Valoración cardíaca en la ecografía de abdomen.

Transcripción

1 Valoración cardíaca en la ecografía de abdomen. Poster no.: S-0970 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 G. Fernández Pérez, J. Encinas de la Iglesia, D. Agueda del Bas, M. Á. Corral de la Calle, M. de Miguel Gil, M. Velasco Casares ; Ávila/ES, Avila/ES, ávila/es Palabras clave: Cardio, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color, Evaluación tecnológica DOI: /seram2012/S-0970 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente Son innumerables las ocasiones que durante una ecografía de abdomen, visualizamos el corazón y son otras tantas las que preferimos o decidimos no verlo o valorarlo. A pesar de la habilidad que hemos adquirido para el estudio de las estructuras abdominales o torácicas en la ecografía, donde somos capaces de adquirir imágenes de gran detalle anatómico, prescindimos de la mínima valoración del corazón, estructura de gran tamaño y repercusión funcional. En este poster intentaremos dar una visión general de los conceptos básicos que podemos obtener del corazón durante un estudio ecográfico estándar con los siguientes objetivos docentes: 1.- Cómo valorar el corazón en una ecografía abdominal estándar. 2.- Cómo adquirir la imagen cardíaca durante la exploración ecográfica abdominal y con la sonda habitual. 3.- Cuáles son las características, hallazgos básicos y relevantes de este estudio ecográfico. Revisión del tema Durante la exploración ecográfica del abdomen uno de los planos que adquirimos es la visualización del lóbulo hepático izquierdo y justo por encima de este plano se visualiza la imagen cardíaca (Fig. 1 on page 5 y Fig. 2 on page 6 ). 1.- Cómo adquirimos una buena imagen del corazón? Para conseguir un estudio básico del corazón durante la ecografía de abdomen, debemos de realizar una visión subxifoidea. Para ello colocamos el transductor por debajo del esternón con una inclinación oblícua apuntando hacia el hombro izquierdo. -Si el transductor está en una posición horizontal se realiza un plano transversal oblícuo del corazón hasta conseguir un plano en cuatro cámaras (Fig. 3 on page 7 ). Página 2 de 23

3 -Si el transductor se gira en sentido contrario de las agujas del reloj obtendremos un plano sagital oblícuo del corazón hasta conseguir un plano en eje corto. Desplazando ligeramente el transductor desde la zona medial a la lateral barreremos los distintos cortes desde el plano basal hasta el apical (Fig. 4 on page 8 ). 2.- Morfología cardíaca. Con estos planos podemos medir las cavidades cardíaca (Fig. 5 on page 9 ) y en especial el grosor ventricular, que es de gran importancia para detectar una hipertrofia ventricular izquierda (Fig. 6 on page 10 y Fig. 7 on page 11). Todas las mediciones deben hacerse en la diástole, por lo que es necesario seleccionar la imagen que mejor represente esta fase cardíaca. La visión de la imagen en modo M, tiene una gran resolución temporal y es también de ayuda para la valoración de las medidas (Fig. 8 on page 12). Es preciso hacer un buen plano del corazón para que pase la muestra por la mitad del septo interventricular. Podemos cuantificar el diámetro telediástolico del VI (DTDvi) y el grosor del septo interventricular. Un DVDvi mayor de 6cm es siempre patológico y hay que considerar la posibilidad de una miocardiopatía dilatada. 3.- Derrame pericárdico. Quizás sea una de las entidades que más frecuentemente nos encontremos (Fig. 9 on page 13). La presencia de derrame pericárdico, cuando es, al menos moderado, es fácil de diagnosticar ya que el receso inferior es el más accesible a la exploración ecográfica en este plano subxifoideo. Sin embargo es más difícil decidir si la cantidad del derrame es importante o no. Podemos seguir la siguiente regla según su espesor: <0,5 cm: ligero. 0,5-1 cm: moderado. 1,5-2,5 cm: moderado-severo. >2,5 cm: severo. Pequeñas cantidades son fisiológicas, pero es importante valorar otros aspectos como la ecogenicidad del líquido que nos oriente hacia un contenido hemático (tb, pericarditis Página 3 de 23

4 postinfarto, traumática o tumoral) o la existencia de adherencias que es indicativo de pericarditis crónica o exudativa (Fig. 10 on page 14). 4.- Función ventricular sistólica. De forma general podemos explicar la función sistólica del ventrículo izquierdo analizando su patrón de movimiento. El patrón del movimiento normal del ventrículo izquierdo tiene dos características fundamentales con la contracción ventricular: Las paredes del ventrículo se mueven hacia el centro de la cavidad. El grosor de la pared aumenta. Como norma general, en sístole la pared ventricular normal se mueve y engruesa. La función global del ventrículo izquierdo se valora de forma cualitativa: es decir, la función ventricular se valora con la impresión subjetiva de cómo es el patrón de movimiento cardiaco y requiere un poco de experiencia. Aunque parezca poco científico, una valoración cualitativa bien hecha puede ser muy precisa y podemos resumirla de la siguiente manera (Fig. 11 on page 15): Normal (fracción de eyección >50%) Ligeramente deprimida (FE: 40-50%) Moderadamente deprimida (FE: 30-40%) Severamente deprimida (FE < 30%) Se puede calculara la FE de forma cualitativa aunque es un poco más engorroso. Debemos utilizar la fórmula de Teichholz usando los DTDvi y DTSvi, para calcular el volumen telediastólico y telesistólico (VTD y VTS) y posteriormente la FE (Fig. 12 on page 16): FE= (VTD-VTS)/VTD * Función ventricular diastólica. También podemos calcular fácilmente la función diastólica. Mediante Doppler-pulsado, situando la muestra a nivel de la válvula mitral, obteniendo un patrón formado por dos ondas una primera que representa el llenado rápido ventricular rápido y que se denomina onda "E" y una segunda onda producida por la contracción auricular denominada onda "A" (Fig. 13 on page 17). Según el patrón de las ondas puede clasificarse la alteración de la función diastólica (Fig. 14 on page 18). En pacientes hipertensos, con cardiopatía isquémica, etc, grados altos de disfunción diastólica pueden cursar Página 4 de 23

5 clínicamente una insuficiencia cardíaca a pesar de poder tener en muchos casos una FE normal o cercana a la normalidad. 6.- Función valvular. Quizás es la parte que se necesita mayor experiencia y depende básicamente de poder obtener imagenes de calidad ( Fig. 15 on page 19 ). Es necesario conocer las patologías más frecunetes como son la degeneración valvular (fibrosis o calcificación), que es especialmente relevante en la válvula aórtica donde a mayor calcificación mayor grado de estenosis. El uso del Doppler-color puede ayudarnos para valorar insuficiencias valvulares, pero hay que ajustarlo a valores altos de velocidad para que no se sature la imagen ( Fig. 16 on page 20 ). Es intersante apreciar si existe insuficiencia tricúspide, bien objetivándola mediante Doppler-color sobre la válvula o bien sobre las venas suprahepáticas. Analizar estas estructuras así como la VCI nos dan información del funcionamiento de las cavidades derechas. La VCI en condiciones normales tiene un diámetro menor de 2cm y varía su calibre con los movimientos respiratorios indicando indirectamente que la presión dentro de la aurícula derecha no está aumentada. Cuando hay dilatación de la VCI indicaría aumento de la presión de la AD y si se asocia a insuficiencia tricúspide son signos indirectos de hipertensión pulmonar ( Fig. 17 on page 21 ). Images for this section: Página 5 de 23

6 Fig. 1: Ecografía de abdomen. Plano sagital oblícuo para el estudio del lóbulo hepático izquierdo (LHI). Justo superior y en contacto con él se aprecia el corazón. Página 6 de 23

7 Fig. 2: Ecografía abdomen. Plano sagital oblícuo en una posición más medial que el corte anterior, permite ver por encima del hígado, la aurícula derecha (AD) y la confluencia de la vena cava inferior (VCI). Página 7 de 23

8 Fig. 3: Obtención ventana subxifoidea I. Posicionamos el transductor para obtener un plano transversal oblícuo, inclinándolo y apuntando hacia la axila obtenemos un plano cuatro cámaras. Mejora la obtención del plano cuando lo realizamos en inspiración profunda. Página 8 de 23

9 Fig. 4: Obtención ventana subxifoidea II. Si giramos el transductor se obtendrá un plano longitudinal, visualizando el corazón en eje corto. Desplazando el transductor desde la zona medial a la lateral barreremos todos los cortes del corazón. Página 9 de 23

10 Fig. 5: Visión del plano cuatro cámaras donde pueden obtenerse medidas de las diferentes cavidades cardíacas. Paciente con fibrilación auricular y dilatación de la aurícula izquierda. Página 10 de 23

11 Fig. 6: Plano cuatro cámaras que permite la medición del septo interventricular. Página 11 de 23

12 Fig. 7: Eje corto en plano medio del VI. Permite también realizar mediciones del septo así como de los diferentes segmentos. El la tabla superior izquierda se muestran los valores de referencia más empleados. Página 12 de 23

13 Fig. 8: La muestra del modo M debe pasar perpendicular a la zona de medición, en este casos el septo interventricular, pero también permite medir las cavidades y la pared posterior del VI Página 13 de 23

14 Fig. 9: Plano subxifoideo permite identificar un derrame pericárdico (DP) severo (espesor >2.5cm). Página 14 de 23

15 Fig. 10: Paciente con escaso derrame pericárdico pero presentado pequeñas bridas indicando que se trata de un derrame exudativo (pericarditis tuberculosa) Página 15 de 23

16 Fig. 11: Paciente con miocardiopatía dilatada. Prácticamente el VI no se contrae ni engruesa, indicando cualitativamente una fracción de eyección deprimida (FE Página 16 de 23

17 Fig. 12: Calculo cuantitativo de la FE. A partir de los diámetros del VI en diástole y sístole y mediante la fórmula de Teichholz se calculan los volúmenes telediastólicos y telesistólicos. Página 17 de 23

18 Fig. 13: Para calcular la función diastólica se emplea el Doppler pulsado, colocando la muestra a nivel de la válvula mitral y obteniendose un patrón de curvas de llenado ventricular, que según sea su morfología nos indicará el grado de afectación de la función diastólica. Página 18 de 23

19 Fig. 14: Diferentes ejemplos de alteración de la función diastólica. Página 19 de 23

20 Fig. 15: Imagen video de una válvula aórtica normal. Se consigue la imagen en un plano transversal oblícuo alto. La apertura (se puede medir mediante el área o planimetría) es normal al igual que el cierre donde se evidencia una buena coaptación de las valvas. Página 20 de 23

21 Fig. 16: Insuficiencia tricúspide. Plano cuatro cámaras sobre las cavidades derechas. Se aprecia, mediante Doppler-color un yet de regurgitación en la válvula tricuspide. Página 21 de 23

22 Fig. 17: Hipertensión pulmonar. Es necesario demostrar que existe una insuficiencia tricúspide, la cual se puede identificar mediante Doppler-color en la válvula o mdiante el patrón con Doppler-pulsado en las venas suprahepáticas. El siguiente paso es valorar la VCI que si está dilatada y el calibre no disminuye con los movimientos respiratorios, traducirá un aumento de presión en la AD. Ambos signos son indicativos de hipertensión pulmonar. Página 22 de 23

23 Conclusiones Durante una exploración ecográfica de abdomen se aprecia, en muchas ocasiones, el corazón, sin que se preste atención a sus alteraciones. Mediante un plano subxifoideo podemos obtener planos cardíacos en cuatro cámaras y eje corto que nos permiten valorar la morfología y función ventricular de forma cualitativa. También podemos valorar el funcionamiento de los aparatos valvulares e incluso apreciar si existen signos de hipertensión pulmonar. Página 23 de 23