt en el VD, pero se mide el tiempo de 1 m/s a 2 m/s (aumento de la presión de 4 a 16 mmhg).
INSUFICIENCIAS VALVULARES
INSUFICIENCIAS VALVULARES El doppler permite estudiar las insuficiencias por dos métodos: 1. Método de continuidad (DP y DC). 2. Método de isoconvergencia proximal (PISA) (Doppler color). Podemos medir la severidad de la regurgitación: a. Volumen regurgitante. b. Fracción regurgitante. c. Orificio regurgitante efectivo.
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD a. Volumen regurgitante Volumen de válvula insuficiente = Volumen normal + Volumen regurgitante Volumen regurgitante = Volumen de válvula insuficiente - Volumen normal Volumen = área (cm 2 ) x IVT (cm) VR IM = (IVT mitral x Área mitral) - (IVTTSVI x Área TSVI) VR IAo = (IVT TSVI x Área TSVI) - (IVT mitral x Área mitral)
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD b. Fracción regurgitante FR (%) = 100 x VR / Volumen válvula insuficiente FR IM = 100 x VR mitral / Volumen transmitral FR IAo = 100 x VR aórtico / Volumen transaórtico
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD c. Orificio regurgitante efectivo Volumen regurgitante = Área del orificio de regurgitación x IVT regurgitación ORE (cm2) = VR (cc) / IVT de la regurgitación (cm) ORE IM = VR IM / IVT IM ORE IAo = VR IAo / IVT IAo
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD LIMITACIONES 1. No aplicable en afectación multivalvular o cortocircuito. 2. En jets excéntricos puede ser difícil alinear el doppler. 3. Es un procedimiento de cálculo laborioso. 4. Otras consideraciones ya descritas para el cálculo de volúmenes.
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD VALORES NORMALES Grado I Grado II Grado III Grado IV VR (cc) <25 25-40 40-55 >55 FR (%) <30 30-55 >55 ORE (cm2) IM IAo <0.10 0.10-0.25 0.25-0.35 >0.35 >0.03 0.03-0.25 >0.25
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL En torno al jet de regurgitación existe una aceleración del flujo que determina la formación de capas concéntricas semiesféricas con la misma velocidad. Q1 Q2 Q1 = Q2 Q = V x area V aliasing x PISA = V max regurgitación x ORE
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL Procedimiento ecocardiográfico: 1. Aplicar el doppler color. 2. Aplicar el zoom. 3. Variar el PRF del color, bajando (IM) o subiendo (IAo) la línea de base hasta conseguir una zona de aliasing semiesférica. 4. La velocidad de aliasing es la velocidad de la sangre en esa superficie semiesférica. 5. Medir el radio de la semiesfera en el momento de máxima insuficiencia. 6. Medir la velocidad pico y la IVT del flujo regurgitante.
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL Parámetros que se obtienen de la mediciones realizadas: Flujo PISA (cc/s) = (2 x pi x r 2 ) x V aliasing (cm/s) ORE (cm 2 ) = Flujo PISA (cc/s) /V max. de regurgitación (cm/s) VR (cc) = ORE (cm 2 ) x IVT regurgitación (cm)
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL VENTAJAS 1. Es útil en casos de FA, polivalvulopatías y chorros excéntricos a diferencia del método de continuidad. LIMITACIONES 1. No útil en prótesis ni en válvulas muy calcificadas por interferencia con el doppler color. 2. Se asume que las capas de isovelocidad son semiesféricas pero no siempre es así por lo que se origina infra o supraestimación de la gravedad de la insuficiencia. 3. Es importante una buena alineación del DC para obtener una buena V máx. e IVT de la insuficiencia.
ESTENOSIS VALVULARES
ESTENOSIS VALVULARES Las estenosis valvulares se definen por: Un gradiente. Un área valvular
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE GRADIENTES Las estenosis valvulares implican la aparición de un gradiente de presiones: Gradiente pico o máximo instantaneo. Gradiente medio. Gradiente pico-pico. Los gradientes está influidos por muchos factores además de por el área valvular.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE GRADIENTES La eco-doppler permite medir gradientes de presiones mediante la fórmula de Bernoulli: -Aceleración convectiva. -Aceleración del flujo. -Fricción viscosa. P1 P2 P1-P2 = 1/2d(V2 2- V1 2 ) + dxintegral (dv/dt.ds) + R(v) P2-P1 = 4(V2) 2
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE GRADIENTES Excepciones para la aplicación de la ecuación simplificada de Bernoulli: Velocidad proximal a la estenosis > 1.5 m/s. Lesión estenótica tubular (ejm: Co Aorta). Fenómeno de recuperación de presiones (ejm: prótesis St Jude pequeñas en posición aórtica).
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES AREA AÓRTICA Podemos usar el método de continuidad Flujo a través de la válvula aórtica = Flujo a través del TSVI Área válvula Ao x IVT aórtico = Área TSVI x IVT TSVI AVAo = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI / IVTAo
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES AREA AÓRTICA LIMITACIONES 1. No se puede usar este método si hay insuficiencias valvulares asociadas. 2. Infraestimación del gradiente por mala alineación del flujo. 3. Dificultad para medir el TSVI en casos de válvulas muy calcificadas. 4. Las limitaciones anteriormente señaladas en el caso de ecuación de Bernoulli.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES AREA AÓRTICA VALORES DE REFERNCIA PARA LA ESTENOSIS AÓRTICA AVA (cm2) Gradiente medio (mmhg) Normal 3-4 - Leve 1-1.5 <25 Moderada 0.8-1 25-50 Severa <= 0.75 >=50
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES ÁREA MITRAL Hay varios métodos para cálculo del área mitral: 1. Método de continuidad. 2. Tiempo de hemipresión. 3. Tiempo de desaceleración. 4. Método de isoconvergencia proximal.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES ÁREA MITRAL 1. Método de continuidad. AVM = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI / IVTMITRAL 2. Tiempo de hemipresión Es el tiempo que tarda el gradiente de presión diastólico máximo en reducirse a la mitad. Para AV de 1 cm2 el THP es 220 ms AVM = 220 / THP
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES ÁREA MITRAL 2. Tiempo de hemipresión Limitaciones: En taquicardia es difícil medirlo. En ritmos iregulares se debe promediar 10 latidos. Si la pendiente de desaceleración varía se recomienda asumir la pendiente en mesodiástole. La elevación de la PTDVI puede hacer que se subestime el área. Postvalvuloplastia en las 24-72 horas previas. Fórmula no validada en áreas protésicas.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES ÁREA MITRAL 3. Tiempo de desaceleración Es el tiempo que se tardaría en disminuir el gradiente máximo de presión a cero. AVM = 750 / TDE (ms) Mismas limitaciones que para el THP. 4. Método de isoconvergencia proximal Hay que hacer correción del ángulo de apertura si al ángulo entre las dos valvas en el lado auricular es inferior a 180º
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES ÁREA MITRAL VALORES DE REFERNCIA PARA LA ESTENOSIS MITRAL AVA (cm2) Gradiente medio (mmhg) Normal 4-6 - Leve 1.6-2 < 5 Moderada 1.1-1.5 6-10 Severa <1 >=10
FUNCIÓN N DIASTÓLICA
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA La diástole tiene 4 fases: 1. Relajación isovolumétrica Mitral TRIV Onda S Pulmonar 2. Llenado rápido Onda E Onda D 3. Diástasis Int. E-A 4. Contracción auricular Onda A Onda ar
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA 1. Alteración de la relajación: Retraso en la relajación inicial: disminución de gradiente de presión inicial. Llenado inicial de menor velocidad y mayor duración. Mayor llenado final. PAI PVPD PVPD E<A, TRIV aumentado, TDE aumentado
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA 2. Patrón Pseudonormal: Aumento de la presión auricular por la dificultad de llenado ventricular avanzada. Reestablecimiento del gradiente. PAI PAI PVPD E>A, TRIV normal, TDE normal S<D, ar de velocidad y duración aumentado M. Valsalva: E<A PVPD
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA 3. Patrón Restrictivo: Gran elevación de la presión auricular. Gradiente AV inicial muy elevado. Complianza ventricular muy disminuida. Flujo inicial con rápida aceleración y rápida desaceleración. Llenado dependiente de la sístole auricular de poca cuantía. PAI PAI PVPD PVPD E>>A, TRIV aumentado, TDE disminuido D aumentado, ar aumentado
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA Aplicación del patrón de función diastólica al tratamiento: 1. En DD tipo I mantener una FC para que la velocidad de la onda E al inicio de la onda A sea <20 cm/s: usar cronotrópicos negativos. 2. En DD II y III, la disminución de la precarga suele mejorar la sintomatología y hacer retroceder el patrón transmitral: Si con M. Valsalva mejora el patrón, puede ser útil un tratamiento diurético leve. Un patrón restrictivo a pesar de tratamiento médico máximo constituye pronóstico infausto. Pequeños cambios de V provocan grandes cambios de P, por lo que el tratamiento diurético intenso puede bajar el GC.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA Limitaciones del flujo transmitral 1. El patrón transmitral varía con la edad. 2. La precarga influye mucho en los patrones diastólicos, por lo que no siempre reflejan las propiedades intrínsecas del ventrículo. 3. El patrón transmitral no es válido en casos de valvulopatía mitral. 4. No útil en caso de FA.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA DOPPLER TISULAR El DTI es independiente de la precarga Diferencia el patrón pseudonormal de la normalidad E/E >10 indican PCP elevadas en el contexto de disfunción diastólica
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA
Esperar una felicidad demasiado grande es un obstáculo para la felicidad Bernard Le Bouvier de Fontenelle La mayoría de las ideas fundamentales de la ciencia son esencialmente sencillas y, por regla general pueden ser expresadas en un lenguaje comprensible para todos Albert Einstein GRACIAS