TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL Bacteremia oculta en niños febriles sin foco infeccioso aparente Dr.Omar Mejía-Reyes*, Dr. Raúl Carrasco-Navas*, Dr. Emilson Zélaya-Lozano**,Dr.Armando Peña***, Dr. Carlos A. Javier-Zepeda ****. Se presenta un estudio analítico prospectivo-longitudinal para determinar la prevalencia de bacteremia oculta en lactantes febriles sin foco infeccioso aparente y conocer la utilidad de la escala clínica de Yale y de los análisis de laboratorio en la identificación de los niños con dicha patología. Se estudiaron 36 niños entre dos y veinticuatro meses de edad que acudieron al Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Materno Infantil Se les realizó una historia clínica y la observación del paciente según los parámetros de la escala de Yale, posteriormente se les practicó hemograma, frotis de sangre periférica, proteína C reactiva y hemocultivo. No se obtuvo ningún hemocultivo positivo, sin embargo se encontró una correlación entre escala de Yale severa e intensidad de la fiebre, y un valor predicativo positivo de 100% de eritrosedimentación elevada y severidad clínica. Se concluye que en ésta serie de pacientes no existió bacteremia oculta y que es conveniente incluir como factor de riesgo la fiebre mayor de 40 C de intensidad. Palabras clave: Fiebre sin foco infeccioso aparente, bacteremia oculta. INTRODUCCIÓN. La causa más frecuente de asistencia pediátrica ambulatoria es la fiebre; en ocasiones la etiología de esta no es aparente después de una historia y examen físico cuidadoso (1). La fiebre sin foco infeccioso aparente puede enmascarar una enfermedad bacteriana invasiva que se pondrá de manifiesto con la práctica de hemocultivo (bacteremia oculta). El 3% - 6% de los lactantes que acuden con fiebre a un Servicio de Urgencia tendrán un hemocultivo positivo. (2). Los gérmenes que se aíslan con más frecuencia son: neumococo (70%- 90%), H. infleunzae(5% al 20%) y meningococo (5% - 7%). (3,4). No hay un indicador real de bacteremia en el examen clínico. En los niños con inmunidad normal se han hecho varias escalas para identificar el riesgo de bacteremia. La escala de Yale es una de las más sencillas, la cual valora seis parámetros (calidad del llanto, reacción a los padres, estado de variación, color, hidratación y respuesta a estímulos sociales). Los parámetros se describen en tres columnas asignándoles una puntuación según la severidad, un punto por parámetro en afectación leve o normal, tres puntos por parámetro en afectación moderada y cinco puntos en la severa. Posteriormente se suman los parámetros en los que concuerda el paciente clasificándose en leve 10 puntos, moderada 11-15 puntos y severa > 16 puntos. Esta escala tiene una especifidad de 88% y una sensibilidad de 77% para enfermedad grave. (5,6). Algunos autores consideran como factor de riesgo la leucocitosis mayor de 15.000 por mm 3 (7.8.9^ otros refieren que la elevación de los reactantes de fase aguda sobre todo la Proteína C reactiva, son más específicos que la leucocitosis como indicadores de bacteremia. (2). La mayoría de las publicaciones sobre el tema provienen de la literatura anglosajona, por lo cual se considera necesario realizar el presente trabajo en nuestro medio; teniendo como objetivos determinar la prevalecía de bacteriemia oculta en lactantes febriles sin foco aparente y el valor predicativo de bacteremia oculta basado.
34 HONDURAS PEDIÁTRICA-VOL XVIII-No. 2, -ABRIL, MAYO, JUNIO-Año 1997 en los hallazgos clínicos de la escala de Yale, asimismo, establecer los hallazgos hematológicos y serológicos que más frecuentemente se relacionan con bacteremia oculta. MATERIAL Y MÉTODOS. Se estudiaron 36 niños que acudieron al Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Materno-Infantil de Tegucigalpa entre Mayo y Octubre de 1994, comprendidos entre las edades de 2 y 24 meses con las siguientes características: temperatura rectal mayor o igual a 38.2 C y fiebre con menos de siete días de evolución sin foco infeccioso aparente. Los criterios de exclusión fueron: uso de antibióticos durante siete días previos a su visita, factores predisponentes de infección (síndrome nefrótico, drepanocitosis, desnutrición G II y G III, inmunodeficiencias, etc.), uso de vacunas72 horas antes de la consulta y administración de esteroides 30 días o menos antes de la visita. Se utilizó un formulario en el cual se anotaban los datos generales, dirección, puntuación según la escala de Yale (6), historia clínica, examen físico y resultados de laboratorio. Previo a la exploración física y al uso de antipiréticos en un cubículo de la Sala de Emergencia se observaba al niño y se le asignaba un puntaje según la escala clínica de Yale, la cual valora el grado de gravedad de enfermedad de un niño febril en base a 6 parámetros que a continuación se detallan: A todos los niños estudiados se les practicó un hemograma completo, proteína C reactiva (PCR) por método de hemaglutinación, eritrosedimentación (método Zetafuge), frotis de sangre periférica (F.S.P.) con tinción de Wright y luego revisión al microscopio de luz, y un hemocultivo para aerobios con una técnica minuciosa que incluía desinfección con povidona yodada, y la recolección de 4ml de sangre que inmediatamente era sembrada enmedio de soya tripticasa, y luego resembrado en placas de petri con agar chocolate y sangre. Los niños con factores de alto riesgo tales como temperatura > 39.5 C, leucocitosis y desviación a la izquierda en el F.S.P. fueron hospitalizados y tratados según el criterio délos médicos de sala y los niños con bajo riesgo se manejaron ambulatoriamente sin antibióticos, citándose en 72 horas y posteriormente en 10 días para seguir su evolución clínica y valorar resultados del hemocultivo. RESULTADOS, De los 36 niños incluidos en el estudio se excluyó uno por comprobarse posteriormente que tenía una leucemia linfoblástica aguda. El estudio comprende por lo tanto 35 pacientes: 20 niños (57%) y 15 niñas (43%). Se estudiaron niños entre 2 y 24 meses de edad, encontrándose el mayor porcentaje (71.4%) de niños febriles sin foco aparente en el grupo de edad menor de un año. No obtuvimos ningún HONDURAS PEDIÁTRICA-VOL XVIII- No. 2. ABRIL. MAYO JUNIÓ - Año 1997
Alrededor de 52% de Tos pacientes tenían mas de 24 horas de evolución de la fiebre (gráfico No.1), y se encontró además que 77.1% tenían fiebre menor de 39 C. El 62.9% de los pacientes tenían una escala de Ya le menor de 10; 34,2% tenían una escala intermedia entre 11 y 15, y solo un paciente (2,9%) tuvo una puntuación de L6. El gráfico No.2 muestra que el 100% de los pacientes con fiebre menor da 39 3 C teman una escala clínica normal o Intermedia y el único paciente ton una puntuación di 16 tenía una temperatura de 40 ü C r El gráfico No.3 muestra que solo el 20% de los pacientes tenían un conteo de leucocitos mayor de 15.000/uL, no informándose ningún caso de leucopenia o neutropenia. En cuanto a los reactantes de fase aguda, se encontró que 50% de los pacientes tenían una eritrosedimentación normal y &3% tenían una proteína C reactiva negativa; pero el único paciente con puntuación de Yale 3 a l 6 tenia una Velocidad de eritrosedimentación (VES) elevada y PCR positiva. Realizamos una relación entre reactantes de fase aguda y la escala de Yale encontrando como era de esperarse un valor predictivo positivo de 100% de VES elevada y PCR positiva basado en la escala de Yale (gráfico N r a4 y No.5).
36 HONDURAS PEDIÁTRICA-VOL. XVIII-No. 2,-ABRIL, MAYO, JUNIO-Año 1997 El gráfico No. 6 muestra que en el 97% de los pacientes el F.S.P. era normal o con escasas vacuolas intracitoplasmáticas y sólo en un paciente (2.9%) se encontraron hallazgos de desviación a la izquierda (vacuolas intracitoplasmáticas + granulaciones "tóxicas" en los neutrófilos); este paciente tenía una escala de rango intermedio de severidad (puntuación). DISCUSIÓN. El estudio reveló que en esta serie los lactantes con fiebre y las características de riesgo ya mencionadas no presentan bacteremia oculta; lo cual difiere de los resultados de McCarthy y McGowan, quiénes encontraron 4.4% de hemocultivos positivos de 708 pacientes estudiados (6,10). Sin embargo, estos resultados son similares a lo encontrado por Gómez Papi en cuyo estudio de 60 pacientes febriles ninguno tuvo hemocultivos positivos (2) La edad más frecuente de fiebre sin foco aparente fue en lactantes menores sobre todo en el grupo menor de 6 meses de edad. Baskin y Harper también han considerado este grupo de edad como más vulnerable y con mayor riesgo de desarrollar bacteremia (3, 4, 11,12). Consideramos que la ausencia de bacteremia oculta puede deberse a que la mayoría de los pacientes tenían fiebre menor de 39 C y una puntuación de la escala de Yale menor de 10, los cuáles son factores que disminuyen el riesgo de bacteremia. (6, 13, 14,15)Analizando los resultados de laboratorio se encontró que 80% de los pacientes tenían un conteo de leucocitos menor de 15.000/ ul y en la mayoría se encontró una VES normal y PCR negativa, datos que según la literatura no son sugestivos de enfermedad bacteriana subyacente.(1,7,15,16) Los resultados obtenidos también difieren con los de McCarthy respecto a la presencia de enfermedad grave en lactantes con afectación moderada ó severa (Escala Yale entre 11-15 y > 16), encontrando que 92.3% y 26.2 en cada grupo respectivamente desarrollaron bacteremia oculta o enfermedad grave; contrario al presente trabajo en el cuál ningún paciente desarrolló foco infeccioso ni bacteremia oculta; pero se encontró un valor predictivo positivo de 100% de elevación en los reactantes de fase aguda basado en una puntuación de la escala Yale 3 > 16. Respecto al Frotis de Sangre Periférica encontramos un paciente con hallazgos anormales en los neutrófilos (desviación a la izquierda) y tampoco éste desarrolló bacteremia oculta. Dada la ausencia de bacteremia y desarrollo de enfermedad grave en nuestro estudio, no recomendamos el tratamiento antibiótico a los niños con características de riesgo similiar a la mayoría de la población estudiada. Sin embargo, creemos que una limitante de nuestro trabajo es el pequeño tamaño de la muestra, por lo que recomendamos se promueva la investigación en este campo para establecer un protocolo de manejo costo efectivo. Agradecímiento.Los autores agradecen la colaboración de la Licenciada Filomena Palma por la supervisión de los resultados de los hemocultivos. REFERENCIAS Baraff L "Management of Infants and Children 3 to 36 months of age with fever ithout cource". Pediatric Annals 1993;22: 497-504. Gomez-Papi "Bacteremia oculta en un Servicio de Urgencias Pediátricas". Anale Españoles de Pediatría. 1990;32: 136-138. Harpesr M. Fleisher G. "Occult Bacteremia in the
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