ORIGINALES ALTERACIONES DE LAS PROTE!NAS HEMATICAS 173

ToMO IX Núm:RO 3 ALTERACIONES DE LAS PROTE!NAS HEMATICAS 173 LABRB, J. van.- Rev. Beige des Scienc. Méd. Marzo 1942. JOBLSAS.- Sweiz. Med. Wschr., 1940. ALBI<RCA, R.- Neuroaxit!s ectotropas, 270, 1943. CIUCA.- La inmunidad en el paludismo. Roma, 1935. ARBGLO Ct"RBELO, A.- Rev. de San. e Hig. Públ., 16, 6 sept...oct. 1942. V ALLI'IJO N ÁJERA. - Medicina de los Paises Cálidos, 1, 4 julio 1928. GuuA MORALES.- Medicina de Jos Paises Cálidos, 7, 1928. OLIVI<R P.\SCUAL. - Citado por ARIAS VALLEJO, en su libro Clinica de las Hipovitaminosis, 29, 1941. KtNGsouRv.- Lancet, 3, 11, 1934. AY ALA 11 BRAVO.- Rev. Clín. Esp., 15, 10, 1942. AvALA, F. - Noticiero Médico Espafiol, 16, 11, 1942. KtK UTU.-Tratado de Enfermedades Contagiosas de Gundel, 427. MANSON BAHR, F. -Enfermedades tropicales, 1942. MALDONADO SAMPEI>RO, M.- Rev. de San. e Hig. Públ., 9, 6-6, 1939. VI<LÁZQUEZ, LoR&NZO. - Terapéutica Clínica, 1939. KlKUTH 11 MUDROW. - Deutach. Med. Wschr., 4, 86, 1941. KlKUTII.- Münch. Med. Wschr., 10, 1939. KtKUTII 11 MuoRow. - Zschr. f. In m. Forsch., 96, 1939. RAFFAELE.- Arch. Zoologico Italiano, 6, 26, 95, 1939. JAMES 11 TATE.- Trans. Roy. Soc. Med. H yg., 1, 4, 1937. PtTTALUGA.- El Tratamiento del paludismo. Madrid, 1934. GtLL CLIFFORD. - La periodicidad estacional de la malaria y el mecanismo de las ondas epidémicas. Londres. Churd. L. Td., 1938. GRASSI. - Seconda relazione della Jotta Antimalarica a Fiumicino. Roma, 1920, 63. GutART, J.- Parasitología, 178, 1938. BAGSTER WtLSTON.- Citado en el libro de MANSON BARR, Enfermedades tropicales. 1942. HAOKETT.- Amer. T. Pub. Health. 589, 1940. ORIGINALES VALOR CUNICO DE LAS PRUEBAS FUN CIONALES HEPATICAS. BASADAS EN LAS ALTERACIONES D E LAS PROTEíNAS HEMATICAS J. SURÓS FORNS Trabajo de la Clínica MédicGJ A" de la Facultad de Medicina de Barcelona. Profesor: DR. A. PEDRO PONS Aunque la génesis de las proteínas plasmáticas es discutida, el papel del hígado en la regeneración de las mismas ha sido ampliamente demostrado. En la hepatectomía total (WILLIAMSON y M ANN 1, BAN FORD J ONES!, CANTÓ 3, SCHMIDT) o parcial (MAC MASTER y DRURY 4) y en general, en toda injuria de la glándula (hepatitis fosfórica, clorofórmica) los trastornos son tan intensos y precoces que nos fuerzan a admitir una relación de causa a efecto. La regeneración de las proteínas perdidas por sangría se hace a expensas de la actividad de la célula hepática. Cuando ésta se encuentra lesionada aquéllo no se produce o lo hace con dificultad (KERR y H ART WITZ). Visto el papel innegable del hígado, la discusión permanece abierta en el sentido de si se le consider<j órgano exclusivo o como parte de un sistema de órganos (bazo. tiroides, hipófisis, medula ósea) en cargados de mantener un espectro proteico normal. Las investigaciones recientes abogan esta última suposición, siendo demostrativas desde este punto d 2 vista las de JÜRGENS y GERHARDT s; estos autore> extirpan el hígado a gansos, provocando un descenso de las proteínas plasmáticas, especialmmte del fibrinógeno. Si se inyecta Pyrifer a la hora de la intervención se observa aumento de este último h asta cifras superiores a las iniciales. En otra serie de gansos inyectan el Pyrifer antes de la hepatectomía. observando aumento de fibrinógeno, que desciende cuando extirpan el hígado, de una manera fugaz. pues a poco se reanuda el incremento de esta fracción proteica. Las globulin as también aumentan en estas condiciones. Como simultáneamente observan estudiando los elementos formes sanguíneos signos de excitación medular, Y URGENS 6 (1937). concluye "que la síntesis de las proteínas plasmáticas está estrechamente ligada, en lugar y ritmo, a la neoformación de los elementos morfológicos de la sangre. en el sentido de una inseparable unidad físicoquímica y funcional, con lugar de formación y origen comunes". ANDREU URRA y colaboradores 7 ( r 942). estudiando casos de enfermedad del edema observan concomitantemente al descenso de las albúminas plasmáticas, una reacción normablástica y mielocitaria de la medula ósea y en la sangre periférica. Sugieren si las granulaciones de los :r:nielocitos podrían tener alguna relación con las albúminas del plasma. Desde el puilto de vista del diagnóstico diferencial, único que nos ocupa actualmente, dos clases de alteraciones son a considerar: Las cuantitativas, m a nifestadas por la alteración de la cantidad global de proteínas y principalmente en la variación de la proporción recíproca de las diversas fracciones que las integran (serinas, globulinas, fibrinógeno) y las cuali!ativas más sutiles y de ligazón genético más íntimo con la célula hepática. Son fáciles de poner de manifiesto por constituir el fundamento de una serie importante de pruebas de laboratorio. A) SIGNIFICACIÓN DIAGNÓSTICO - PRONÓSTICO DE LAS ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS.- L as alteraciones hepáticas repercuten sobre la crasis proteica hemática afectando - más que a la cifra total de albúminasque puede mostrarse inmodificada, a la proporción イ ーイッセ @ de sus distintas fracciones. Si tenemos en cuenta que actualmente no se piensa que las albúminas y globulinas sean elementos distintos, sino grados diversos de agregación de moléculas elementales. de una composición constante en aminoácidos (BLOCK 8 ). comprenderemos que cuanto mayor sea la comp lejidad estructural de las mismas, mayor intervención tendrá el h ígado y más acusados serán los trastornos subsiguientes a su lesión. Se h a dicho gráficamente que la regeneración postsangría de las

174 REVISTA CLINICA ESPAÑOLA 15 111&)1 albúminas plasmáticas se verifica para el fibrinógeno en horas, para las globulinas en días y en セ ュ ョ ウ @ para las seroalbúminas.,, La cifra total de protemas del plasma vana セァッ@ con el método (nefelométrico, gravimétrico, KJeldabl) empleado para su determinación. naegeセi@ Y STEPP セ @ dan como fisiológicas cifras comprend1das entre 7 y 9 por 1 oo. STARY y WINTFRNITZ 1 " establecen los límites entre 6.13 y 7.63; ANDREU URRA encuentra cifras más elevadas: Proteínas totales, 9.56 por 100; albúminas, 5,50 por 100; globulinas, 3 75 por roo: fibrinógeno, o, 3 5 por 1 o o. jオセcadfla@ FERRER 1t con el método de NAFGEU-ROHRER encuentra proteínas totales superiores a 7 P.or ro o. correspondiendo 4 a serinas y 3 a globuhnas. Al cociente albs. globulinas superior a r.<;o. corresponde, según este autor, una presión oncót1ca alrededor de 4 0; LAZZARO y GULLINI u. señalan: proteínas totales, 6.97 por 100: seroalbúminas. 4 5 y el resto de ァャッ オャゥョ セN@ El cociente albs. glob. -a 1 94 COSSALI y ÜRTHi\lANN r; dan las siguientes cifras: 7-7 5 : 4 5 : 2,5-3 para las proteínas totales serinas y globulinas, respectivamente. Estas alteraciones cuan tita.tiva.s, aunque puede observarse en las hepatopatías agudas - tóxicas o infecciosas- son más características por su constancia e intensidad en aquellos enfermos crónicos -tipo cirrosis de Laennec- en que el mesénquima hepático se encuentra gravemente alterado. Es difícil hallar una cirrosis de Laennec con un espectro proteico normal. Lo corriente es su alteración y en un grado muy acusado. Las globulinas muestran valores elevadísimos: hasta 4-6 por 1 o o (normalmente 3 por 1 o o). compensando la disminución de las セ イゥョ ウ @ hasta el punto de que la tasa de proteinemia total (normalmente, 7 por r oo) se mantiene igual; ligeramente aumentada- o lo que es más frecuente- ligeramente disminuída. D esde CIONINI r. se sabe que, a igualdad de cocien te serinaglobulina, la hipoproteinem ia total es signo de gravedad, pues indica que la hiperglobulinemia no basta para compensar la rápida pérdida de las serinas. LAZZARO y GULLINI '5. en 20 casos encuentran : proteínas totales normales, aumento de las globulinas con in versión del cociente serina-globulinas, conclusiones que concuerdan con las de PELLEGRINI 1 6. Una revisión del problema se encuentra en la tesis de WALLICH ' 6 (1930). Este au or, basándose en una estadística numerosa señala una alteración constante de las proteínas: hay hipoprotein ogénesis - referible a la insuficiencia de la cél ula heoáticahiposerinemia e hiperglobulinemia en a-pariencia compensadora. Señala una cierta relación entre estas alteraciones y la gravedad del síndrome. SIGNORE LLI17 concluye que la hipoglobulinemia y la inversión del cociente albs..fglobulinas, carece de valor, pues aparece en múltiples afecciones extrahepáticas. Más típico es, por el contrario, la hipo erinemia, la cual, excluído el factor renal. sería signo cierto de disfun ció!'l hepática. SALARIS '8, en un total de 70 observactoncs señala la ゥセュゥョオ ゥョ @ de los prótidos totales hasta un 4 por roo : disminución de las reroal ウセョゥュ @ha:ta cifras de r, 1 por r oo, オュ ョエッセ @ de las glo}>uhnas tncluso de 5.04 por r o o ; inversión del COCiente (en dos casos o. 3 r ), conside:ando como más típico la hiposcrinemia. SURÓS FORNS y CORTAD, en 3 2 cirróticos señalan resultados concordantes. los antes citados: hay hipcrglobulinemia e hi!>o! nemia con inversión del cociente. La cifra total albúminas es poco característica, pues se halla mentada, normal o ligeramente disminuída. En las hepatopalías agudas difusas los vai 1 encontrados no se apartan apenas de la normalid a lo menos en la fase inicial del proceso. CODO\. y COSALJ encuentran en sus casos cifras norm e incluso ligera tendencia a la hiperproteinerr SAGLAM y BFCK '4 en 1 6 observaciones no ven rr dificacioncs dignas de mención, lo que con firma una serie más numerosa de enfermos RUSNIAK. B RATH y KURTY -t. Los doce casos estudiados p; nosotros desde este punto de vista no han ィ ィッセ @ nuestras conclusiones difieran de las antes citad;, Solamenre al prolong::trse la duración del proces) alteraciones proteicas se inician remedando en características. オョアオセ @ no en su intensidad, a hepatopatías crónicas. Por Jo アオセ @ atañe al fibrinógeno. éste también r; sa manifiestamente el trastorno hepát1co. Aunqu parece ser el hígado la ウセ @ exclusi\'a dd mismo trabajos ya clásicos de Doro:--: y ッャ ッイ ッイセウ @ (K REFF, MoRr L ""') han señalado una relación r. tua. Mientras que toda lcstón hepática extensa constantemente asociada a ゥセュゥョオ ゥ ョ @ del fibn:: geno (FOSTFR y WIIIPPI T. JACOBY) éste no n: produce después de la hcpatl'ctomía l'n la rana D YE:\'), conejo Me M -\Sr r R l. perro H セエ a ZM ZG L@ セャ e@ Aunque las dtficultades d\: セオ @ tnvlslí!.?acjon h mirado su estudto una sen.: de trabajos rwt1. han r emozado este tema (VERONESE. KLIMESCr WEL TMANN セ N@ y セー ゥ ャュ ョエ @ LlAN y FRL' SAN 23). Mientras que en el sujeto normal las cifras gr alrededor de 4-5 gramos por litro de plasma, en ictericias catarrales y cirrosis estos valores están rr desce ndidos-entre 3,8o, I.40 y hasta o: (COPPO) -guardando relación con la gravlrl del proceso. En las cirrosis no parece ser precoz.' cesitan un cierto grado de lesión para ュ ョゥヲ ウエセイ @ Aumenta en las ictericias obstructivas (neoplásll calculosas) y en las neoplasias hepáticas (hasta' y 8,7 gramos por mil). Su determinación sirve, según LTAN y FRUMUS. para el diagnóstico diferencial de las l:eoatom< 1 lías e ictericias. Sus conclusion2:; pueden esquem zarse así : Hepatomegalia con hipofibrinemia =cirrosis. Hepatomegalía con hiperfibrinemia = neoplasia o Zイセ @ mecánica. Ictericia con hiperfibrínemía = ictericia mecánica. Ictericia con hipofibrínemia = ictericia catarral. Ascitis con hípofibrinemia =ascitis ci rrótica. Ascitis con valor normal o hiperfibrinemia = neoplas11 mía. セ N@ In vestígaciones ulteriores (VERONESF 2r ( r 940 han confirmado su utilidad clínica, si bien limiu: dola a las ictericias apiréticas. Basta una hipertenr moderada (3 7,5 ) para que la fibrin ogenia exlr h>?pática fal see los resultados. EPPINGER zs cor, dera útil su investigación. aunque no encuentra.r ción directa con la intensidad de la lesión hepal!

,-OMO IX N<-"ERO 3 ALTERACIONES DE LAS PROTE!NAS HEMATICAS 175 Resumen. - Las alteraciones cuantitativas de las proteínas plasmáticas afectan más que a la cifra total de las mismas- que aparece frecuentemente inmodificada- a la proporción recíproca de las distintas fracciones que la integran. En las hepatopatías agudas sus variaciones son poco marcadas y desprovistas de significación. Tienen cierto valor pro nóstico, indicando, cuando se alteran, que el proceso pasa a la cronicidad. En las hepatopatías crónica; -- tipo cirrosis de Laennec --su valor diagnóstico pronóstico es considerable. Es excepcional el hallazgo de un espectro proteico normal, siendo casi constante la hiperglobulinemia, hiposerinemia e hipofibtinemia con inversión del cociente serina-globulina. Aunque su hallazgo no afirme dolencia hepática (las alteraciones cuantitativas de las proteínas plasmáticas aparecen también con intensidad igual, cuando no mayor, en los casos de desnutrición extrema, caquexia neoplásica, tóxica o infecciosa, enteropatías, nefritis, nefrosis, etc.), su normalidad depone en contra el diagnóstico de cirrosis. B) SIGNIFICACIÓN DIAGNÓSTICO- PRONÓSTICO DE LAS DISTINTAS PRUEBAS FUNCIONALES BASADAS EN LAS ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LAS PRO TEÍNAS PLASMÁTICAS.- Tienen gran importancia por cuanto su sensibilidad y dependencia íntima con el estado funcional de la cirrosis hepática permite poner de manifiesto trastornos incipientes, a veces el ínicamente asintomáticos. Estas alteraciones son fáciles de poner de manifiesto, por constituir el fundamento de una serie importante de pruebas de laboratorio. E n primer ャオセ イ @ los coloides del suero o plasma de los enfermos hepáticos en general, y en especial de los cirróticos, muestran una considerable disminución de su estabilidad fre nte a los distintos reactivos floculantes, precipitantes o gelificantes. Aunque es evidente que 2l aumento porcentual de las globulinas -tan constante en estos enfermos- contribuye por sí sólo- visto las características físicas de las mismas - a esta disminución de estabilidad, este mecanismo no parece se r suficiente desde el momento en que, siendo las pruebas de que ahora vamos a ocuparnos casi constantemente positivas en las hepatopatías crónicas se muestran negativas, por el contrario, en otras afecciones cxtrahepáticas acompañadas también de inversión del cociente serinas-globulinas y en algunos casos particulares- nefrosis, caquexia neoplásica -con una intensidad que iguala cuando no sobrepasa, a las cifras máximas halladas en clínica. Es evidente, por lo tanto, que la positividad de las reacciones obedecen a alteraciones cualitativas, en ningún caso exteriorizadas por la simple determinación cuantitativa. Podemos agrupar estas técnicas de laboratorio, para facilitar su estudio, de un modo parecido a como lo hacen VIDAL RIBAS y ROCHA (1942). Estos autores atienden a sus distintos mecanismos de producción. a) Reacción basada en la floculación de iones metálicos en medio alcalino coloreado. (Reacción de Takata y sus variantes :ó.) 8.) Reacción basada en la coagulación por la temperatura m presencia de una sal en proporción decreciente (WEL TMANN -'i). e) Reacción basada en la microflocu!ación (c; mbio color) de un coloide metálico en presencia de una solució n salina (oro coloidal de Grey 8 ). d) R eacción basada en la floculación macroscópica de resina en presencia de una solución salina (Ben jui). (VIDAL RIBAS y ROCHA '9,) e) Reacción basada en la gelificación en presencia de electrolitos de fondo orgánico e iones ácidos: formol y lactogelificación. En otro subcapítulo nos ocuparemos de la determinación de la velocidad de sedimentació n globular, viscosidad del suero y de la determinación de la triptofanemia. a) REACCIÓN DE TAKATA.- S2 encuentra basada en la propiedad de ciertos sueros y serosidades patológicas de flocular en presencia de una solució'n a base de sublimado y fucsina. Aplicada, primeramente al líquido cefalorraquídeo- para el diagnós- tico de las afecciones del neuroeje- y más tarde para el de las neumopatías agudas, su actual campo de aplicación radica -siguiendo a STAUB.w y JEZ en el diagnóstico funcional de las hepato LER 3 1 - patías. Técnica.- Reactivos necesarios: r." Solución de cloruro sódico al 0.94 por 100. 2. 0 Solución de carbonato sódico al to por 100. 3. 0 Reactivu de Takata: debe prepaparse en el acto y se compone de 1 o c. c. de sublimado Kalhbaum al o. 5 por ro o y 1 o c. c. de solución de fucsina básica Merck diamanr. al o.2 por I oo. Ambas soluciones セッョ @ es:ables cuando se las guarda separadas. Reacción.- En 8 rubitos de ensayo se pone en cada uno r c. c. de solució n de cloruro sódico al 0,9 pot I oo. Al primero se le agrega I c. c. de suero recientemente obtenido. De esta mezcla del t ubito primero se toma I c. c. y se agrega al tubioo segundo p rosiguiéndose igual con los demas. con lo cual se obtienen las siguientes diluciones del suero en solución fisiológica. 1 2 11 III 1\' 1 1 1 4 8 16 \' VI VII VIII 1 1 02 64 128 25!i A continuación se añade a cada probeta 0,25 c. c. de la solución de carbonato sódico al 1 o por 1 o o y después de agitar bien 0,3 del reactivo de Takata recientemente preparado Se tapan los tubitos y se agitan perfectamente. Se dejan reposar a la temperat ura ambiente y se practica la lect ura a las 5 y 24 horas. En los casos negativos correspondientes a sueros normales, no se observa ninguna floculación. Los t ubos permanecen transparentes y con la misma coloración que los hemos dejado. A lo más puede observarse una ligera Jloculación de un solo tubo en las diluciones del 113 2 y I 164 (LAZZA RO 3 2 ). Tampoco debe hacerse ningún caso del depósito granuloso, azul obscuro. que aparece en los dos últimos tubos. Está formado únicamente por la sal mercúrica y la' fucsina, no teniendo nada que ver con la floculación. La positividad se manifiesta por el hallazgo en tres o más rubos. a partir de la dilución 113 2. de una floculación clara que deja el liquido que sobrenada limpio como el agua. En las reacciones de débil positividad la floculación puede hallarse solamente en dos t ubos. pero es condición precisa que sea uno de ellos el correspondiente a la dilución 1 i3 2. SKOUGE 33 no da valor a estas reacciones que sólo afectan a dos tubos. pero HUGONOT y So reiセ@ セTL@ Nアセ @ las han hallado correspondiendo a lesiones hepáticas InCipientes, no son de la misma opinión. HAFSTROM 35 sólo considera セッN ュッ @ negativas _aquellas reacciones en que no se observa vesttg1os de floculactón y SANZ R EDONDO.JÓ cree típica de lesión hepática aquellas producidas en los t res primeros tubos, lo que no ocurre nunca, según este autor, en aq uell as afecciones extrahepáticas (kala-azar, edemas. hambre

176 REVISTA CLINICA ESPMOLA 15 hla,.. nefrosis) que pueden inducir a error. No da valor a las fioculaciones que se inician a partir de la dilución 1116. Para representar gráficamente el grado de positividad de la reacción nosotros, siguiendo a P. ESQUERDO, inscribimos en cifras el resultado (como el Benjuí) : la fórmula de una positividad sería o,oo 1 2221, por ejemplo. El mecanismo íntimo de esta reacción es desconocido. JEZLER (1930) la atribuye a una inestabilidad coloidoquímica del suero por alteración en la proporción de las distintas fracciones proteicas con predominio de las globulinas. SCHINDEL 37 (1 933), concede importancia a los ácidos grasos de punto de fusión bajo. A pesar de que expeúmentalmente hemos podido positivizar sueros añadiéndoles una gota del líquido que resulta de la destilación de los ácidos grasos de las heces, no creemos tenga importancia. KALLOS-DEFFNER 3 8 ( r 934), la ve relacionada con el metabolismo de Jos cuerpos cetónicos en el sentido de una franca hipercetonemia. OEFELEIN 39 ( 1 935). cree que la inestabilidad del suero es debida a hiperamoniemia por déficit de la síntesis ureica a nivel de la célula hepática alterada. D' ANTONA y PELLEGRINI セ @ ( 1 934), OLIVA y PESCARMONA 4 1 ( I 9 3 5) la relacionan con la presencia de globulinas lábiles.euglobulinas, seudoglobulinas) de un elevado contenido en triptófano. EPPINGER 42 cree que sirve para revelar la presencia de un producto albuminoideo atípico que circula en la sangre. La observación crítica de los casos observados permite damos alguna luz sobre este punto tan interesante. El hecho de que la positividad de esta reacción coincida de una manera casi absoluta con una alteración de las proteínas plasmáticas nos hace pensar más que en una simple coincidencia en una relación de causa a efecto. La afirmación de que es posible el hallazgo de un espectro proteico normal con Takata positivo (nosotros tenemos de ello dos observaciones). sólo pueden constituir obieción do oe<o para aqu.ell?s que,.con una セゥウゥ ョ @ superficial del pro セ ャ L@ ィュエセョ @ セ @ mtervenc10n del hígado a la regu ョッセ ャ@ オ ョエ エゥカセ @ de las yroteínas plasmáticas, criteno エオ ャョ Z セエ @ msostentble. Acertamos lógico bus セ @el.determmtsmo de esta reacción en una alteración pnnctpalmente cualitativa, de la crasis ャ オュゥョッゥ セ @ sanguí!lea. セッウ @ ュセウ @ ヲセ エッイ セ @ invocados: hiperace L セエュ ョッエ@. htperamomemta, htpertriptofanemia, au ッエョセュ @actdos grasos, no puede contribuir a lo sumo mas que a aumentar la inestabilidad del suero, sin que tengan, en modo alguno, papel determinante. VALOR CLÍNICO DE LA REACCIÓN DEL T AKATA He pa t ッG_ セ @ t',ras agu d as. - Acostumbra a ser negativa, no セ ュエエ ョ ッウ @ en absoluto la afirmación de HAFS TROM de que el mérito principal de esta reacción estriba en que permite diferenciar las ictericias hepatocelulares de las mecánicas. STAUB, SKOUGE, SCHIN DEL observan ッョウエ セエ ュ ョエ @ resultados negativos. elセejrl@ en 39 hepatitis agudas encuentra 3 2 de negatt.v?s; el ッセウ イカ イ @ que dos de éstas con Takata postttva te:rnmaban en atrofia aguda, le hace con ャイ セ@ オセL@ cterto valor pronóstico, creyendo que オョセ @ d ッセオ @ Nton franca en estos casos es signo de gravea セウ _ エ [ ッウ @ en 1 5 casos sólo hemos h 43 allado una N ーッウエカ N エ セ N@ Este enfermo no tuvo un com r tamte!lto dtstmto de los demás: la reacción se セッ @ negativa al curarse. En las ictericias mecánicas los resultados son. エョ セ_Gウ N@ Siempre ne!s_ativa al comienzo se hace'' sttlva cuando la duracton del proceso lesiona la N Q セ @ hepática. Las ictericias mecánicas con Takata cet tivo tienen mal pronóstico operatorio. x En las afecciones. de las. vías biliare, la reacci' or con gran f recuenoa negativa. Lo hemos ッューイッ セ @ セ @ un total de セ @ セ @ セ ウッウN@ JFZLFR. en 57 enfetit solo halla 3 postttvtdades. En algún caso de col titis con sufrimiento hepático evidente traducidoec urobilinuria e hiperbilirrubinemia moderada lar culación estaba ausente, lo que nos hace pensar en poco valor de esta reacción para despistar sut trastornos de la célula hepática. En las resta hepatopatías (quiste hidatídico, hígado de ウエセ @ neoplasias ウ オョ イゥセN IL@ los resultados son muy constantes. HAFSTROM cree que las neoplasias hv ticas únicamente condicionan reacción positiva cut do h:w destru ído un 70-80 por ro o del prénqu 1 total. Takata y cirrosis- El valor de esta reacción el diagnóstico y pronóstico evolutivo de la cirr.:s; de Laennec es considerable. Se ha dicho, y los htd: han con fi.rmado la realidad セ@ esta afi rmación, CJ esta reacctón, más que una prueba de insufick hepática lo es de cirrosis. Sólo en ton ces su inrr. gación tiene un valor considerable. STAUB las.;: _\セッ @una イ セイ ウエゥ @ obligada de esta hepatooo crontca. afirmacion comprobada a posteriori por dos Jos investigadores LAZZ '\RO. l!n 20 casos cnct: tra 27 positivos SKOUGE en 40. 1 oo nor oc positividades RoHRrR 44, de 1 5 tn 14 1 t. señala m anifiestamente en todos sus casos. Nosotr de 3 3 casos recogidos sólo fué negativa en d ambos con comprobación necrópsica. TAKAT.\' (193 7) recopilando la literatura ve en un total ウッエョセゥセ セッョ @treinta y siete casos un 87 por 100 Nウ エカエセッー@ RocH y FEHR 90 ( 1 9 42), en un エセZ@ bajo que abarcan 230 enfermos la observan constr temen te positiva, especialmente en cirróticos ascíti: El autor que da cifras más bajas (54 por 1 oo SANZ REDONDO, posiblemente a causa de su crite: personal de interpretación, limitando la positivic: a la floculación en los tres primeros tubos. Discrepando del criterio de DOGLIOTTI 47, mセᄋ @ CKE y MARGARONIS セ N@ イ ュッセ @ que esta prueh1' es útil para despistar los procesos precirróticos en cuales se encuentra francamente suoerada por o" técnicas de laboratorio (urobilinu;ia, hiperbilirr binemia provocada, reacción del oro coloidal Grey, benjuí coloidal de Vida! Rivas y Roch SKOUGE admite que en todo cirrótico una reacci: francamente positiva es expresión de una insuficie: cía importante e irreparable del hígado. ScHlN!T. Y BARTH 50 creen que la prueba indica trastort morfológicos más que funcionales: señala destr: ció? del parénquima h epático sin que indiquen que grado es ésta necesaria para producir la fl oct ción_ Según una estadística escandinava recil' (HOREJSI sr, 1938), la reacción de Takata es poi Nカセエ @en 83 por 1 o o de cirrosis: en 38 por 1 o o. e:_ netas catarrales; 3 7 por 1 o o, hígado cardíaco. Jf LER 52, 1 93 9. basándose en 71 6 casos, todos ッョLセᄋ@ troj necrópsico, la encuentra : positiva en el 82 de citrosis hepáticas, en el 1 5 por ro o de híga

TOMO IX NúMERO 3 ALTERACIONES DE LAS PROTEJNAS HEMATICAS 177 cardíacos, en el 3 o por ro o de neos con metástasis hepática, en el 6 por 1 o o de neos sin metástasis hepática, en el 1 o por 1 oo sepsis generalizadas, y en el 5 por 1 oo tuberculosis pulmonar. No es, pues, una reacción rigurosamente específica de daño hepático, pues se han visto fioculaciones manifiestas en tuberculosis, leucemias, glomerulonefritis agudas y crónicas, anemia perniciosa, etc.. Su comparación con otras técnicas de laboratono da resultados interesantes: a) Con la velocidad de sedimentación.- STORZ y SCHLUNGBAUM 53 ( 1 933) ven coincidencia estrecha entre ambas. RAPPOLT 54 también, lo que niegan SCHINDEL, BARTH y GEMEINHART 9 1 b) Con el Rosa de Bengala. - El paralelismo es estrecho. La afirmación nuestra ( r 935) de que ambas dan valores coincidentes ha sido ulteriormente confirmada por MAGATH y Copposs (1941 ), entre otros. e) Galactow.- (HAFSTROM, CAÑIZO 5 6, NAVI LLE. SURÓS y CORTADA), no guarda relación alguna. Sus campos de aplicación son distintos. d ) La hiperbilirrubinemia provocada.- Es más sensible para despistar los estados precirróticos (KALK s8, ZADEK y colaboradores 57, VoN BERG MANN 59). En las cirrosis establecidas ambas concuerdan. e) Urobilinuria.- Ésta es más sensible y precoz (SURÓS y CORTADA, SANZ REDONDO). f) Millón. - No hay concordancia (MANCKE, CAÑIZO). g) Colemia. -Sólo cierta relación en el sentido de considerar que en los cirróticos que evolucionan desfavorablemente aumentan simultáneamente la colemia e intensidad de la fioculación. En las cirrosis estacionarias ambos valores son discrepantes (bilirrubinemia normal o subnormal con fioculación in @NI ウョセエ h) Triptófano. - (D'ANTONA, PELLEGRINI, ÜLIVA y P ESCARMONA, SURÓS y CORTADA). Resultados concordantes. Posiblemente ambas dependen de un mismo factor (modificación de la fracción globulínica del suero con predominio de las euglobulinas). i) Colesterinemia total y fracciones.- Guarda cierto paralelismo (SANZ REDONDO). BRANDISI セ @ admite que esta última es más precoz, señalando daños hepáticos más discretos. j) Con la reacción de W eltmann guarda un paralelismo estrecho. Esta última es más sensible (VIDAL RIBAS.SI, CAÑADELL 6 2 k) Oro y benjuí coloidal. - Menor sensibilidad en los casos precoces. Concuerda con ambas en los claramente establecidos (VIDAL RIBAS, SEYMOUR 63). l) Con la formol y [actogelificación concuerda en los casos de cirrosis avanzada. La reacción de Takata puede, en gran parte, substituirse por la formolgelificación (PERMANYER MACIÁ 64). * La reacción que nos ocupa ha sufrido modificaciones con la finalidad de buscar, además de su simplificación técnica, ensanchar su campo de aplicación, convirtiéndola de una prueba de cirrosis en una 13 de insuficiencia funcional hepática. Citaremos las más importantes. A) Modificación de van Ginkel. (Nederl, Tijdscht, Genecsk, 78, 991, 1934.) Solamente utiliza siete tubos y suprime la fucsina. En una serie de 7 tubitos de ensayo.. se ponen en セ @ uno de ellos 1 centímetro cúbico de ooluc10n de cloruro sod1c0 al 0,9 por ciento y al primero se le agrega 1 centímetro セ ゥセッ @ de ウオ イセ Z@ de la mezcla resultante se pasa 1 c. c. al tub1t0 Slgu ente. Y as1 sucesivamente. En el tubo 7 la dilución es 11128. Fmalmente, añade a cada tubito o, 25 c. c. de una solución de carbonato sódico y 0,3 c. c. de la solución de sublimado. B) Modificación Takata-Dahmoto. (The Tohoku J. of Exp. Med., 28, 522, 1936.) Los autores han セョウ ァオゥ ッ M sobre la base de la reacci6n inicial de Takata- crear un nuevo método de titulación indirecta para la determinación de la cifra de iloculación del suero hemático- "Flockungszc.ohlreaktion"- investigando la cantidad de reactivo de Takata necesario para producir la primera floculación estable. Este método ofrece la posibilidad de expresar en cifras exactas el grado de labilidad o estabilidad de Jos coloides hemáticos. (En este trabajo se encuentra una amplia referencia sobre la metódica de la misma. especificando Jos factores físicoquímicos que intervienen en el curso de la misma.) C) Modificación de M ancke y Sommer. (Münch. Med. Wschr., 83, 1.707, 1936.) Estos autores preparan una serie de probetas conteniendo una cantidad fi ja de solución de sublimado セ @ 1 o hasta 1 oo mi ligramos por 1 o o. A todas ellas se añade una cantidad fija de suero y se mira cuál es la cantidad mínima de sublimado que determina la floculación. (Límite de floculación.) Se encuentra ésta a 1 o o m gr. por 1 o o en el suero normal, oscilando entre 1 oo y 75 por 1 o o en las hepatopatías diversas (neoplasias, hígado de éstasis). Se encuentra alrededor de 65 por 1 o o en la cirrosis de Laennec y 5o por 1 o o cuando se encuentr' en estos enfermos una hepatitis parenquimatosa sobreañadida Se diferencia de la reacción clásica de Takata en que mientras en ésta se mira la labilidad del suero progresivamente diluído frente a una cantidad fija de sublimado; en la prueba de Mancke y Sommer se busca la labilidad de una cantidad fija de suero frente a cantidades progresivamente crecientes de sublimado. D) Modificación de Gros. (Klin. Woch., 18, 781, 1939 y 19, 130, 1940.) La observación de JACOBSON de un paciente afecto de mieloma múltiple, el cual presentaba una clara fioculación del suero mediante la adición de una gota d e la solución de Hayem (agua destilada 1 oo gramos. sublimado 0,25 gr., cloruro sódico 0,50 gr., sulfato sódico 2,50 gr.), y simultáneamente una reacción de Takata intensamente positiva han inducido a este autor a estudiar el -comportamiento respecto a la adición de la solución de Hayem, de sueros con reacción de Takata positiva o negativa. N ゥョ セ@ -Un c. c. de suero fresco (obtenido en ayunas) es tttulado lentamente a temperatura ambiente con la solución de Hayem contenida en una bureta. Normalmente, cuando se ha gastado la cantidad de 2,66 c. c. de la solución se produce - sin estar precedida de lloculación -una neta opacidad que se transforma en lloculación masiva e irreversible cuando se han añadido 3.02 de solución de Hayem. En la cirrosis he pática Y en los otros sueros con reacción de Takata intensamen te positiva con la adición de una gota (= o.o3 c. c.) se produce.un neto precipitado blanquecino reversible. La adición de 0.72-0.98 c. c. de solución da una floculación masiva e irreversible. Según GRos su reacción substituye a la de Takata, pues la simple titulación del suero con la solu

178 REVISTA CL!NICA ESPA!VOLA 15 mayo llq cton antedicha permite afirmar si se está delante de un líquido Takata positivo o negativo. Un suero que con la adición 1-V gotas da clara fl.oculación presenta siempre una reacción de Takata intensamente positiva; entre V-X gotas (0,2-0,3 c. c.) Takata positivo débil. Si después de X gotas la floculación no se produce manifiestamente la reacción de Takata será negativa. La reacción es intensamente positiva en la cirrosis hepática, ictericias parenquimatosas y midoma y negativa en las ictericias hemolíticas y mecánicas. エョ ュセエョ ゥ r@este autor, determinando el ャ ュゥエセ @ inferior de fl.oculación, encuentra un medio 5imple para reconocer si la tendencia a la floculación del suero problema está aumentada, aún en casos de reacción de Takata negativa. E) Modificación de Frimberger. (M ed. Welt., 42, 1.392, 1939). Este autor modifica la metódica de la reacción original de Takata. De dos variaciones que propugna, es de retener por su sencillez la siguiente: En un pequeño tubo de ensayo se coloca 1 c. c. de solución I (carbonato sódico anhídrico, 8; agua destilada, soo c. c.), XVIII gotas de agua destilada, I gota del suero problema y 1 c. c. de la sol. II (sublimado, I gr.; cloruro sódico, 4 gr.; ácido acético al tres por ciento, 1 gr. ; agua, 5o o gr.). Se agita fuertemente tapando el tubito con el pulpejo del pulgar y se guarda a la estufa a 3 7. Al día siguiente se agota y se guarda nuevamente a la estufa durante u na hora. Después se practica la lectura midiendo la altura del sedimento en porcentaje a la altura del líquido total con ayuda de unas tablas que en el texto da el autor. En la cirrosis la altura del depósito es considerable, en oposición a su ausencia en los normales. F) Modificación de Ucko. (Reacción de Takata Ucko). (Comp. Rend. Soc. Biol., 118, 534. 1 935). Este autor admite que la acción precipitante de la sal básica de mercurio que se forma entre el carbonato de sosa y el cloruro mercúrico es más neta en un medio ョ エ [ セエイッ @ y en suero no diluido. Para ello se aconseja el siguiente modus operandi. En cinco tubos de hemolisis bien limpios se vierten 0,20 c. c. del suero problema y se les añade, respectivamente, 0,1, 0,15, o,2o, 0,25 c. c. de una solución de carbonato sódico al o, 3 6 por 1 o o. Se agita y se le añaden las mismas cantidades de cloruro mercúrico al 0,50 por 100. Al cabo de hora y media el aspecto de los tubos puede tomar cuatro formas distintas: El suero claro u opaco es rigurosamente transparente en todos los tubos o al menos en tres de ellos = reacción negativa. Los tres primeros tubos tienen alguna precipitación sin transparencia= reacción núm. 1. Todos los tubos muestran una precipitación = reacción núm. 2. En todos los tubos se produce una espesa precipitación inmediatamente después de añadir los reactivos= reacción núm. 3 Esta técnica aventaja a la original en ser técnicamente más fácil (menor número de probetas, no e.s necesario la dilución en progresión geométrica del suero en la solución fisiológica). La lectura puede hacerse a la hora y media. Además, las tres formas d!st!ntas de イ ゥセ @ ー イ セ @ corresponder a grados dtstmtos de alterac10n del htgado. Así, por ejemplo, la reacción núm. 3 se セョ オ ョエイ @ sólo en las cirrosli La núm. 2 corresponde a procesos hepáticos lo<alj. zados. Y a simple congestión la núm. 1. Para GUGLII:.LMINE 0 i, DONETTl 66, la reacción t. po núm. 3 es positiva en エッ セ @ las cirrosis. DI BENE DETTO 6 y PESCARr-IONA 68 encuentran un paralelismo estrecho con el Takata. Teniendo en cuenta que la lectura en esta reacción es más fácil y menos prest a error que en la modificación de Ucko, autores de tanta p ráctica como COPPO y VERONESE ッョセN@ jan permanecer fieles a la técnica primitiva del autor japonés. b) Reacción de \Veltnwnn.- Los fundamento científicos de la misma- que actualmente goza dt gran boga- se encuentra en los trabajos de ARONs. TEIN (1874), SCHADE ( 1913) y BFCHOLD, principalmente. Estos investigadores estud1ando la infiuen. cía del calor sobre el suero sanguíneo observaron que la coagulación del mismo (normal m en te alrededc: de 73 5-75 5 ), varía en razón inversa a su cow nido proteico. BECHOLD señala que si se disudl'! progresivamente el suero sanguíneo en agua ウエセ @ lada y se calienta al baño María a 1 oo la coagula ción es cada vez menos intensa. hasta que a la dilu ción de r / 50 no se presenta. A este límite le llairu "umbral de dispersión". Pero si a esta dilución <k suero se le agrega una p equeña cantidad de una SJ. electrolítica, recupera el suero la propiedad de coagu larse. La mínima cantidad de elect rólito necesario para ello es el "umbral electrolítico" (nechold \VELTMANN ( 1930) イ ッセ @ y halla aplicación eh nica a esta serie de investigadones exp.?rimcntal Diluye para ello el suero al x/ so en agua destiladj (umbral de dispersión) y le agrega cantidades progresivamente crecientes de una solución de cloruro cálcico hasta determinar la concentración ョゥュセ @ de la misma -estando todo el s istema a una tem peratura de roo 0 - con la cual se produce la coagu!ación a los quince minutos (umbral electrolítico) T écnica (tomada de CAÑADELL).- De una sol. exact. titu lada de cloruro cálcico al 5 por 1 o o, se colocan. en 11 frascill conteniendo cada uno agua destilada h asta 1 o o c. c. O,I 0,2 0,3 0,35 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 c. Estos frascos se enumeran respectivamente: ro 9 8 7 5 7 6 5 4 3 2 Estas soluciones se conservan durante varias semanas. Para practicar la reacción se colocan en 1 1 tubos numw 1 dos, 5 c. c. de las respectivas soluciones y o, r c. c. del ウ オ セッ @ examinar. Estos tubos se mantienen al baño de María h rvjtd do durante quince minutos y transcurrido este plazo. se ュゥセ @ hasta d ónde ha tenido lugar la precipitación. El conjunto tubos en q u e ésta ha tenido lugar de una manera evidente conr tituye la llamada por WEL'l MANN banda de coagulación KOl gulationsband". Normalmente el Weltmann es de 6 ó 7 セ @ decir, que tiene 1 ugar en todos los 6 ó 7 primeros tubos, ウゥエセ @ do, como vemos, el de numeración más elevada el que sjrf para enunciar el resultado de la misma. WEL TMANN deduce como ley general que la ban: da se halla desviada hacia la izquierda (tubos.d numeración inferior a 6) en todos los procesos. n flamatorios de índole exudativa y desviadas hacia J derecha en las inflamaciones con tendencia produc tivo-fibrosa y en todas las afecciones del parénquírnl hepático. Por Jo que se refiere al tema del diagnóstico difl

Towo IX セ HG mero@ 3 ALTERACIONES DE LiiS PROTEINAS HEMATJCAS 179 rencíal de las hepatopatías en particular esta técnica ha ocupado a un cierto número de investigadores. Son a remarcar por su importancia los trabajos de PELLEGRINl, u (1933), MASSOBRIO y DE MICHE LIS 7 1 (r 934), COPPO y especialmente CAÑADELL VIDAL y SALA ROIG (1 942). Brevemente lo resumiremos. Normalmente el Weltmann es de 6 a 7. CAÑA DELL en 35 sujetos estudiados observa que en 21 (6o por roo) es de 6 y en los 14 restantes (40 por ciento) es de 7. Es independiente de la edad y del sexo. PERMANYER en personas pletóricas bien nutridas ha hallado a veces valores de siete y medio. ICTERICIAS PARENQUIMATOSAS.- Se encuentra franca desviación hacía la derecha. WEL TMANN siempre superior a siete. Aunque es precoz positivízándose al comienzo de la enfermedad no tiene valor pronóstico, pues precisamente se acorta- disminuyendo la floculación en uno o dos tubos - al aparecer el coma hepático, el cual muestra constantemente valores alrededor de 7 ó 7, 5o. Cuando la ictericia remite la reacción s.2 hace normal. La persistencia de la misma hacia la derecha después de la remisión del síndrome ictérico indica la persistencia de un proceso morboso del parénquima hepático (CAÑADELL). En la ictericia espiroquetósica y luética precoz, es decir, en aquellas afecciones en las cuales la ictericia es un síntoma dentro de un proceso infeccioso general se encuentra, generalmente, acortamiento o valores normales (flocu1ación en seis o menos de seis tubos), lo que debe interpretarse como una resultante entre la tendencia alargadora de la hepatopatía y la influencia en sentido opuesto determinada por el cuadro ínfectivo en general. Es demostrativa la siguiente observación de CAÑADELL: En una ictericia catarral en un tuberculoso pulmonar avanzado encuentra un Weltmann de s. pero hay que tener en cuenta que la banda era de 3 en una determinación practicada cuatro días antes de aparecer la afección hepática, volviéndose a obtener el mismo resultado al despigmentarse el enfermo. En este caso la coexistencia de otra en fermedad ha modificado la amplitud de la banda hasta el punto de poderse hablar de reacción disfrazada - ver. chleierte koagulationsband - en el sentido de TEUFL. En la cirrosis hepática hay un neto alargamiento de la banda de coagulación (WEL T.MANN, CARRIÉ RE 9 2, ROSENTHAL 73, PELLEGRINI, COPPO). SALA ROIG y CAÑADELL en 2 6 cirrosis atróficas tipo Laennec encuentran valores siempre superiores a siete. Aunque la reacción es precoz no guarda paralelismo con la gravedad del proceso, no varía aún ni durante los brotes ícteroascíticos, experimentando un descenso brusco hasta valores normales en la fase final del mismo. En dos enfermas simultánear!'ente estudiadas por VIDAL RIBAS 74 s-z obtuvo la banda más corta en la que sucumbió antes en ッョエイ ーッセ Aᆳ ción a su compañera con banda larga que la sobrevivió varios meses. Tiene su investigación gran valor como diagnóstico diferencial entre la ascitis cirrótica (valor superior a siete) y la fímica, cardíaca, neoplásica o por inedia crónica constantemente desviada hacia la izquierda. E n dos casos de cirrosis melitocócica hemos encontrado Weltmann de siete, resultando paradójico, solamente explicable si se valoran las influencias contrapuestas del proceso infectivo melitocócíco y de la hepatopatía. En la ictericia mecánica el Weltmann es normal o generalmente acortado (MASSOBRIO y DE MICHE LIS). CAÑADELL en 24 ictericias obstructivas- y de un período de duración del proceso de cinco días a siete meses-encuentra franca desviación hacía la izquierda en veinte de ellas y alargado hasta siete y medio en aquellos cuya duración hacía pensar en una lesión hemátíca. En la ictericia hemolítica la banda de coagulación está alargada. En un caso muy demostrativo de CA ÑADELL el Weltmann de siete y medio baja a cinco a los dos días de la esplenectomía remontando a seis cuando el paciente se hallaba completamente restablecido del trauma quirúrgico. El mecanismo genético de esta reacción no está aclarado todavía. Para unos, WELTMANN, SKOUGE,.MAssOBRIO y DE MICHELIS guarda relación con la cantidad total y porcentual de proteínas plasmáticas con predominio especial de las globulinas. Las determinaciones refractométricas, la velocidad de sedimentación globular y el comportamillnto de esta reacción demuestran gran paralelismo entre sí en el sentido de que a una mayor inversión del cociente serinasj globulinas y una mayor rapidez de la sedimentación globular corresponden una más acentuada desviación hacia la izquierda (CAKADELL). EPPIN GER la refiere a la existencia de una proteína patológica que circula por la sangre. C) REACCIÓN DEL ORO COLOIDAL (TÉCNICA ORIGINAL DE LANGE, APLICACIÓN AL SUERO SAN GUÍNEO POR GREY (1940)).- La técnica es igual a la empleada en neurología. El líquido problema lo constituye suero sanguíneo diluído al I/350 en suero fisiológico al o.6s por 1 oo a fin de crear una solución lo má& parecida posible en albúmina y sales a las condiciones del líquido cefalorraquídeo normal. En los individuos normales se encuentra constan temente ausencia de floculación (la que se presenta, a veces, en el primero y segundo tubo no tiene valor). En los hepáticos se la encuentra más o menos marcada en la zona luética (tubos s-6-7-8-9-10), llegando en los casos más acentuados a una floculación total (zona meníngea y luética) menos el 1 1 control. GREY señala un 9 2 por I o o de positividades en la cirrosis y hepatopatías graves. SA YMOUR 6 3 ( 1 940) en un total de 17 r enfermos (9 6 del hígado) la señala : positiva en todos s\ls 46 cirróticos, en trece de catorce hepáticos, aguda; 19 de 2 5, neoplasias hepatitis. Es siempre negativa en los normales y en el 95 por 1 oo de las afecciones extrahepáticas. Concluye que esta reacción es más precoz y sensible que el Takata, y que del estudio simultáneo de la misma y del equilibrio serinas-globulinas no puede aclararse su mecanismo genético. VIDAL RIBAS y Ro CHA (1 942), en un centenar de observaciones obtienen resultados concordantcs, viendo ausencia de ヲャッ セャ N ゥ ョ @ en las ictericias. mecánicas recientes y en los md1v1duos normales. L1gera floculación en zona luética (tubos s-ro, inclusive) en las ictericias mecánicas prolongadas y hepatitis en.' declinación. En la

180 REVISTA CLINICA ESPAROLA ictericia catarral floculación intensa en zona luética. En la atrofia aguda y en la cirrosis hepática avanzada (en el 9 7 por 1 o o de los casos) aparece una manifiesta floculación total (zona luética y meníngea). D ) REACCIÓN DEL BENJUÍ COLOIDAL.- VI DAL RIBAS y ROCHA ( 1942) han aplicado al suero sanguíneo la técnica de Guillain, Laroche y Lechelle. La dilución del líquido a investigar es igual que la citada, para la técnica anterior. El modus operandi es igual al empleado cuando セ @ trata de líquido cefalorraquídeo. Según los autores antes citados, en los individuos normales e ictericias mecánicas recientes no hay floculación en ningún tubo o a lo más en los 2-3 centrales (7-8-9). Casi siempre y sin significación ninguna hay floculación en el primer tubo. En las hepatitis discretas se observa ligera floculación en la zona luética (2-3-4-s-6). En las hepatitis graves y en el 8 8 por 1 o o de las cirrosis, fl oculación masiva en la misma zona luética. En la cirrosis avanzada, floculación total. La reacción es constantemente negativa en las neoplasias hepáticas (cinco casos) y en las nefrosi (seis casos), a pesar de la constante inversión del cociente serina-globulina. E) FORMOL Y LACTOGELIFICACIÓN.- Se fun ョセ@ en, la yropiedad que tienen el formaldehido y el actdo lacttco de agrupar- en determinados casos d: constitución proteica alterada- las moléculas serinas o globulinas pasando de sales propiamente dichas a geles sin llegar a la.floculación y a la coagu!ación. Según BENHAMMOU y GILLE 93 lo que parece regular esta realción es la concentración en globulina.s y la alteración recíproca en el grupo de las mismas entre las euglobulinas y las seudoglobulinas. D E, ':RIES ( 1 9 3 9). indica que una reacción positiva esta. siempre c?ndicionada por un contenido en glob,uhnas su penar. セ @ 3 7 por セゥャ N@ La proporción reciproca de las distmtas fracciones globulínicas care L ョ セ@ para este autor, de significación. Es posible que Juegue papel una alteración en. el sentido del aumento del índice de imbibición de los coloides del suero (COsSALI y ÜRTHMAN). La. reacción de la formolgelificación fué propues セエ@ pnmeramente por.. GATÉ y PAPACOSTA para la ャセ ウ @ cqnセrッi@.y por KURTEN (1926) para el diagnósttco dtlerencia! de la endocarditis lenta. Técnica. -.Para obtener el suero se extrae la sangre en ayu ウ セ @Y se la deja en la cámara frigorífica basta que el suero se aya S:parado. Se pone lh c. c. de éste en un tubo de ensayo Y se anade una gota de formol neutro del comercio al 40 o/o. se ュ コセャ @ N セゥ ョ @ y se deja el tubo en reposo a la temperatura d: セ Q@ Q エ QN セョ N@ _(J:Iay que cerciorarse antes de que el formol ョセ @ t1ene reacc10n aclda; en caso afirmativo se le neutraliza previamf ente co'.' una ウッャオセゥ G ャ @ de carbonato sódico al 20 o/o usando enolftalema como md1cador.). セョ ッ@ ッ ァセャ ゥ_ ョ @ ョッュオセ @ ョ Nセ @ ッョウエセ @ La reacción se lee de la manera siguiente (PER MANYER) : a las dos horas se ha producido una total, que permite invertir el tubo, se Intensamente positiva; si este resultado se hasta las veinticuatro horas, la reac Clon es posit.tva. Cuando a las veinticuatro horas el suero ha geltficado, pero no lo suficiente para adherirse a las paredes del tubo y no deformarse cu se invierte éste, la reacción es sólo débilmente ac ttva.. p racttcamente, '. so '1 o d ebe concederse un pe; v decisivo a las reacciones positivas e intensament/ Nウセカゥエゥウ@ Las positivas débiles poseen menor im: tancia, aunque pueden representar el primer Pi evo! utivo hacia las otras dos. セ イセョ ゥm@.en las ィ ーセエNッゥ _ エ ウ@ agudas es negatn en los curoticos su postttvtdad es セッョウエ ョエ N@ Gos. 1, LI y ÜRTHMANN IJ en sao enfermos diversos.. cirróticos) sólo セョ オ ョ @ tran 3 o イ セゥッョ ウ @ posi ti 1 (6 por roo), mientras que en 28 Cirrosis hepát セ @claramente man ゥヲゥ セエ @ en 2 s de ellas (8 2 ; Ciento). Guarda paraleltsmo con la reacción de T kata, Weltmann, rosa de bengala y lactogelitij Clan. Puede incluirse lógicamente dentro del gm de las pruebas de cirrosis. Aparece positiva en lac. docarditis lenta, lehismaniosis, kala-azar (FOIX セ @ PIER y MACKIE) en algunos luéticos y antiguos lúdicos. F) LACTO G FLIFICACIÓ:-;, (KOPACZEW 1933 75 ).-Se encuentra ligada íntimamentec la anterior. Su técnica aparentemente es muy t: pie, pero como todas las reacciones coloidales, ser: cesita que sea depurada. KOPAC'7E\\'SKI ha insis' sobre el particular. El suero será extraído en ar. n as, pues las partículas grasas que se encuentran. rante la digestión disminuyen la tensión su xrk acelerando el fenómeno El luminal y benzoato sosa pueden también por el mismo mecanismo ;: rar los イ ウオャエ ッセ @ La punción venosa suá h.:cp jeringa bien seca y sin brazal compresor para er que su enriquecimiento en anhídrido carbónico ッセ @ como causa perturbadora. L a sangre se deja repo! duran te 6 horas. El suero separado será centrii gado, pues las pequeñas partículas en suspens. pueden ser causa de error. La densidad del ácido l; tico empleado será de 1,24 a 1 S 0, lo que equiva:, una riqueza en ácido del 97 por 1 oo aproximat mente. El ácido láctico corriente (de densidad I: a 1 S 0, con una riqueza del 7 s po r 1 o o) no es ú: pues produce uoa gelificación muy lenta. O tra ca sa de error frecuente es el dosaje del ácido láctir La medida exacta para un líquido tan viscoso es di cil, para lo cual lo mejor es contar el número gotas necesarias (previamente habremos fijado el t mero de las mismas que corresponden a 1 c. c. l temperatura ambiente). El diámetro de los エオセ @ será de 12 mm. Cuanto más estrechos más rápserá la gelificación. Técnica.- Se introduce en un tubo de hemolisis bien 2 c. c. de suero centrifugado. Se añade 0,2 de ácido láctico tando vigorosamente, evitando hacer espuma (girar el tubo rededor de su eje). Se coloca a la estufa a la エ ューャセ @ de 2o ; inclinando ligeramente el tubo se aprecia el molllr en que el fenómeno se produce. La reacción se lee (PERMANYER)94: Cuando a las 2 11:' hay coa gulación total que permita la inversió n del tubo es m: samente positiva ( + + +) ; si este resultado no se cons:f basta las 24 horas la reacci6 n es positiva ( + +). c オ ョセ @ las 24 horas el suero ha gelificado, pero no lo ウオヲゥ ゥ ョエ セ @ セ @ herirse a las paredes del tubo y no deformarse オ ョ ッセ G@ VIerte ésta, la reacción es débilmentp positiva ( +). Nor' mente la reacción es negativa (-). Negativa constantemente en las hepatopatías セᄋ @ das es útil su determinación a causa de su efel ;.

TOMO IX Né>tt:RO 3 ALTERACIONES DE LAS PROTEJNAS HEM.4TJCAS 181.índice de positivdad en los cirróticos. Es menos sensible que la formolgelificación. Su especificidad no es absoluta, pues también se la ha señalado positiva en la lúes, paludismo, endocarditis lenta y 1ehismaniosis. G) VELOCIDAD DI::. SEDIMENTACIÓN.- Técnica. -_En una geringa de 2 c. c. bien seca se toma 0,4 de una solución ャゥイ エウセ @de citrato de sosa al 3.8 por 1 o o. Se llena de sangre hasta 2 c. c. La mezcla se aspira con una pipeta de Westergreen hasta enrasar con el o. Se lee a la primera, segunda y veinti <:uatro horas. Normalmente la sedimentación es de 3 a 5 mm. en la primera hora en los hombres y 4 a 8 mm. en la mujer. DoMARUS y FAEHREUS dan como cifra límite superior la de ro y r 2 milímetros, respectivamente, y la consideran francamente aumentada si alcanza en la segunda hora valores de 20 a 2 5 milímetros. Como límite inferior se señala la cifra de 3 a 3. 5. por deba jo de la cual la velocidad está francamente retardada. En ocasiones la lectura es algo difícil por ser el límite superior de la columna algo difuso a causa de la presencia de grumos de hematíes. BROGGI y PIGEM 75 han señalado la frecuencia de este fenómeno en los h epáticos. Durante el embarazo se observan cifras bastante aumentadas hasta 33-40 mm. a la primera hora. En la menstruación el comportamiento es variable. Se ha aoordado cierta significación a algunos cocientes e índices que resultan de relacionar entre sí los valores de las velocidades de una hora, dos horas y veinticuatro horas. Tales son la fórmula de KATZ. b Velocidad media = a i 2 a, representa los milímetros de la primera hora, y b!os de la segunda hora. En ayunas. en el hombre, los valores normales son de 2 a 4 milímetros; en la mujer, de 2 a 8 milímetros.. a LUTZ y WAHL proponen otro índtce: b _a o sea el cociente de dividir los milímetros hallados en la primera hora por los de la segunda, restándoles los de la primera. Ejemplo: lectura a la hora: 1 o milímetros; lectura a las 2 horas = I 6; <Ociente de LUTZ y WAHL = 1,6, FUENTES-HITA determina primeramente la cifra procentual a la hora (dividiendo la de las veinticuatro horas por 24), y :tu índice está expresado por el cociente de dividir la cifra real de la primera hora por la procentual hallada. PERMANYER 99 obtiene una cifra media dividiendo el número de milímetros a las veinticuatro horas por la cifra obtenida en la primera. Con ello se obtiene un cociente que normalmente es de 1 o a 1 5 Cuanto más pequeño es este cociente, ウセ@ decir, cuanto más se acerca la velocidad a la hora a la velocidad a las veinticuatro horas, tanto más aumentada rstá la velocidad de sedimentación globular. Ictericia catarral. - Se encuentran valores normales (SECCULEC95, LEPHENE 96, JOLTRAI.N97, BROGGI y PIGEM). BARTM 7 6 señala normal o ligeramente retardada 46 veces en 69 enfermos. COLA RUSSO y PETRACONE 77 encuentran: en r 5 sobre r 7 ictericias catarrales la sedimentación al final de la primera hora ha- oscilado entre límites normales. Sólo en dos casos era de r 5 y 20 mm. DEPRA y MANFREDI 78, en un material muy copioso, deducen conclusiones idénticas. Los valores de la V. S. varían según el curso de la hepatitis, acortándose al agravarse para acelerarse a veces considerablemente durante la convalecencia (SALA RorG). A simismo aumenta cuando la ictericia se prolonga, simultáneamente a la presencia de alteraciones en Q セ @ crasis proteica. La acción ヲイ ョ ッイセ @ de la セー エッー N エイ @ セオᆳ da sobre los valores de sed1mentaoon se ejerce m cluso en circunstancias difíciles: en una observación de BARTH una enferma con parametritis doble Y V. S. de 25/ 55. las cifras bajaron セ @ r 3/34 al ーセ ᆳ sentarse una ictericia simple. Al dechnar ésta volvteron a subir a 24/ 5 1. En la hepatitis epidémica SALANDER 79 encuentra frecuentemente sedimentación baja en la primera semana, aumento a la tercera,y retorno a la normalidad a la 4-8. En pequeño numero de casos ésta ha sido completamente normal en toda la dolencia. En las ictericias infecciosas la aceleración es cons.. tante. En la enfermedad de Weil los valores se elevan precozmente- hasta r ro mm. (primera hora) al segundo día de enfermedad- en una observación de DOMARUS ao. Tie.ne este dato gran valor diagnóstico diferencial- "una velocidad de sedimentación normal excluye la ictericia espiroquetósica". afirman H EGLER 8 1 y COLARUSO. AHLBERG 82, fundándose en que en la mitad de los casos los valores sobrepasan a los ro o mm. a la primera ィッイセ @ atribuye a este hecho gran significación para su diferenciación con la ictericia catarral, atrofia aguda, etc. En la ictericia sifilítica el comportamiento es idéntico. Para DOMARUS una V. S. baja indica que no se trata de una ictericia sifilítica, aunque recaiga en un luético. T enemos una observación reciente que contradice esta afirmación: Enfermo E. S. Veintiocho años. A mediados de octubre de 1942 y a los pocos días de un coito sospechoso presenta pequeña ulceración a nível del surco balanoprepucial. No le da mayor importancia, practicando una simple cura tópica con dermatol. Ingresa en la Clínica Médica A. el 5-XII-42, refiriendo que desde hace unos diez días se encuentra asténico, anoréxico y con molestias gastrointestinales difusas Orinas hiperpigmentadas. Acolia e ictericia q ue aumenta paulatinamente. A la exploracin se observa enfermo bien nutrido, ictericia rubínica. Ulceración dura en el surco balanoprepucial. Adenopatía bisinguinal dura. E'epatoesplenomegalia. Roséola luética diseminada. El laboratorio señala Wassermann, Meinike y R odillon +++.Sangre: hematíes, 4.8oo.ooo; leucocitos, 7.200. Bílirrubinemia. 2 2 u. d. i. Orina: albúmina y glucosa = neg. Pigmentos biliares: ++ - Sales biliares: ++. Urobilinuria: ++ +. Velocidad sedimentación:,a hora, 5; 2.a hora, 15, y 24 horas, 75. Tratado con dieta de protección hepática, cianuro de mercurio y yoduro sódico mejora rápidamente. La colemia baja a 8 unidades a los 1 7 días. La V. S. se manifiesta normal: r.a hora, 7; 2.a hora, 18, y 2 4 horas, 1 o o. En la atrofia aguda los valores son inconstantes. En general hay lentitud de sedimentación coincidiendo con graves lesiones parenquimatosas. NOAH y HAHN encuentran retardo en 5 casos confirmados por autopsia. BERGSTRAND la observa normal en 20 casos de 3 3. aceleración pequeña en 8 y grande en.5. BARTH, de ro casos comprueba retardo en 3. normal en 2 y acelerada en 5 Le niega todo valor diagnóstico. En los enfermos cirróticos está aumentada en paralelismo con las perturbaciones de las albúminas plasmáticas (STORZ, BROGGI y PIGEl\l). D OMARUS. en 7 r casos. sólo encuentra valores normales en r 4 La aceleración tiene valor pronóstico estando más acusada en los enfermos ascíticos. CAÑIZO también lo confirma en sus enfermos: en uno de ellos incluso de r 3 7 mm. a la hora. MUSSAFFIA 8; la observa dis-

182 REVISTA CL!NICA ESPA!VOLA 16 lna)'() llt currir paralelamente a la reacción de Takata. COI A 84 RUSSO (1940) y OLIVA y PESCARMONA H QYSセ I@ de la clínica de Micheli, confirman las observaciones antes citadas. Sus cirróticos muestran valores que oscilan habitualmente entre 20-40 mm. a la primera hora. En un caso con ictericia y ascitis la sedimentación era de 13 7 mm. En un total de 9 6 cirróticos hospitalizados en la Clín. M éd. A. en un períod.o de 12 años hemos encontrado con gran frecuenc1:1 (92 por 1 o o) cifras patológicas. Las máximas sedimentaciones (hasta 95-125 a la primera hora y 143- _ 15 8 a las 24) correspondían a cirróticos descom pensados con ascitis, trastornos de la crasis proteica e inversión del cociente serina-globulinas. En la ictericia he mol ítica los valores son normales o ligeramente aumentados. En la ictericia calculosa y h epatocolecistitis acostumbran a encontrarse cifras muy elevadas, especialmente si hay infección concomitante. TROELL 98 le da valor diagnóstico diferencial frente a la apendicitis: en ésta la V. S. es normal, estando siempre aumentada en la colecistitis. LIEDBERG 8 s. estudiando con el método de WESTERGREEN 125 colecistitis agudas contradice la afirmación del autor antes citado. En las primeras 24 horas (1 5 observaciones) los valores eran normales. Si éstos aumentan precozmente hacen sospechar la presencia de un proceso inflamatorio vesicular grave. Al tercer día las cifras son siempre superiores a lo normal con una eleva ción media de 48 mm. (52 casos). Si persisten valores altos sospechar empiema vesicular. Concede gran valor al estudio simultáneo a la V. S.. del contaje leucocitos e investigación de la.fiebre. En las ictericias neoplásicas son habituales aceleraciones hasta de 40-80 mm. (OLIVA y PESCARMONA). H ) VISCOSIDAD DEL SUERO. - Su medida es útil por cua!rlto nos orienta sobre el estado coloide físico del mismo e indirectamente de su crasis proteica. Aunque guarda relación con el contenido global de proteínas y especialmente con las globulinas (cuya viscosidad específica, según HOSSENDOWSKI, sería doble de las serinas) es evidente que en su determinación juega papel una alteración cualitativa de las mismas, lo que justificaría su elevado porcentaje de positividades en los cirróticos..cossali y ortセn@ (1936) observan que mtentras en los hepattcos los resultados son discordantes y no reducibles a ley precisa, en los cirróticos es constante su elevación, afirmando como muy dudosos todos aquellos cuadros clínicos ゥ ァョッウエゥ ッN セ @ de tales que no se acompañan de una alteración marcada de la viscosidad del suero. En 2 8 cirróticos -con un total de 39 determinaciones- encuentra 2,3 veces カ ャセイ ウ @ セオー イゥッイ ウ @ a 1 9 y de éstos 14 supenares a 2 (vtscostmetro de Ostwald). VIDAL RIBAS en 25 cirróticos señala valores constantemente elevados (entre 1, 70-2 con el viscosímetro de Hess). I. Ntripto セ mian M La discrasia proteica cuantt y cuahtattva- que, como hemos visto es ゥエウ イ セ イ @ ッ ャ A ァセ @ a ciertas hepatopatías - en espec1al de las crontcas,-se oone de manifiesto n o sólo por la alteración de las c'"aracterísticas físicas de las albúminas séricas, que han ido siendo sucesiva- セョ ュ @ ウエセ ゥ ウ L@ sino エ ュセゥセ @ por ュセ ゥッウ @ quím 1 cos, tnvesttgando su compostcton centestmal en am 1 noácidos. Si tenemos en cuenta que las albúminas están constituídas por la adición de varios aminoácidos en proporción constante, sus variaciones, igualdad de la proteinemia total nos indicará que 1 composición cualitativa de las mismas está modifi. cada. El aminoácido escogido desde este punto d, vista ha sido el t riptófano e indolalanina, el cual además de ser el que con más constancia ゥョエ イカ Q セ @ en la composición de las albúminas, puede. a caut de sus numerosas reacciones colorimétricas, ser ゥセ @ tificado con facilidad en la mezcla de cuerpos qm resultan de la hidrólisis de las mismas. Según OL VA y PESCARMONA 8 '. la clasificación de este aminoácido permite formarnos un juicio más exacto セ @ eucrasia del suero, que el dato aislado de la proteine mia total y del cociente serinas globulinas. Aunque debemos a FISCHER y blankenstiz ャセ @ (1930)h1 la introducción en la clímca de la med; ción del triptófano, ya en 1 9 3 1, J L ZLI: R y ME ZEY 88 publicaron el hecho interesantísimo セ @ アオセ @ son los enfermos hepáticos los que muestran ュセ @ constantemente una cifra elevada. En los cirrótic(» este aumento es tan constante, que viene a ッョウエゥイオセ @ un nuevo elemento diagnóstico de valor no dtsprciable. Si tenemos en cuenta que a las globulinas lll イッ セーッョ @ una cifra de triptófano más elevada q:r a las sermas, encontraremos lógtco que en todas aqc, llas enfermedades acompañadas de mvcrsión delco CH!ntc s.nnasjglobulinas la citra セ @ ャ G セエ @ aminoáo se encuentre por encima de la normal Pronto Sl p1. demostrar, no obstante, que la htperglobuhnemta no lo explica todo, así FISCHER fué el primero en se ñalar que ni aun en el caso improbable de estar e suero formado exclusivamente por globulinas podría encontrarse cifras tan elevadas como las que son habituales en los cirróticos. Además, se han ob servado casos de inversión del cociente serinas-globulinas con triptofanemia normal (nosotros tene mos dos observaciones de glomérulonefritis con componente nefrótico con inversión del cociente se ::inas,lglobulinas y triptofanemia normal) y, por 1 contrario, hay casos- como en uno personal -en que el aumento de triptófano coincidía con una era sis proteica sanguínea no modificada. H oy día. ha, 1 tendencia a considerar que la hipertriptofanemta oe los cirróticos es atribuíble más que' a alteración dtj cociente serinas-globulinas, a la existencia en el ウオ イセ @ de cuerpos proteicos anormales con un alto conteo! do en triptófano y características de precipitación S< mejantes a las globulinas: sólo así se justifica el que de un grupo numeroso de enfermos por nosotros es tudiado (3 5 casos) sean los cirróticos los únicos.que a igualdad de cociente presenten cifras patológtcas por lo elevadas, de triptófano. Con el método de FÜRTH y DISCHE basado 10 la reacción coloreada de VOISINET, hemos encontr.a do, en los casos en que podía con seguridad excluir se la participación hepática, valores entre 2 Y z,9 por 1 o o, con gran constancia alrededor de z.4 por 1 oo, cifras que concuerdan con las de LAZZA RO 89. En nuestros cirróticos las cifras encontrada 5 han sido casi constantemente elevadas. E n algunl observación (1, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12, 13 Y r

TOMO IX NúMERO セ @ ALTERACIONES DE LAS FROTE/NAS HEMAT/CAS 183 nos ha sido dable constatar valores que oscilan entre s- 6 por 100, cifras de gran significación diagnóstica, pues no es posible hallarlas en ninguna otra enfermedad. En dos ocasiones ( 6- r 5) las cifras de triptófano eran normales, en franca discrepancia con el estado de las proteínas plasmáticas francamente perturbadas. hep2tocelulares. En la cirrosis tiene gran valor por su constancia y precocidad. Lacto y formolgelificación. -Negativas en las hepatitis agudas. Tienen gran valor para el diagnóstico funcional de las hepatopatías crónicas, pudiendo substituir a la reacción de Takata. La primera parece gozar de una mayor sensibilidad. ャセョ { イュッ@ num. Nombre R. Takata.\lb. Serinn Giob. Co s 1 gloh Triptófa no Observaciones S. L. PositiYo 78 35 43 0,81 5,8 Cirrosis. ZM ャ イッーセゥ @ 2 lle. Lo., 69 33 Z セ V@ O,H4 1,6 )) セ [@ An. An. )) 88 31 37 0,5-l 1,3 Necropsia 4 Com., 66 21 15 0,50 6,1 5 Selma.. ;\egati l"tl 75 46 54 0,85 6,1 6 Gonz.» \19 17 5:? 0,80 2,6 >Jecropsia 7 Arcega. PositiYn 80 37 1:3 0,86 6,_ ) o セ イッーウゥ @ 8 Garcia.,, 67 32 35 O, \lo 6,4,, ;\'ecropsia H Santos., 73 36 37 0,\ltl 4?. セL@ " 10 Pueyo. )) 67 30 37 0,\H 5,8» L1 Sanz.. 71 30 41 0,73 6,1 n 12 Le. Se.» 62 10 22 1,08 5,2,, 13 R. Sa.-» 80 26 ;.J. 0,18 5,2,, 14. L. Cano., 96 J3 53 0,81 4,7, >Jecropsia 15 A. Les. )) 93,6 31,2 62,4 0,50 :2,6 16 Ja. No. Dudoso 69,6 31,2 [ セ XL ᄋ Q@ 0,81 J.,6 17 Si. Ta. Positivo 70 36,5 セ Z LU@ 1,10 5,3,, En la ictericia catarral el triptófano muestra valores que generalmente no sobrepasan el límite normal. La hipertriptofanemia en estos casos tiene cierto valor pronóstico, pues su hallazgo, aun con cuadro clínico benigno, debe hacernos sospechar la tendencia maligna del proceso (OLIVA y PES CARMONA). En algún caso de colecistitis, colangitis con ligera participación hepática, podemos encontrar valores normales o ligeramente aumentados. En dos observaciones personales por encima del 4 por 1 o o. RESUMEN El estudio de las alteraciones cualitativas de las proteínas plasmáticas - fundamento de una serie importante de pruebas de laboratorio- tiene una utilidad considerable para el diagnóstico funcional de las hepatopatías. La dependencia íntima entre estas alteraciones y el estado de la célula hepática les concede una gran sensibilidad, superior, a veces, a la de los restantes medios de laboratorio. La reacción de Takata.- Sólo nos será útil para el diagnóstico de los casos de cirrosis plenamente establecidos. Su positividad es de un 83-87 por roo. No es precoz. Reacción de Weltmann.- Gran valor para el diagnóstico diferencial de las ictericias. Valorar la presencia de factores infecciosos concomitantes capaces de dar una reacción disfrazada. Alargamiento constante en la cirrosis. Si ésta es originada por un proceso infeccioso todavía en actividacfl (melitococia, por ejemplo), puede darnos cifras normales. Oro y benjuí coloidal. - Curva normal en ictericias qtecánicas y hemolíticas, y patológica en las Velocidad de sedimentación. - útil para el diagnóstico diferencial de las ictericias (gran aceleración en las infecciosas) _ En la cirrosis, valores elevados coincidentes generalmente con la intensidad de la inversión del cociente serinasj globulinas. Viscosimetría. -Valores normales en las hepa titis agudas. En las crónicas está casi constantemente aumentada. Triptófano. -Gran valor en el diagnóstico funcional de la cirrosis. En las afecciones hepáticas agudas tiene cierto valor pronóstico en el sen ti do de indicar su aumento un proceso de cierta intensidad, independientemente de la benignidad del cuadro clínico. B BLIOGRAFÍA eセ N@ セイ ウ @ eョヲ セュ ウ@ 1 WILLIAMSON V MANN.- Am. J. of Phys., 65, 267, 1923. 2 BANFORD JONES. - Am. J. of Phys., 94, 144, 1930. a CANTÓ- - C. R. S. Biol., 104, 1.103. 4 MCMASTER V DRURY.- Pr<>c. Soc. Exp. Biol.,._ Med., 25, 161. 1927. 5 J URGENS.- d. inn. M.ed., 53, 1937. 6 JURGiolNS 11 BENNHOLD Y col.- Die Eisweiskorper des Blutplaamas. Dresde, 1938. 7 ANDRI<U URRA.- Rev. Clln. Esp., 4, 256, 1942. 8 BLOCK.- Citado Jn.ú:NEZ DfAz. Rev. Clin. Esp., 4, 191. 1942. 9 NAEGELI. - Tratado de Hematologia Clínica. Edit. Labor. Barcelona, 1934. 10 STARY 11 WtNTERNITZ. -Citado ANDREU URRA (7) _ 11 JUNCADELLA- -Acta Médica Iberoamericana, 277, junio 1935. 1Z LAZZARO V GULLINI.- 11 Policlinico (S. Medica), 1, 12. 701, 1935. 13 COSSALI 11 ÜRTHMAN. - Giornale di Clin. Med., 16, 995, 1935. 14 CtON!Nt.- Arch. Scienc. Med. 57, 34, 1933. 15 PELLOORINI. - Boll. Soc. Med. Chir., Pavin, 1928. 16 W ALLICII. - Tesis París, 28, 1930. 17 StGNOHELLI. Citadc COSSALI V 0RTBMAN (18). 18 SALARIS.- XLIV Congr_ Soc. Ital. Med. lntern. E. Pozzi. Roma, 148, 1939. 19 Sunós 11 FORNS-CORTADA- -Acta Médica Iberoamericana eptiembre 1985. ' 20 DOYON Y COLS-- C. R. S. Biol., 56, 612, 1904. 21 Vt;JRONES&. - Citado por COPPO (55), 609. 22 KLlMESCII 11 WELTMANN. - Med. Klin., 30, 1927. 23 24 JJAN 11 FRU1110ZAN. - Méd. 20,. 369, 1938. SAGLAM 11 BECK. - Zetts. Klin. Med., 138, 687, 1940. 25 EPPINOER. -,del h_igado. Edit. Labor. 171, 1941. 26 TAKATA. - tlber eme Kollotd. Ltquorreaction. Tokio, 1925.

@ セmus セr Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 04/02/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 184 REVISTA CL!NICA ESPAi'YOLA 15 tna}'o 11 lセzaron@ QYSセN@ caセizo@ ZᄀセQN@ moセso brio@ QYセPN@ oセ@ cariセren M 27 WELTMANN.- Wien. Klin. Wschr., 1.301, 1930;. 28 GR&Y PORTrs. -Tratado enfermedades Ap. D.rcstJvo. Oppleton. Filadelfia, 1942. 29 VIDAL R ISAS 11 ROCHA.- Jornadas Médicas. BarcelonL Mayo 1942. Comunicación. 30 STA UD.- Schweiz. Med. Wschr., 308, 1929. 31 JEZLER.- Schweiz. Med. Wschr., 52, 1930. 32 - Il. Policlinico (S. Med.), 242, 33 SKOliC&.- Klin. Wschr., 23, 905, 1933. 34 HUCONOT 'JI SoHIER.- C. R. S. Biol., 115, 708, 1934. 35 HAFSTROM. -Acta Med. Scand. Suplemento, 62, 1935. 36 SANZ REDONDO.-Rev. Clín. Esp., 2, 342, 1941. 87 SCHINDEL.- Klin. Wschr., 1,239, 1934. 88 KALLOS DEFFNER.- Z. Exp. Med., 92, 394, 1938. 39 0EFELEIN.- K! in. Wschr., 56, 1935. 40 D'ANTONA y COLS.- Diag. e Tec. Lab., 5, 372, 1934. 41 OLIVA Y COLS.- Arch. Se. Med., 60, 273, 1935. 42 EPPINCER.- Enfermedades del hígado. Edit. Labor, 184, 1941. 43 44 SuRóS. -Acta Médica Iberoamericana, 2, 67, 1935. ROIIRE!l.- Z. Klin. M.ed., 123, 637, 1938. 45 LUCIII.- Giom. Clin. Med., 15, 1934. 46 TAKATA.- Congrés Int. I nsufiisance Hép. Vichy, 2, 121. 198i. 47 DOCLIOTT!.- Riv. Clin. Med., 37, 161, 1936. 48 MANCK& 11 MARC\RONIS.- Arch. f. Verdanungs Krankheit., 58. 298, 1935. 49 RUSNlAK, B\RATH Y COLS.- (Citados 13.) 60 B \RTH 'JI SCFIINDEL.- Klin. Wschr., 23, 905, 1938. 61 HORE.JSI. - Acta Med. Scand., 96, 40S. 1938. 52 J&ZLER.- Verhalt der Dt. Gesellsch. Inn. Med. E. Ber.rmann, 864, 1939. ó! STORZ.- Klin. Wschr., 5, 184, 1933. 54 RAPPOLT.- Münch. Med. Wscbr., 7, 253, 1935. 65 COPPO 11 FRt.:COS!.- Diagnostico Funzionale, 1, 614. 56 y COLS.- Rev. Esp. del A p. Di.rest. y Nutrición, 2. 403. 1936. 67 ZADECK Y COLS.- Klin. W schr., 2, 60. 1933. 58 KALK.- Citado VILA RDELL. Revista lit. Barce,ona, febrero 1929. 59 Vos BERCMA."<N.- Verhandl. der Gesells. f. ver. Krank. Berlín, 1929. 60 BRANDIS.- Brun's Beitrage, 168, 666, 1988. 61 VIDAL RIBIS.- Comunicación verbal. 62 63 CAÑ\DELL.- Tesis Doctoral. Madrid, 1912 (en publicación). SHYMOUR. - Arch. In t. llled., 65, 524, 19-10. 64 P&RMANYER 111\crÁ. - Citado SALA Roro (69). 65 GUCLIELMINI.- Rinasc. Med., 14, 548, 193i. GG 67 DON'<ETTI.- XLIV Cong. Ita l. ;\l.ed. Interna. Roma, 91. 1939 Dr BENEDETTO.- Bol!. Soc. M.ed. Chir. Catania, 5. ln7 68 69 P&SCARMONA. - La Med Contemporánea, 5, 5, 193b. CAÑADELL.- Comunicación verbal. 70 P!LLECRINI. - Citado COPPO (55), 620. 71 Y COLS.- M.in. Med., 25, 147, 1934. 72 CANADELL VIDAL 11 S.U.\ Rore.- Comunicación a la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluiia. Fe!.rero 1912. 73 74 ROS&.'<TH \L.- Enfermedades del hfgado. Edit. Labor, 138, 1936. VIDAL RIRAS.- Comunicación verbal. 76 BHOCG! 11 PIJEM.- Annals Medicina, mayo 1934. '{6 BARTII.- Citado DOMARUS. In Klemperer. Apéndice, 95-1. 1936. 77 COLARUSSO.- Diagn. e Tecnica di Lab., septiembre 474. 78 DEPRÁ Y COLS. - Citado COLARUSSO (i7). 79 SELANDER.- Acta Med. Scand., 89, 361, 1936. 80 DOMARUS.- In Klemperer. Apéndice 1936, 950. 81 HECLt:R.- In Klemperer. Apéndice ln36, 320. 82 A IILnGRG. - Acta Med. Scand., 99, 296, 1939. 88 M USSAFJA. - Arch. Se. Med., 65, 983, 1938. 84 OLIVA.- Giorn. R. Acc. Med. Torino, 49, 1936. 85 86 LIEDBERC. - Acta Chir. Scand., 74, 19, 1934. OLIVA.- Arch. Se. M.ed., 58, 797, 1934. 87 FISCIILER.- Bioch. Zeitsch., 228, 437, 1930 y 231, 404, 1931. ss JEZL ER 11 MEZEY. - Klin. Wschr., 1.296, 2 iulio 1931. 89 L AZARO.-Il Polic. (Sez. Med.), 565, 1 septiembre 1934. Roen 11 FEHR. - Referata en Minerva Médica. 332. abril 1942. 91 GBMEINII ARDT.- Klin. Wschr., 1.364, 1935. 92 Presse Méd., 1.649, 1936. 93 BENII AMMON.- Presse Méd., 1.713, 1935. 94 PERMANYER. - Comunicación verbal. 95 S&CCLLEC. - Citado BROCGJ, PIJEM (75). 96 LEPII ENE.- Enfermedades del h fgado y vías biliares. Edit. L n- bor, 61. 97 JOLTRAIN.- Revue de Med., 143, febrero 1930. 98 T ROELL.- J ourn. Am. Med. Ass., 1.361, 26 abril 1930. 99 PERMANYER. -Innovaciones en Diagnóstico y terapéutica. Mi.ruel Servet, 854, 1942. ZUSAMMENFASSUNG &i den L eberkranken sind die Vedinderungen der Plasmaproteine sehr wichtig. Zu berücksichti gen sind e in mal die quantitativen V e' iind erungen. die sich sowohl auf die Gesamteeiweissmange, wie auch auf das reziproke Verhaltnis der verschiedenen Proteinfraktionen beziehen, dann aber auch die qualitativen Storungen. D ie ersten sind nich t nur bei Leberkrankheiten vorhanden, sondern k ommen auch bei einer grossen Anzahl anderer p イッコ ウセ N@ die nichts mit der Leber zu tun haben, vor. Bei der akuten Heoatitis sind sie ebenfalls ohne Bedcutung, und es treten nur deutl. che Veranderungcn auf. wcnn dcr Prozess ィイッョゥウ セ @ wird. Bei der Cyrrhosc sind die v イ ョ イオョァセ @ immer zu finden. Die qualitativen Verandcrungen sind weit wichtiger, denn sie stehen in inniger Beziehu.ng zur Le. berzelle. Sie sind lcicht fcstzustellen; ste verleihen dem Serun cine Reibc Eigenscbaften, infolgedessen es den Flokulations-und-Gelifi.kationsreagentien usw gegenüber labiler wird. Gleicbzcitig nchmen die Serum-viskositat, die Senkungsgeschwindigkeit und die prozentuelle Tryptopbananteil zu. Bej den chronischen Leberleiden oder bei den akulcn, die ms chronische Stadium übergehen werdcn diese Veran. derungen sehr deutlich. L 'étude des altérations dcc; protéines ーャ ウュ エゥアオセ @ a une grande valeur dans ks maladies hépatiques. 11 faut consídérer deux sortes d'altérarions: les quanti ウセv ゥエ エ @quise rapportcnt JUlant a Ja quantité globalt d'albumines comme a la proportion réciproque en:r. les différentcs fracrions protéiques. et lls qualitatiws Les p rcmieres ne sont pas exclusives aux ィセー エッᆳ paties. car elles apparaisscnt daos des m.1ladies mulll ples quí n 'ont ríen de commun avec elles. Dans les hépatites aigües elles n 'ont aucunr signific.1tion, d, troubles manifestes n G ー イ Q ウセ ョエ @ que ャッイウアオセ @ le ーセッᆳ cessus passe a la chronicité d ョセ @ la cyrrhose elles apparaissent constamm(nt L es altérations qualitallws sont plus tmportantes car elles sont plus intimement liées a la cellule hépatique. Elles sont faciles a manife<ter paree qu'elles conferent au sérum une série de propriétés qui le rendent plus Iabile en face des réactifs floculan ts, gélifiants, etc. Aussi elles augmenten t la viscosité du sé rum, accélerent la V. de séd imentation et le chiffu pourcentel du tryptophane. E lles se manifestent o uvertement daos les h épatopatíes chroniques ou dans les aigües qui passent a la chronicité. LA CUPROTERAPIA DE Lf\. TUBERCULOSIS S. ALMANSA DE CARA Médico de Sanidad Nacional y de la Lucha Antituberculoll El empleo de los ュ Nエッ セウ @ mal llamados ア _ ゥュゥセ Z@ terápicos, en el tratamiento de la tuberculosis pu monar y en las localizaciones tuberculosas extrapu 1 monares, puede resultar unas veces superfluo セ @ ッセイ ウ @ nocivo. Superfluo, cuando con el régimen ィゥァエ ョエセoᄋ @ dietético y n:ididas activas se influyen tan beneficto samente las lesiones, que llegan fácilmente a la cura ción. Perjudicial cuando por la progresión del pro ceso. estado ァ ョセイ ャ @ p recario y daños de los emuncto ríos, no cabe lógicamente esperar beneficio alguno.