Impactos mucoides: claves diagnósticas y diagnóstico diferencial.

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1 Impactos mucoides: claves diagnósticas y diagnóstico diferencial. Poster no.: S-0387 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: F. Serrano Puche, C. Ballesteros Guerrero, M. I. Padín Martín, F. Serrano Ramos ; Motril/ES, Málaga/ES Palabras clave: Neoplasia, Inflamación, Cuerpos extraños, Procedimiento diagnóstico, Análisis de decisión, TC-Alta resolución, TC, Radiografía convencional, Tórax DOI: /seram2012/S-0387 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivo docente Revisar los hallazgos en imagen (radiografía y fundamentalmente tomografía computarizada) de los impactos mucoides y plantear un diagnóstico diferencial de las causas que pueden producirlos. Revisión del tema Los impactos mucoides se producen como consecuencia del relleno de la vía aérea por secreciones mucoides. Cuando se afectan bronquiolos o la vía aérea no está dilatada se traduce en el patrón de árbol en brote (micronódulos ramificados) mientras que cuando se afecta vía aérea de mayor tamaño o que se encuentra dilatada (bronquiectasias) se producen lo que denominamos impactos mucoides: opacidades tubulares, ovaladas o ramificadas que típicamente se dirigen desde el hilio hacia la periferia en lo que se ha denominado signo del dedo de guante. La apariencia radiológica de los impactos mucoides es variable, pueden presentarse como opacidades tubulares en dedo de guante (Figuras 1, 2 y 3) o en racimo de uvas (Figura 4), como opacidades ovaladas (Figura 5) o como imágenes redondeadas (Figura 6). Generalmente presentan baja densidad aunque si son crónicas pueden calcificar (Figura 5). En ocasiones puede ser difícil diferenciar los impactos mucoides de vasos dilatados siendo en esos casos útil el empleo de contraste intravenoso que demuestra la ausencia de realce de los impactos mucoides (Figuras 7 y 8). Las entidades que pueden producir impactos mucoides se dividen en congénitas y adquiridas Causas congénitas Atresia bronquial El bronquio distal a la atresia se rellena de secreciones que no se pueden eliminar por lo que se dilata y origina el impacto mucoide (también conocido como mucocele o broncocele). Los alveolos distales a la atresia se ventilan por vías colaterales y atrapan aire. Se produce con más frecuencia en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo y en lóbulo superior derecho. Radiológicamente se aprecia una opacidad redondeada, ovoidea o ramificada (broncocele) asociado a hiperlucencia del pulmón adyacente Secuestro pulmonar intralobar. Página 2 de 32

3 La forma de presentación radiológica más frecuente es como una masa de partes blandas o una consolidación heterogénea, a veces con cavitaciones y casi siempre en lóbulo inferior (segmento posteromedial). En otras ocasiones se manifiesta como una masa quística o poliquística con contenido líquido, aéreo o mixto. No es infrecuente observar cambios enfisematosos alrededor del secuestro. La forma de presentación como un broncocele o impacto mucoide es excepcional y se discute si forma parte del espectro del secuestro pulmonar o se trata de una forma de aporte arterial sistémico anómalo sin secuestro asociado a atresia bronquial (Figuras 9 y 10) Fibrosis quística (Figura 11) Como resultado de un defecto genético autosómico recesivo se produce una disminución del contenido hídrico de las secreciones mucosas de la vía aérea, las cuales se hacen más espesas y se dificulta su eliminación, favoreciéndose las infecciones. La consecuencia es que se produce inflamación de la pared bronquial, bronquiectasias e impactos mucoides. Los hallazgos en TC incluyen bronquiectasias, engrosamiento peribronquial, patrón en mosaico, impactos mucoides y nódulos centrolobulillares Causas adquiridas Se dividen en inflamatorias y neoplásicas. Inflamatorias Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) (Figuras 12 y 13) Se produce en pacientes con asma y eosinofilia como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad a aspergillus fumigatus que origina el desarrollo de bronquiectasias centrales. Radiológicamente se aprecian bronquiectasias centrales o proximales afectando a tres o más lóbulos, nódulos centrolobulillares y son frecuentes los impactos mucoides. Otros posibles hallazgos incluyen atelectasias, consolidaciones, engrosamiento de la pared bronquial y atrapamiento aéreo Bronquiolitos (Figuras 14, 15 y 16) Suelen producirse por el paso de material calcificado de un ganglio linfático a la luz bronquial por lo que es más frecuente si hay antecedentes de tuberculosis. Los bronquiolitos se detectan más fácilmente en la TC que en la radiografía convencional en forma de calcificaciones a nivel del árbol bronquial. Como consecuencia de los Página 3 de 32

4 mismos se puede producir una obstrucción bronquial que radiológicamente se traduce en atelectasia, consolidación, impactos mucoides, bronquiectasias y/o atrapamiento aéreo. Aspiración de cuerpo extraño (Figuras 17 y 18) En adultos, sobre todo si tienen problemas deglutorios (por alteración del SNC, piezas dentales o alcoholismo), puede producirse aspiración de cuerpos extraños. Si el cuerpo extraño permanece retenido en la vía aérea durante mucho tiempo puede producir síntomas que sugieren asma, bronquitis o neumonía crónica. En la radiografía se pueden apreciar áreas de consolidación, atelectasia o bronquiectasias. En la TC además es posible detectar el cuerpo extraño y otros hallazgos asociados: bronquiectasias, impactos mucoides, engrosamiento de la pared bronquial donde se localiza el cuerpo extraño, hiperlucencia o neumonitis obstructiva distal. Neoplásicas Tumores benignos Lipoma (Figura 19) Se trata de un tumor benigno infrecuente a nivel endobronquial (constituye el 0,1 % de los tumores pulmonares) caracterizado por la presencia de una lesión con densidad grasa y homogénea. La radiografía puede ser normal o mostrar cambios postobstructivos y es en la TC donde se aprecia el tumor como una lesión endobronquial con densidad grasa y homogénea. Pueden producir obstrucción bronquial que se traduce en atelectasia, neumonitis obstructiva, bronquiectasias y/o impactos mucoides Hamartoma endobronquial (Figura 20) La localización endobronquial es infrecuente, representa entre el 3 y el 20% de los hamartomas pulmonares, y suele presentar mayor contenido graso que los hamartomas parenquimatosos. Radiológicamente se caracteriza por una lesión de borde bien definido que presenta grasa y calcificaciones groseras. Al ser tumores de crecimiento lento pueden producir neumonías obstructivas, atelectasia y en ocasiones impactos mucoides Papilomatosis traqueobronquial (Figura 21) Como consecuencia de la infección por el virus del papiloma, generalmente al nacer, se puede producir este cuadro que afecta con más frecuencia a la larínge pero que se puede extender a la tráquea y al árbol bronquial central (aproximadamente en el 5 %) y a la vía aérea distal (en menos del 1 %). Radiológicamente se aprecia engrosamiento nodular o irregular de la pared de la vía aérea. Los papilomas endobronquiales pueden ser obstructivos y asociar impactos mucoides, bronquiectasias, neumonías Página 4 de 32

5 obstructivas o atelectasias. Cuando se afecta la vía aérea distal se aprecian nódulos que pueden alcanzar varios centrímetros de tamaño y que frecuentemente están cavitados. Las paredes de las cavidades pueden ser finas o presentar nódulos que representan papilomas los cuales pueden desarrollar degeneración maligna a carcinoma escamocelular Tumores malignos Carcinoide (Figura 22) Suelen ser tumores centrales por lo que la mayoría de hallazgos radiológicos son secundarios a obstrucción bronquial. Se presentan como nódulos endobronquiales o como masas hiliares o perihiliares, generalmente bien definidas, ovoideas o redondeadas, en íntima relación con el bronquio y que pueden asociar atelectasia, atrapamiento aéreo, neumonía obstructiva e impactos mucoides. Carcinoma broncogénico Cuando presenta localización central se impide el aclaramiento bronquial y se retienen secreciones distalmente originando impactos mucoides (Figura 23). En otras ocasiones el tumor invade o crece a lo largo de la luz bronquial, dilatándola, y como consecuencia se aprecian impactos mucoides (Figuras 24 y 25). Metástasis endobronquial (Figura 26) Pueden ser consecuencia de invasión directa de un tumor de pulmón, laringe, tiroides o esófago o de diseminación hematógena (muchos tumores pueden producir metástasis endobronquiales: mama, colorectal, riñón, pulmón, ovario tiroides, útero, testículos, melanomas y sarcomas, aunque su incidencia es baja). Radiológicamente se aprecian nódulos endobronquiales o engrosamiento irregular de la pared bronquial que pueden asociar signos de obstrucción bronquial Images for this section: Página 5 de 32

6 Fig. 1: Imágenes tubulares en dedo de guante Página 6 de 32

7 Fig. 4: Imágenes redondeadas en racimo de uvas Página 7 de 32

8 Fig. 5: Imagen ovalada calcificada Página 8 de 32

9 Fig. 9: Aporte arterial sistémico anómalo y atresia bronquial vs forma infrecuante de secuestro pulmonar intralobar Página 9 de 32

10 Fig. 14: Bronquiolito Página 10 de 32

11 Fig. 13: Aspergillosis broncopulmonar alérgica. TC. Página 11 de 32

12 Fig. 12: Aspergillosis broncopulmonar alérgica. Radiografía. Página 12 de 32

13 Fig. 11: Fibrosis quística Página 13 de 32

14 Fig. 10: Forma infrecuante de secuestro pulmonar intralobar vs aporte arterial sistémico anómalo y atresia bronquial Página 14 de 32

15 Fig. 17: Aspiración de cuerpo extraño Página 15 de 32

16 Fig. 19: Lipoma endobronquial Página 16 de 32

17 Fig. 20: Hamartomas endobronquiales Página 17 de 32

18 Fig. 21: Papilomatosis traqueobronquial Página 18 de 32

19 Fig. 23: Carcinoma broncogénico Página 19 de 32

20 Fig. 22: Carcinoide típico Página 20 de 32

21 Fig. 3: Imagen en dedo de guante en radiografía simple y correlación con TC Página 21 de 32

22 Fig. 6: Imagen redondeada Página 22 de 32

23 Fig. 7: Administración de contraste intravenoso para el diagnóstico de impacto mucoide (1) Página 23 de 32

24 Fig. 8: Administración de contraste intravenoso para el diagnóstico de impacto mucoide (2) Página 24 de 32

25 Fig. 2: Imágenes en dedo de guante en radiografía simple Página 25 de 32

26 Fig. 16: Impacto mucoide secundario a bronquiolito (2) Página 26 de 32

27 Fig. 24: Ca broncogénico con extensión intrabronquial (1) Página 27 de 32

28 Fig. 26: Metástasis endobronquial Página 28 de 32

29 Fig. 25: Ca broncogénico con extensión intrabronquial (2) Página 29 de 32

30 Fig. 18: Aspiración de cuerpo extraño (2) Página 30 de 32

31 Fig. 15: Impacto mucoide secundario a bronquiolito (1) Página 31 de 32

32 Conclusiones Es importante reconocer la presencia de impactos mucoides en radiografía y TC y considerar las diferentes entidades que pueden producirlas (tanto congénitas como adquiridas) Página 32 de 32