Programa formativo Radiología torácica

Programa formativo Radiología torácica Módulo 3. Enfermedades de las vías aéreas y neumopatías intersticiales Autores Silvia Barril Farré Servicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Diego Castillo Villegas Servicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Miguel Ángel Martínez-García Servicio de Neumología Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia M.ª José Selma Ferrer Servicio de Neumología Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia J. Gregorio Soto Campos UGC Neumología y Alergia Hospital de Jerez Javier Vargas Romero** UGC Radiodiagnóstico Hospital de Jerez Beatriz Montull Veiga Unidad de Trasplante Pulmonar y Fibrosis Quística Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia Vicente Plaza Servicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Coordinadores José Antonio Quintano Médico de Atención Primaria Lucena. Córdoba SEMERGEN

2015 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52-08029 Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www.edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/ 93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

Índice Introducción... IV Valor de la radiografía de tórax en las EPID... 4 TCAR en la EPID... 5 Fibrosis pulmonar idiopática... 6 Neumonía intersticial no específica... 7 Neumonía organizada criptogénica (NOC)... 8 Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPI) y neumonía intersticial descamativa (NID)... 8 Neumonitis por hipersensibilidad (NH)... 9 Sarcoidosis... 11 Bibliografía... 13 Unidad 2. Bronquiectasias y bronquiolitis III

Unidad 3 Enfermedad pulmonar intersticial difusa Silvia Barril Farré, Diego Castillo Villegas Servicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

2 Módulo 3. Enfermedades de las vías aéreas y neumopatías intersticiales

Introducción Bajo el término «enfermedad pulmonar intersticial difusa» (EPID) se agrupan más de 150 entidades. En la tabla 1 se agrupan las más comunes en función de su etiología. Clínicamente, se caracterizan por la presencia de disnea de esfuerzo, tos, crujidos teleinspiratorios en la auscultación pulmonar y, en ocasiones, acropaquias. Generalmente, la sintomatología presenta una evolución crónica e insidiosa pero, en ocasiones, también puede cursar de forma aguda o subaguda. Como es de imaginar en un grupo tan amplio de enfermedades, la etiología, el tratamiento o el pronóstico es muy dispar. Tabla 1. Clasificación de las EPID Tipo Idiopáticas Específicas Secundarias Puntuación Idiopáticas Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía intersticial no específica Neumonía organizada criptogénica Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial Neumonía intersticial descamativa Neumonía intersticial aguda Neumonía intersticial linfocítica Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas Histiocitsis de células de Langerhans Linfangioleiomiomatosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Eosinofilias pulmonares Amiloidosis Hemosiderosis pulmonar idiopática Síndromes pulmo-renales Asociadas a enfermedad del colágeno Causadas por polvos inorgánicos Causadas por polvos orgánicos (neumonitis por hipersensibilidad) Inducidas por fármacos. Radioterapia Asociadas a enfermedades hereditarias Unidad 2. Bronquiectasias y bronquiolitis 3

Con respecto a estos dos últimos aspectos, es vital un diagnóstico correcto. En la actualidad, éste es un proceso multidisciplinar que desemboca en la integración de los hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos. Pero ni aun teniendo todas estas herramientas, en un porcentaje de casos no despreciable (20-30%) no se puede obtener una conclusión definitiva. Clásicamente, la biopsia pulmonar era una herramienta imprescindible en el proceso diagnóstico. Sin embargo, el perfeccionamiento de las técnicas de imagen y, concretamente, la incorporación de la tomografía computarizada (TC) de alta resolución (TCAR), han permitido mejorar la rentabilidad del proceso diagnóstico, obviando en numerosas ocasiones la necesidad de pruebas más invasivas. En este contexto, es importante difundir los conceptos radiológicos más importantes para permitir la interpretación adecuada de los hallazgos de las pruebas solicitadas. El presente capítulo pretende acercar a los médicos de atención primaria, de forma breve y concisa, a los patrones radiológicos más habituales de las principales EPID. Valor de la radiografía de tórax en las EPID Aunque la herramienta fundamental sea la TCAR, no debemos olvidar el valor de la radiografía simple de tórax (RxT) en la consulta de atención primaria. éstos no son exclusivos; por lo tanto, el valor de la RxT para orientar en el diagnóstico de la EPID es limitado. Es ahí donde encontramos la utilidad del TCAR. Cuando sospechamos la presencia de EPID en un paciente, podemos esperar dos cosas de la RxT que previamente solicitamos: a) que nos ayude a confirmar o no la sospecha clínica, y b) que nos oriente con respecto a la entidad subyacente. Aunque la RxT puede aportar algunos datos que pueden orientar con respecto la etiología del cuadro (tabla 2), en la mayoría de los casos los hallazgos radiológicos serán inespecíficos. Cabe tener en cuenta que en las fases iniciales la RxT puede ser normal hasta en un 25% de los casos. Por otro lado, hay que recordar que aunque haya entidades, como la sarcoidosis, en que los hallazgos radiológicos son muy característicos de la enfermedad (fig. 1), Fig. 1. Sarcoidosis pulmonar (estadio 1). Radiografía de tórax proyección antero-posterior, donde se evidencian aumento de tamaño hiliar bilateral, especialmente evidente en lado derecho, que muestra un contorno discretamente nodular (flecha). 4 Módulo 3. Enfermedades de las vías aéreas y neumopatías intersticiales

Tabla 2. Hallazgos en la RxT útiles para el diagnóstico de las EPID. Hallazgos Predominio de lóbulos inferiores Predominio de campos superiores y medios Adenopatías mediastínicas (>3 cm) Masas pulmonares Enfermedad intersticial con campos pulmonares aumentados Enfermedad intersticial con campos pulmonares aumentados Enfermedad intersticial asociada a patología pleural Consolidaciones multifocales intermitentes Diagnósticos posibles FPI, NINE idiopática fibrótica, NINE asociada a conectivopatía, asbestosis, siempre considerar insuficiencia cardiaca Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, NH, fibrosis postuberculosa Sarcoidosis, siempre considerar TBC, linfoma y otras neoplasias Sarcoidosis, NO, siempre considerar linfoma y otras neoplasias Enfermedades quísticas (HCL, LAM), enfisema con fibrosis pulmonar Asbestosis, conectivopatías (AR, LES), insuficiencia cardiaca, infecciones pleurales, siempre considerar neoplasia (mesotelioma, primario pulmonar) Enfermedades mediadas inmunológicamente: NO, neumonía eosinófila, aspergillosis broncopulmonar alérgica. Ocasionalmente: sarcoidosis y NH TBC u otras infecciones no bacterianas, condiciones que también causen consolidaciones intermitentes, siempre considerar neoplasias broncoalveolares y enfermedades linfoproliferativas FPI: fibrosis pulmonar idiopática. NINE: neumonía intersticial no específica. NH: neumonitis por hipersensibilidad. TBC: tuberculosis. NO: neumonía organizada. HCL: histiocitosis de células de Langerhans. LAM: linfangioleiomiomatosis. AR: artritis reumatoide. LES: lupus eritematoso sistémico. TCAR en la EPID Como hemos mencionado previamente, la TCAR se ha convertido en un arma fundamental en el estudio diagnóstico multidisciplinar de las EPID. Los patrones radiológicos se dibujan en base a tres pilares: Distribución y localización de los hallazgos parenquimatosos. Características de las lesiones parenquimatosas (reticulación, patrón de panal, etc.). Hallazgos extra-parenquimatosos, fundamentalmente pleura y mediastino. Cada enfermedad suele presentar un patrón característico, aunque no exclusivo. Por lo tanto, es importante recordar que la sensibilidad y especificidad de estos patrones es variable y en ningún caso alcanzan el 100%. Por ejemplo, el patrón histológico de neumopatía intersticial usual (NIU) es claramente identificable Unidad 2. Bronquiectasias y bronquiolitis 5

en el TCAR de tórax con una correlación histológica muy alta. Éste es el patrón característico de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Sin embargo, otras enfermedades pueden presentar también un patrón de NIU, por lo que el hallazgo no es exclusivo de la FPI. Por el contrario, hay estudios que demuestran que hasta un 50% de los pacientes con FPI presentan una TC no característica al diagnóstico. En éstos encontraremos hallazgos atípicos o patrones radiológicos compatibles con otras enfermedades, generalmente neumonía intersticial no específica (NINE). Por lo tanto, es importante recordar que los hallazgos radiológicos permiten en muchos casos simplificar el proceso diagnóstico pero siempre se han de integrar con las variables clínicas e histológicas (si las hubiera). A continuación se describen las enfermedades intersticiales difusas más comunes, y en la tabla 3 los hallazgos radiológicos más característicos de cada entidad: Fibrosis pulmonar idiopática La FPI es una enfermedad de etiología desconocida, que afecta aproximadamente a 7.500 personas en España y que es de pronóstico infausto, puesto que la mayoría de los pacientes fallecen entre 3 y 5 años des- Tabla 2. Hallazgos en la RxT útiles para el diagnóstico de las EPID. Hallazgos Predominio de lóbulos inferiores Predominio de campos superiores y medios Adenopatías mediastínicas (>3 cm) Masas pulmonares Enfermedad intersticial con campos pulmonares aumentados Enfermedad intersticial con campos pulmonares aumentados Enfermedad intersticial asociada a patología pleural Consolidaciones multifocales intermitentes Diagnósticos posibles FPI, NINE idiopática fibrótica, NINE asociada a conectivopatía, asbestosis, siempre considerar insuficiencia cardiaca Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, NH, fibrosis postuberculosa Sarcoidosis, siempre considerar TBC, linfoma y otras neoplasias Sarcoidosis, NO, siempre considerar linfoma y otras neoplasias Enfermedades quísticas (HCL, LAM), enfisema con fibrosis pulmonar Asbestosis, conectivopatías (AR, LES), insuficiencia cardiaca, infecciones pleurales, siempre considerar neoplasia (mesotelioma, primario pulmonar) Enfermedades mediadas inmunológicamente: NO, neumonía eosinófila, aspergillosis broncopulmonar alérgica. Ocasionalmente: sarcoidosis y NH TBC u otras infecciones no bacterianas, condiciones que también causen consolidaciones intermitentes, siempre considerar neoplasias broncoalveolares y enfermedades linfoproliferativas FPI: fibrosis pulmonar idiopática. NINE: neumonía intersticial no específica. NH: neumonitis por hipersensibilidad. TBC: tuberculosis. NO: neumonía organizada. HCL: histiocitosis de células de Langerhans. LAM: linfangioleiomiomatosis. AR: artritis reumatoide. LES: lupus eritematoso sistémico. 6 Módulo 3. Enfermedades de las vías aéreas y neumopatías intersticiales

A B Fig. 2. Neumonía intersticial usual. (A) TCAR a nivel de bases pulmonares (ventana de pulmón) muestra áreas de panalización (flecha). (B) Reconstrucción coronal TCAR (ventana pulmonar) donde se demuestra el predominio basal y la presencia de panalización (flechas). pués del diagnóstico; afecta de modo predominante a sujetos mayores de 65 años, fumadores y varones. Dado que el tratamiento de la FPI difiere completamente del de otras EPID, por la administración de fármacos antifibróticos, es imprescindible un diagnóstico correcto. Como se ha mencionado previamente, el hallazgo característico de la FPI es el patrón de NIU (fig. 2). Histológicamente se caracteriza por la presencia de una fibrosis parcheada, subpleural, con distorsión de la arquitectura («patrón de panal») y presencia de focos de fibroblastos. No obstante, es importante recordar que el patrón de NIU también puede aparecer en otras enfermedades como asbestosis, artritis reumatoide, neumonitis por hipersensibilidad o el síndrome de Hermansky-Pudlak. La NINE pertenece al grupo de neumopatías intersticiales idiopáticas (NII). En comparación con la FPI, no presenta predominancia de género ni se asocia con el tabaquismo, y afecta a sujetos más jóvenes (45-55 años). Las características radiológicas se describen en la figura 3. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de una afectación homogénea con engrosamiento del espacio intersticial por un componente inflamatorio y, en grado variable, fibrosis; suele presentar una mejor respuesta al tratamiento (inmunosupresión) y evolución que la FPI. Sin embargo, en ocasiones es difícil distinguir entre una NINE de predominio fibrótico y NIU. En este contexto, es importante recordar que la sensibilidad y especificidad del TCAR es sólo del 70% y, por lo tanto, en ocasiones se requiere confirmación histológica. Neumonía intersticial no específica Fig. 3. Neumonía intersticial no específica. TCAR a nivel de campos medios (ventana pulmonar) en la que se ve un patrón en «vidrio deslustrado», con áreas de reticulación y bronquiectasis de tracción (flechas). Unidad 2. Bronquiectasias y bronquiolitis 7

Asimismo, es importante considerar que el patrón radiológico-histológico de NINE puede ser secundario a otras entidades, como conectivopatías o toxicidad farmacológica. Por ello, como mencionábamos en la FPI, es importante integrar todas las variables del proceso para obtener un diagnóstico multidisciplinar. Neumonía organizada criptogénica (NOC) Esta última reflexión también es aplicable a la NOC. Aunque puede aparecer de forma idiopática, generalmente surge como respuesta a diversas agresiones pulmonares (farmacológica, infecciones, radioterapia, etc.). Sus características epidemiológicas son similares a la NINE (no hay predominancia de género, no hay asociación con tabaquismo) pero difiere que puede aparecer en cualquier edad (edad media: 50 años). Clínicamente se diferencia de otras EPID porque habitualmente presenta síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, malestar general) y suele presentar un curso agudo/subagudo. La evolución de esta entidad tras la retirada de la noxa y, en ocasiones, inmunosupresión, es generalmente positiva. Histológicamente, consiste en la proliferación de tejido de granulación en bronquiolos terminales y espacios alveolares. El hallazgo radiológico característico es la presencia de consolidación parcheada (fig. 4). Tiempo atrás era conocida como «bronquiolitis obliterante con neumonía organizada» o «bronquiolitis proliferativa». Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPI) y neumonía intersticial descamativa (NID) Es la forma de NII clásicamente asociada al tabaco, y afecta a fumadores jóvenes A B Fig.4. Neumonía intersticial usual. (A) TCAR a nivel de bases pulmonares (ventana de pulmón) muestra áreas de panalización (flecha). (B) Reconstrucción coronal TCAR (ventana pulmonar) donde se demuestra el predominio basal y la presencia de panalización (flechas). 8 Módulo 3. Enfermedades de las vías aéreas y neumopatías intersticiales

Fig. 5. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar. Imagen de TCAR en campos superiores (ventana para pulmón) en la que se ven nódulos centrolobulillares mal definidos (flechas negras) asociados a engrosamiento de paredes bronquiales (flechas blancas). Fig. 6. Neumonía intersticial descamativa. TCAR a nivel de lóbulos inferiores (ventana para pulmón) en la que se aprecian opacidades bilaterales en «vidrio deslustrado» de localización basal y periférica (flechas). (30-55 años). El hallazgo histológico característico son los macrófagos pigmentados que rellenan los espacios alveolares y los bronquiolos terminales. De distribución bronco-céntrica, en función del grado y extensión de la inflamación/fibrosis intersticial asociada, distinguiremos entre estas entidades: BR/EPI (más leve) y NID (más extensa). La medida terapéutica fundamental es el abandono del tabaquismo, no requiriendo otras medidas en muchos casos; sin embargo, en algunas ocasiones son necesarios fármacos inmunosupresores durante un periodo de tiempo. El pronóstico generalmente es favorable. Radiológicamente, presentan características diferenciadoras que pueden servirnos para completar el diagnóstico (figs. 5, 6). Neumonitis por hipersensibilidad (NH) También conocida como alveolitis alérgica extrínseca (AAE), es un síndrome producido por la repetida inhalación (y sensibilización) de una amplia variedad de antígenos, básicamente orgánicos o químicos. El desarrollo de la enfermedad depende de diversos factores, algunos no plenamente conocidos. En Europa, las formas de NH más comunes son el «pulmón de granjero» y el «cuidador de aves». La NH puede afectar a individuos de cualquier edad. Un dato interesante es que la prevalencia de tabaquismo es inferior que en la población control. Además de los síntomas habituales (disnea y tos), los pacientes con NH pueden presentar pérdida de peso, escalofríos y malestar general, típicamente unas horas después de la exposición (alrededor 4 horas). Si se conoce el antígeno y se puede retirar, esta medida suele ser suficiente. En casos más graves y/o progresivos también suele ser efectiva la terapia inmunosupresora. Existen tres formas de presentación clínica, cada una de las cuales configura un patrón radiológico propio (tabla 3): Aguda: la forma característica, aparece unas horas después de la exposición, con gran carga de sintomatología sistémica y, en general, resolución espontánea en unos días tras evitación del antígeno (fig. 7). Unidad 2. Bronquiectasias y bronquiolitis 9

Tabla 3. Hallazgos TCAR característicos de las distintas EPID Entidad Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía intersticial no específica Neumonía organizada Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial Neumonía intersticial descamativa Neumonitis por hipersensibilidad Sarcoidosis Hallazgos TCAR Panalización. Bronquiectasias de tracción. Escasa presencia de densidad en «vidrio deslustrado». Distribución subpleural y basal de los hallazgos Densidad en «vidrio deslustrado». Mínima fibrosis: bronquiectasias de tracción y reticulación. Panalización mínima o inexistente. Predominio subpleural y basal de los hallazgos. Respeto de las zonas inmediatamente subpleurales Condensaciones o zonas de «vidrio deslustrado» de distribución parcheada. Nódulos centrolobulillares «mal definidos». Signo del halo inverso. Fibrosis, generalmente discreta Densidades parcheadas en «vidrio deslustrado». Nódulos centrolobulillares «mal definidos». Cambios enfisematosos. Engrosamiento de pared bronquial Densidades multifocales en «vidrio deslustrado». Quistes. Mínima fibrosis. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial. Predominio subpleural y basal Fase aguda: densidades en «vidrio deslustrado». Nodulillos centrolobulillares. Predominio en lóbulos superiores y medios Fase subaguda: hallazgos descritos en la fase aguda junto con áreas parcheadas de atrapamiento aéreo en los cortes en espiración Fase crónica: reticulación de predominio subpleural y distribución peribroncovascular que respeta bases. Bronquiectasias de tracción. Panalización. Áreas de «vidrio deslustrado». Nodulillos centrolobulillares. Áreas focales de atrapamiento aéreo Muy variable. Micronódulos de localización peribroncovascular y linfática. Engrosamientos septales. Densidades en «vidrio deslustrado». Predominio en lóbulos superiores y medios. Fibrosis en los casos más evolucionados Fig. 7. Neumonitis por hipersensibilidad aguda. TCAR a nivel de campos superiores (ventana para pulmón) donde se evidencian múltiples nódulos centrolobulillares de contornos mal definidos (flechas). 10 Módulo 3. Enfermedades de las vías aéreas y neumopatías intersticiales

Fig. 8. Neumonitis por hipersensibilidad subaguda. TCAR a nivel de campos medios (ventana para pulmón) donde se aprecian opacidades en «vidrio deslustrado» bilaterales asociadas a áreas de focales de atrapamiento aéreo (flechas). Fig. 9. Neumonitis por hipersensibilidad crónica. Imagen TCAR a nivel de lóbulos superiores (ventana para pulmón) donde se evidencia reticulación, áreas multifocales parcheadas en «vidrio deslustrado» junto con zonas sugestivas de atrapamiento aéreo (flecha). Subaguda: a veces estos episodios son más leves, repetidos y aparecen sobre una sintomatología crónica. Es el ejemplo clásico del cuidador de aves expuesto regularmente al antígeno (fig. 8). Crónica: de inicio insidioso, sin presencia de cuadros agudos, pero con sintomatología sistémica (aunque leve). Dada la cronicidad, a veces es difícil de distinguir de otras formas de NII. En contraste con las dos anteriores, es difícil la resolución del cuadro y, por lo tanto, el objetivo es la estabilización tanto de los síntomas como de la pérdida de función pulmonar (fig. 9). Sarcoidosis Es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocido. Afecta preferentemente a adultos jóvenes (menores de 40 años). El pulmón es, junto al sistema linfático, el órgano afectado con mayor frecuencia. El pronóstico es variable, dependiendo de la localización y gravedad de la afectación. En cuanto al pulmón, la mayoría de los pacientes presentan una evolución benigna, incluyendo la resolución espontánea. El tratamiento inmunosupresor suele controlar los casos con enfermedad sintomática o progresiva. Tabla 4. Clasificación radiológica de la sarcoidosis pulmonar Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Hallazgos Diagnósticos posibles Radiografía de tórax normal Adenopatías hiliares bilaterales sin compromiso pulmonar Adenopatías hiliares bilaterales más infiltrados pulmonares Infiltrados pulmonares sin adenopatías hiliares Fibrosis extensa con distorsión o bullas Unidad 2. Bronquiectasias y bronquiolitis 11

A B Fig.10. Sarcoidosis pulmonar. (A) Imagen TCAR a nivel de carina (ventana para pulmón) donde se evidencia una afectación micronodular, (B) Reconstrucción coronal TCAR (ventana pulmonar) que muestra el predominio en campos medios y superiores de la afectación micronodular (flechas). A B Fig. 11. Sarcoidosis con afectación adenopática y pulmonar. (A) Imagen TCAR a nivel subcarinal (ventana para mediastino) donde se aprecia una extensa afectación adenopática de localización subcarinal e hiliar pulmonar bilateral (flechas blancas). (B) Imagen TCAR mismo nivel (ventana para pulmón) que muestra afectación nodulillar de distribución peribroncovascular (flechas negras). Clásicamente, los hallazgos de la RxT han permitido clasificar la sarcoidosis pulmonar en cuatro grupos (tabla 4). El estadio 1 y 2 se han asociado con mayor probabilidad de resolución espontánea y mejor pronóstico que los estadios 3 y 4. La TCAR de tórax permite observar con más detalle los hallazgos visualizados en la RxT. La sarcoidosis presenta una afectación característica en la TCAR de tórax, pero cabe recordar que esta enfermedad ha sido descrita con múltiples y diferentes presentaciones aunque el patrón más característico es el micronodulillar (fig. 10) y la afectación adenopática mediastínica (fig. 11). 12 Módulo 3. Enfermedades de las vías aéreas y neumopatías intersticiales

Bibliografía 1. 1Wells AU, Hansell DM. Radiologic evaluation. En: Baughman RP, Du Bois RM, eds. Diffuse lung disease: a practical approach. Londres: Arnold; 2004. 2. Franquet T, Giménez A. Neumonías intersticiales idiopáticas. Radiología. 2012;54(6): 479-89. 3. Giménez A, Franquet T. Patrones radiológicos en la enfermedad pulmonar intersticial. Semin Fund Esp Reumatol. 2013;14(4):97-105. 4. Leslie KO. My approach to interstitial lung disease using clinical, radiological and histopathological patterns. J Clin Pathol. 2009;62:387-401. Unidad 2. Bronquiectasias y bronquiolitis 13