HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES MANEJO DE LA GESTACIÓN GEMELAR ANTEPARTO Nerea Maiz Frida Kahlo. México, 1939 Unidad Medicina Fetal, Hospital Universitario Cruces, Bilbao Universidad del País Vasco Fetal Medicine Foundation, Londres
Prevalencia Danel & María, Donostia 2013 Prevalencia: 1/45 embarazos Instituto Nacional de Estadística
Gestación gemelar Aborto Muerte perinatal (>23s) Restricción crecimiento (>1) Parto prematuro (<32s) Anomalías mayores Retraso desarrollo neurológico Parálisis cerebral BC 2% 2% 20% 5% 1% 3% 1% MC 10% 4% 30% 10% 4% 15% 8% MC: Circulación compartida Sebire et al. 1997; Adegbite et al. 2004
Moise & Johnson. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:1-3
Corionicidad y cigosidad BICORIAL Sigo Lambda 9 gemelos 2/3 1/3 6 Dizigotos 3 Monozigotos MONOCORIAL Todos 1/3 2/3 7 Bicorial 2 Monocorial Todos los monocoriales son monozigotos! 6 de 7 bicoriales son dizigotos
CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS
Edad materna Monozigótico Dizigótico 1/200 1/200 1/200 Edad materna 37 años, Gestación 12 semanas Riesgo Trisomía 21= 1 en 200 MC BC Riesgo 1 feto Trisomía 21 Riesgo 2 fetos Trisomía 21 1/200 1/200 1/100 (1/200 + 1/200) 1/40.000 (1/200 x 1/200)
Cribado de cromosomopatías Translucencia nucal 3.2 2.8 2.4 PAPP-A & β-hcg Gemelos BC 3.2 2.8 2.4 Gemelos BC PAPP-A MoM 2.0 1.6 1.2 1.0 0.8 Gemelos MC Únicos β-hcg MoM 2.0 1.6 1.2 1.0 0.8 Gemelos MC Únicos 0.6 0.6 8 9 10 11 12 13 14 15 Edad gestacional (sem) 8 9 10 11 12 13 14 15 Edad gestacional (sem) Madsen et al. 2011 Test combinado BICORIAL! TN misma distribución que en únicos! CORRELACIÓN entre TN1 y TN2! Afecta al Riesgo Individual! No afecta a TD y TFP Wøjdemann et al. 2006; Cuckle & Maymon 2010; Wright et al. 2011 Test combinado! (TN & PAPP-A & B-hCG) SIMPLE BC MC TD 90% 90% 100% TFP 5% 6% 4,7% MONOCORIAL! Media de las dos TN! Mayor tasa de FP Vandecruys et al. 2005 BC: Calcular riesgo para cada feto! MC: Calcular riesgo medio Madsen et al. 2011
Translucencia nucal en Monocoriales Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF) 30 Muerte fetal precoz 25 20 STFF severa Likelihood ratio 15 10 5 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 >50 Discordancia en TN a las 11-13 +6 sem (%)
Técnicas invasivas Monocorial Muestra uno/dos! BC! Diagnóstico precoz! ILE precoz Bicorial Muestra dos! dificultad técnica! BC 12 sem ó! Amnio 16 sem! Terminación selectiva Riesgos: Mayor riesgo de aborto que en únicos No hay diferencias entre BC y Amnio, 1 ó 2 punciones, aguja doble o única, BC TA o TC Biopsia corial: PRECOCIDAD para posterior embrio-reducción Agarwal & Alfirevic 2011
ANOMALÍA DISCORDANTE
Discordancia para ANOMALÍAS Prevalencia MC:BC = 4:1! Defectos en BC = x1 únicos! Defectos en MC = x4 únicos Opciones de manejo!! BC: uno euploide y uno Trisomía 21! BC: uno euploide y uno Trisomía 18! BC: uno euploide y uno espina bífida! BC: uno euploide y uno anencefalia!! MC: uno normal y uno anormal Técnica Feticidio selectivo! BC: ClK intracardiaco MC: oclusión de cordón
Discordancia de Anomalías: MANEJO Interrupción de TODO el embarazo CORIONICIDAD Conducta EXPECTANTE Riesgo feto SANO Anomalía LETAL Interrupción PRECOZ Paciente! Marco legal Interrupción! TARDÍA
FETICIDIO SELECTIVO - Cuándo- Feticidio TARDÍO (3 Trim):! - Riesgo aborto! - Parto prematuro! - Muerte intrauterina Feticidio PRECOZ (1-2 Trim):! - Evitar riesgo de nacimiento! - Riesgo aborto otro gemelo OBJETIVO:! Niño sano en casa! Evitar niño con malformación
FETICIDIO SELECTIVO - Cuándo- Feticidio selectivo en gestaciones BICORIALES 63% 16 sem 57% >16 sem 12 sem Aborto 5% Parto <33s 6% 31% 24% 20 sem 5% 14% 6% 6% 14% Aborto 14% Parto <33s 20% 0% Aborto 25-28 29-32 33-36 37-42 Edad gestacional en parto (sem) Evans et al. 1994
FETICIDIO SELECTIVO - Cuándo- Anomalías LETALES sin riesgo para gemelo Conservador Ej: Agenesia renal Bicorial Feticidio selectivo < 16 sem Diagnóstico 1 trimestre Ej: Anencefalia Feticidio selectivo 16-22 sem Anomalías con RIESGO PARTO PREMATURO Ej: Anencefalia / Cx corto Solicitud padres Diagnóstico en 2º trimestre Feticidio selectivo 3 trimestre Ej: Espina bífida / T21 Monocorial Conservador Anomalías LETALES sin riesgo para gemelo Oclusión de cordón Anomalías LETALES CON RIESGO para gemelo Anomalías sin RIESGO para gemelo Ej: Agenesia renal Ej: TSV Ej: Espina bífida
CIR SELECTIVO
CIR selectivo- BICORIAL Conducta expectante hasta 32 sem 29 BC 2 partos espont 27 y 28 sem! muerte 4 fetos 27 BC Parto 26 sem CRECIMIENTO NORMAL! 100% supervivencia! 0% retraso psicomotor FETO CIR! 35% muerte intraútero! 0% muerte postnatal! 5.9% restraso psicomotor! CRECIMIENTO NORMAL! 40% muerte! 25% secuelas FETO CIR! 70% muerte! 70% secuelas OBJETIVO: Minimizar riesgo de MUERTE postnatal y de SECUELAS en feto sano Sebire et al. 1997
PARTO PRETÉRMINO
Parto pretérmino Nacimientos (%) Únicos Gemelos Triples 30% Riesgo de parto <34 sem (%) 100 75 50 25 Únicos Gemelos 1163 Triples 43 15% 1% 0 24 28 32 36 40 42 0 10 20 30 40 50 60 Edad gestacional (sem) Longitud cervical (mm)
Parto pretérmino Reposo Cerclaje Progesterona Parto <34s (n=259) RR 1.84 % 100 80 75% Parto <35 s Muerte neonatal (n=1,096) RR 2.84 60 40 36%.1.2.5 1 2 5 10 20 Control Reposo en cama 0 Cerclaje Expectante Crowther: Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Berghella et l. 2005 RR 2.15 (1.15 4.01) Rode et al. 2011 N=677 20-24 sem
MONOCORIALES
MONOCORIALES STFF! CIRs! TAPS! TRAP! Monoamnióticos
Monocorial- STFF POLIHIDRAMNIOS < 20sem: >8 cm >20sem: >10 cm OLIGOAMNIOS <2cm Discordancia de vejigas 11 cm 1,2 cm Lewi et al. 2010; Baschat et al. 2011
Monocorial- STFF Clasificación de Quintero Receptor Donante I Discrepancia de LÍQUIDOS >8 cm <2 cm II VEJIGA ausente (donante) III Alteración DOPPLER Ductus venoso A umbilical IV HIDROPS V MUERTE fetal Quintero et al. 1999
Monocorial- STFF Laser vs amnioreducción! Supervivencia global x1.5! Supervivencia donante x1.3! Supervivencia receptor x2.0! Daño neurológico x0.3 Laser vs amniorreducción (n=142) - supervivencia (>1) 76% vs 56% - LPV quística 6% vs 14% Senat et al. NEJM 2004 Fox, Kilby & Khan,2005
Monocorial- CIR selectivo Discordancia de pesos > 25%, 1 feto PEF < 10º percentil! Prevalencia: 10-15% Monocoriales Desigualdad en reparto placentario
Monocorial- CIR selectivo Tipo I Tipo II Tipo III Doppler normal! Mortalidad intrauterina 2-4%!! Ecografía 1/sem! Parto: 35-36 sem AU flujo ARED! Deterioro 90%! Mortalidad intrauterina 50%! Daño cerebral en CIRs 15%!! Ecografía 1/sem! Parto: 30-32 sem! Láser / oclusión cordón AU ARED intermitente! Anastomosis A-A grandes! Proximidad dos cordones! Deterioro progresivo,! Muerte no predecible! Mortalidad intrauterina 20%! Daño cerebral en CIRs 30%!! Ecografía 1/sem! Parto: 32 sem! Láser / oclusión cordón Gratacós et al. 2007
Monocorial- TAPS (Twin Anemia Polycytemia Sequence) Definición Transfusión crónica feto-fetal a través de pequeñas anastomosis (< 1mm) 4% de MC no complicados y 10% postlaser por STFF Asociado a CIRs tardío TÍPICO: después de las 26 semanas Si no se diagnostica: muerte intrauterina Lopriore et al. 2007; Lewi et al. 2008; Lopriore et al 2008
Monocorial- TAPS (Twin Anemia Polycytemia Sequence) Diagnóstico Vel Max de ACM PRENATAL: ACM-PSV >1.5 MoM! &! ACM-PSV < 0.8 MoM POSTNATAL: Discordancia Hb > 8 g/dl Tratamiento: Según la severidad y la Edad gestacional Parto! Transfusión! Láser! Oclusión de cordón Lewi et al. 2008; Lopriore et al 2008; Gucciardo et al. 2010
Monocorial- Diagnóstico diferencial STFF CIR selectivo TAPS 16-24 semanas Precoz / Tardío >26 semanas Discrepancia líquidos! >8 cm (10cm) & < 2cm Anastomosis A-V! Desequilibrio Discrepancia tamaños! <p10 + >discr 25% Reparto desigual placenta ACM-VPS>1.5 MoM! &! ACM-VPS < 0.8 MoM Pequeña Anastomosis A-V! Transfusión crónica
Monocorial- TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion) Definición Feto NORMAL (BOMBA) - Feto ACARDIO!! 1% de monocoriales, 1/35.000 embarazos!! Mortalidad >50%, secuelas a largo plazo? Tratamiento Expectante vs Tratamiento intrauterino! Técnica:! Láser intesticial! Oclusión de cordón! Ablación radiofrecuencia! Termocoagulación
Monocorial- MonoAMNIÓTICOS 5% de monocoriales, 1/8.000 embarazos! 20% anomalías estructurales! Oclusión de cordón + transección cordón! 20% de mortalidad (4% > 32 sem)! Transfusión aguda! Prematuridad! entrecruzamiento de cordones! malformaciones Control:! Seguimiento =MCBA! Cesárea electiva 32-34 sem Lewi et al. 2010
Control de embarazo gemelar BC y MC Screening cromosomopatías Método invasivo Estudio morfológico Longitud cervical Control de crecimiento, LA, + Doppler BC Test combinado Biopsia corial 20-21 sem sí / 4 sem MC Test combinado BC / Amnio (16) 20-21 sem sí 16s + / 2 sem CIRs! STFF (16-26s)! TAPS (> 26s) FINALIZACIÓN EMBARAZO 38-40 37
Gracias MEDICINA FETAL CRUCES!! nereamaiz@yahoo.es! medicina.fetalcruces@osakidetza.net!! 94 600 6000 Ext 7034 Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com) DOI:10.1002/uog.5233.